1、紅河州蒙自至屏邊高速公路工程安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化用表二0一七年五月總目錄1 標(biāo)準(zhǔn)用表設(shè)計(jì)說明11.1 編制依據(jù) 11.2 式樣規(guī)定 21.3 分類及填寫要求22 標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求132.1 安全管理用表通用表132.2 施工單位安全管理專用表172.3 監(jiān)理單位安全監(jiān)管專用表212.4 建設(shè)單位和監(jiān)督機(jī)構(gòu)安全監(jiān)管專用表222.5 其他表格 233 標(biāo)準(zhǔn)用表表樣263.1 通用表（A表）263.2 施工單位專用表(B表) 663.3 監(jiān)理單位專用表（C表）993.4 建設(shè)、監(jiān)管單位專用表表樣（D表）1063.5 其他用表（E表）1171 標(biāo)準(zhǔn)用表設(shè)計(jì)說明1 標(biāo)準(zhǔn)用表設(shè)計(jì)說明1.1 編制依據(jù)標(biāo)

2、準(zhǔn)用表的的編制主要依據(jù)了現(xiàn)行有關(guān)安全生產(chǎn)的國家法律、行政規(guī)章、地方法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)安全操作規(guī)程。其主要依據(jù)如下：1、 中華人民共和國安全生產(chǎn)法2、 建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例3、 安全生產(chǎn)許可證條例4、 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l列5、 公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法6、 公路工程施工安全技術(shù)規(guī)程7、 企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范8、 云南省公路工程安全生產(chǎn)暨“平安工地”檢查評(píng)價(jià)辦法（試行）9、 公路工程施工監(jiān)理規(guī)范10、 公路工程竣(交)工驗(yàn)收辦法實(shí)施細(xì)則11、 交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度12、 云南省公路建設(shè)項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法13、 云南

3、省公路建設(shè)工程安全生產(chǎn)費(fèi)用管理暫行規(guī)定14、 云南省公路工程從業(yè)隊(duì)伍職民工駐地安全管理規(guī)定15、 其它有關(guān)安全法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程。1.2 式樣規(guī)定 基本要求安全管理用表由表頭、表格正文兩部分組成。表格原則上不得更改，但當(dāng)管理層級(jí)與表格的要求不符（如監(jiān)理單位設(shè)立二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)（駐地辦）的）時(shí)，可以對(duì)表格中的簽批層級(jí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但基本框架部分不得改變。表格固定式樣部分可以直接打印或印刷，但記錄內(nèi)容、簽字和日期應(yīng)手寫。1.2.2 幅面要求表格式樣的幅面應(yīng)采用國際標(biāo)準(zhǔn)A4（210mm297mm），根據(jù)具體表格有橫表和豎表之分。其具體的頁邊距要求如下：1、橫表：上頁邊距為2.5厘米，左、右

4、、下頁邊距為2.0厘米。2、豎表：左頁邊距為2.5厘米，上、下、右頁邊距為2.0厘米。3、表格行間距分兩種：第一種為非指定高度，針對(duì)于電腦填寫內(nèi)容的表格。第二種為指定高度1厘米，行高值為固定值，針對(duì)手工填寫的表格。 紙張要求表格紙張應(yīng)采用80g標(biāo)準(zhǔn)書寫紙張，PH值7.59.5，不透明度大于等于85%，紙張白度在85%90%。 字體要求安全管理用表表頭“_建設(shè)項(xiàng)目”為宋體四號(hào)，表號(hào)為Times new Roman三號(hào)，表格名稱為黑體小二號(hào)字，表格內(nèi)文字均為宋體五號(hào)字，表頭位置“單位名稱”為宋體小四號(hào)字，標(biāo)底填表人及簽字欄為宋體小四號(hào)字，表格注釋部分為宋體五號(hào)字。1.3 分類及填寫要求1.3.1

5、表格分類公路工程安全管理標(biāo)準(zhǔn)化用表表格分為五大類。第一類：通用表格（A表），是施工、監(jiān)理單位和建設(shè)單位在履行日常安全內(nèi)部管理、外部監(jiān)督工作時(shí)，記錄痕跡化資料的通用表格。第二類：施工單位專用表（B表），適用于施工單位在日常安全管理工作中針對(duì)應(yīng)建立的安全管理制度，完成痕跡化安全管理資料時(shí)所使用的專用表格。第三類：監(jiān)理單位專用表（C表），適用于監(jiān)理單位履行外部監(jiān)督工作及本單位內(nèi)部安全管理工作時(shí)，針對(duì)建立的安全管理制度，完成痕跡化安全管理資料時(shí)使用的專用表格。第四類：建設(shè)、監(jiān)管單位專用表（D表），適用于建設(shè)、監(jiān)管單位對(duì)建設(shè)項(xiàng)目履行安全監(jiān)督管理職責(zé)時(shí)所使用的專用表格。第五類：其他表格（E表），適用于監(jiān)督

6、，監(jiān)管單位對(duì)安全生產(chǎn)場(chǎng)所、工程部位進(jìn)行專項(xiàng)檢查時(shí)所用的安全專項(xiàng)檢查表。 表格編號(hào)說明表格編號(hào)是表格在使用過程中對(duì)同一張表格，進(jìn)行相互區(qū)分的編寫號(hào)碼。表格編號(hào)的組成順序?yàn)椋?YJJAQ/建設(shè)項(xiàng)目/流水號(hào)。其中YJJAQ為“云南交通建設(shè)安全”縮寫，“建設(shè)項(xiàng)目”為建設(shè)項(xiàng)目名稱的字母縮寫，流水號(hào)為表格的流水編號(hào)，流水編號(hào)必須填寫年份。如:YJJAQ/WKGS/（2013/001）,代表云南交通建設(shè)安全，武昆高速，2013年01號(hào)表。 填寫要求 表格填寫及立卷歸檔應(yīng)符合公路建設(shè)項(xiàng)目文件材料立卷歸檔管理辦法、云南省公路工程竣工文件編制及立卷歸檔實(shí)用范本的要求，書寫工整、圖樣清晰、圖表整齊、字跡和線條清楚，

7、填寫內(nèi)容用詞準(zhǔn)確、規(guī)范，語言簡明扼要，表達(dá)完整，不允許涂改。應(yīng)采用耐久性強(qiáng)的書寫材料，如碳素筆和碳素墨水鋼筆，不得使用易褪色的書寫材料，如紅色墨水、純藍(lán)墨水、圓珠筆、鉛筆、復(fù)寫紙等書寫，不得使用帶有復(fù)印簽字的空表。1.3.3.2 每張表格要注明填寫時(shí)間，所有簽字須由簽字人親筆簽字，不得由其他人代筆簽認(rèn)，不得用簽名章代替簽字。簽字欄后未設(shè)置日期簽署欄的，要求簽署名字時(shí)同時(shí)簽署簽字日期。填寫的數(shù)字應(yīng)采用阿拉伯?dāng)?shù)字。1.3.3.3 部分表格表頭位置“單位名稱”、“監(jiān)理單位”和“建設(shè)單位”等位置，應(yīng)填寫表格使用單位的全稱（施工單位和監(jiān)理單位含項(xiàng)目合同段號(hào)），并與公章相互對(duì)應(yīng)；以上部分內(nèi)容可以用電腦打印

8、或者手寫。1.3.3.4 原則上不得刪減用表，但根據(jù)表格使用單位安全管理、監(jiān)督的實(shí)際情況，可增加安全管理用表。新增的安全管理用表，應(yīng)附于專用表之后，表格編號(hào)從專用號(hào)末尾表號(hào)開始順延。1.3.3.5 部分安全管理用表（如A6-1安全（）會(huì)議記錄表、A6-2安全（）會(huì)議簽到表等）為連續(xù)表，表格編號(hào)進(jìn)行了連續(xù)的編號(hào)。 表格簽署人名稱的說明 施工單位主要負(fù)責(zé)人，是指對(duì)本企業(yè)日常生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)和安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)、有生產(chǎn)經(jīng)營決策權(quán)的人員，包括企業(yè)法定代表人、企業(yè)安全生產(chǎn)工作的負(fù)責(zé)人等。 施工單位項(xiàng)目部是指施工合同段的中標(biāo)單位派駐現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)構(gòu)。施工單位應(yīng)當(dāng)取得安全生產(chǎn)許可證，施工單位的主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

9、、專職安全生產(chǎn)管理人員（以下簡稱安全生產(chǎn)三類人員）必須取得考核合格證書。 施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，是指由企業(yè)法定代表人授權(quán)，負(fù)責(zé)公路水運(yùn)工程項(xiàng)目施工管理的負(fù)責(zé)人。包括項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理和項(xiàng)目總工。設(shè)立安全總監(jiān)崗位的，包括安全總監(jiān)。1.3.4.4 施工單位項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人是指施工單位項(xiàng)目部的總工程師。1.3.4.5 專職安全生產(chǎn)管理人員，是在企業(yè)專職從事安全生產(chǎn)管理工作的人員，包括企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人及其工作人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全員。1.3.4.6 監(jiān)理機(jī)構(gòu)是指監(jiān)理單位在本監(jiān)理項(xiàng)目設(shè)置的各級(jí)監(jiān)理組織，包括總監(jiān)理工程師辦公室、駐地監(jiān)理工程師辦公室等。1.3.4.7 總監(jiān)理工程師是指具有交通運(yùn)輸部

10、核準(zhǔn)的公路工程監(jiān)理工程師資格，經(jīng)項(xiàng)目建設(shè)單位同意，在監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)辦中負(fù)責(zé)項(xiàng)目工程全部監(jiān)理工作的總負(fù)責(zé)人。 安全監(jiān)理工程師是指交通運(yùn)輸部核準(zhǔn)的公路工程監(jiān)理工程師資格，施工安全生產(chǎn)，環(huán)境保護(hù)監(jiān)理專項(xiàng)培訓(xùn)考核通過，取得考試合格證明的監(jiān)理工程師。 業(yè)主或業(yè)主代表是指項(xiàng)目建設(shè)指揮部（項(xiàng)目公司）的指揮長或總經(jīng)理，也可是經(jīng)授權(quán)的現(xiàn)場(chǎng)指揮部分指揮長或副總經(jīng)理。1.3.4.10 建設(shè)單位安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是指建設(shè)指揮部（項(xiàng)目公司）的安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人。1.3.5 使用要求施工單位（項(xiàng)目部）、監(jiān)理單位和建設(shè)單位安全管理、監(jiān)督用表的使用是按照“通用表+專用表”相結(jié)合的方式進(jìn)行使用的。參建單位在表格使用時(shí)應(yīng)對(duì)照

11、標(biāo)準(zhǔn)用表制度建設(shè)、文檔管理、傳遞流程匯總表規(guī)范相應(yīng)安全管理制度、建立相應(yīng)管理文檔，選擇適用的表格，并在表格的使用過程中規(guī)范填寫及存檔，及時(shí)對(duì)相關(guān)資料及其附件進(jìn)行傳遞。標(biāo)準(zhǔn)用表制度建設(shè)、文檔管理、傳遞流程匯總表序號(hào)文檔盒名稱表格編號(hào)文檔內(nèi)文件內(nèi)容施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位備注管理內(nèi)部管理外部監(jiān)督內(nèi)部管理外部監(jiān)督1文件管理和檔案管理制度A1收文登記表A2發(fā)文登記表A3行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表2安全生產(chǎn)責(zé)任制度A4安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表A5安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表3安全例會(huì)制度A6-1安全( )會(huì)議記錄表A6-2安全( )會(huì)議簽到表4安全生產(chǎn)費(fèi)用提取和使用管理制度B1安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表B2安全生

12、產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表B3安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表B4安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表A7施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表5安全設(shè)施、設(shè)備、物資安全管理制度B5采購（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表B6機(jī)械設(shè)備管理登記表B7特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記表B8機(jī)械設(shè)備檢查、維修、保養(yǎng)記錄表B9安全標(biāo)志牌購置記錄匯總表B10安全標(biāo)志標(biāo)牌設(shè)置記錄表B11電工巡視（維修）工作記錄表6安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育學(xué)習(xí)制度A8安全教育培訓(xùn)情況匯總表A9安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表A10-1安全教育培訓(xùn)記錄表A10-2安全教育培訓(xùn)簽到表B12三級(jí)安全教育登記卡B13安全教育登記卡（農(nóng)民工用）7安全生產(chǎn)檢查制度A15（）安全檢查記錄表A16-1安

13、全隱患整改通知單A16-2安全隱患整改回復(fù)單A17安全隱患登記表C2安全監(jiān)理日志C3-1安全監(jiān)理指令C3-2安全監(jiān)理指令回復(fù)單C4工程暫停令8事故統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度A11交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表A12-1交通運(yùn)輸建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表A12-2交通運(yùn)輸建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表9安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度A18安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表A19安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單A20安全生產(chǎn)違約處理通知單10消防安全責(zé)任管理制度A21消防設(shè)施設(shè)備使用登記表A22消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表11職民工駐地管理辦法B15職民工駐地審批匯總表職民工駐地選址方案隨匯總表上報(bào)E1職民工駐地安全檢查表12安全技術(shù)

14、交底制度A13安全技術(shù)交底情況匯總表A14-1安全技術(shù)交底記錄表A14-2安全技術(shù)交底簽到表13交接班制度B16交接班記錄表B17隧道人員進(jìn)出登記表14安全操作規(guī)程管理辦法A23安全操作規(guī)程匯總表15專項(xiàng)施工方案審查論證制度A24安全專項(xiàng)施工方案審查論證匯總表B14專項(xiàng)施工方案審查表（）A25施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表E2施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)安全質(zhì)量自檢表16橋梁和隧道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度A26橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表A27勞動(dòng)防護(hù)用品采購記錄表A28勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表18應(yīng)急管理制度A29應(yīng)急救援預(yù)案匯總表應(yīng)急物資清單包含于應(yīng)急預(yù)案當(dāng)中A30應(yīng)急行動(dòng)記錄表A3

15、1應(yīng)急物資清單19資質(zhì)及相關(guān)人員管理辦法A32安全管理人員履職能力考核表B18施工單位資質(zhì)證書登記表B19特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表B20“三類人員”持證情況登記表B21從業(yè)人員登記表C1安全監(jiān)理人員登記表20危險(xiǎn)源管理辦法B23危險(xiǎn)源辨識(shí)、評(píng)價(jià)、控制一覽表B24重大風(fēng)險(xiǎn)源及控制措施清單B25重大危險(xiǎn)源控制清單B26危險(xiǎn)品管理登記表21安全保通方案B22安全保通方案匯總表相關(guān)部門聯(lián)合制定22項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)制度B27項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)_月帶班計(jì)劃表B28項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)情況記錄表23其他A33安全影像資料記錄表D1云南省公路建設(shè)開工安全條件達(dá)標(biāo)通知書D2工程項(xiàng)目開工前安全生

16、產(chǎn)條件核查表D8意外傷害保險(xiǎn)登記匯總表注：1、表格中代表編寫申報(bào)；代表審查；代表審批；代表登記備案。2、申報(bào)、審查、審批、登記備案的各個(gè)單位均需要對(duì)存檔資料及附件進(jìn)行歸檔備存。2 標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求目錄2 標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求132.1 安全管理用表通用表132.2 施工單位安全管理專用表172.3 監(jiān)理單位安全監(jiān)管專用表212.4 建設(shè)單位和監(jiān)督機(jī)構(gòu)安全監(jiān)管專用表222.5 其他表格232 標(biāo)準(zhǔn)用表內(nèi)容及填寫要求2.1 安全管理用表通用表2.1.1 A1 收文登記表 該表是用于對(duì)來文進(jìn)行收文登記時(shí)使用的表格。2.1.2 A2 發(fā)文登記表 該表用于發(fā)文登記時(shí)使用的表格。2.1.3 A3

17、行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表 該表用于對(duì)識(shí)別、獲取適用的現(xiàn)行法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行匯總登記時(shí)使用，若法律法規(guī)內(nèi)容有更新、調(diào)整的，需在備注欄中注明。2.1.4 A4 安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表 該表反映了填表單位各部門、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制的制定情況、上墻公示情況。要求表后附各個(gè)部門和崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制文件。2.1.5 A5 安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表 該表是用于反映了填表單位與各個(gè)部門或崗位人員簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書和有效時(shí)限情況。該表后附已簽訂的有效的安全生產(chǎn)責(zé)任書文件。2.1.6 A6-1 安全（）會(huì)議記錄表 該表用于記錄安全會(huì)議內(nèi)容，與A6-2安全（）會(huì)議簽到表為連續(xù)表。表頭名稱（）中可填寫例會(huì)

18、或其他（如：現(xiàn)場(chǎng)、專題、臨時(shí)等）安全會(huì)議名稱。2.1.7 A6-2 安全（）會(huì)議簽到表 該表用于安全會(huì)議參會(huì)人員簽到，與A6-1安全（）會(huì)議簽到表為連續(xù)表。表頭名稱（）必須與A6-1安全（）會(huì)議記錄表填寫內(nèi)容相一致。參會(huì)人員簽名必須由本人親手填寫，電腦打印或者蓋本人印章替代的無效。2.1.8 A7 施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表 本表格是用于匯總施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批情況所使用的登記表格。建設(shè)、監(jiān)理和施工單位均應(yīng)使用該表。2.1.9 A8 安全教育培訓(xùn)情況匯總表 該表用于登記已開展的安全教育培訓(xùn)工作情況。2.1.10 A9 安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表 該表是用于開展安全教育培訓(xùn)工作之前，對(duì)將要開展的

19、安全教育培訓(xùn)作出部署、編寫計(jì)劃時(shí)使用的表格。每半年擬定一次培訓(xùn)計(jì)劃，并根據(jù)計(jì)劃內(nèi)容開展安全教育培訓(xùn)工作。2.1.11 A10-1 安全教育培訓(xùn)記錄表 該表用于對(duì)開展的安全教育培訓(xùn)活動(dòng)情況進(jìn)行記錄的表格；該表與A10-2安全教育培訓(xùn)簽到表為連續(xù)表。并附影像資料。2.1.12 A10-2 安全教育培訓(xùn)簽到表 該表是開展安全教育培訓(xùn)時(shí)，參會(huì)人員簽到填寫用表。與A10-1安全教育培訓(xùn)記錄表為連續(xù)表，在填寫時(shí)，“安全教育培訓(xùn)主題”必須與A10-1表填寫內(nèi)容相一致。2.1.13 A11交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表、A12-1交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表、A12-2交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工

20、程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表 A11表、A12-1表是交通運(yùn)輸部公路工程制定的快報(bào)、月報(bào)表。三張表格應(yīng)按照交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程安全事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度的要求進(jìn)行填寫。2.1.14 A13 安全技術(shù)交底情況匯總表 該表是對(duì)已開展的安全技術(shù)交底情況進(jìn)行匯總的登記用表。2.1.15 A14-1安全技術(shù)交底記錄表 該表是使用單位進(jìn)行安全交底的記錄表格。接受安全交底單位名稱填寫從業(yè)單位（包括施工隊(duì)）全稱。2.1.16 A14-2安全技術(shù)交底簽到表 該表與A14-1安全技術(shù)交底記錄表為連續(xù)表。接受安全技術(shù)交底單位名稱必須與A14-1中填寫內(nèi)容一致；所有參加安全技術(shù)交底會(huì)議人員均要求在表格中簽到。2.1.17 A1

21、5 （）安全檢查記錄表 該表是填表單位開展日常、定期、專項(xiàng)、季節(jié)性等安全檢查時(shí)所使用的記錄表格。其中日常檢查應(yīng)由專職安全管理人員負(fù)責(zé)；定期檢查應(yīng)由項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)；專項(xiàng)檢查由技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)；季節(jié)性檢查可由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。2.1.18 A16-1 安全隱患整改通知單 該表是用于安全檢查中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要求被檢查單位落實(shí)安全隱患整改的指令性表格。本表要求由領(lǐng)導(dǎo)（或其他被授權(quán)的人員）簽字蓋章后生效。該表與A16-2安全隱患整改回復(fù)單為連續(xù)表。2.1.19 A16-2 安全隱患整改回復(fù)單 該表由被要求整改的責(zé)任單位填寫，填寫完成后，報(bào)發(fā)出通知單位進(jìn)行驗(yàn)收（由監(jiān)管、監(jiān)督單位發(fā)

22、出的通知單，應(yīng)先報(bào)送至監(jiān)理、建設(shè)單位進(jìn)行驗(yàn)收）。安全隱患是在上級(jí)機(jī)構(gòu)或者監(jiān)理、建設(shè)單位的安全部門人員對(duì)安全隱患進(jìn)行驗(yàn)收合格并簽字、蓋章后，在安全隱患登記表”中注明注銷，隱患整改程序閉合。要求同一整改內(nèi)容的A16-1表與A16-2表的安全隱患整改通知單編號(hào)填寫必須一致。2.1.20 A17 安全隱患登記表 該表是用于A16-1安全隱患整改通知單后，對(duì)要求整改的安全隱患進(jìn)行登記記錄的表格，其目的在于根據(jù)安全隱患登記內(nèi)容，提示、提醒相應(yīng)的安全管理人員及時(shí)對(duì)安全隱患進(jìn)行消除、整改，及時(shí)對(duì)下發(fā)的安全整改通知單進(jìn)行閉合處理。2.1.21 A18 安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表 該表用于安全生產(chǎn)過程中施工單位、監(jiān)理

23、單位、建設(shè)單位對(duì)從業(yè)單位或者從業(yè)單位相關(guān)部門（工隊(duì)）或人員實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)和處罰情況的匯總用表。2.1.22 A19 安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單 該表是安全生產(chǎn)過程中，針對(duì)從事安全生產(chǎn)工作，作出突出貢獻(xiàn)單位、部門或者個(gè)人，實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的通知用表。通知單一式三聯(lián)，由主要負(fù)責(zé)人簽字蓋章后生效，由被獎(jiǎng)勵(lì)單位或者個(gè)人簽字后進(jìn)行獎(jiǎng)金兌現(xiàn)。2.1.23 A20 安全生產(chǎn)違約處理通知單 該表是在安全生產(chǎn)過程中，對(duì)存在工作失職、違反安全生產(chǎn)規(guī)定的“三違”人員、部門和單位實(shí)施處理的通知用表。通知單一式三聯(lián)，由主要負(fù)責(zé)人簽字蓋章，下發(fā)后生效。2.1.24 A21 消防設(shè)施設(shè)備使用登記表 該表用于對(duì)生活、生產(chǎn)范圍內(nèi)的所有消防設(shè)施設(shè)備實(shí)

24、施統(tǒng)一管理時(shí)登記用表。表格中要求對(duì)每個(gè)生活和作業(yè)場(chǎng)所、場(chǎng)地指定專門的消防設(shè)施設(shè)備的管理責(zé)任人，對(duì)該轄區(qū)范圍內(nèi)的消防設(shè)施設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)一管理，確保消防設(shè)施的完好和有效。2.1.25 A22 消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表 該表是用于對(duì)各個(gè)生活和作業(yè)場(chǎng)所、場(chǎng)地消防設(shè)施設(shè)備定期進(jìn)行巡查情況的記錄用表。原則上每月進(jìn)行一次消防設(shè)施設(shè)備巡查檢查及維護(hù)工作。同時(shí)對(duì)防火部位進(jìn)行巡查。2.1.26 A23 安全操作規(guī)程匯總表 該表是填表單位對(duì)其所制定的各崗位的安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行匯總歸檔的清單列表。表格中對(duì)安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行了分類，填寫時(shí)應(yīng)根據(jù)分類要求進(jìn)行填寫，表格行列不夠的，可增加。表后應(yīng)附安全生產(chǎn)操作規(guī)程。

25、2.1.27 A24 專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表 該表是施工單位（項(xiàng)目部）根據(jù)云南省公路建設(shè)項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法（試行）等相關(guān)法規(guī)，對(duì)已編制的、要求進(jìn)行監(jiān)理審查、專家論證、業(yè)主備案的專項(xiàng)施工方案進(jìn)行登記匯總的表格。監(jiān)理單位、建設(shè)單位應(yīng)根據(jù)審查、備案情況填寫該表。2.1.28 A25施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表 施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)驗(yàn)收掛牌的相關(guān)要求，施工、監(jiān)理單位應(yīng)填寫本表。2.1.29 A26 橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表 施工單位（項(xiàng)目部）應(yīng)根據(jù)公路橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南對(duì)橋隧風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根

26、據(jù)評(píng)估結(jié)果，如實(shí)在表格中填寫相應(yīng)內(nèi)容。表后應(yīng)附評(píng)估報(bào)告，審查審批表；需要專家論證的，附專家論證意見，并在備注欄中注明。監(jiān)理單位、建設(shè)單位應(yīng)根據(jù)審查、備案情況填寫該表。2.1.30 A27 勞動(dòng)防護(hù)用品采購記錄表 該表是填表單位對(duì)采購進(jìn)場(chǎng)的勞動(dòng)防護(hù)用品實(shí)施的登記用表。在記錄時(shí)，應(yīng)檢查進(jìn)場(chǎng)勞動(dòng)防護(hù)用品的三證，并將證書附于表后。2.1.31 A28 勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表 該表是勞動(dòng)防護(hù)用品采購進(jìn)場(chǎng)后，填表單位將勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放至各個(gè)部門、崗位、從業(yè)單位（施工隊(duì)）時(shí)所使用的發(fā)放記錄表格，要求領(lǐng)用人親自簽字，個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品簽字不得代簽。2.1.32 A29 應(yīng)急救援預(yù)案匯總表 該表是填表單位對(duì)已經(jīng)制

27、定的綜合、專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案進(jìn)行匯總的登記用表。表后應(yīng)附相應(yīng)的綜合、專項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。2.1.33 A30 應(yīng)急行動(dòng)記錄表 該表是填表單位對(duì)其組織的應(yīng)急演練、事故發(fā)生后的應(yīng)急行動(dòng)等情況進(jìn)行記錄時(shí)所用的表格。2.1.34 A31 應(yīng)急物資清單 該表是在編制安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案時(shí)使用。應(yīng)根據(jù)應(yīng)急物資類別，分類別進(jìn)行填寫，如有變化應(yīng)及時(shí)更新。2.1.35 A32 安全管理人員履職能力考核表 該表是建設(shè)、監(jiān)理和施工單位對(duì)從事安全監(jiān)督、管理工作的相關(guān)人員的履職能力的考核用表。施工單位使用該表時(shí)，應(yīng)增加上級(jí)監(jiān)管單位考核欄，施工單位的安全管理人員的履職考核意見應(yīng)由監(jiān)理和建設(shè)單位分別

28、填寫。2.1.36 A33 安全影像記錄表 本表用于填寫安全影像資料。如安全例會(huì)制度（A6-1安全（ ）會(huì)議記錄表）、安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育學(xué)習(xí)制度（A10-1安全教育培訓(xùn)記錄表）、安全生產(chǎn)檢查制度（A16-1安全隱患整改通知單、A16-2安全隱患整改回復(fù)單）等，或者其他需要附安全影像資料記錄的表格。2.2 施工單位安全管理專用表2.2.1 B1 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表2.2.2 每期安全生產(chǎn)費(fèi)用上報(bào)審批時(shí)，由施工單位填寫，報(bào)監(jiān)理、建設(shè)單位簽批的傳遞表。各個(gè)建設(shè)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況和招投標(biāo)的要求，對(duì)本表中涉及的審批流程及審核審批人員自行進(jìn)行確定，原則上審批人員應(yīng)包括安全監(jiān)理工程師、總監(jiān)理工程師、

29、建設(shè)單位安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和指揮長。2.2.3 B2 安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表 該表用于使用安全生產(chǎn)費(fèi)用之前，擬定安全生產(chǎn)費(fèi)用的使用計(jì)劃時(shí)，所使用的計(jì)劃填報(bào)表格，安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃需要經(jīng)安全監(jiān)理工程師審批。2.2.4 B3 安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表 本表格是對(duì)安全費(fèi)用開支進(jìn)行明細(xì)登記的表格。2.2.5 B4 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表 該表是安全生產(chǎn)費(fèi)用使用后的記錄用表，可作為安全經(jīng)費(fèi)的使用證明，使用驗(yàn)收記錄需要經(jīng)安全監(jiān)理工程師審核。2.2.6 B5 采購（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表 該表用于采購或租賃的安全設(shè)備、設(shè)施和物資進(jìn)場(chǎng)，進(jìn)行驗(yàn)收時(shí)使用。同批次，單類設(shè)備、物資可填寫一張表格，有相應(yīng)驗(yàn)收

30、標(biāo)準(zhǔn)、要求的，按相關(guān)驗(yàn)收表格驗(yàn)收。本表由項(xiàng)目部設(shè)備管理部門填寫，本表格為一機(jī)（一物）一檔，表格后需附設(shè)施、設(shè)備和物資的滿足安全生產(chǎn)需要的出廠資料、驗(yàn)收材料等相關(guān)資料。“驗(yàn)收、出廠資料及附件”欄填寫不夠時(shí)可以增加欄數(shù)。2.2.7 B6 機(jī)械設(shè)備管理登記表 該表用于機(jī)械設(shè)備進(jìn)場(chǎng)后登記時(shí)使用。本表應(yīng)由施工單位（項(xiàng)目部）設(shè)備管理部門相關(guān)人員填寫，表格后附相應(yīng)機(jī)械設(shè)備的設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證和安裝使用維修說明材料等資料的復(fù)印件。2.2.8 B7 特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記表 該表僅用于特種設(shè)備進(jìn)場(chǎng)后檢驗(yàn)、驗(yàn)收及登記資料時(shí)使用。表格后需附特種設(shè)備設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、安裝及使用維修說明材料的復(fù)印件

31、。由施工單位自主制造及拼裝使用的設(shè)備，應(yīng)附安全驗(yàn)算說明書及相關(guān)審批文件。2.2.9 B8 機(jī)械設(shè)備檢查、維修、保養(yǎng)記錄表 該表用于機(jī)械設(shè)備、特種設(shè)備檢查維修、保養(yǎng)時(shí)記錄使用。該表應(yīng)由施工單位（項(xiàng)目部）設(shè)備管理部門相關(guān)人員填寫。特種設(shè)備使用單位對(duì)在用特種設(shè)備應(yīng)當(dāng)至少每月進(jìn)行一次檢查，并作好記錄。該表為一機(jī)一檔，專表專用，不得將不同設(shè)備的維保內(nèi)容在同一表中交叉填寫。2.2.10 B9 安全標(biāo)志購置記錄匯總表 該表是用于對(duì)已經(jīng)購置的安全標(biāo)志牌進(jìn)行匯總登記的表格。2.2.11 B10 安全標(biāo)志牌設(shè)置記錄表 該表是施工單位（項(xiàng)目部）將安全標(biāo)志標(biāo)牌設(shè)置至現(xiàn)場(chǎng)后進(jìn)行記錄時(shí)使用的表格。每一批同一類型的標(biāo)志牌可

32、歸類進(jìn)行填寫，并附圖像資料，圖像資料要求附帶拍攝日期，以證明影像的時(shí)效性及真實(shí)性。2.2.12 B11 電工巡查（維修）工作記錄表 該表是施工單位（項(xiàng)目部）專職電工日常巡查現(xiàn)場(chǎng)用電設(shè)施設(shè)備運(yùn)行情況的記錄表。應(yīng)由責(zé)任范圍內(nèi)的專職電工本人親自填寫。原則上每天必須對(duì)工作情況進(jìn)行記錄。2.2.13 B12 三級(jí)安全教育登記卡 該表是施工企業(yè)對(duì)新職工進(jìn)行三級(jí)（公司級(jí)、項(xiàng)目部級(jí)和班組級(jí)）安全教育所填用表。本表的安全培訓(xùn)教育對(duì)象是施工企業(yè)公司管理層人員及單位職工。2.2.14 B13 安全教育登記卡（農(nóng)民工用） 該表為施工單位（項(xiàng)目部），對(duì)項(xiàng)目部新進(jìn)場(chǎng)的臨聘人員、農(nóng)民工組織安全教育培訓(xùn)（如項(xiàng)目部級(jí)、施工隊(duì)級(jí)

33、和班組級(jí)）所填用表。2.2.15 B14專項(xiàng)施工方案審查表 按照云南省公路建設(shè)項(xiàng)目危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法要求，對(duì)于不需要進(jìn)行專家論證的專項(xiàng)施工方案。本表由施工單位填寫，經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字蓋章后，報(bào)監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師、安全監(jiān)理工程師和總監(jiān)理工程師審批，審批通過后安全專項(xiàng)方案方可實(shí)施。 對(duì)于需要進(jìn)行專家論證的專項(xiàng)施工方案。本表由施工單位填寫，經(jīng)項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字蓋章后，報(bào)施工單位母體公司，由母體公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審核審批，通過后簽字蓋章，后報(bào)監(jiān)理單位或者建設(shè)單位，組織專家論證會(huì)，經(jīng)專家論證評(píng)審，根據(jù)專家組評(píng)審意見對(duì)專項(xiàng)方案進(jìn)行修改，對(duì)修改后的專項(xiàng)施工方案報(bào)監(jiān)理單位專業(yè)

34、監(jiān)理工程師、安全監(jiān)理工程師和總監(jiān)理工程師審批，審批通過后專項(xiàng)方案方可實(shí)施。2.2.16 B15 職民工駐地審批匯總表 該表用于施工單位（項(xiàng)目部）對(duì)施工范圍內(nèi)的新建、租用或者其他形式建蓋的職民工駐地進(jìn)行統(tǒng)一匯總的登記用表。表后需附經(jīng)監(jiān)理單位、建設(shè)單位審批通過的職民工駐地選址建蓋方案和相應(yīng)的審批表。2.2.17 B16 交接班記錄表 該表是施工單位（項(xiàng)目部）所屬的從業(yè)單位（施工隊(duì)）各個(gè)班組之間（特別是隧道施工班組）交接班時(shí)所使用的交接記錄用表。由交班班組長對(duì)前一班當(dāng)班情況進(jìn)行填寫，交予接班班組長簽字。2.2.18 B17 隧道人員進(jìn)出登記表 該表是隧道施工相關(guān)人員進(jìn)出隧道時(shí)需填寫的登記表。要求填寫

35、進(jìn)出隧道的時(shí)間精確到“分鐘”。2.2.19 B18 施工單位資質(zhì)證書登記表 該表是用于登記施工單位（項(xiàng)目部）單位和所屬從業(yè)單位（施工隊(duì)）的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證和建筑施工資質(zhì)等證書的登記表格。2.2.20 B19 特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表 該表是對(duì)施工單位（項(xiàng)目部）管理范圍內(nèi)的所有特種作業(yè)人員、特種設(shè)備作業(yè)人員基本信息進(jìn)行登記備案的表格。表后應(yīng)附特種作業(yè)人員、特種設(shè)備作業(yè)人員操作證復(fù)印件。2.2.21 B20 “三類人員”持證情況登記表 該表是施工單位對(duì)項(xiàng)目部所有“三類人員”進(jìn)行登記備案用表。表后應(yīng)附“三類人員”身份證、職稱證、安全考核合格證等有效證書的復(fù)印件。2.2.22 B21 從

36、業(yè)人員登記表 該表是用于登記施工單位（項(xiàng)目部）全體人員和從業(yè)單位（施工隊(duì)）一線作業(yè)人員信息的表格。2.2.23 B22 安全保通方案匯總表 施工單位（項(xiàng)目部）根據(jù)施工情況，對(duì)各路段或部位制定的安全保通方案進(jìn)行登記匯總，并填寫本表。表后附安全保通方案。2.2.24 B23 危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制一覽表 該表是施工單位（項(xiàng)目部）對(duì)施工管轄范圍內(nèi)各個(gè)施工作業(yè)點(diǎn)（單元）的危險(xiǎn)危害因素辨識(shí)、分析、評(píng)價(jià)、制定相應(yīng)控制措施時(shí)使用的記錄用表。要求將該表應(yīng)用到整個(gè)施工的安全生產(chǎn)管理全過程中。 2.2.25 B24 重大風(fēng)險(xiǎn)源及控制措施清單 施工單位（項(xiàng)目部）應(yīng)根據(jù)B23危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制一覽表所識(shí)別的結(jié)果，

37、對(duì)危險(xiǎn)危害因素進(jìn)行判斷，對(duì)屬于重大風(fēng)險(xiǎn)源的應(yīng)統(tǒng)計(jì)于此表，并制定相應(yīng)的控制措施，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高且出現(xiàn)頻率多的危險(xiǎn)源應(yīng)編制專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。2.2.26 B25 重大危險(xiǎn)源控制清單 施工單位應(yīng)根據(jù)GB18218-2009危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)，判定管轄范圍內(nèi)的重大危險(xiǎn)源，并制定控制措施，并填寫本表。2.2.27 B26 危險(xiǎn)品管理登記表 本表是除民用爆炸物品外，登記其他危險(xiǎn)物品的登記用表。2.2.28 B27 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)_月帶班計(jì)劃表 本表用于項(xiàng)目部擬定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班的計(jì)劃。2.2.29 B28 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)情況記錄表 該表由帶班項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫，每月月末末進(jìn)行收集歸

38、檔。2.2.30 B29 施工單位安全資料審批表 本表格主要針對(duì)于業(yè)主單位要求的其他需要上報(bào)的安全資料，上報(bào)審批所使用的通用表格。在報(bào)送安全管理體系文件時(shí)，施工單位意見欄應(yīng)由母體公司分管領(lǐng)導(dǎo)（或技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織審核簽批 。2.2.31 B30 施工單位安全資料告知備案表 本表格是施工單位在安全管理中，對(duì)需要報(bào)備的安全管理資料進(jìn)行上報(bào)備案登記時(shí)使用的表格。本表格由施工單位填寫，表格附相關(guān)安全管理資料，報(bào)監(jiān)理單位及建設(shè)單位進(jìn)行告知備案。2.3 監(jiān)理單位安全監(jiān)管專用表2.3.1 適應(yīng)性監(jiān)理單位安全監(jiān)管專用表，適用于各級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)。對(duì)于設(shè)置二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)，即一級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)（即總監(jiān)理工程師辦公室（簡稱總監(jiān)辦）

39、和二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)（駐地監(jiān)理工程師辦公室（簡稱駐地辦）的工程項(xiàng)目，使用安全監(jiān)管專用時(shí)，需對(duì)下列位置進(jìn)行調(diào)整：表格中“監(jiān)理單位”應(yīng)調(diào)整為“二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱”，“總監(jiān)理工程師”應(yīng)調(diào)整為“駐地監(jiān)理工程師”，“安全監(jiān)理工程師”應(yīng)調(diào)整為“安全監(jiān)理員”。在使用審批表過程中，應(yīng)增加二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)（駐地辦）意見審批欄。2.3.2 內(nèi)容及填寫要求2.3.2.1 C1 安全監(jiān)理人員登記表 該表是監(jiān)理單位對(duì)安全監(jiān)理人員持證情況進(jìn)行登記用表。表后應(yīng)附相應(yīng)人員的身份證、職稱證、安全監(jiān)理證（培訓(xùn)證）復(fù)印件。2.3.2.2 C2 安全監(jiān)理日志 該表為監(jiān)理單位根據(jù)安全檢查制度，開展日常安全監(jiān)理檢查工作時(shí)所使用的記錄表格。每日必需根

40、據(jù)安全工作情況填寫本表。2.3.2.3 C3-1 安全監(jiān)理指令 該表是監(jiān)理單位在安全監(jiān)理檢查中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，要求責(zé)任單位落實(shí)安全隱患整改的指令性表格。本表由總監(jiān)理工程師（或其他被授權(quán)的人員）簽字蓋章后下發(fā)生效。該表與C3-2安全監(jiān)理指令回復(fù)單為連續(xù)表。2.3.2.4 C3-2 安全監(jiān)理指令回復(fù)單 該表由施工單位，即責(zé)任整改單位填寫安全隱患整改情況，本表填寫完成后，由施工單位報(bào)監(jiān)理單位對(duì)整改結(jié)果驗(yàn)收（下設(shè)二級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)的，先報(bào)駐地辦進(jìn)行驗(yàn)收，再報(bào)總監(jiān)辦進(jìn)行驗(yàn)收）。整改結(jié)果由責(zé)任范圍內(nèi)的監(jiān)理責(zé)任人進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后，簽字蓋章，隱患銷案，安全隱患整改程序閉合。要求C3-1表和C3-2表與安全監(jiān)

41、理指令編號(hào)必須一致。2.3.2.5 C4 工程暫停令 對(duì)存在重大安全隱患的，應(yīng)下發(fā)工程暫停令要求整改。本表由總監(jiān)理工程師簽字蓋章后下發(fā)生效。對(duì)暫時(shí)停工整改的，完成整改要求驗(yàn)收后，由整改責(zé)任單位填寫申請(qǐng)復(fù)工報(bào)告，報(bào)監(jiān)理單位驗(yàn)收，驗(yàn)收通過后，方能復(fù)工。（監(jiān)理單位下設(shè)二級(jí)機(jī)構(gòu)的，復(fù)工報(bào)告先報(bào)駐地辦，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師驗(yàn)收確認(rèn)后，報(bào)總監(jiān)辦簽批）。2.3.2.6 C5 安全資料告知備案表 本表為凡涉及監(jiān)理單位安全資料，報(bào)有關(guān)單位備案告知的，需填寫本表，進(jìn)行資料傳遞。2.4 建設(shè)單位和監(jiān)督機(jī)構(gòu)安全監(jiān)管專用表2.4.1 D1云南省公路建設(shè)開工安全條件達(dá)標(biāo)通知書2.4.2 D2工程項(xiàng)目開工前安全生產(chǎn)條件核查表

42、D1、D2表是云南省公路工程安全生產(chǎn)暨“平安工地”檢查評(píng)價(jià)辦法所要求填寫的附表。施工單位應(yīng)按D2表中所需材料的內(nèi)容、格式及要求，向監(jiān)理單位上報(bào)開工安全生產(chǎn)條件審查資料，經(jīng)監(jiān)理單位審查合格后報(bào)項(xiàng)目業(yè)主審批。 監(jiān)理單位按照D2表中所需材料的內(nèi)容如實(shí)編寫開工安全生產(chǎn)條件審查資料，報(bào)項(xiàng)目業(yè)主審批。 項(xiàng)目業(yè)主對(duì)開工安全生產(chǎn)條件審核批準(zhǔn)后，應(yīng)將達(dá)標(biāo)通知書(D1)、核查表（D2）及相關(guān)附件、核查清單匯編成冊(cè)，報(bào)項(xiàng)目主管單位備案。項(xiàng)目主管單位對(duì)項(xiàng)目業(yè)主報(bào)備的開工安全生產(chǎn)條件資料無異議后，轉(zhuǎn)報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案。2.4.3 D3 安全抽查意見通知書 該表是監(jiān)管單位在平時(shí)安全督查過程中，為糾正和處理施工過程中發(fā)現(xiàn)的

43、一般安全隱患，督查組責(zé)令對(duì)相關(guān)單位限期整改，發(fā)出的通知表格。2.4.4 D4 停工通知書 該表是監(jiān)管單位在安全督查過程中，對(duì)存在重大安全隱患或者是對(duì)下發(fā)D3安全隱患抽查意見通知書后，安全隱患在整改期限范圍內(nèi)仍然得不到解決的，由監(jiān)管單位應(yīng)當(dāng)責(zé)令相關(guān)單位立即進(jìn)行整改，并依法進(jìn)行調(diào)查取證。經(jīng)調(diào)查取證，認(rèn)定暫停施工的，由監(jiān)管單位依法對(duì)具體作業(yè)點(diǎn)（面）或者同類性質(zhì)的問題發(fā)出停工通知書。2.4.5 D5-1 安全隱患整改情況報(bào)告、D5-2 安全隱患督查整改反饋表 建設(shè)單位對(duì)監(jiān)管單位提出的安全隱患，組織參建單位逐條整改。整改完成后，經(jīng)監(jiān)理單位、施工單位核實(shí)認(rèn)可，由建設(shè)單位負(fù)責(zé)匯總、填寫、報(bào)送安全隱患整改情況

44、報(bào)告、安全隱患督查整改反饋表。2.4.6 D6 復(fù)工通知書 被監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令停工的項(xiàng)目，安全隱患整改情況由監(jiān)督單位由監(jiān)管單位核查后，符合驗(yàn)收的，由監(jiān)管單位簽發(fā)復(fù)工通知書。2.4.7 D7 重大安全隱患掛牌督辦表 為落實(shí)交通部公路水運(yùn)工程生產(chǎn)安全重大事故隱患掛牌督辦制度（暫行）的通知，制定并填寫本表。2.4.8 D8 意外傷害保險(xiǎn)登記匯總表 該表用于匯總登記各個(gè)施工單位購買的意外傷害保險(xiǎn)情況，其中承險(xiǎn)單位一列填寫承擔(dān)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司名稱。2.5 其他表格2.5.1 E1 職民工駐地安全檢查表 該表用于對(duì)新建、租用或者其他形式建蓋的職民工駐地進(jìn)行檢查時(shí)所用表格。檢查后需被檢查單位負(fù)責(zé)人簽字蓋章確認(rèn)，各

45、單位結(jié)合管理情況，每月組織一次駐地安全檢查。2.5.2 E2 施工腳手架與支架模板系統(tǒng)安全質(zhì)量自檢表 該表是施工單位對(duì)施工腳手架與支架模版支撐系統(tǒng)安全質(zhì)量驗(yàn)收自查表。監(jiān)理人員應(yīng)檢查施工單位自檢情況。2.5.3 E3 施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全檢查表 該表是監(jiān)管單位對(duì)施工臨時(shí)用電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查所使用的表格。2.5.4 E4 隧道施工安全檢查表 該表是監(jiān)管單位對(duì)隧道施工作業(yè)進(jìn)行安全檢查所使用的表格。2.5.5 E5 人工挖孔樁安全檢查表 該表是監(jiān)管單位對(duì)人工挖孔樁施工作業(yè)進(jìn)行安全檢查所使用的表格。2.5.6 E6 橋梁梁板預(yù)制及吊裝安全檢查表 該表是監(jiān)管單位對(duì)梁板預(yù)制及吊裝作業(yè)進(jìn)行安全檢查所使用的

46、表格。2.5.7 E7安全防護(hù)檢查表 該表是監(jiān)管單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況進(jìn)行安全檢查所使用的表格。3 標(biāo)準(zhǔn)用表表樣3 標(biāo)準(zhǔn)用表表樣3.1 通用表（A表）A1 收文登記表28A2 發(fā)文登記表29A3行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表30A4 安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表31A5 安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表32A6-1 安全（ ）會(huì)議記錄表33A6-2 安全（ ）會(huì)議簽到表34A7 施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表35A8 安全教育培訓(xùn)匯總表36A9 安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表37A10-1 安全教育培訓(xùn)記錄表38A10-2 安全教育培訓(xùn)簽到表39A11 交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表40A12-1 交通運(yùn)輸行業(yè)

47、建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表41A12-2 交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表42A13 安全技術(shù)交底情況匯總表43A14-1 安全技術(shù)交底記錄表44A14-2 安全技術(shù)交底簽到表45A15 （ ）安全檢查記錄表46A16-1 安全隱患整改通知單47A16-2 安全隱患整改回復(fù)單48A17 安全隱患登記表49A18 安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表50A19 安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單51A20 安全生產(chǎn)違約處理通知單52A21 消防設(shè)施設(shè)備使用登記表53A22 消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表54A23 安全操作規(guī)程匯總表55A24專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表56A25 施工腳手架與支架模板支撐系

48、統(tǒng)掛牌公示匯總表57A26 橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表58A27 勞動(dòng)防護(hù)用品采購記錄表59A28 勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表60A29 應(yīng)急救援預(yù)案匯總表61A30 應(yīng)急行動(dòng)記錄表62A31 應(yīng)急物資清單63A32 安全管理人員履職能力考核表64A33 安全影像資料記錄表65紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A1 收文登記表單位名稱： 序號(hào)日期文件名稱來文單位文號(hào)/編號(hào)份數(shù)附件份數(shù)簽收人備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A2 發(fā)文登記表單位名稱： 序號(hào)文號(hào)文件名稱份數(shù)發(fā)往單位/個(gè)人收文人日期備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A3行業(yè)適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一覽表單位名稱： 填表日期：序

49、號(hào)文件編號(hào)文件名稱頒發(fā)部門實(shí)施日期查詢位置或路徑 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A4 安全生產(chǎn)責(zé)任制匯總表單位名稱： 填表日期：序號(hào)部門/班組（安全職責(zé)）是否制定、上墻部門/崗位/工種（安全職責(zé)）是否制定、上墻備注1主要負(fù)責(zé)人制定 上墻指揮長制定 上墻副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定 上墻副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定 上墻總工制定 上墻制定 上墻2安全部制定 上墻安全部制定 上墻安全部部長制定 上墻安全員制定 上墻制定 上墻制定 上墻（部門）制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻

50、制定 上墻制定 上墻（班組）制定 上墻班組長制定 上墻工種1制定 上墻工種2制定 上墻制定 上墻制定 上墻制定 上墻 審核： 填表人：注：根據(jù)各個(gè)單位機(jī)構(gòu)設(shè)置情況進(jìn)行填寫。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A5 安全生產(chǎn)責(zé)任書匯總表單位名稱： 填表日期：序號(hào)部門崗位姓名責(zé)任書簽訂情況責(zé)任書有效期限備注主要負(fù)責(zé)人是 否是 否是 否是 否是 否（各部門）（負(fù)責(zé)人）是 否（管理人員）是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否（班組）班組長是 否工種1是 否工種2是 否是 否是 否 審核： 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A6-1 安全（ ）會(huì)議記錄表單位名稱： 會(huì)議名稱：會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)

51、主持人（簽字）記錄人（簽字）會(huì)議議題：會(huì)議內(nèi)容：（內(nèi)容不夠可增加）會(huì)議決定事項(xiàng)/工作部署：注：表頭名稱（）中可填寫例會(huì)或其他（如：現(xiàn)場(chǎng)、專題、臨時(shí)等）安全會(huì)議名稱。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A6-2 安全（ ）會(huì)議簽到表會(huì)議名稱： 時(shí)間：序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/工種序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/ 工種紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A7 施工單位安全生產(chǎn)費(fèi)用審批匯總表監(jiān)理單位： 施工單位： 項(xiàng)目合同金額： 序號(hào)期數(shù)審批金額占總額的支付比例審批日期備注合計(jì) 注：建設(shè)、監(jiān)理和施工單位均應(yīng)如實(shí)填寫本表。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A8 安全教育培訓(xùn)匯總表單位名稱： 序號(hào)日期安全教育培訓(xùn)地點(diǎn)安全教

52、育培訓(xùn)主題主講人參培部門及人員概況審核備注 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A9 安全教育培訓(xùn)計(jì)劃表單位名稱： 計(jì)劃培訓(xùn)日期受培訓(xùn)部門計(jì)劃參加人員培訓(xùn)主題備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A10-1 安全教育培訓(xùn)記錄表單位名稱： 培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)主題培訓(xùn)內(nèi)容： 填表人：注：附安全教育培訓(xùn)影像資料。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A10-2 安全教育培訓(xùn)簽到表安全教育培訓(xùn)主題： 日期：序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/崗位序號(hào)姓名單位/部門職務(wù)/崗位紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A11 交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表單位名稱：一、事故基本情況事故發(fā)生日期與時(shí)間 年 月 日 時(shí)

53、 分天氣氣候 工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型 工程名稱及所在地事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié) 事故類別 工程概況事故簡要經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況事故原因初步分析預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）二、從業(yè)單位基本信息建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位三、事故人員傷亡情況計(jì)量單位合計(jì)管理人員技術(shù)人員企業(yè)聘用工人非本企業(yè)勞務(wù)人員其他人員甲乙123456死亡人數(shù)人其中：現(xiàn)場(chǎng)死亡人數(shù)人失蹤人數(shù)人受傷人數(shù)人其中：重傷人數(shù)人單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)時(shí)間：201 年 月 日 時(shí) 分紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A12-1 交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)月報(bào)表單位名稱：事故發(fā)生時(shí)間工程名稱工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型事故發(fā)

54、生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)事故類別事故簡要經(jīng)過初步事故原因事故直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型失蹤人數(shù)（人）失蹤人員類型受傷人數(shù)（人）受傷人員類型事故單位名稱事故性質(zhì)01020304050607080910111213141516單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話： 報(bào)出日期：201 年 月 日紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目 A12-2 交通運(yùn)輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)年報(bào)表單位名稱： 事故發(fā)生時(shí)間工程名稱工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)事故類別事故簡要經(jīng)過初步事故原因事故直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型失蹤人數(shù)（人）失蹤人員類型受傷人數(shù)（人）受傷人員類型事

55、故單位名稱事故性質(zhì)01020304050607080910111213141516/單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話： 報(bào)出日期： 年 月 日 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A13 安全技術(shù)交底情況匯總表單位名稱： 序號(hào)交底內(nèi)容交底日期交底人被交底單位、崗位、人數(shù)備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A14-1 安全技術(shù)交底記錄表交底單位名稱： 接受交底單位名稱：交底內(nèi)容：交底日期交底人被交底人數(shù)交底部位：_安全交底具體內(nèi)容：接受交底單位負(fù)責(zé)人不夠可填寫簽到表所有接受交底人員：（可另附簽到表）紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A14-2 安全技術(shù)交底簽到表交底單位名稱： 接受交底單位名稱：交底內(nèi)

56、容： 交底日期：序號(hào)姓名部門/班組職務(wù)/工種序號(hào)姓名部門/班組職務(wù)/工種紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A15 （ ）安全檢查記錄表單位名稱： 編號(hào)：檢查負(fù)責(zé)人參檢人員檢查區(qū)域/樁號(hào)檢查時(shí)間檢查內(nèi)容存在的問題或安全隱患對(duì)安全隱患采取的措施受檢查單位簽字（簽章）日期對(duì)安全隱患采取措施的驗(yàn)收驗(yàn)收人（簽章）驗(yàn)收時(shí)間注：1、表頭（ ）位置按照檢查類型分別填寫：日常、定期、專項(xiàng)和季節(jié)性。2、施工單位對(duì)施工隊(duì)伍檢查時(shí)，可取消受檢查單位簽字欄。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A16-1 安全隱患整改通知單單位名稱： 編號(hào)：安全隱患里程樁號(hào)通知日期安全隱患情況描述（可附影像資料）領(lǐng)導(dǎo)簽批（簽章）安全人員（簽字

57、）整改要求整改責(zé)任人（簽名）整改期限驗(yàn)收意見驗(yàn)收人（簽名）日期注：此表由上級(jí)安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)下達(dá)，交責(zé)任單位負(fù)責(zé)人限期整改落實(shí)。對(duì)拒不整改事故隱患而發(fā)生事故的，將受到嚴(yán)厲處罰。此表一式二份，由上級(jí)安全機(jī)構(gòu)、責(zé)任整改單位各存一份。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A16-2 安全隱患整改回復(fù)單單位名稱： 整改通知單編號(hào)：整改部位/樁號(hào)整改時(shí)間安全隱患形成原因分析采取的安全措施（無法清楚描述的，可另附影像資料）整改驗(yàn)收意見驗(yàn)收負(fù)責(zé)人（簽章）日期注：本表由整改責(zé)任單位填寫，報(bào)上級(jí)管理部門申請(qǐng)驗(yàn)收。此表一式二份，上級(jí)管理部門、整改責(zé)任單位各存一份。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A17 安全隱患登記表單位名

58、稱： 合同段號(hào)：序號(hào)安全隱患部位安全隱患簡述隱患整改日期整改情況驗(yàn)收人備注整改通知書編號(hào)整改期限落實(shí)情況 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A18 安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲記錄匯總表單位名稱： 序號(hào)日期獎(jiǎng)勵(lì)/處罰獎(jiǎng)/罰事由被獎(jiǎng)罰單位/部門/人員/人獎(jiǎng)/罰金額備注 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A19 安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單單位名稱： 日期：受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員安全獎(jiǎng)勵(lì)事由獎(jiǎng)勵(lì)金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員/（簽字）第一聯(lián)：由安全管理機(jī)構(gòu)存留A19 安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單單位名稱： 日期：受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員安全獎(jiǎng)勵(lì)事由獎(jiǎng)勵(lì)金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員（簽字）第二聯(lián)：由受獎(jiǎng)

59、勵(lì)單位/部門/人員存留A19 安全生產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)通知單單位名稱： 日期：受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員）安全獎(jiǎng)勵(lì)事由獎(jiǎng)勵(lì)金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)（簽章）受獎(jiǎng)勵(lì)單位/部門/人員（簽字）第三聯(lián)：由財(cái)務(wù)部門存留紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A20 安全生產(chǎn)違約處理通知單單位名稱： 日期：違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)違約單位/部門/人員第一聯(lián)：由安全管理機(jī)構(gòu)存留A20 安全生產(chǎn)違約處理通知單單位名稱： 日期：違約單位/部門/人員違約處理事由違約處理金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)違約單位/部門/人員第二聯(lián)：由違約單位/部門/人員存留A20 安全生產(chǎn)違約處理通知單單位名稱： 日期：違約單位/部門/人員違約

60、處理事由違約處理金額制表人領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)違約單位/部門/人員 第三聯(lián)：由財(cái)務(wù)部門存留紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A21 消防設(shè)施設(shè)備使用登記表單位名稱： 序號(hào)名稱配置地點(diǎn)數(shù)量檢驗(yàn)有效期責(zé)任人備注 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A22 消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表單位名稱；序號(hào)巡查日期巡查部位（防火設(shè)施及防火部位）消防設(shè)備設(shè)施是否到位消防設(shè)備設(shè)施是否良好巡查情況（設(shè)備情況、防火部位情況）處理情況巡查人 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A23 安全操作規(guī)程匯總表單位名稱： 序號(hào)分類安全操作規(guī)程名稱現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置部位責(zé)任人備注普通機(jī)械設(shè)備特種設(shè)備一般工種特種作業(yè)人員危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)境關(guān)鍵工序注：表后附安全操

61、作規(guī)程。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A24專項(xiàng)施工方案審查論證登記匯總表單位名稱： 序號(hào)分部分項(xiàng)名稱工程部位/樁號(hào)完工日期審查備案情況備注審批表編號(hào)監(jiān)理審查專家論證總監(jiān)審批情況 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A25 施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表單位名稱： 序號(hào)掛牌部位里程樁號(hào)完工日期掛牌情況驗(yàn)收人備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A26 橋梁和隧道工程施工安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表單位名稱： 序號(hào)評(píng)估對(duì)象里程樁號(hào)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果評(píng)估等級(jí)監(jiān)理單位審批情況是否上報(bào)建設(shè)單位備注 ： 注：1、附橋梁和隧道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。2、若建設(shè)單位提出需要進(jìn)行專家論證或者復(fù)評(píng)估的，應(yīng)附專

62、家復(fù)評(píng)估結(jié)果，并在備注欄中注明。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A27 勞動(dòng)防護(hù)用品采購記錄表單位名稱： 序號(hào)名稱生產(chǎn)單位購進(jìn)數(shù)量購買日期“三證”歸檔情況備注生產(chǎn)許可證產(chǎn)品合格證安全鑒定證 注：1、附勞動(dòng)防護(hù)用品“三證”復(fù)印件。2、“三證“歸檔情況欄，在相應(yīng)的資料欄填寫“”或“”。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A28 勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放記錄表單位名稱： 序號(hào)名稱發(fā)放日期數(shù)量部門/班組領(lǐng)用人備注注：本表同樣適用于施工一線從業(yè)人員。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A29 應(yīng)急救援預(yù)案匯總表單位名稱： 序號(hào)預(yù)案類型應(yīng)急救援預(yù)案名稱單位負(fù)責(zé)人簽批情況實(shí)施日期上級(jí)部門審查情況是否上報(bào)相關(guān)部門備案?jìng)渥?注

63、：預(yù)案類型填寫：綜合預(yù)案、專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A30 應(yīng)急行動(dòng)記錄表單位名稱： 行動(dòng)名稱總指揮行動(dòng)時(shí)間行動(dòng)地點(diǎn)牽頭部門參與部門和單位行動(dòng)類別事故發(fā)生 桌面演練 實(shí)戰(zhàn)演練 單項(xiàng)演練 綜合演練 物資配備和人員配置情況行動(dòng)過程描述 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A31 應(yīng)急物資清單單位名稱： 序號(hào)物資類別名稱型號(hào)數(shù)量單位擺放位置保管人聯(lián)系電話備注工程機(jī)械工具器材常用急救藥品、物品消防設(shè)施、設(shè)備應(yīng)急搶險(xiǎn)個(gè)人防護(hù)用品 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A32 安全管理人員履職能力考核表單位名稱： 考核時(shí)間：姓 名性別職務(wù)照 片身份證號(hào)職稱學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間畢（肄、結(jié)

64、）業(yè)院校所學(xué)專業(yè)工作簡歷參建工程及安全生產(chǎn)管理業(yè)績本單位考核意見 （單位蓋章）年 月 日上級(jí)監(jiān)管單位考核意見（單位蓋章）年 月 日 =紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目A33 安全影像資料記錄表內(nèi)容記錄人日期地點(diǎn)備注（照片資料）內(nèi)容記錄人日期地點(diǎn)備注（照片資料）注：本圖表用于A6-1安全（ ）會(huì)議記錄表、A10-1安全教育培訓(xùn)記錄表、A16-1安全隱患整改通知單、A16-2安全隱患整改回復(fù)單等表格填寫影像資料所用3.2 施工單位專用表(B表) B1 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表68B2 安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表69B3 安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表70B4 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表71B5 采購（租賃）安全

65、設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表72B6 機(jī)械設(shè)備管理登記表73B7 特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記表74B8 機(jī)械設(shè)備檢查、維修、保養(yǎng)記錄表75B9 安全標(biāo)志購置記錄匯總表76B10 安全標(biāo)志牌設(shè)置記錄表77B11 電工巡查（維修）工作記錄表78B12 三級(jí)安全教育登記卡79B13 安全教育登記卡（農(nóng)民工用）80B14 專項(xiàng)施工方案審查表81B15 職民工駐地審批匯總表82B16 交接班記錄表84B17 隧道人員進(jìn)出登記表85B18 施工單位資質(zhì)證書登記表86B19 特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表87B20 “三類人員”持證情況登記表88B21 從業(yè)人員登記表89B22 安全保通方案匯總表90B23 危險(xiǎn)源識(shí)

66、別、評(píng)價(jià)、控制一覽表91B24 重大風(fēng)險(xiǎn)源及控制措施清單92B25 重大危險(xiǎn)源控制清單93B26 危險(xiǎn)品管理登記表94B27 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng) _月帶班計(jì)劃表95B28 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)情況記錄表96B29 施工單位安全資料審批表97B30 施工單位安全資料告知備案表98紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B1 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用審批表施工單位： 監(jiān)理單位： 編號(hào)：結(jié)算申報(bào)致_建設(shè)指揮部：根據(jù)安全生產(chǎn)費(fèi)用使用規(guī)定，現(xiàn)上報(bào)第_期安全生產(chǎn)費(fèi)用使用報(bào)表，本次申請(qǐng)審批金額共計(jì)_元（大寫：_）。一式_份，請(qǐng)予以審核。 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽章） 日期：監(jiān)理單位意見審批意見：駐地監(jiān)理工程師：（簽章） 日期：

67、建設(shè)單位審核意見審批意見：安全處：（簽章）日期：審批意見：合同處：（簽章）日期：審批意見：現(xiàn)場(chǎng)指揮部：（簽章）日期：審批意見：安全部：（簽章）日期：審批意見：分管安全副總經(jīng)理：（簽章）日期：審批意見：總經(jīng)理：（簽章）日期：審批意見：董事長：（簽章）日期：說明安全經(jīng)費(fèi)（當(dāng)期）審批應(yīng)附以下材料：1、安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表（下月）；2、安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表；3、安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收表；以上材料均為當(dāng)期報(bào)表。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B2 安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)劃申報(bào)表施工單位： 監(jiān)理單位： 編號(hào)：序號(hào)安全經(jīng)費(fèi)使用用途/安全物品名稱數(shù)量計(jì)劃金額計(jì)劃用款時(shí)間完成計(jì)劃日期施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 安全部門負(fù)責(zé)人：

68、 安全監(jiān)理工程師審批意見：日期：駐地監(jiān)理工程師審批意見：日期：安全處審批意見：日期：總監(jiān)理工程師審批意見：日期：建設(shè)單位安全管理部門審批意見：日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B3 安全生產(chǎn)費(fèi)用支出明細(xì)表_期 _年_月_年_月 編號(hào)：單位名稱： 金額單位：元序號(hào)安全經(jīng)費(fèi)投入實(shí)施內(nèi)容規(guī)格（型號(hào)）數(shù)量單價(jià)金額發(fā)票單據(jù)復(fù)印張數(shù)備注合計(jì) 審核： 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B4 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用驗(yàn)收記錄表施工單位： 監(jiān)理單位： 編號(hào)：（圖片資料或情況描述）編號(hào)（圖片資料）編號(hào)安全安全設(shè)施名稱使用位置使用位置日期日期記錄人記錄人（圖片資料）編號(hào)（圖片資料）編號(hào)安全設(shè)施名稱安全設(shè)施名稱使用

69、位置使用位置日期日期記錄人記錄人駐地監(jiān)理工程師： 安全監(jiān)理工程師： 項(xiàng)目經(jīng)理：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B5 采購（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗(yàn)收表單位名稱： 填表日期：名稱購置日期數(shù)量型號(hào)（規(guī)格）生產(chǎn)廠家新舊程度合同號(hào)（若為采購設(shè)備，此欄可以刪除）驗(yàn)收、出廠資料及相關(guān)附件名稱規(guī)格數(shù)量驗(yàn)收情況及意見：驗(yàn)收小結(jié)：驗(yàn)收人： 日期：注：一機(jī)（同類物品）一檔，表后附安全設(shè)備、設(shè)施和物資的出廠資料復(fù)印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B6 機(jī)械設(shè)備管理登記表單位名稱： 序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)/規(guī)格進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間操作人員備注姓名發(fā)證機(jī)關(guān)證書編號(hào)有效期 填表人：注：、要求對(duì)每部機(jī)械設(shè)備（設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)

70、量合格證明和安裝及使用維修說明材料）建立檔案資料。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B7 特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記表單位名稱： 序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)/規(guī)格進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間檢測(cè)單位檢測(cè)有效期出廠附件操作人員設(shè)計(jì)文件產(chǎn)品質(zhì)量合格證明安裝及使用維修說明姓名證書編號(hào)有效期 填表人：注：1、出廠附件一欄，在對(duì)應(yīng)欄中打“”或“”。2、附特種設(shè)備設(shè)計(jì)文件、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明和安裝及使用維修說明等資料復(fù)印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B8 機(jī)械設(shè)備檢查、維修、保養(yǎng)記錄表單位名稱： 設(shè)備名稱規(guī)格/型號(hào)操作人員維修/保養(yǎng)維修/保養(yǎng)日期維修/保養(yǎng)項(xiàng)目及內(nèi)容維修/保養(yǎng)后狀態(tài)維修/保養(yǎng)人員備注 填表人：注：該表為一機(jī)一

71、檔，專表專用，不同機(jī)械設(shè)備間不得相互使用。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B9 安全標(biāo)志購置記錄匯總表單位名稱：序號(hào)標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量購置日期備注 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B10 安全標(biāo)志牌設(shè)置記錄表單位名稱： 標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量設(shè)置時(shí)間設(shè)置部位（照片資料）標(biāo)志牌名稱規(guī)格數(shù)量設(shè)置時(shí)間設(shè)置部位（照片資料） 填表人： 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B11 電工巡查（維修）工作記錄表單位名稱； 序號(hào)巡查日期巡查部位巡查內(nèi)容維修項(xiàng)目及內(nèi)容巡查人紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B12 三級(jí)安全教育登記卡單位名稱： 姓名性別年齡文化程度工作部門職務(wù)身份證報(bào)到日期考試成績公司教育學(xué)時(shí)： 日

72、期：教育人（簽字）受教育人（簽字）項(xiàng)目部教育學(xué)時(shí)： 日期：教育人（簽字）受教育人（簽字）班組教育學(xué)時(shí)： 日期：教育人（簽字）受教育人（簽字）準(zhǔn)上崗人意見： 批準(zhǔn)人： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B13 安全教育登記卡（農(nóng)民工用）單位名稱： 姓名性別籍貫?zāi)挲g工種健康狀況家庭住址身份證教育內(nèi)容學(xué)時(shí)： 日期：教育人受教育人準(zhǔn)上崗人意見： 批準(zhǔn)人： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B14 專項(xiàng)施工方案審查表施工單位： 監(jiān)理單位： 編號(hào)：分部分項(xiàng)名稱工程部位/樁號(hào)計(jì)劃開工日期計(jì)劃完工日期項(xiàng)目部意見致公司（第_總監(jiān)辦）：根據(jù)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法，現(xiàn)上報(bào)_安全專項(xiàng)施工方

73、案文件一式_份，請(qǐng)予以審查。項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽章）日期：施工單位意見致_總監(jiān)辦：依據(jù)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)方案安全管理辦法，編制的_安全專項(xiàng)施工方案，已通過專家論證。根據(jù)專家組論證意見，我單位對(duì)安全專項(xiàng)方案進(jìn)行修改完善，現(xiàn)上報(bào)方案文件一式_份，請(qǐng)予以審批。企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽章） 日期：專業(yè)監(jiān)理工程師意見專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：安全監(jiān)理工程師意見安全監(jiān)理工程師：日期：駐地監(jiān)理工程師駐地監(jiān)理工程師：日期：總監(jiān)理工程師意見總監(jiān)理工程師：日期：注：若專項(xiàng)施工方案不需要專家論證，則施工單位意見欄可以取消不填。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B15 職民工駐地審批匯總表單位名稱； 序號(hào)駐地位置駐地

74、性質(zhì)面積入駐人數(shù)擬使用時(shí)間審批審查情況備注審批表編號(hào)監(jiān)理單位建設(shè)單位 填表人：注：1、駐地性質(zhì)填寫：新建、租用；備注欄中可對(duì)已拆除的駐地進(jìn)行標(biāo)注。2、表后附職民工駐地選址方案。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B15-1 職民工駐地審批審核表施工單位： 監(jiān)理單位： 編號(hào)：施工駐地情況描述位置面積人數(shù)性質(zhì)新建租用其他駐地周邊環(huán)境描述駐地消防、用電、治安情況描述施工單位意見至_ _建設(shè)指揮部：根據(jù)云南省公路工程從業(yè)隊(duì)伍職民工駐地安全管理規(guī)定，現(xiàn)上報(bào)職民工駐地審批審核文件一式 份，請(qǐng)予以審核。 項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人： 日期：監(jiān)理單位意見安全監(jiān)理工程師： 日期：駐地監(jiān)理工程師： （簽章） 日期：建設(shè)單位意見

75、安全處： （簽章） 日期：總監(jiān)理工程師： （簽章） 日期：注：該表后附職民工駐地選址方案。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B16 交接班記錄表單位名稱： 施工部位 交班人接班人日期年 月 日時(shí)間時(shí) 分交接設(shè)備、環(huán)境及工程進(jìn)度情況（交班人填寫）紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B17 隧道人員進(jìn)出登記表單位名稱： 隧道名稱： 日期序號(hào)隧道進(jìn)出洞人員姓名單位/班組職務(wù)/工種進(jìn)洞時(shí)間出洞時(shí)間備注紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B18 施工單位資質(zhì)證書登記表施工單位： 監(jiān)理單位： 序號(hào)單位名稱證書名稱證書編號(hào)取證日期有效截止日期備注注:1、證書填寫內(nèi)容包括：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、建筑施工資質(zhì)證書

76、及其他需要填寫的證書。2、填寫單位包括:施工企業(yè)及分包、勞務(wù)單位。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B19 特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表單位名稱： 序號(hào)姓名性別文化程度身份證號(hào)碼操作類別發(fā)證機(jī)關(guān)證書編號(hào)取證日期到期日期備注 填表人：注：操作類別按照特種（設(shè)備）作業(yè)人員分類為：1、電工作業(yè)；2、焊接與熱切割作業(yè)；3、高處作業(yè)；4、電梯作業(yè)；5、起重機(jī)械作業(yè)；6、特種設(shè)備焊接作業(yè)；7、爆破作業(yè)等。附特種（設(shè)備）人員操作證復(fù)印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B20 “三類人員”持證情況登記表單位名稱： 序號(hào)姓名性別職務(wù)發(fā)證機(jī)關(guān)證書編號(hào)發(fā)證日期到期日期備注 填表人：注：附安全管理人員身份證、職稱證、“

77、三類人員”證復(fù)印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B21 從業(yè)人員登記表單位名稱：_項(xiàng)目部_施工隊(duì)序號(hào)姓名性別年齡崗位/工種家庭住址身份證號(hào)碼家庭聯(lián)系電話進(jìn)場(chǎng)時(shí)間退場(chǎng)時(shí)間備注工隊(duì)負(fù)責(zé)人：注：附施工作業(yè)人員身份證復(fù)印件。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B22 安全保通方案匯總表單位名稱： 序號(hào)方案名稱里程樁號(hào)相關(guān)部門審批情況審批時(shí)間備注 填表人：注：附安全保通方案。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B23 危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制一覽表單位名稱： 分部分項(xiàng)工程/工藝工序名稱： 里程樁號(hào)：序號(hào)傷害類別存在的危險(xiǎn)危險(xiǎn)、危害因素評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施DLECDLEC 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)

78、目B24 重大風(fēng)險(xiǎn)源及控制措施清單單位名稱： 序號(hào)里程樁號(hào)單元?jiǎng)澐执嬖诘奈ｋU(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施備注分部分項(xiàng)名稱/工藝工序 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B25 重大危險(xiǎn)源控制清單單位名稱： 序號(hào)作業(yè)活動(dòng)場(chǎng)所重大危險(xiǎn)源監(jiān)控預(yù)警措施應(yīng)急預(yù)案編制情況備注 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B26 危險(xiǎn)品管理登記表單位名稱：序號(hào)危險(xiǎn)品名稱存放位置存放數(shù)量存放部門負(fù)責(zé)人使用部門用途使用責(zé)任人 填表人： 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B27 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng) _月帶班計(jì)劃表單位名稱： 合同段號(hào)（工區(qū)號(hào)）： 監(jiān)督電話：日期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人巡查部位巡查/蹲點(diǎn)聯(lián)系方式備注12345678910111

79、213141516171819202122232425262728293031審批： 填表人：注：單位名稱填寫：項(xiàng)目部名稱；：分包單位名稱；：分段（工區(qū)）號(hào)。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B28 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工現(xiàn)場(chǎng)帶班生產(chǎn)情況記錄表單位名稱：日期天氣檢查區(qū)域（需填寫巡查區(qū)域和蹲點(diǎn)部位）施工情況描述帶班過程中發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況帶班負(fù)責(zé)人（簽字）注：本表由帶班負(fù)責(zé)人填寫。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B29 施工單位安全資料審批表施工單位： 監(jiān)理單位： 編號(hào)：施工單位意見致_：根據(jù)_規(guī)定，現(xiàn)上_文件。一式_份，請(qǐng)予以審核。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽章） 日期：監(jiān)理單位意見安全監(jiān)理工程師：（簽字） 日

80、期：駐地監(jiān)理工程師：（簽字）日期：建設(shè)單位審核意見安全處：（簽字） 日期：副指揮長兼總監(jiān)理工程師：（簽字） 日期：指揮長：（簽字）日期：注：在報(bào)送安全管理體系文件時(shí)，施工單位意見欄應(yīng)由母體公司分管領(lǐng)導(dǎo)（或技術(shù)負(fù)責(zé)人）組織審核簽批 。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目B30 施工單位安全資料告知備案表施工單位： 監(jiān)理單位： 編號(hào)：安全管理資料名稱完成編制日期施工單位意見致_：根據(jù)_制度，我單位已經(jīng)完成_的編制，現(xiàn)上報(bào)_文件一式_份，請(qǐng)予以登記備案。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽章）日期：監(jiān)理單位告知備案監(jiān)理單位接收人：日期：建設(shè)單位告知備案建設(shè)單位接收人：日期：其他部門接收單位：接收人：日期：說明安全管理資料

81、備案文件包括以下文件及其附件資料：1、特種設(shè)備檢驗(yàn)、驗(yàn)收資料登記臺(tái)賬；2、資質(zhì)證書備案登記臺(tái)賬；3、特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表；4、“三類人員”登記表；5、其他需要登記備案的文件。3.3 監(jiān)理單位專用表（C表）C1安全監(jiān)理人員登記表100C2 安全監(jiān)理日志101C3-1 安全監(jiān)理指令102C3-2 安全監(jiān)理指令回復(fù)單103C4 工程暫停令104C5安全資料告知備案表105_建設(shè)項(xiàng)目C1安全監(jiān)理人員登記表監(jiān)理單位： 序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)職稱安全監(jiān)理培訓(xùn)合格證編號(hào)備注 填表人：注：附相關(guān)人員的身份證、職稱證、安全證（培訓(xùn)證）復(fù)印件。_建設(shè)項(xiàng)目C2 安全監(jiān)理日志編號(hào)：_監(jiān)理機(jī)構(gòu)合同段號(hào)記錄人日期審核

82、人日期天氣合同段主要施工項(xiàng)目簡述監(jiān)理機(jī)構(gòu)主要工作簡述（審批、驗(yàn)收、巡查、旁站、會(huì)議等）就有關(guān)問題與建設(shè)單位、施工單位等進(jìn)行澄清或處理的情況簡述_建設(shè)項(xiàng)目C3-1 安全監(jiān)理指令編號(hào)：_施工單位合同號(hào)監(jiān)理單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)人日期致_（闡述指令依據(jù)，施工單位不符合規(guī)定的事實(shí)及整改要求等）請(qǐng)于_年_月_日前回復(fù)抄（報(bào)）送：簽收人：日期_建設(shè)項(xiàng)目C3-2 安全監(jiān)理指令回復(fù)單施工單位： 監(jiān)理單位： 安全監(jiān)理指令編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)安全監(jiān)理指令編號(hào)致_:（簡述指令的執(zhí)行情況包括整改措施過程和結(jié)果等，必要時(shí)需附影像證明材料）施工單位主要負(fù)責(zé)人（簽章）日期：監(jiān)理單位驗(yàn)收意見：簽收人（簽章）日期抄報(bào)（送）單位_建設(shè)項(xiàng)目C

83、4 工程暫停令施工單位： 監(jiān)理單位： 編號(hào)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽發(fā)人（簽章）簽發(fā)日期致_: 由于： (存在安全隱患，影像資料，不夠可另附頁) 原因，現(xiàn)通知貴單位于_年_月_日_時(shí)起，對(duì)本工程的_部位（工序）實(shí)施暫時(shí)停工，并按照以下要求做好各項(xiàng)工作。 （停工整改要求）簽收人（簽字）日期抄報(bào)（送）單位注：此表由總監(jiān)理工程師簽字蓋章后下發(fā)，簽收單位必須按照要求進(jìn)行整改。此表一式二份，監(jiān)理單位和責(zé)任整改單位各存一份。_建設(shè)項(xiàng)目C5安全資料告知備案表監(jiān)理單位： 編號(hào)：安全管理資料名稱完成編制日期監(jiān)理單位意見致_：根據(jù)_制度，我單位已經(jīng)完成_的編制，現(xiàn)上報(bào)_文件一式_份，請(qǐng)予以登記備案。總監(jiān)理工程師：（簽章）日期：

84、建設(shè)單位告知備案建設(shè)單位接收人：日期：其他接收單位：接收人：日期：說明3.4 建設(shè)、監(jiān)管單位專用表表樣（D表）D1 云南省公路建設(shè)開工安全條件達(dá)標(biāo)通知書107D2 工程項(xiàng)目開工前安全生產(chǎn)條件核查表108D3 安全抽查意見通知書110D4 停工通知書111D5-1 安全隱患整改情況報(bào)告112D5-2 安全隱患督查整改反饋表113D6 復(fù)工通知書114D7 重大安全隱患掛牌督辦表115D8 意外傷害保險(xiǎn)登記匯總表116紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目D1 云南省公路建設(shè)開工安全條件達(dá)標(biāo)通知書項(xiàng)目名稱：合同段里程樁號(hào)法人單位名稱工作內(nèi)容工程安全條件達(dá)標(biāo)自評(píng)意見： (中標(biāo)單位)：(公章)年 月 日監(jiān)理

85、單位審查意見： (公章)年 月 日建設(shè)單位審查意見： (公章)年 月 日注：本表分合同段填報(bào)。紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目D2 工程項(xiàng)目開工前安全生產(chǎn)條件核查表項(xiàng)目名稱：序號(hào)安全生產(chǎn)條件核查內(nèi)容需附資料是否滿足存在問題說明1建設(shè)單位安全生產(chǎn)費(fèi)用提取及使用符合國家行業(yè)相關(guān)要求附招標(biāo)文件安全生產(chǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（工程量清單）2建設(shè)、監(jiān)理、施工單位三方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各方安全職責(zé)附簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書復(fù)印件3建設(shè)單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理部門；施工單位設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備人數(shù)，人員素質(zhì)與工程規(guī)模相匹配。監(jiān)理單位設(shè)置專職安全監(jiān)理工程師崗位。附相關(guān)文件復(fù)印件等4施工單位安全生產(chǎn)許可證有效。 附施工

86、單位安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件5施工單位安全管理人員持“三類人員”考核培訓(xùn)合格證書上崗，進(jìn)場(chǎng)“三類人員”資格、實(shí)際崗位與合同文件或變更文件對(duì)應(yīng)。附“三類人員”花名冊(cè)，并附證書復(fù)印件，提供合同文件及相應(yīng)管理文件、工作記錄。6已進(jìn)場(chǎng)的特種作業(yè)人員操作資格證書有效，與相應(yīng)工作對(duì)應(yīng)。附特種作業(yè)人員花名冊(cè)，并附證書復(fù)印件。7制定主要施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃，已進(jìn)場(chǎng)主要施工設(shè)備出廠合格證或檢驗(yàn)資料證明及報(bào)驗(yàn)計(jì)劃齊全。附施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃，附已進(jìn)場(chǎng)主要施工設(shè)備出廠合格證或檢驗(yàn)資料證明復(fù)印件和報(bào)驗(yàn)計(jì)劃。8施工組織設(shè)計(jì)中要編制安全措施和現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案，且經(jīng)監(jiān)理審批。附經(jīng)監(jiān)理審批的施工組織設(shè)計(jì)和臨時(shí)用電方案9擬開工且超過一定規(guī)

87、模的危險(xiǎn)性較大工程專項(xiàng)施工方案有專家論證報(bào)告。附論證記錄文件或報(bào)告10主要施工風(fēng)險(xiǎn)已辨識(shí)評(píng)估，并制定預(yù)控措施。附主要施工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估及預(yù)控措施資料。11擬開工的分部分項(xiàng)工程，施工單位應(yīng)對(duì)從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。附培訓(xùn)記錄。12監(jiān)理工程師持證符合要求，安全監(jiān)理人員按要求進(jìn)場(chǎng)，并編制安全監(jiān)理規(guī)（計(jì)）劃。附安全監(jiān)理人員名單及安全監(jiān)理資格證書復(fù)印件，并附安全監(jiān)理計(jì)劃。注：項(xiàng)目業(yè)主向項(xiàng)目主管單位或安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)備時(shí)，14項(xiàng)應(yīng)附附件資料，其余項(xiàng)附項(xiàng)目業(yè)主核查清單。建設(shè)單位（蓋章）： 核查人： 核查日期：_建設(shè)項(xiàng)目D3 安全抽查意見通知書基本情況項(xiàng)目名稱合同段建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人施

88、工單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人安全隱患及整改要求檢查人： 年 月 日（蓋章）受檢單位簽收 年 月 日（蓋章）注：本表一式兩份，建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）及項(xiàng)目主管單位各一份。_建設(shè)項(xiàng)目D4 停工通知書 建設(shè)單位（項(xiàng)目法人） ：經(jīng)檢查， 項(xiàng)目 合同段 工程，因下述原因，責(zé)令于 年 月 日暫停施工，特此通知。請(qǐng)?jiān)诮哟送ㄖ螅⒖讨沼嘘P(guān)單位執(zhí)行，并將工程返工或處治情況書面報(bào)告我單位。在沒有接到復(fù)工通知書之前，不得擅自復(fù)工。附：工程停（返）工原因如下： 經(jīng)辦： （監(jiān)管單位） 年 月 日（蓋章）經(jīng)辦人： 簽收： 建設(shè)單位（項(xiàng)目法人） 年 月 日（蓋章）簽收人： 注：本表一式兩份，建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）及項(xiàng)目主管單

89、位各一份。_建設(shè)項(xiàng)目D5-1 安全隱患整改情況報(bào)告 ：你單位 （文件名、編號(hào)）收悉。經(jīng)我單位現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí)，現(xiàn)已整改完畢。特此報(bào)告。附：1、安全隱患督查整改反饋表 2、整改相關(guān)圖片資料建設(shè)單位： （章） 年 月 日_建設(shè)項(xiàng)目D5-2 安全隱患督查整改反饋表基本情況項(xiàng)目名稱合同段建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人施工單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人整改要求及整改結(jié)果責(zé)任單位簽字： 年 月 日施工單位意見：施工單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人： 年 月 日建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）意見： 建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）負(fù)責(zé)人： 年 月 日_建設(shè)項(xiàng)目D6 復(fù)工通知書 建設(shè)單位（項(xiàng)目法人） ：你單位_

90、年_月_日?qǐng)?bào)送的 收悉，經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)督單位復(fù)查，同意 自本通知書簽發(fā)之日起復(fù)工。特此通知。（蓋章） 年 月 日注：本表一式兩份，建設(shè)單位（項(xiàng)目法人）及項(xiàng)目主管單位各存檔一份。_建設(shè)項(xiàng)目D7 重大安全隱患掛牌督辦表序號(hào)隱患地點(diǎn)隱患簡介整改時(shí)限監(jiān)控及整改措施責(zé)任單位責(zé)任人聯(lián)系方式（手機(jī)）督辦單位及負(fù)責(zé)人主管單位及負(fù)責(zé)人_建設(shè)項(xiàng)目D8 意外傷害保險(xiǎn)登記匯總表序號(hào)施工單位合同段號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承險(xiǎn)單位開工日期竣工日期保險(xiǎn)合同號(hào)保險(xiǎn)費(fèi)額保險(xiǎn)期限備注3.5 其他用表（E表）E1 職民工駐地安全檢查表118E2 施工腳手架與支架模板系統(tǒng)安全質(zhì)量自檢表119E3 施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全檢查表120E4 隧道施工安全檢查

91、表121E5 人工挖孔樁安全檢查表122E6 橋梁梁板預(yù)制及吊裝安全檢查表123E7 安全防護(hù)檢查表124紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目E1 職民工駐地安全檢查表單位名稱： 檢查人員檢查時(shí)間駐地位置實(shí)際入駐人數(shù)檢查內(nèi)容周邊環(huán)境情況安全通道及應(yīng)急物資情況消防設(shè)施情況臨時(shí)用電治安維穩(wěn)居住條件及衛(wèi)生情況整改要求受檢查單位負(fù)責(zé)人（簽字）日期整改結(jié)果復(fù)查人復(fù)查時(shí)間 填表人：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目E2 施工腳手架與支架模板系統(tǒng)安全質(zhì)量自檢表單位名稱： 樁號(hào)及部位驗(yàn)收日期腳手架類型承重/非承重設(shè)計(jì)方案文件編號(hào)檢查項(xiàng)目質(zhì)量、安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范或設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)）檢查結(jié)果腳手架腳手架材料質(zhì)量合格基礎(chǔ)穩(wěn)定、承

92、載力滿足設(shè)計(jì)要求；硬化、排水滿足設(shè)計(jì)要求橫桿接頭搭接長度不小于 cm立桿橫向間距單排 m雙排 m滿堂架不大于 m縱向間距單排 m雙排 m滿堂架不大于 m橫桿層高單排 m雙排 m滿堂架不大于 m按規(guī)范（設(shè)計(jì)）要求設(shè)立斜撐桿、剪刀撐、纜風(fēng)繩；架桿橫平豎直，搭設(shè)牢固、穩(wěn)定，不變形安全防護(hù)工作平臺(tái)腳手板滿鋪、平整、綁牢，搭接長度不小于 cm工作爬梯、安全護(hù)欄、踢腳板、安全網(wǎng)設(shè)置符合規(guī)范/設(shè)計(jì)要求排架與墩臺(tái)、邊坡坡面連接牢固邊坡施工腳手架，坡頂雜物清理干凈、邊坡浮渣作必要的處理其它： 施工單位自檢結(jié)果施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）分管安全領(lǐng)導(dǎo)：(簽字)紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目E3 施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電

93、安全檢查表受檢查單位名稱： 序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注1臨時(shí)用電方案2外電保護(hù)3接地與接零保護(hù)系統(tǒng)4三級(jí)配電5漏電保護(hù)系統(tǒng)6配電箱設(shè)置7配電線路8現(xiàn)場(chǎng)照明9電氣裝置10其他檢查人員： 日期： 紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目E4 隧道施工安全檢查表受檢查單位名稱： 序號(hào)隧道名稱安全距離其他備注掘進(jìn)長度圍巖等級(jí)掌子面樁號(hào)仰拱樁號(hào)二襯樁號(hào)掌子面與仰拱距離掌子面與二襯距離施工防護(hù)通風(fēng)逃生救援系統(tǒng)檢查人員： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目E5 人工挖孔樁安全檢查表受檢查單位名稱： 序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注1專項(xiàng)施工方案2孔口防護(hù)3井內(nèi)防護(hù)（半月形防護(hù)板等）4通風(fēng)及有毒有害氣體檢測(cè)

94、情況5護(hù)壁拆模6井內(nèi)作業(yè)（勞動(dòng)防護(hù)用品等）7現(xiàn)場(chǎng)照明8提升機(jī)具情況檢查人員： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目E6 橋梁梁板預(yù)制及吊裝安全檢查表受檢查單位名稱： 序號(hào)分類檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注1資料專項(xiàng)施工方案2梁板預(yù)制預(yù)制場(chǎng)地及周邊情況3張拉設(shè)備4張拉作業(yè)5灌漿作業(yè)6梁板支護(hù)及存放區(qū)域周邊情況7梁板吊裝運(yùn)梁機(jī)具及運(yùn)輸路面情況8架橋機(jī)械安全狀況9施工作業(yè)人員協(xié)調(diào)配合情況10其他臨時(shí)用電及臨邊防護(hù)情況檢查人員： 日期：紅河州蒙自至屏邊高速公路建設(shè)項(xiàng)目E7 安全防護(hù)檢查表受檢查單位名稱： 序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注1安全帽2安全網(wǎng)3安全帶4預(yù)留洞口防護(hù)5通道口防護(hù)6樓梯口、電梯口防護(hù)7作業(yè)平臺(tái)臨邊防護(hù)檢查人員： 日期：