1、甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程 驗 收 申 請 及 報 驗 表 格 填表說明項目的監(jiān)理單位或監(jiān)理工程師代表建設(shè)單位對工程行使監(jiān)督權(quán)，因此，施工單位對于建設(shè)工程的各項生產(chǎn)活動，都要有監(jiān)理工程師的檢驗認可后方法可進行，施工單位將每項生產(chǎn)活動用報驗表格的形式向監(jiān)理單位報告，并附上報告驗收的內(nèi)容。施工單位應在每道工序或分項工程完成后進行自檢和驗收，驗收時監(jiān)理工程師必須參加，并做好隱蔽工程現(xiàn)場記錄（包括文字記錄、素描圖、可視化影像等），不合格時嚴禁進入下道工序施工。重要的中間工程和隱蔽工程檢查驗收，建設(shè)、勘查、設(shè)計單位代表和監(jiān)理工程師共同參加。驗收申請及報驗表格序號表格名稱編號1工序完工、工序開工報驗表（

2、通用表）BY012分部（項）工程報驗申請表（通用）BY023建筑材料進場報驗申請表（通用）BY034混凝土/砂漿水泥配合比實驗報驗申請表（通用）BY045施工測量放線報驗單（工程措施測量放線）BY056進場設(shè)備報驗表（施工中間的進場設(shè)備）BY067鋼 筋 檢 驗 報 驗 單（檢驗批）BY078鋼 筋 接 頭 連 接 檢 驗 質(zhì) 量 報 驗 單BY089鋼絞線質(zhì)量檢驗報告單BY0910鋼 絞 線 檢 驗 報 驗 單BY1011錨具質(zhì)量檢驗報告單BY1112錨 具 檢 驗 報 驗 單BY1213細骨料 檢 驗 報 驗 單（檢驗批）BY1314粗骨料檢驗報驗單（檢驗批）BY1415塊石檢驗報驗單（檢

3、驗批）BY1516水泥檢驗報驗單（檢驗批）BY1617抗滑樁挖孔及護壁工程報驗表(工序)BY1718腳手架工程報驗表(工序)BY1819錨桿（索）、排水孔等鉆孔類報驗表(工序)BY1920主動網(wǎng)/被動網(wǎng)進場報驗表(工序)BY2021截排水渠、盲溝溝槽開挖報驗申請表(工序)BY2122泥石流攔擋類基槽開挖報驗申請表(工序)BY2223擋土墻、排導堤類基槽開挖報驗申請表(工序)BY2324基礎(chǔ)砌筑/澆筑報驗申請表(工序)BY2425同一批錨桿（索）、排水管制作報驗申請表(工序)BY2526錨桿（索）安裝與灌注報驗申請表(工序)BY2627砂漿水泥（注漿）灌注報驗申請表BY2728各 類 鋼 筋 制

4、 安 報 驗 申 請 表BY2829各 類 模 板 安 裝 報 驗 申 請 表BY2930各類混凝土澆筑開倉報驗申請表BY3031填方工程/路基工程密實度原位測試報驗單BY3132錨桿（索）原位拉拔試驗報驗表BY3233爆破作業(yè)申請書BY3334爆破施工設(shè)計報驗表BY3435爆炸物品報審單BY3536爆破作業(yè)報驗申請表（檢驗批）BY3637分部、分項工程質(zhì)量報驗表（通用）BY3738機械成孔抗滑樁成孔質(zhì)量報驗表BY3839機械成孔抗滑樁鋼筋籠質(zhì)量報驗表BY3940竣工預驗收申請表BY4041工程竣工驗收申請報告書BY41工序完工、工序開工報驗表（通用表）編號：BY01工程名稱： 茍家寨石灰石礦

5、山排土場治理攔擋壩工程 致： (項目監(jiān)理部)我單位已完成了 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩 工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。 附件：1、原始質(zhì)量檢驗記錄（包括放線、放樣） 2、工序的施工質(zhì)量檢驗記錄 3、隱蔽工程檢查質(zhì)量檢驗記錄 4、附圖 說明：填寫 分部（項）工序 施工質(zhì)量檢驗記錄（表格六） 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 年 月 日審查意見：監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日說明：本表由承包單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程分部（項）工程報驗申請表（

6、通用） 編號：BY02工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 致：_ (監(jiān)理單位):我單位已完成了_工程（部位），按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。 附件：1、原始施工記錄（包括放線、放樣） 2、各道工序的施工質(zhì)量檢驗記錄（表格五） 3、各道工序質(zhì)量檢驗記錄 4、分部（項）的竣工圖 5、工程計量表說明：填寫 分部（項） 施工質(zhì)量檢驗質(zhì)量檢驗記錄（表格六） 承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日期： 年 月 日審查意見：監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日說明：本表由承包單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位。建筑材料進場

7、報驗申請表（通用） 編號：BY03工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 致：_ （項目監(jiān)理部）我單位 月 日進場了_漳縣水泥廠（單位） PC32.5水泥 ，用于 攔擋壩基礎(chǔ) 工程部位，存放在 施工平臺 地方，進場前進行了審驗，進場材料規(guī)格類型、數(shù)量符合購置要求，進場后我單位將按照有關(guān)要求進行抽檢。請予以審查和驗收。 附件：1、進場材料合格證；說明：1、進場材料為水泥、鋼筋、塊石、粗骨料、細骨料、PVC排水管、各類預制件等工程所用建筑材料。 2、對于成品，監(jiān)理審驗后，批準使用。 承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日期： 年 月 日審查意見：監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月

8、日說明：本表由承包單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位。混凝土/砂漿水泥配合比實驗報驗申請表（通用） 編號：BY04工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 致：_(項目監(jiān)理部): 我單位送到有關(guān)檢測單位對用于 壩體及基礎(chǔ) 工程部位的砂漿水泥/混凝土進行了配合比實驗已經(jīng)完成，請予以審查和驗收。并允許按此配合比進場施工。 附件：1、砂漿水泥/混凝土配合比實驗單 承包單位（章）：項目經(jīng)理： 日期： 年 月 日審查意見：監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日說明：本表由承包單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位。施工測量放線報驗單（工程

9、措施測量放線）編號：BY05工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 致： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 （監(jiān)理項目部）我單位已完成 攔擋壩壩肩中心點 （工程或部位的名稱）的放線工作、經(jīng)自檢合格、清單如下、請予查驗。附件：測量放線成果質(zhì)量檢驗記錄。 工程或部位名稱放線內(nèi)容備注 攔擋壩壩體 壩肩坐標點 攔擋壩壩基高程點 壩基礎(chǔ)頂面高程為2156.5m放線工作嚴格按照設(shè)計要求及測量規(guī)范開展，測量人員從業(yè)經(jīng)驗豐富，對工作認真負責，測量結(jié)果真實可信。施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理工程師查驗意見： 查驗合格 糾正差錯后再報監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包單位

10、填寫、一式三份、送監(jiān)理機構(gòu)審核后、建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程進場設(shè)備報驗表（施工中間的進場設(shè)備）編號：BY06工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 施工單位報送質(zhì)量檢驗記錄致(監(jiān)理單位)： 下列設(shè)備已按合同規(guī)定進場、并計劃投入 工程運用、請你查驗簽證、準予使用。施工單位：（公章）項目經(jīng)理：日期： 年 月 日序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術(shù)狀況擬用工程項目備 注12345附件需要實驗室試驗的，附試驗報告，如拉拔儀器等監(jiān)理單位意見1、 準予進場使用的設(shè)備；2、 更換后再報的設(shè)備；3、 還需補充的設(shè)備； 監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日

11、說明：一式三份、監(jiān)理單位審簽后、返回承包單位一份、送建設(shè)單位一份。 鋼 筋 檢 驗 報 驗 單（檢驗批）編號：BY07 工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 工程名稱茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程施工時段材料質(zhì)量檢驗記錄材料名稱品種數(shù)量產(chǎn)地或廠家材料外觀使用部位合格證編號試驗編號進場日期檢查日期儲存情況抽檢方式隨機抽樣抽樣數(shù)量主要質(zhì)量檢測指 標項目技術(shù)指標試驗結(jié)果實測截面積（）屈服點(Mpa)不小于335抗拉強度(Mpa)不小于490伸長率（%）不小于16冷彎（彎心直徑3a,彎曲180）受彎部位表面不得產(chǎn)生裂紋試驗結(jié) 論符合GB1499-1998標準， 施工單位填報質(zhì)量檢驗記

12、 錄 自檢結(jié)論：填報人： 項目經(jīng)理：日期： 年 月 日監(jiān)理單位檢查結(jié)論：監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日附件目錄1、 進場鋼筋質(zhì)量合格證； 2、鋼筋試驗委托單；3、鋼筋試驗報告。 說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程鋼 筋 接 頭 連 接 檢 驗 質(zhì) 量 報 驗 單編號：BY08工程名稱： 施工單位報送質(zhì)量檢驗記錄致： (項目監(jiān)理部):我單位對用于 的鋼筋連接接頭進行了送檢，經(jīng)核實，連接質(zhì)量符合要求，計劃投入 工程運用、請查驗簽證、準予使用。施工單位：（公章）項目經(jīng)理：日期： 年 月 日序號進場日期鋼筋規(guī)格型號數(shù)量（噸）送檢數(shù)量（組）擬用

13、工程部位備 注12345附件1、鋼筋進場合格證；2、鋼筋抽檢合格證；3、鋼筋連接實驗單。監(jiān)理單位意見 監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程鋼 絞 線 質(zhì) 量 檢 驗 報 驗 單編號：BY09工程名稱： 施工單位報送質(zhì)量檢驗記錄致： (項目監(jiān)理部):我單位對用于 工程的鋼絞線進行了送檢，經(jīng)核實，檢驗質(zhì)量符合要求，計劃投入 工程運用、請查驗簽證、準予使用。施工單位：（章）項目經(jīng)理：日期： 年 月 日序號進場日期鋼絞線規(guī)格型號數(shù)量（m）送檢數(shù)量（組）擬用工程部位備 注12345附件1、鋼絞線進

14、場合格證；2、鋼絞線抽檢實驗單。監(jiān)理單位意見 監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程鋼 絞 線 檢 驗 報 驗 單編號：BY10 工程名稱： 工程名稱施工時段材料質(zhì)量檢驗記錄材料名稱鋼絞線品種數(shù)量產(chǎn)地或廠家材料外觀使用部位合格證編號試驗編號進場日期檢查日期儲存情況抽檢方式隨機抽樣抽樣數(shù)量主要質(zhì)量檢測指 標項目標準值試驗結(jié)果(平均值)鋼絞線彈性模量E/Gpa185205整根鋼絞線最大力Fm/KN不小于260抗拉強度Rm/Mpa不小于1860規(guī)定非比例延伸力Fpo.2/KN不小于234最大力總

15、伸長率（L0500mm）Agt/%不小于3.5試驗結(jié)論施工單位填報質(zhì)量檢驗記錄填報人： 項目經(jīng)理：日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日附件目錄1、 鋼絞線質(zhì)量合格證；2、 鋼絞線試驗單。說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程錨 具 質(zhì) 量 檢 驗 報 驗 單編號：BY11工程名稱： 施工單位報送質(zhì)量檢驗記錄致： (項目監(jiān)理部):我單位對用于 工程的錨具進行了送檢，經(jīng)核實，檢驗質(zhì)量符合要求，計劃投入 工程運用、請查驗簽證、準予使用。施工單位：（公章）項目經(jīng)理：日期： 年 月 日序號進場日期錨具規(guī)格型號數(shù)量（m）送檢數(shù)

16、量（組）擬用工程部位備 注12345附件1、錨具進場合格證；2、錨具抽檢實驗單。監(jiān)理單位意見 監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程錨 具 檢 驗 報 驗 單編號：BY12工程名稱： 工程名稱施工時段材料質(zhì)量檢驗記錄材料名稱錨具品種數(shù)量產(chǎn)地或廠家材料外觀使用部位進場日期檢查日期儲存情況抽檢方式隨機抽樣抽樣數(shù)量主要質(zhì)量檢測指標計算極限拉力實測極限拉力錨具效率系數(shù)a極限拉力時總應變apu(%)內(nèi)縮量a(mm)夾片位移b(mm)標準值實測值標準值實測值標準值實測值實測值13250.952%6試驗

17、結(jié)論根據(jù)GB/T14370-2000標準， 施工單位填報填報人： 項目經(jīng)理：日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日附件目錄1、 錨具試驗取樣質(zhì)量檢驗記錄單2、 錨具試驗委托單3、 錨具檢測報告說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。細 骨 料 檢 驗 報 驗 單（檢驗批）編號：BY13工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 工程名稱茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程施工時段材料質(zhì)量檢驗記錄材料名稱砂子品種洗砂數(shù)量產(chǎn)地或廠家材料外觀使用部位進場日期檢查日期儲存情況儲存地點或庫號： 抽檢方式隨機抽樣抽樣數(shù)量主要質(zhì)量檢測指標項目試驗結(jié)果項目

18、技術(shù)指標試驗結(jié)果表觀密度（/m3）含泥量（%）3.0或5.0堆積密度（/m3）泥塊含量（%）1.0或2.0空隙率（%）細度模數(shù)試驗結(jié)論施工單位填報質(zhì)量檢驗記錄填報人： 項目經(jīng)理：日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日附件目錄1、 細骨料試驗委托單；2 、細骨料試驗報告。 說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。粗骨料檢驗報驗單（檢驗批）編號：BY14工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 工程名稱茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程施工時段材料質(zhì)量檢驗記錄材料名稱碎石品種數(shù)量產(chǎn)地或廠家材料外觀使用部位進場日期檢查日期儲存情況抽檢方式隨機

19、抽樣抽樣數(shù)量8份主要質(zhì)量檢測指標項目試驗結(jié)果項目技術(shù)指標試驗結(jié)果表觀密度（/m3）含泥量（%）1.0或2.0堆積密度（/m3）泥塊含量（%）0.5或0.7空隙率（%）針、片狀顆粒含量15或20試驗結(jié)論施工單位填報質(zhì)量檢驗記錄填報人： 項目經(jīng)理：日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日附件目錄 1、 粗骨料試驗委托單；2、 粗骨料試驗報告。 說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程塊石檢驗報驗單（檢驗批）編號：BY15 工程名稱： 工程名稱施工時段材料質(zhì)量檢驗記錄材料名稱塊石強度等級數(shù)量產(chǎn)地或廠家材料外觀使用部位進場日期檢

20、查日期儲存情況抽檢方式隨機抽樣抽樣數(shù)量主要質(zhì)量檢測指標試件面積（mm2）破壞荷載（KN）抗壓強度（Mpa）折算系數(shù)抗壓強度代表值25000.86結(jié)論施工單位填報質(zhì)量檢驗記錄 填報人： 項目經(jīng)理：日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日附件目 錄1、塊石試驗委托單；2、塊石試驗報告。 說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。水泥檢驗報驗單（檢驗批）編號：BY16工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 工程名稱施工時段材料質(zhì)量檢驗記錄材料名稱水泥規(guī)格數(shù)量產(chǎn)地或廠家合格證編號試驗編號材料外觀使用部位進場日期檢查日期儲存情況抽檢方式隨機抽樣抽樣數(shù)

21、量主要質(zhì)量檢測指標編號試驗項目規(guī)定值試驗值1細度80m方孔篩篩余10%2初凝時間不得早于45min3終凝時間不得遲于10h4安定性（餅法）未發(fā)現(xiàn)裂縫，彎曲為合格5抗折強度3d不得小于3.5Mpa6抗壓強度3d 不得小于16.0Mpa試驗結(jié)論施工單位填報質(zhì)量檢驗記錄 填報人： 項目經(jīng)理：日期： 年 月 日監(jiān)理單位意見監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日附件目錄1、 進場水泥合格證； 2、水泥試驗委托單；3、水泥試驗報告。說明：一式三份、監(jiān)理單位簽證后、返回施工單位一份、送建設(shè)單位一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程抗滑樁挖孔及護壁工程報驗表(工序)編號：BY17工程名稱： 致： (項目監(jiān)理部):我單位已

22、完成 工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、抗滑樁挖孔質(zhì)量檢驗記錄 2、抗滑樁護壁工程質(zhì)量檢驗記錄 3、抗滑樁地質(zhì)編錄 施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位一份，監(jiān)理、施工單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程腳手架工程報驗表(工序、單元)編號：BY18工程名稱： 致： (項目監(jiān)理部):我單位已完成 工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：腳手架搭建施工質(zhì)量檢驗

23、記錄 施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：(監(jiān)理單位)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位一份，監(jiān)理、施工單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程錨桿（索）、排水孔等鉆孔類報驗表(工序)編號：BY19工程名稱： 致： （項目監(jiān)理部）：我單位已完成 工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、錨桿（索）、排水孔鉆孔施工質(zhì)量檢驗記錄 施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：(監(jiān)理單位)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位一份，監(jiān)

24、理、施工單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程主動網(wǎng)/被動網(wǎng)進場報驗表(工序)編號：BY20工程名稱： 致： （項目監(jiān)理部）：我單位按照設(shè)計要求，購置了用于 工程部位的的主動網(wǎng)/被動網(wǎng) m2，按照有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請該工程開工建設(shè)。附件：1、主動網(wǎng)/被動網(wǎng)進場合格證 施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位一份，監(jiān)理、施工單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程截（排）水渠、盲溝溝槽開挖報驗申請表(工序)編號：BY21工程名稱： 致： (項目監(jiān)理

25、部)我單位已完成了 工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、截排水渠、盲溝基槽開挖質(zhì)量檢驗記錄2、截排水渠、盲溝基槽驗收質(zhì)量檢驗記錄3、地層及巖性描述質(zhì)量檢驗記錄（是否設(shè)計要求地層）4、墊層及隱蔽工程檢查質(zhì)量檢驗記錄表5、附圖6、附件（計量）承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程 泥石流攔擋類基槽開挖報驗申請表(工序)編號：BY22 工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工

26、程 致： (項目監(jiān)理部)我單位已完成了 工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、泥石流攔擋壩基槽開挖施工質(zhì)量檢驗記錄（包括壩肩部分）2、副壩基槽驗收質(zhì)量檢驗記錄3、地層及巖性描述質(zhì)量檢驗記錄（有承載力要求地層及巖性是否滿足）4、隱蔽工程檢查質(zhì)量檢驗記錄表5、附圖6、附件（計量）承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程 擋土墻、排導堤類基槽開挖報驗申請表(工序)編號：BY23 工程名

27、稱： 致： （項目監(jiān)理部）：我單位已完成了 工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道工序（砌筑/澆筑等隱蔽工程） 開工。附件：1、排導堤基槽開挖施工質(zhì)量檢驗記錄（包括壩肩部分）2、擋土墻基槽驗收質(zhì)量檢驗記錄3、地層及巖性描述質(zhì)量檢驗記錄（有承載力要求地層及巖性是否滿足）4、隱蔽工程檢查質(zhì)量檢驗記錄表5、附圖6、附件（計量）承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程基礎(chǔ)砌筑/澆筑報驗申請表(工序)編號：

28、BY24 工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 致： （項目監(jiān)理部）：我單位已完成了 工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、漿砌塊石砌筑工程（隱蔽工程）質(zhì)量檢驗記錄（包括壩肩部分）2、混凝土澆筑工程（隱蔽工程）驗收質(zhì)量檢驗記錄3、附圖4、附件（計量）承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程同一批錨桿（索）、排水管制作報驗申請表(工序)編號：BY25工程名稱： 茍家寨石

29、灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 致： （項目監(jiān)理部）我單位已完成 的制作（加工） ，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、錨桿（索）編制（加工）質(zhì)量檢驗記錄 2、排水管制作質(zhì)量檢驗記錄 施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位三份，監(jiān)理、施工單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程錨桿（索）安裝與灌注報驗申請表(工序)編號：BY26工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 致： （項目監(jiān)理部）我單位已完成 的安裝與灌注 ，按設(shè)

30、計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、錨桿（索）排水管安裝與灌注質(zhì)量檢驗記錄 2、錨桿（索）排水管制作質(zhì)量檢驗記錄 說明：當灌漿為中間工序時，申請審查和驗收，并申請下道工序開工，當灌漿為最后一道工序時，此報驗申請為終驗收申請，不在進入下道工序。施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位三份，監(jiān)理、施工單位各一份甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程砂漿水泥（水泥漿）注漿灌注報驗申請表編號：BY27 工程名稱： 致： 項目監(jiān)理部我單位已完成 灌注工程

31、，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、 灌漿施工質(zhì)量檢驗記錄 說明：當灌漿為中間工序時，申請審查和驗收，并申請下道工序開工，當灌漿為最后一道工序時，此報驗申請為終驗收申請，不在進入下道工序。 施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位一份，監(jiān)理、施工單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程各 類 鋼 筋 制 安 報 驗 申 請 表編號：BY28 工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 致： （項目監(jiān)理部）我單位已完成了 鋼

32、筋制安工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、各類工程的制安質(zhì)量檢驗記錄承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程各 類 模 板 安 裝 報 驗 申 請 表編號：BY29 工程名稱： 茍家寨石灰石礦山排土場治理攔擋壩工程 致： （(監(jiān)理單位)）我單位已完成了 模板安裝工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下道 開工。附件：1、模板制安質(zhì)量檢

33、驗記錄承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程各類工程混凝土澆筑開倉報驗申請表編號：BY30 工程名稱： 致： 項目監(jiān)理部我單位已完成了 工程的鋼筋制安、模板制安等混凝土澆筑前的準備工作，請予以審查和驗收。準許混凝土開倉澆筑。附件：1、鋼筋制安質(zhì)量檢驗記錄； 2、模板制安質(zhì)量檢驗記錄 施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位一份，監(jiān)理、施工單

34、位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程填方工程/路基工程密實度原位測試報驗單編號：BY31工程名稱： 致： 項目監(jiān)理部我單位已完成了 工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。附件：1、現(xiàn)場密實度原位測試結(jié)果質(zhì)量檢驗記錄表 2、密實度原位測試點平面位置圖 施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位一份，監(jiān)理、施工單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程錨桿（索）原位拉拔試驗報驗表編號：BY32工程名稱： 致： （項目監(jiān)理部）我單位計劃進行 錨桿（索）原位拉拔試

35、驗，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。附件：1、錨桿（索）打孔質(zhì)量檢驗記錄2、錨桿（索）打孔現(xiàn)場質(zhì)量檢驗記錄3、錨桿（索）制作質(zhì)量檢驗記錄4、錨桿（索）安裝質(zhì)量檢驗記錄5、錨桿（索）灌漿施工質(zhì)量檢驗記錄6、錨桿（索）灌漿質(zhì)量檢驗記錄7、錨索張拉試驗質(zhì)量檢驗記錄表8、附圖9、附件承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程爆 破 作 業(yè) 申 請 書 編號：BY33承包單位工程名稱申請日期申請爆破時間施工時段申請爆破

36、位置人員信息爆破基本技術(shù)信息爆破人員治理工程分級爆破審核人爆破安全評估爆破批準人炸藥品種爆破施工負責人裝藥量：爆破施工班長起爆方法爆破安全員起爆網(wǎng)路爆破警戒人員附件設(shè)計說明書、圖紙、應急預案、其他爆破施工負責人承諾：1、本次爆破是嚴格按照爆破安全規(guī)程（GB6722-2003）的要求施工。2、落實“爆破設(shè)計說明書”和“爆破施工組織設(shè)計”所規(guī)定的安全措施。3、在出現(xiàn)雷雨等惡劣天氣或出現(xiàn)其他意外情況時，將停止爆破，并立即通知建設(shè)單位，在獲得同意前，不擅自組織爆破。爆破安全承諾： 嚴格監(jiān)督檢查程序的執(zhí)行情況，嚴格驗證各個安全控制點，遇到缺陷、隱患及時報告，遇到重大缺陷拒絕簽字，以確保爆破作業(yè)安全施工單

37、位監(jiān)理單位建設(shè)單位項目負責人：日期：監(jiān)理工程師：日期：建設(shè)單位代表：日期：甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程爆 破 施 工 設(shè) 計 報 驗 表 編號：BY34承包單位工程名稱申請日期申請爆破時間天 氣爆破孔總數(shù)爆破部位 爆破區(qū)坐標XY爆 破 類 型臺階爆破 預裂爆破淺孔爆破深孔爆破 參 數(shù)設(shè)計值允許偏差參 數(shù)設(shè)計值允許偏差孔 徑（mm）10最大單孔藥量(kg)孔 深(m)0.2最大段藥量(kg)孔 距(m)0.3堵塞長度(m)排 距(m)0.3炸藥種類最小抵抗線(m)總藥量（kg）臺階高度(m)拋擲方向雷管段別(ms)設(shè)計單耗(kg/m3)布孔見附圖及分段情況示意圖爆破1. 裝藥過程中發(fā)生爆炸；安全

38、2. 發(fā)生盲炮；風險3. 飛石傷人損物分析安全1. 警戒線不小于500m，盡量擴大，以防飛石傷人；防護2. 場地施工必須先行進行“三通”一平；措施3. 警戒人員要在起爆前半小時徹底清查危險區(qū)人員撤離情況，確認危險區(qū)內(nèi)人員全部撤離之后，警戒人員按規(guī)定時間撤離到安全地點，并向爆破站匯報撤離情況；4. 設(shè)立三次境界信號第一次信號：為預備信號，第二次信號：為起爆信號，第三次信號：為解除警報信號，起爆后15分鐘，爆破人員進入爆區(qū)檢查，確認無拒爆現(xiàn)象，才能發(fā)出解除信號施工單位編制人：監(jiān)理單位審核人：監(jiān) 理：日 期：日 期：甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程爆 炸 物 品 報 審 單 編號：BY35承包單位工程名

39、稱申請日期申請配送時間配送地點申請配送爆破器材信息裝運前配送驗收情況品種規(guī)格數(shù)量乳化炸藥堵塞材料：監(jiān)理單位驗收情況：（驗收不合格填寫退回情況）導爆管雷管合格 不合格導爆索不合格爆破器材退回情況：（品種、規(guī)格、數(shù)量、原因）起爆線驗收人： （章）日 期：行車路線： 申請人姓名/簽字/日期：爆破器材運輸單位填寫以下各欄車牌號額定載重量行駛證號車牌號：額定載重量行駛證號車牌號：額定載重量行駛證號駕駛員姓名/駕駛證號押送人員姓名/資格證件號爆破器材運輸符合國家強制性安全標準的要求運輸負責人姓名/簽字/日期配送地點交接情況 無異常； 有異常施工單位驗收人簽字/日期爆破器材押運人簽字/日期安全事故報告 （無

40、）甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程爆破作業(yè)報驗申請表(檢驗批)編號：BY36工程名稱： 致： 項目監(jiān)理部我單位已完成 的爆破 ，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請下 （序列、道工序） 開工。附件：1、爆破作業(yè)爆后（質(zhì)量）檢查記錄表 說明：當爆破作業(yè)為中間序列時，申請審查和驗收，并申請下一序列開工，當爆破作業(yè)為最后序列時，此報驗申請為終驗收申請，不在進入下道工序。施工單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)單位三份，監(jiān)理、施工單位各一份甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程

41、分部、分項工程質(zhì)量報驗表（通用）編號：BY37工程名稱： 致： （項目監(jiān)理部）我單位完成了 單項工程，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。附件及說明：1、 相對于報驗工程的各工序質(zhì)量檢驗記錄2、（具體工程部位）；3、工程按照施工段報驗承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程機械鉆孔抗滑樁成孔質(zhì)量報驗表編號：BY38工程名稱： 致： （項目監(jiān)理部）我單位完成了 抗滑樁鉆孔施工，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了

42、自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請 清孔、安裝鋼筋籠 開工。附件： 本工序之前的各工序施工記錄和質(zhì)量檢驗記錄承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程機械鉆孔抗滑樁鋼筋籠安裝質(zhì)量報驗表編號：BY39工程名稱： 致： （項目監(jiān)理部）我單位完成了 抗滑樁鋼筋籠安裝、清孔，沖洗液比重、粘度，孔底沉渣厚度，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、驗評標準進行了自檢，質(zhì)量合格，請予以審查和驗收。并申請 混凝土灌注 開工。附件：本工序之前的各工序施工記錄和質(zhì)量檢驗記錄承

43、包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 審查意見：監(jiān)理單位(章)： 監(jiān)理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程竣 工 預 驗 收 申 請 表 編號：BY40 工程名稱： 致（建設(shè)單位）： (監(jiān)理單位)：我單位于 年 月 日完成了 工程的現(xiàn)場施工任務，按設(shè)計文件及有關(guān)規(guī)范、標準進行了自檢，工程質(zhì)量合格、各種資料齊全，符合工程竣工驗收條件。現(xiàn)特申請對工程進行預驗收，特報審批。 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日(監(jiān)理單位)意見： 工程于 年 月 日已圓滿完工，工程質(zhì)量合格、各種資料齊全，具備工程預驗收條

44、件，同意驗收，請建設(shè)單位組織預驗收。監(jiān)理單位（章）： 監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日建設(shè)單位意見： 同意預驗收，預計 年 月 日進行預驗收。 建設(shè)單位： （章） 項目負責人： 日 期： 年 月 日說明：本表一式三份，送監(jiān)理機構(gòu)審核后，建設(shè)、監(jiān)理及承包單位各一份。甘肅省定西市地質(zhì)災害治理工程工程竣工驗收申請報告書編號：BY41 工程名稱： 工程名稱建設(shè)單位工程地點設(shè)計（勘察）單位工程性質(zhì)施工單位工程類型監(jiān)理單位工程規(guī)模開工日期 年 月 日工程造價竣工日期 年 月 日合同編號交工日期 年 月 日報告書包括的工程 竣工驗收申請：我們已按承包合同和設(shè)計圖紙完成了該工程，并進行了質(zhì)量自檢評定，竣工資料已匯編成冊，請建設(shè)單位按照有關(guān)規(guī)定組織竣工驗收。特此申請施工單位：（簽章） 年 月 日 建設(shè)單位意見：經(jīng)研究，定于 年 月 日進行竣工驗收，請你單位做好一切準備。建設(shè)單位：（簽章） 年 月 日說明：一式五份，完成蓋章后，各單位一份。