1、A類表格 施工單位用表序號(hào)表格編號(hào)表 格 名 稱備注1A1工程開工/復(fù)工報(bào)審表2A1-1開工報(bào)告3A2施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表4A3分包單位資格報(bào)審表5A4報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表6A5工程款支付申請(qǐng)表7A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單8A7工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表9A8費(fèi)用索賠申請(qǐng)表10A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表11A9-1主要原材料及構(gòu)配件清單12A9-2材料/設(shè)備出廠文件及現(xiàn)場(chǎng)自檢記錄13A10工程竣工報(bào)驗(yàn)單14A10-1竣工報(bào)告15A10-2工程簽證單16A11事故報(bào)告單17A12施工單位申請(qǐng)表（通用）18A13進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)及簽認(rèn)單19A14施工人員資格證書登記表20A15施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表21A16停工

2、報(bào)告22A17施工測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)單23A18不合格工程項(xiàng)目整改情況報(bào)告24A19質(zhì)量問題報(bào)告單25A20工程量簽證單26A21分項(xiàng)/分部工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)認(rèn)可單27A22隱蔽工程申請(qǐng)報(bào)告28A23分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表29A24單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定統(tǒng)計(jì)表A類表格 施工單位用表序號(hào)表格編號(hào)表 格 名 稱備注30A25圖紙和技術(shù)資料登記表31A26設(shè)計(jì)圖紙會(huì)審及技術(shù)交底會(huì)議紀(jì)要32333435363738394041424344454647484940414243444546474849A1工程開工/復(fù)工報(bào)審表 工程名稱： 編號(hào)： 致： 我方承擔(dān)的 工程，已完成了以下各項(xiàng)工作，具備了開工/復(fù)工條件，

3、特此申請(qǐng)施工，請(qǐng)核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。附：1、開工報(bào)告 2、（證明文件） 承包單位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 制表 A11開 工 報(bào) 告工程名稱: 年 月 日 編號(hào)：合同號(hào)工程地點(diǎn)計(jì)劃開工日期 年 月 日造 價(jià) 元合同工期 天工 程 內(nèi) 容開 工 條 件備注：建設(shè)單位（章） 代表： 年 月 日承包單位（章） 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 制表A2施工組織設(shè)計(jì)(方案)報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)： 致：我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計(jì)（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（方案） 承包單位（章）

4、 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 制表A3分包單位資格報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：致：經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附：1.分包單位資質(zhì)材料； 2.分包單位業(yè)績(jī)材料。分包工程名稱(部位)工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計(jì) 承包單位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

5、 總監(jiān)理工程師 日 期 制表A4 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)： 致：我單位已完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件： 承包單位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 制表 A5工程款支付申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)： 致： 我方已完成了 工作，施施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項(xiàng)工程款共（大寫） （小寫： ）現(xiàn)報(bào)上 工程付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開具工程款支付證書。附件： 1.工程量清單； 2.計(jì)算方法。 承包單位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 制表A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱： 編號(hào)： 致：我方接到編號(hào)為

6、 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容： 承包單位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 制表A7工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)：致： 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，我方申請(qǐng)工程延期，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。附件：1. 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算 合同竣工日期： 申請(qǐng)延長(zhǎng)竣工日期： 2.證明材料 承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 制表A8費(fèi)用索賠申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)：致： 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過： 索賠金額的計(jì)算： 附：證明材料 承

7、包單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 制表 A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)： 致：我方于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位： 請(qǐng)予以審核。 附件：1.數(shù)量清單 2.質(zhì)量證明文件 3.自檢結(jié)果 承包單位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場(chǎng)，同意/不同意使用于擬定部位。 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 制表 A9-1主要原材料及構(gòu)配件清單工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：材料(設(shè)備

8、)名稱品種型 號(hào)(規(guī)格)代表數(shù)量單位使用部位出廠證或試驗(yàn)單編號(hào)出廠或試 驗(yàn)日 期備 注制表人： 制表A9-2材料/設(shè)備出廠文件及現(xiàn)場(chǎng)自檢記錄工程名稱: 年 月 日 編號(hào):要求:對(duì)管材、管件要求有合格證、材質(zhì)證明及質(zhì)量保證書； 對(duì)設(shè)備要求有合格證、說明書； 附：供貨單位加蓋公章的復(fù)印件。現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄：監(jiān)理單位：承包單位：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理代表： 材 料 員：專職質(zhì)檢員：工 長(zhǎng)： 制表A10工程竣工報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 編號(hào)： 致：我方已按合同的要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。 附件：竣工報(bào)告 承包單位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 經(jīng)初步驗(yàn)收，該工

9、程1. 符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行法律、法規(guī)要求； 2.符合/不符合我國(guó)現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)； 3.符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求； 4.符合/不符合施工合同要求。 綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 制表A10-1竣 工 報(bào) 告工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：建設(shè)單位承包單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位計(jì)劃開工日期計(jì)劃竣工日期實(shí)際開工日期實(shí)際竣工日期工程內(nèi)容：竣工條件： 備 注建設(shè)單位 （蓋章）現(xiàn)場(chǎng)代表：日期 年 月 日承包單位 （蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人日期 年 月 日制表 A10-2工 程 簽 證 單工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：工程地點(diǎn)工作內(nèi)

10、容序 號(hào)項(xiàng) 目 內(nèi) 容簽 證 情 況建設(shè)單位承包單位監(jiān)理單位制表A11事 故 報(bào) 告 單工程名稱： 年 月 日 編號(hào)： 致 ： 年 月 日 時(shí)，在 發(fā)生 事故，報(bào)告如下： 1、事故原因（初步調(diào)查結(jié)果或據(jù)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告情況） 2、事故性質(zhì)： 3、造成損失： 4、應(yīng)急措施： 5、初步處理意見： 待進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后，再另作詳細(xì)報(bào)告 承包單位：制表A12施工單位申請(qǐng)表（通用）工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：致（監(jiān)理單位）： 事由 申報(bào)內(nèi)容 附件：施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理工程師： （簽名） 日期： 年 月 日附注：本表適用于沒有專有表格，根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要

11、求又必須向監(jiān)理工程師提出的申請(qǐng)、報(bào)審、請(qǐng)批、請(qǐng)示、申報(bào)和報(bào)告等。本表一式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份 制表A13進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)及簽認(rèn)單工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：致（監(jiān)理單位）：下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)你查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予使用。設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況擬用何處備注施工單位代表（簽字） 日期： 年 月分部監(jiān)理工程師意見：分部監(jiān)理工程師（簽名）： 日期： 年 月 日本表由施工單位設(shè)備進(jìn)場(chǎng)前填報(bào)所在監(jiān)理分部，一式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份 制表A14施工人員資格證書登記表工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：致（監(jiān)理單位）：按照特殊工種人員需持證上崗的要求，本工程我

12、公司上崗人員證書登記如下，請(qǐng)核實(shí)。附：人員資格證書復(fù)印件（包括項(xiàng)目經(jīng)理證書、質(zhì)檢員證書、特種工種證書等）。施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （簽字） 日期： 年 月 日姓名性別年齡職稱（職務(wù)）崗位（工種）資格證書號(hào)發(fā)證單位監(jiān)理工程師核實(shí)意見：監(jiān)理工程師： （簽字） 日期： 年 月 日本表由施工單位開工前隨施工組織設(shè)計(jì)一起填報(bào)監(jiān)理，一式二份，監(jiān)理單位、施工單位各一份 制表A15施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：致（監(jiān)理單位）： 茲報(bào)上 年 季 月 工程施工進(jìn)度計(jì)劃，請(qǐng)審查批準(zhǔn)。附件： 工程進(jìn)度計(jì)劃（說明、圖表、工程量、工作量、資源配置） 份 份 編制說明：施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （簽名

13、） 時(shí)間： 年 月 日監(jiān)理工程師審查意見：結(jié)論： 同意； 修改后在報(bào)； 重新編制。監(jiān)理工程師： （簽名） 時(shí)間： 年 月 日監(jiān)理部進(jìn)度控制工程師審查意見：結(jié)論： 同意； 修改后在報(bào)； 重新編制。進(jìn)度監(jiān)理工程師： （簽名） 時(shí)間： 年 月 日總監(jiān)工程師審查意見：結(jié)論： 同意； 修改后在報(bào)； 重新編制。總監(jiān)工程師： （簽名） 時(shí)間： 年 月 日本表由施工單位每月填報(bào)監(jiān)理分部（區(qū)段），一式三份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份。制表A16停 工 報(bào) 告單位工程名稱單位工程編號(hào)建 設(shè) 單 位單位工程規(guī)模施 工 單 位單位工程類別停 工 日 期停工原因施 工 單 位監(jiān) 理 單 位建 設(shè) 單 位負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝?/p>

14、簽章： 年 月 日負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝缓炚拢?年 月 日負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝缓炚拢?年 月 日制表A17施工測(cè)量放線報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：分部工程分部工程編號(hào)分項(xiàng)工程致（監(jiān)理單位）： 根據(jù)合同要求，我們已完成 （工程或部位名稱）的測(cè)量放線工作，經(jīng)自查合格，請(qǐng)予查驗(yàn)。附件： 放線依據(jù)材料 份放線成果表 份測(cè)線員： （簽名） 日期： 年 月 日驗(yàn)線員： （簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理查驗(yàn)結(jié)果：查驗(yàn)結(jié)論： 合格 糾錯(cuò)后重報(bào)測(cè)量員： （簽名） 日期： 年 月 日本表一式二份，施工單位、監(jiān)理單位各一份 制表 A18質(zhì) 量 問 題 報(bào) 告 單工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：分部工

15、程分部工程編號(hào)分項(xiàng)工程致（監(jiān)理單位）：年 月 日 時(shí)，在 發(fā)生 的問題，報(bào)告如下：1、原因：（初步調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果或現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告情況） 2、性質(zhì)： 3、造成損失： 4、應(yīng)急措施： 5、初步處理意見： 待進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后，再另作詳細(xì)報(bào)告。施工單位負(fù)責(zé)人： （簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理工程師： （簽名） 日期： 年 月 日本表一式三份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份。 制表A19不合格工程項(xiàng)目整改情況報(bào)告工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：分部工程分部工程編號(hào)分項(xiàng)工程致（監(jiān)理單位）： 第 號(hào)不合格工程項(xiàng)目通知所列不合格工程，我單位已根據(jù)通知要求于 年 月 日完成了整改。不合格工程項(xiàng)目?jī)?nèi)容

16、：整改情況簡(jiǎn)要說明：施工單位負(fù)責(zé)人： （簽字） 日期： 年 月 日監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理工程師： （簽字） 日期： 年 月 日本表由施工單位在收到不合格項(xiàng)目通知并整改完畢后填寫，一式二份，監(jiān)理、施工單位各一份。制表A20 工程量簽證單工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：工程名稱或部位工程地點(diǎn)圖號(hào)工程內(nèi)容：附件 ： 工程檢驗(yàn)認(rèn)可書 施工單位工程量計(jì)算書 隱蔽工程驗(yàn)收單施工單位負(fù)責(zé)人： 日期： 年 月 日 （蓋章）分部（區(qū)段）監(jiān)理工程師審核意見：簽字： 年 月 日建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表審核意見：簽字： 年 月 日監(jiān)理部投資控制監(jiān)理工程師審核意見：簽字： 年 月 日建設(shè)單位分部審核意見：簽字： 年 月

17、日總監(jiān)理工程師審核意見：簽字： 年 月 日（蓋章）建設(shè)單位工程部審核意見：簽字： 年 月 日（蓋章）制表A21分項(xiàng)/分部工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)認(rèn)可單工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：?jiǎn)挝还こ谭植抗こ谭猪?xiàng)工程致（監(jiān)理單位）： （分項(xiàng)/分部工程）已完成施工，按有關(guān)規(guī)定、驗(yàn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了自檢，質(zhì)量等級(jí)為： 合格； 優(yōu)良，請(qǐng)查驗(yàn)。附件：1. 質(zhì)量保證資料匯總表 頁； 2 預(yù)檢工程檢查記錄單 頁； 3 隱蔽工程檢查記錄 頁； 4 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 頁； 5 分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 頁； 6 其他 頁；專職質(zhì)量檢驗(yàn)員： （簽字） 日期： 年 月 日 施工單位負(fù)責(zé)人： （簽字） 日期： 年 月 日監(jiān)理工程師

18、審查意見：經(jīng)檢查質(zhì)量等級(jí)： 合格； 優(yōu)良； 不合格； 不符合合同要求。 監(jiān)理工程師：（簽名） 日期： 年 月 日制表A22隱蔽工程申請(qǐng)報(bào)告工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：分部工程分部工程編號(hào)分項(xiàng)工程致（監(jiān)理單位）： 隱蔽工程內(nèi)容：隱蔽工程位置： 以上分項(xiàng)工程已完，自檢合格，申請(qǐng)于 年 月 日進(jìn)行 隱蔽工程。備注：申請(qǐng)人： （簽名）申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日 時(shí)監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理工程師： （簽名）收到時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 本表由施工單位在隱蔽前填報(bào)所在監(jiān)理分部（區(qū)段），經(jīng)監(jiān)理對(duì)所報(bào)隱蔽工程查驗(yàn)并同意后方可隱蔽，一式二份，監(jiān)理公司、施工各一份 制表A23分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表單位工程

19、名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 序號(hào)分項(xiàng)、分部工程名稱性質(zhì)項(xiàng)數(shù)其中優(yōu)良數(shù)評(píng)定等級(jí)123456789101112131415161718技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日制表A24單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定統(tǒng)計(jì)表單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 序號(hào)分項(xiàng)、分部工程名稱性質(zhì)分部數(shù)其中優(yōu)良數(shù)評(píng)定等級(jí)123456789101112131415161718技術(shù)負(fù)責(zé)人：工程負(fù)責(zé)人：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日制表A25圖紙和技術(shù)資料登記表工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：序號(hào)圖紙/資料 名稱圖號(hào)/資料編號(hào)份數(shù)接收日期接收簽署備 注 制表A26設(shè)計(jì)圖紙會(huì)審及技術(shù)交底會(huì)議紀(jì)要

20、工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：出席單位出 席 會(huì) 議 人 員 名 單建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位承包單位質(zhì)監(jiān)單位監(jiān)理單位會(huì)審日期注：會(huì)審及技術(shù)交底會(huì)議內(nèi)容及紀(jì)要后附報(bào)告紙。 制表 B類表格 監(jiān)理單位用表序號(hào)表格編號(hào)表 格 名 稱備注1B1監(jiān)理工程師通知單2B2工程暫停令3B3工程款支付證書4B4工程臨時(shí)延期審批表5B5工程最終延期審批表6B6費(fèi)用索賠審批表7B7工程開工令8B8復(fù)工指令9B9設(shè)計(jì)圖紙會(huì)審記錄10B10設(shè)計(jì)交底會(huì)議記錄11B11工地會(huì)議紀(jì)要（附件）12B11-1工地會(huì)議紀(jì)要附頁13B12備忘錄14B13現(xiàn)場(chǎng)不合格現(xiàn)象報(bào)告15B14不合格工程項(xiàng)目通知16B15監(jiān)理工程師巡視記錄17B16線路工

21、程監(jiān)理日志18B17監(jiān)理日志192021222324252627282930B1監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號(hào)： 致：事由：內(nèi)容： 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 制表B2工 程 暫 停 令工程名稱： 編號(hào)：致： （承包單位）由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時(shí)起，對(duì)本工程的 部位（工序）實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 制表B3工程款支付證書工程名稱：編號(hào)：致： (建設(shè)單位)根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請(qǐng)和報(bào)表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，同意本期支付工程款共（大寫） （小寫： ）。請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1、承

22、包單位申報(bào)款為：2、經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3、本期應(yīng)扣款為：4、本期應(yīng)付款為：附件：1、承包單位的工程付款申請(qǐng)表及附件；2、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 制表B4工程臨時(shí)延期審批表工程名稱： 編號(hào)： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長(zhǎng)工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評(píng)估： 暫時(shí)同意工期延長(zhǎng) 日歷天。使竣工日期（包托已指令延長(zhǎng)的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行。 不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。說明： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 制表B5工程最終延期審批表工程名稱：

23、編號(hào)： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長(zhǎng)工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評(píng)估： 暫時(shí)同意工期延長(zhǎng) 日歷天。使竣工日期（包托已指令延長(zhǎng)的工期）從原來 年 月 日延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行。 不同意延長(zhǎng)工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 制表B6費(fèi)用索賠審批表工程名稱： 編號(hào)： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)你方提出的 費(fèi)用索賠申請(qǐng)（第 號(hào)）索賠（大寫） ，經(jīng)我方審核評(píng)估： 不同意此項(xiàng)索賠。 同意此項(xiàng)索賠，金額為（大寫） 。同意/不同意索賠的理由： 索賠金額的計(jì)算： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

24、總監(jiān)理工程師 日 期 制表B7工 程 開 工 令工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：致：（承包單位）： 監(jiān)理工程師對(duì)承包商的各項(xiàng)開工條件進(jìn)行了審查，認(rèn)為 工程 (區(qū)段、部位)可以開始施工，承包商在接到本開工通知令后，迅速開始施工。承包商收到開工令的日期即為本工程 （區(qū)段、部位）的開工日期。 總監(jiān)理工程師： （簽名） 日期： 年 月 日本表一式二份，施工單位、監(jiān)理單位各一份 制表B8復(fù) 工 指 令工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：致：（承包單位）： 監(jiān)理工程師對(duì)承包賞的停工部位的各項(xiàng)停工因素進(jìn)行了審查，認(rèn)為 工程停工的因素已消除，具備重新施工條件，可以開始施工，承包賞在接到本復(fù)工通知單

25、后，迅速開始施工。承包商收到復(fù)工通知單的日期即為工程復(fù)工日期。接受人： 總監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日 （簽名） 日期： 年 月 日制表B9設(shè)計(jì)圖紙會(huì)審記錄工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：分部工程名稱分部工程編號(hào)會(huì)審項(xiàng)目分部工程名稱設(shè)計(jì)檔案號(hào)設(shè)計(jì)單位主會(huì)審單位主持人參審單位會(huì)審中對(duì)設(shè)計(jì)文件提出的問題：設(shè)計(jì)代表提出問題的答復(fù)或解釋：備注：填表人填表日期年 月 日本表由監(jiān)理在圖紙會(huì)審時(shí)填寫 制表B10設(shè)計(jì)交底會(huì)議記錄工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位：分部工程名稱分部工程編號(hào)交底日期年 月 日交底地點(diǎn)會(huì)審項(xiàng)目分部工程名稱交底人設(shè)計(jì)檔案號(hào)業(yè)主承包商監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位出席會(huì)議人員名單業(yè)主承

26、包商監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)交底內(nèi)容：議定事項(xiàng)：填表人填表日期年 月 日本表由監(jiān)理在圖紙會(huì)審時(shí)填寫 制表B11工地會(huì)議紀(jì)要工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 第 期標(biāo)段會(huì)議日期會(huì)議地點(diǎn)參 加 會(huì) 議 各 方 簽 名單 位簽 名單 位簽 名例 會(huì) 議 題注：；理會(huì)內(nèi)容詳見工程理會(huì)記錄表（附頁）制表B11-1工地會(huì)議紀(jì)要（附頁）工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 第 期例 會(huì) 內(nèi) 容記錄人記錄時(shí)間制表B12備 忘 錄工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 致：事由：內(nèi)容：簽字： 日期： 年 月 日抄報(bào)單位：抄送單位：附注：本表格適用沒有專用表格，又必須書面請(qǐng)示

27、、報(bào)告、批復(fù)、通知有關(guān)部門和個(gè)人制表B13現(xiàn)場(chǎng)不合格現(xiàn)象報(bào)告工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 分部工程分部工程編號(hào)現(xiàn)場(chǎng)不合格情況內(nèi)容：處理方式： 整改； 重做； 任何； 其它；處理內(nèi)容：（建議改正措施）報(bào)告人： 年 月 日本表由現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生不合格情況時(shí)填報(bào)區(qū)段監(jiān)理 制表B14 不合格工程項(xiàng)目通知工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 致（承包單位）： 現(xiàn)通知你，經(jīng)實(shí)驗(yàn)檢查表明 不符合技術(shù)規(guī)范要求，根據(jù)規(guī)范規(guī)定，這些要求為： 故要求對(duì)該工程 拆除 更換 修補(bǔ) 返工 檢測(cè) 請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)簽認(rèn)。監(jiān)理工程師： （簽名）日 期： 本表一式二份，施工、監(jiān)理單位各一份 制表B15監(jiān)理工程師巡視記錄工

28、程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 分部工程分部工程編號(hào)分項(xiàng)工程巡視的工程部位或地段： 到達(dá)時(shí)間： 時(shí) 分 離開時(shí)間： 時(shí) 分存在問題：處理結(jié)果：其他情況（監(jiān)理人員動(dòng)態(tài)、主要機(jī)械使用情況、主要材料進(jìn)場(chǎng)及使用情況、施工單位提出的問題及答復(fù)、上級(jí)指令或通知、對(duì)監(jiān)理員的指示等）；監(jiān)理工程師簽字： 日期： 年 月 日本表由區(qū)段、分部、總監(jiān)理工程師巡視時(shí)填寫 制表B16線路工程監(jiān)理日志工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日天氣： 晴； 陰； 小雨； 大雨； 雪風(fēng)速： m/s氣溫： 分部工程分部工程編號(hào)分項(xiàng)工程施工地點(diǎn)施工作業(yè)面樁號(hào)（焊口號(hào)）施工內(nèi) 容測(cè)量放線； 步 管； 組裝焊

29、接； 防腐補(bǔ)口； 管溝開挖；管道下溝； 管溝回填； 連 頭； 試 壓； 清管通球；其它：施工中存在的問題：處理意見： 1、 頭通知施工單位整改； 施工單位負(fù)責(zé)人名字： 2、 口頭上報(bào)區(qū)段監(jiān)理； 3、 書面上報(bào)區(qū)段監(jiān)理。對(duì)存在問題的處理結(jié)果（包括本日及遺留問題）：完成工程量及監(jiān)理抽檢情況步管（Km）組裝焊接（道口）防腐補(bǔ)口（道口）管溝開挖（Km）管道下溝（Km）管道回填（Km）當(dāng)日完成監(jiān)理抽檢一次合格當(dāng)日完成監(jiān)理抽檢一次合格其他工程量：現(xiàn)場(chǎng)簽證情況（給施工隊(duì)簽字的文件內(nèi)容及時(shí)間）：其他情況（施工動(dòng)態(tài)、其他人員巡視情況、重要部位檢查及附圖等）： 監(jiān)理分部； 監(jiān)理區(qū)段 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理（簽字）：本表由現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)

30、理每日按分部或分項(xiàng)工程分開填寫 制表B17監(jiān) 理 日 志工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日天氣： 晴； 陰； 小雨； 大雨； 雪風(fēng)速： m/s氣溫： 分部工程分部工程編號(hào)分項(xiàng)工程施工地點(diǎn)施工作業(yè)面樁號(hào)（焊口號(hào)）施工內(nèi)容施工中存在的問題：處理意見： 1、 頭通知施工單位整改； 施工單位負(fù)責(zé)人名字： 2、 口頭上報(bào)區(qū)段監(jiān)理； 3、 書面上報(bào)區(qū)段監(jiān)理。對(duì)存在問題的處理結(jié)果（包括本日及遺留問題）：完成工程量及監(jiān)理抽檢情況其他情況（施工動(dòng)態(tài)、其他人員巡視情況、重要部位檢查及附圖等）：監(jiān)理區(qū)段監(jiān)理員本表由現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理每日按分部或分項(xiàng)工程分開填寫 制表C類表格 各方通用表序號(hào)表格編號(hào)表

31、 格 名 稱備注1C1監(jiān)理工作聯(lián)系單2C2工程變更單3C3工程進(jìn)度日?qǐng)?bào)4C4工程進(jìn)度周報(bào)5C5工程進(jìn)度月報(bào)6C6無損檢測(cè)日?qǐng)?bào)7C7無損檢測(cè)周報(bào)8C8無損檢測(cè)月報(bào)9101112131415161718192021222324252627282930C1 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號(hào)：致： 事由： 內(nèi)容： 單 位 負(fù) 責(zé) 人 日 期 制表C2工 程 變 更 單工程名稱： 編號(hào)：致： （監(jiān)理單位） 由于 原因，茲提出 工程變更（內(nèi)容見附表），請(qǐng)予以審批。 附件：提出單位 代 表 人 日 期 一致意見：建設(shè)單位代表： 設(shè)計(jì)單位代表： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：簽字： 簽字： 簽字：日期 日期 日期 制表C3工程

32、進(jìn)度日?qǐng)?bào)工程名稱： 編號(hào)： 報(bào)告日期： 年 月 日 填報(bào)日期： 年 月 日 序號(hào)工程名稱單位五標(biāo)段六標(biāo)段五、六標(biāo)段合計(jì)備注日進(jìn)度累計(jì)日進(jìn)度累計(jì)日進(jìn)度累計(jì)1掃 線Km2運(yùn) 管Km3布 管Km4組 焊Km/口5管溝開挖Km6管道下溝Km7管道回填Km8地貌恢復(fù)Km9三樁測(cè)試樁處10里程樁處11標(biāo)志樁處12大開挖穿越河流米/處13大開挖穿越公路米/處14頂管穿越公路米/處15頂管穿越鐵路米/處16穿越大型河流米/處17陰 極 保 護(hù)米/處18補(bǔ) 口Km/處19水 工 保 護(hù)m3/處 填報(bào)單位： 簽發(fā)人：制表C4工程進(jìn)度周報(bào)工程名稱： 編號(hào)： 報(bào)告日期： 年 月 日 年 月 日 填報(bào)日期： 年 月 日

33、 序號(hào)工程名稱單位五標(biāo)段六標(biāo)段五、六標(biāo)段合計(jì)備注周進(jìn)度累計(jì)周進(jìn)度累計(jì)周進(jìn)度累計(jì)1掃 線Km2運(yùn) 管Km3布 管Km4組 焊Km/口5管溝開挖Km6管道下溝Km7管道回填Km8地貌恢復(fù)Km9三樁測(cè)試樁處10里程樁處11標(biāo)志樁處12大開挖穿越河流米/處13大開挖穿越公路米/處14頂管穿越公路米/處15頂管穿越鐵路米/處16穿越大型河流米/處17陰 極 保 護(hù)米/處18補(bǔ) 口Km/處19水 工 保 護(hù)m3/處 填報(bào)單位： 簽發(fā)人：制表C5工程進(jìn)度月報(bào)工程名稱： 編號(hào)： 報(bào)告日期： 年 月 日 年 月 日 填報(bào)日期： 年 月 日 序號(hào)工程名稱單位五標(biāo)段六標(biāo)段五、六標(biāo)段合計(jì)備注月進(jìn)度累計(jì)月進(jìn)度累計(jì)月進(jìn)度

34、累計(jì)1掃 線Km2運(yùn) 管Km3布 管Km4組 焊Km/口5管溝開挖Km6管道下溝Km7管道回填Km8地貌恢復(fù)Km9三樁測(cè)試樁處10里程樁處11標(biāo)志樁處12大開挖穿越河流米/處13大開挖穿越公路米/處14頂管穿越公路米/處15頂管穿越鐵路米/處16穿越大型河流米/處17陰 極 保 護(hù)米/處18補(bǔ) 口Km/處19水 工 保 護(hù)m3/處 填報(bào)單位： 簽發(fā)人：制表C6無損檢測(cè)日?qǐng)?bào)工程名稱： 編號(hào)：報(bào)告日期： 年 月 日 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)名稱單位五標(biāo)段六標(biāo)段五、六標(biāo)段備注本日累計(jì)本日累計(jì)本日累計(jì)1X射線檢測(cè)一次檢測(cè)數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%復(fù)探數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%2超聲波檢測(cè)

35、一次檢測(cè)數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%復(fù)探數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%填報(bào)單位： 簽發(fā)人：制表C7無損檢測(cè)周報(bào)工程名稱： 編號(hào)：報(bào)告日期： 年 月 日 年 月 日 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)名稱單位五標(biāo)段六標(biāo)段五、六標(biāo)段備注本周累計(jì)本周累計(jì)本周累計(jì)1X射線檢測(cè)一次檢測(cè)數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%復(fù)探數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%2超聲波檢測(cè)一次檢測(cè)數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%復(fù)探數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%填報(bào)單位： 簽發(fā)人：制表C8無損檢測(cè)月報(bào)工程名稱： 編號(hào)：報(bào)告日期： 年 月 日 年 月 日 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)名稱單位五標(biāo)段六標(biāo)段五、六標(biāo)段備注本月累計(jì)本月累計(jì)

36、本月累計(jì)1X射線檢測(cè)一次檢測(cè)數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%復(fù)探數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%2超聲波檢測(cè)一次檢測(cè)數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%復(fù)探數(shù)量口合格數(shù)口不合格數(shù)口合格率%填報(bào)單位： 簽發(fā)人：制表D類表格 現(xiàn)場(chǎng)記錄用表序號(hào)表格編號(hào)表 格 名 稱備注1D1管道設(shè)計(jì)交樁記錄2D2線路交樁會(huì)簽表3D3管道測(cè)量放線記錄4D4管道安裝施工記錄5D5管道焊口組對(duì)及焊縫外觀檢查記錄表6D6彎管制作檢查記錄7D7彎頭安裝記錄表8D8管線（彎頭）連頭檢查記錄表9D9頂管（開挖）穿越套管檢查記錄10D10焊縫無損檢測(cè)申請(qǐng)報(bào)告11D11焊縫無損檢測(cè)指令12D12焊縫射線檢測(cè)報(bào)告13D12-1焊縫射線檢測(cè)

37、報(bào)告（附頁）14D13焊口返修指令15D14焊縫無損檢測(cè)復(fù)探申請(qǐng)報(bào)告16D15焊縫無損檢測(cè)復(fù)探指令17D16焊縫無損檢測(cè)復(fù)探報(bào)告18D17焊縫無損檢測(cè)不合格情況統(tǒng)計(jì)一覽表19D18射線底片抽查記錄表20D19焊口防腐補(bǔ)口指令21D20管道防腐絕緣層電火花檢漏記錄22D21防腐補(bǔ)口（補(bǔ)傷）剝離強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告23D22管溝開挖檢查驗(yàn)收記錄24D23管溝回填檢查記錄25D24管溝埋深抽查記錄26D25管道防腐層地面檢漏記錄27D26管道隱蔽工程檢查記錄28D27管道穿越工程隱蔽檢查記錄29D28管道里程、轉(zhuǎn)角、測(cè)試標(biāo)志樁埋設(shè)記錄30D29犧牲陽極埋設(shè)記錄D類表格 現(xiàn)場(chǎng)記錄用表序號(hào)表格編號(hào)表 格 名 稱

38、備注31D30犧牲陽極電參數(shù)測(cè)試記錄32D31強(qiáng)制電流陰極保護(hù)電參數(shù)測(cè)試記錄33D32陰極保護(hù)工程施工記錄34D33管道清管測(cè)徑記錄35D34管道試壓記錄36D35水工保護(hù)工程檢查記錄表37D36管道焊接分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表38D37管道防腐絕緣分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表39D38管道下溝回填分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表40D39管道線路截?cái)嚅y室安裝分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表41D40管道小型穿越分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表42D41管道清管和試壓分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表43D42管道干燥分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表44454647484950515253545556575859D1管道設(shè)計(jì)交樁記錄單位工程名稱： 工程

39、編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日交樁單位 參加人員接樁單位 參加人員監(jiān)理單位 參加人員序號(hào)標(biāo)段樁號(hào)設(shè)計(jì)坐標(biāo)實(shí)測(cè)坐標(biāo)樁型地貌特征備注XYXY 施工分包： 設(shè)計(jì)單位： 監(jiān)理單位： 技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期： 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)代表：日期： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日制表D2線路交樁會(huì)簽表單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日交樁日期交樁區(qū)段參加交樁的單位及人員交樁單位交樁人員接樁單位接樁人員監(jiān)理單位監(jiān)理人員業(yè)主人員交樁情況說明：（由接樁方填寫，其他單位可做補(bǔ)充）施工單位意見：施工單位接樁人（簽名）：設(shè)計(jì)單位意見：設(shè)計(jì)代表（簽名）：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理（簽名

40、）：建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表（簽名）：其他單位代表：本表用于交樁后會(huì)簽 制表B3管道測(cè)量放線記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：儀器名稱及型號(hào)全站儀TC-1010精 度作業(yè)帶寬度 控 制 樁 測(cè) 量 放 線 內(nèi) 容沿油流方向放線寬度樁號(hào)/測(cè)點(diǎn)樁間距（m）里程（km）設(shè)計(jì)角度實(shí)測(cè)角度中線左側(cè)中線右側(cè)簡(jiǎn)圖及地下障礙物情況描述施工分包： 設(shè)計(jì)單位： 監(jiān)理單位： 技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期： 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)代表：日期： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日制表D4管道安裝施工記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：管線名稱作業(yè)單位樁號(hào)/里程管道走向示意圖鋼管規(guī)格鋼管號(hào)防腐等級(jí)單根管長(zhǎng)（m）焊口編號(hào)機(jī)組

41、代號(hào)施焊日期 備注： 施 工 單 位監(jiān) 理 單 位作業(yè)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量檢查員： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理代表：年 月 日 制表D5管道焊口組對(duì)及焊縫外觀檢查記錄表單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日施工日期焊口編號(hào)鈍邊（mm）坡口角度（度）對(duì)口間隙（mm）螺旋焊道間距（mm）預(yù)熱溫度組對(duì)方式對(duì)口合格情況焊道余高（mm）焊縫寬度（mm）錯(cuò)口（mm）表面缺陷外觀合格情況備注備注：表面缺陷包括：焊瘤、凹坑、夾渣、表面裂紋、咬肉、熔合性飛濺、引弧痕跡、表面氣孔等。 監(jiān)理分部； 監(jiān)理區(qū)段； 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理（簽字）：注：本表由現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理分部工程填寫，在全部檢查焊口的基礎(chǔ)上抽取填不低于10%（每個(gè)

42、作業(yè)面開工后的前100道全部檢查填寫）。制表D6彎管制作檢查記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：序號(hào)彎管編號(hào)管號(hào)管子規(guī)格材質(zhì)角度彎曲半徑加工日期施 工 承 包 商監(jiān) 理 單 位質(zhì)量檢查員：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理代表： 年 月 日制表D7彎頭安裝記錄表單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：序號(hào)安裝位置管號(hào)管子規(guī)格材質(zhì)角度彎曲半徑安裝日期 施工分包：監(jiān)理單位： 技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日 制表D8管線（彎頭）連頭檢查記錄表單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日天氣： 晴； 陰； 小雨； 大雨； 雪風(fēng)速： m/s氣溫： 分部工程

43、名稱分項(xiàng)工程名稱施工地點(diǎn)施工作業(yè)面樁號(hào)施工圖號(hào)連頭負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人施工日期焊口編號(hào)焊縫余高（mm）焊道寬度（mm）錯(cuò)口（mm）表面缺陷外觀合格情況備注連頭情況簡(jiǎn)圖及說明：監(jiān)理區(qū)段：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理（簽字）：本表按分部工程/分項(xiàng)工程填寫 制表D9頂管（開挖）穿越套管檢查記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：穿越名稱 穿越長(zhǎng)度套管規(guī)格型號(hào)數(shù)量中心軸線偏差 水平度 接口型式 密封材料 檢查結(jié)果： 日期: 年 月 日施 工 分 包： 監(jiān) 理 單 位： 技術(shù)負(fù)責(zé)人:日期： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日 制表D10焊縫無損檢測(cè)申請(qǐng)報(bào)告單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 分部工程分部工程

44、編號(hào)施工單位機(jī) 組 編 號(hào)申 請(qǐng) 人申 請(qǐng) 時(shí) 間管材規(guī)格：直徑： mm; 壁厚： mm； 材質(zhì)：樁 號(hào)致（檢測(cè)單位）： 以下焊口焊接已完，完成時(shí)間為 月 日 時(shí)，外觀檢查合格，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)以下焊口進(jìn)行無損檢測(cè)。焊口號(hào)：（RT、 PT、 UT） 合計(jì)： 道口監(jiān)理簽收： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí)本表由施工單位填報(bào)在監(jiān)理區(qū)段，一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各一份 制表D11焊縫無損檢測(cè)指令單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日致（檢測(cè)單位）： 以下焊口已經(jīng)外觀檢查合格，請(qǐng)于 年 月 日進(jìn)行無損檢測(cè)。（RT、 PT、 UT） 分部工程分部工程編號(hào)施工單位機(jī) 組 編 號(hào)材 質(zhì)規(guī) 格樁

45、 號(hào)焊口編號(hào)：監(jiān)理工程師：（簽名）時(shí)間： 年 月 日 時(shí)檢測(cè)單位簽收人：（簽名）時(shí)間： 年 月 日 時(shí)此表一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各一份 制表D11-1焊縫射線檢測(cè)報(bào)告（附頁）檢測(cè)單位： 報(bào)告編號(hào)：?jiǎn)挝还こ谭Q工程編號(hào)樁號(hào)焊口編號(hào)主要缺陷（mm）級(jí)別備注氣孔（點(diǎn)）加渣未熔合未焊透裂紋其他共 頁 第 頁 制表D12焊縫射線檢測(cè)報(bào)告檢測(cè)單位： 報(bào)告編號(hào)：?jiǎn)挝还こ堂Q工程編號(hào)施工單位機(jī) 組樁號(hào)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)合格等級(jí)材 質(zhì)規(guī) 格檢測(cè)日期透照方式黑度曝光參數(shù)設(shè)備名稱： 型號(hào)：暗室處理設(shè)備名稱： 型號(hào)：管電壓： mA/ci洗片機(jī)名稱： 型號(hào)：管電壓： KV顯影： 時(shí)間： min曝光時(shí)間： min定影： 時(shí)間：

46、 min檢測(cè)數(shù)量道口合格數(shù)量道口合格率%返修數(shù)量道口合格數(shù)量道口合格率%備注：（示意圖） 0 11 110 2 9 3 8 4 7 5 6監(jiān)理工程師意見：評(píng)定人：（簽名）級(jí)別日期： 年 月 日審核人：（簽名）級(jí)別日期： 年 月 日監(jiān)理工程師：（簽名）級(jí)別日期： 年 月 日此報(bào)告相鄰樁號(hào)填寫一份，每天報(bào)至監(jiān)理單位（作為日?qǐng)?bào)） 共 頁 第 頁 制表D13焊 口 返 修 指 令單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日分部工程分部工程編號(hào)施工單位機(jī) 組 編 號(hào)樁 號(hào)管材規(guī)格：直徑： mm; 壁厚： mm； 材質(zhì)：致（檢測(cè)單位）： 以下焊口探傷已完，需進(jìn)行返修，請(qǐng)按返修通知單到指

47、定地點(diǎn)對(duì)以下焊口進(jìn)行返修，并將復(fù)探申請(qǐng)及時(shí)報(bào)監(jiān)理。焊口號(hào)：（RT、 PT、 UT） 合計(jì)： 道口區(qū)段監(jiān)理工程師：（簽名）時(shí)間： 年 月 日 時(shí)施工單位簽收人：（簽名）時(shí)間： 年 月 日 時(shí)由區(qū)段監(jiān)理工程師根據(jù)檢測(cè)報(bào)告下達(dá)，一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各一份制表D14焊縫無損檢測(cè)復(fù)探申請(qǐng)報(bào)告單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 分部工程分部工程編號(hào)施工單位機(jī) 組 編 號(hào)申 請(qǐng) 人申 請(qǐng) 時(shí) 間管材規(guī)格：直徑： mm; 壁厚： mm； 材質(zhì)：樁 號(hào)致（檢測(cè)單位）： 以下焊口返修已完，完成時(shí)間為 月 日 時(shí)，外觀檢查合格，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)以下焊口進(jìn)行無損檢測(cè)。焊口號(hào)：（RT、 PT、 UT） 合計(jì)：

48、 道口監(jiān)理簽收： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí)本表由施工單位填報(bào)在監(jiān)理區(qū)段，一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各一份制表D15焊縫無損檢測(cè)復(fù)探指令單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日分部工程分部工程編號(hào)施工單位機(jī) 組 編 號(hào)樁 號(hào)管材規(guī)格：直徑： mm; 壁厚： mm； 材質(zhì)：致（檢測(cè)單位）： 施工單位對(duì)以下焊口返修已完，外觀檢查合格，請(qǐng)到指定地點(diǎn)對(duì)下焊口進(jìn)行復(fù)探，并將復(fù)探結(jié)果于 年 月 日 時(shí)前報(bào)監(jiān)理。焊口號(hào)：（RT、 PT、 UT） 合計(jì)： 道口監(jiān)理工程師：（簽名）時(shí)間： 年 月 日 時(shí)檢測(cè)單位簽收人：（簽名）時(shí)間： 年 月 日 時(shí)由區(qū)段監(jiān)理工程師根據(jù)復(fù)探申請(qǐng)下達(dá)，一式兩份

49、，施工單位、監(jiān)理單位各一份制表D16焊縫無損檢測(cè)復(fù)探報(bào)告檢測(cè)單位： 報(bào)告編號(hào)：?jiǎn)挝还こ堂Q工程編號(hào)施 工 單 位施工機(jī)組樁 號(hào)焊口編號(hào)缺陷位置、性質(zhì)、長(zhǎng)度級(jí)別備注缺陷位置示意圖： 0 RT 11 1 UT 10 2 PT 9 3 8 4 7 5 6 年 月 日評(píng)定人：（簽名）日期： 年 月 日審核人：（簽名）日期： 年 月 日監(jiān)理單位接收人：（簽名）日期： 年 月 日此表一式三份，檢測(cè)、監(jiān)理、施工單位各一份 制表D17焊道無損檢測(cè)不合格情況統(tǒng)計(jì)一覽表單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：序號(hào)焊口編號(hào)RT/UT缺陷類型探傷日期復(fù)探日期備 注12345678910111213檢測(cè)單位監(jiān)理區(qū)段填 表 人

50、：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：檢測(cè)監(jiān)理工程師:日期：制表D18射線底片抽查記錄表單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日施工單位樁號(hào)檢測(cè)單位黑度/靈敏度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)合格級(jí)別序號(hào)焊口號(hào)底片編號(hào)缺陷性質(zhì)、位置、尺寸（mm）原評(píng)定級(jí)別抽查評(píng)定級(jí)別備注監(jiān)理區(qū)段：評(píng)片員（簽字）：檢測(cè)單位代表（簽字）：本表由評(píng)定員在抽查時(shí)按分部工程/分項(xiàng)工程填寫 制表D19焊口防腐補(bǔ)口指令單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日分部工程分部工程編號(hào)施工單位機(jī)組編號(hào)樁號(hào)管材規(guī)格：直徑： mm； 壁厚： mm； 材質(zhì)：致（施工單位）： 以下焊口探傷已完，射線控傷結(jié)果合格，請(qǐng)按補(bǔ)口通知單到指定

51、地點(diǎn)進(jìn)行防腐補(bǔ)口。焊口號(hào)： 合計(jì)： 道口區(qū)段監(jiān)理工程師：（簽名）時(shí)間： 年 月 日 時(shí)施工單位簽收人：（簽名）時(shí)間： 年 月 日 時(shí)由區(qū)段監(jiān)理工程師根據(jù)檢測(cè)報(bào)告及時(shí)下達(dá)，一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各一份制表D20管道防腐絕緣層電火花檢漏記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：管道名稱管道材質(zhì)防腐材質(zhì)施工單位檢 件 名 稱防 腐 區(qū) 段防 腐 等 級(jí)防腐層結(jié)構(gòu)（配合比）防 腐 厚 度 （mm）檢 測(cè) 電 壓 （ kV ）設(shè)計(jì)要求實(shí)際厚度設(shè)計(jì)要求實(shí)際電壓檢 測(cè) 結(jié) 果漏 點(diǎn) 部 位檢測(cè)值（kV）復(fù)測(cè)結(jié)果漏 點(diǎn) 部 位檢測(cè)值（kV）復(fù)測(cè)結(jié)果檢 測(cè) 單 位監(jiān) 理 單 位檢測(cè)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日區(qū)

52、段監(jiān)理代表： 年 月 日制表 D21防腐補(bǔ)口（補(bǔ)傷）剝離強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告 編號(hào)：?jiǎn)挝还こ堂Q： 分部工程名稱： 監(jiān)理單位： 施工單位： 試驗(yàn)日期： 年 月 日 試驗(yàn)點(diǎn)樁號(hào)： 天氣： 氣溫 熱收縮帶（補(bǔ)傷片）表面溫度： 補(bǔ)口（補(bǔ)傷）編號(hào)： 參加試驗(yàn)監(jiān)理人員： 參加試驗(yàn)施工人員： 其他人員： 試驗(yàn)器具： 剝離位置試片寬度（cm）拉力值（N）剝離強(qiáng)度（N/cm）備注母材處與防腐層搭接處試驗(yàn)結(jié)論： 合格 不合格施工單位代表簽字： 日期： 年 月 日監(jiān)理單位代表簽字： 日期： 年 月 日制表D22管溝開挖檢查驗(yàn)收記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：管線名稱作業(yè)單位序號(hào)起 止 樁 號(hào)里 程土壤類別管溝深度溝

53、底寬度溝底長(zhǎng)度中心偏移平整度結(jié) 論檢查驗(yàn)收意見：施 工 單 位監(jiān) 理 單 位記 錄 人：質(zhì)量檢查員： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理代表： 年 月 日制表D23管溝回填檢查記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：樁 號(hào) 區(qū) 間里程（Km）回填粒徑（mm）回填長(zhǎng)度（m）地貌恢復(fù)細(xì)土墊層厚度一次回填厚度二次回填厚度施工分包：監(jiān)理單位：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日制表D24管道埋深抽查記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：序號(hào)抽查區(qū)段里 程（km）測(cè)點(diǎn)埋深（mm）不合格點(diǎn)連續(xù)長(zhǎng)度（m）處理措施結(jié)果確認(rèn)設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)備注：施 工 單 位監(jiān) 理 單 位質(zhì)量檢查員：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年

54、 月 日區(qū)段監(jiān)理代表： 年 月 日制表D25管道防腐層地面檢漏記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：測(cè)試樁號(hào)區(qū)間測(cè)試長(zhǎng)度測(cè)試儀器名稱規(guī)格型號(hào)測(cè)試儀器參數(shù)：測(cè)試漏點(diǎn)情況漏點(diǎn)位置樁號(hào)里程開挖后缺陷位置產(chǎn)生原因修補(bǔ)后檢測(cè)電壓回填后復(fù)測(cè)結(jié)果結(jié)論：施 工 承 包 商監(jiān) 理 單 位現(xiàn)場(chǎng)代表：日期： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理代表：日期： 年 月 日制表D26管道隱蔽工程檢查記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：起始樁號(hào)設(shè)計(jì)圖號(hào)隱蔽工程檢查內(nèi)容管道規(guī)格材質(zhì)管道實(shí)長(zhǎng)鋼管防腐材料補(bǔ)口防腐材料除銹等級(jí)彎頭數(shù)量彎管數(shù)量焊口數(shù)量穿越地下光纜穿越地下管道穿越其它障礙管溝土壤類別細(xì)土回填粒徑原土回填粒徑管頂埋深穩(wěn)管措施地面管堤高

55、度說明及平面簡(jiǎn)圖穩(wěn)管措施地面管堤高度施 工 單 位監(jiān) 理 單 位記 錄 人：質(zhì)量檢查員：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理代表： 年 月 日 制表D27管道穿越工程隱蔽檢查記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：穿越工程名稱穿 越 地 點(diǎn) 穿越長(zhǎng)度（m） 樁號(hào)、里程(m)管道規(guī)格(mm)套管規(guī)格(mm) 管道實(shí)長(zhǎng)（m） 套管實(shí)長(zhǎng)( m )檢 查 內(nèi) 容管道焊口質(zhì)量管道焊口數(shù)量（個(gè)）防腐涂層材料防腐層檢漏電壓（V）管道絕緣支撐方式防腐結(jié)構(gòu)等級(jí)管道防腐層漏點(diǎn)主套管間絕緣電阻（）焊接材料牌號(hào)管道保溫材料規(guī)格管道穿越深度(mm)焊接材料規(guī)格保溫結(jié)構(gòu)及厚度(mm)軸線平面位置偏移(mm)補(bǔ)口材料規(guī)格套管接口

56、材料管道穿越段土質(zhì)情況補(bǔ) 口 厚 度(mm)接口防腐措施管道穩(wěn)管措施除銹方法及等級(jí)犧牲陽極材料套管兩端密封方式補(bǔ)口材料粘接力管道保護(hù)電位（V）地貌恢復(fù)情況說明或平面示意圖：檢查意見及結(jié)論：施 工 單 位監(jiān) 理 單 位 記 錄 人：質(zhì)量檢查員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日代表：年 月 日 制表D28管道里程、轉(zhuǎn)角、測(cè)試標(biāo)志樁埋設(shè)記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：序號(hào)樁號(hào)里程（km）里程（測(cè)試）樁轉(zhuǎn)角樁()標(biāo)志樁埋深（m）備注施 工 單 位監(jiān) 理 單 位記 錄 人：質(zhì)量檢查員：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日區(qū)段監(jiān)理代表： 年 月 日制表D29犧牲陽極埋設(shè)記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：保護(hù)對(duì)象安裝位置

57、陽 極 編 號(hào)埋 設(shè) 日 期埋設(shè)位置描述犧牲陽極型 號(hào)數(shù)量（支）單重（kg）總重（kg）陽極埋深（mm）填包料重量（kg）各 接 點(diǎn) 質(zhì) 量及 絕 緣 情 況檢查片埋設(shè)情況結(jié) 論圖示或說明備注施 工 單 位監(jiān) 理 單 位作業(yè)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理代表： 年 月 日制表D30犧牲陽極電參數(shù)測(cè)試記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：保護(hù)對(duì)象安裝位置陽 極 編 號(hào)埋 設(shè) 日 期埋設(shè)位置描述犧牲陽極型 號(hào)數(shù)量（支）單重（kg）總重（kg）陽極埋深（mm）填包料重量（kg）各 接 點(diǎn) 質(zhì) 量及 絕 緣 情 況檢查片埋設(shè)情況結(jié) 論圖示或說明備注施 工 單 位監(jiān) 理 單 位

58、作業(yè)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理代表： 年 月 日 制表D31強(qiáng)制電流陰極保護(hù)電參數(shù)測(cè)試記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：保護(hù)對(duì)象測(cè)試區(qū)段使用儀器通電日期測(cè)試方法極化時(shí)間測(cè) 點(diǎn) 編 號(hào)測(cè) 試 位 置投產(chǎn)前管對(duì)地自然電位（V）陽極地床接 地電阻（）直流電源電位/電壓（V）投產(chǎn)后管道保護(hù)電位標(biāo)準(zhǔn)值（V）管道保護(hù)電位實(shí)測(cè)值（V）管道保護(hù)電流標(biāo)準(zhǔn)值（mA）管道保護(hù)電流實(shí)測(cè)值（mA）結(jié) 論說明或圖示施 工 單 位監(jiān) 理 單 位測(cè) 試 人：質(zhì)量檢查員： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日代表： 年 月 日制表D32陰極保護(hù)工程施工記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工圖號(hào)施工地點(diǎn)

59、工程內(nèi)容：施工說明及簡(jiǎn)圖：施工標(biāo)準(zhǔn)及施工質(zhì)量：檢查意見：檢查日期：施 工 分 包 單 位監(jiān) 理 單 位記錄人： 技術(shù)負(fù)責(zé)人：區(qū)段監(jiān)理工程師:制表D33管道清管測(cè)徑記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：樁號(hào)、區(qū)間管道規(guī)格清管球（器）型號(hào)清管長(zhǎng)度( m )測(cè)徑儀型號(hào)測(cè)徑管直徑(mm)清管測(cè)徑時(shí)間（h）清管器速度(km/h)清管測(cè)徑情況記錄結(jié)論施 工 單 位監(jiān) 理 單 位記 錄 人：清管負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日區(qū)段監(jiān)理代表： 年 月 日制表D34管道試壓記錄單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：樁號(hào)區(qū)間長(zhǎng)度（km）管材規(guī)格試壓介質(zhì)最高高程（m）最低高程（m）測(cè)點(diǎn)高程（m）強(qiáng)度壓力（MPa）嚴(yán)密性

60、壓力（MPa）穩(wěn)壓時(shí)間（h）穩(wěn)壓時(shí)間（h）強(qiáng)度穩(wěn)壓前測(cè)點(diǎn)壓力值（Mpa）起點(diǎn)強(qiáng)度穩(wěn)壓前測(cè)點(diǎn)溫度值（）起點(diǎn)終點(diǎn)終點(diǎn)強(qiáng)度穩(wěn)壓后測(cè)點(diǎn)壓力值（Mpa）起點(diǎn)強(qiáng)度穩(wěn)壓后測(cè)點(diǎn)溫度值（）起點(diǎn)終點(diǎn)終點(diǎn)嚴(yán)密穩(wěn)壓前測(cè)點(diǎn)壓力值（Mpa）起點(diǎn)嚴(yán)密穩(wěn)壓前測(cè)點(diǎn)溫度值（）起點(diǎn)終點(diǎn)終點(diǎn)嚴(yán)密穩(wěn)壓后測(cè)點(diǎn)壓力值（Mpa）起點(diǎn)嚴(yán)密穩(wěn)壓后測(cè)點(diǎn)溫度值（）起點(diǎn)終點(diǎn)終點(diǎn)強(qiáng)度壓降值嚴(yán)密性壓降值試壓起止時(shí)間測(cè)點(diǎn)位置起點(diǎn)或終點(diǎn)過程描述結(jié)論：施 工 單 位監(jiān) 理 單 位 記 錄 人：試壓負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日 區(qū)段監(jiān)理代表： 年 月 日 制表D35水工保護(hù)工程檢查記錄表單位工程名稱： 工程編號(hào)： 編號(hào)：施工單位： 日期： 年 月 日分部工程分

61、部工程編號(hào)施工單位樁 號(hào)水工保護(hù)描敘：簡(jiǎn)圖說明：檢查內(nèi)容（包括基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)形式符合設(shè)計(jì)要求）：結(jié)論：施工方代表：監(jiān)理區(qū)段：檢查人：本表由現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理在檢查時(shí)填寫 制表D36管道焊接分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表工程名稱： 年 月 日編號(hào)：保證項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì)量情況1焊接材料規(guī)格必須符合設(shè)計(jì)要求或規(guī)范規(guī)定2焊接工藝評(píng)定和焊工考試必須符合規(guī)范規(guī)定3管材的機(jī)械性能必須符合規(guī)范規(guī)定4管道焊縫無損探檢驗(yàn)必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定5管道分段強(qiáng)度及嚴(yán)密性試驗(yàn)必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng) 目實(shí) 測(cè) 分 數(shù)規(guī)定分值子項(xiàng)平均分?jǐn)?shù)項(xiàng)目實(shí)得分?jǐn)?shù)123456789101.焊接表面(1)無裂紋40(2)無氣孔.夾渣30(3)無綜合

62、性飛濺及陷30基本項(xiàng)目 項(xiàng) 目規(guī)定值(mm)允許偏差(mm)實(shí)測(cè)偏差或?qū)崪y(cè)值(mm)規(guī)定分值合格率(%)項(xiàng)目實(shí)得分?jǐn)?shù)123456789101咬邊深度0.530長(zhǎng)度(任意300mm連接焊縫)502余高上向焊1+0.10且局部320下向焊01.6且局部33錯(cuò)邊0.158且局部3304焊縫寬度(比較口寬)2.53.520檢查結(jié)果保證項(xiàng)目 符合要求的 項(xiàng),不符合要求的 項(xiàng)基本項(xiàng)目 檢查 項(xiàng),合計(jì) 分,總平均 分允許偏差項(xiàng)目 實(shí)測(cè) 項(xiàng),合計(jì) 分評(píng)定質(zhì)量班組長(zhǎng):工程負(fù)責(zé)人:專職質(zhì)量檢查員: 年 月 日核定等級(jí)監(jiān)理工程師: 年 月 日制表D37管道防腐絕緣分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表工程名稱： 年 月 日編號(hào)：分

63、部工程名稱分項(xiàng)工程性質(zhì)保證項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì)量情況1防腐所用原材料的品種、規(guī)格和性能必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定2防腐等級(jí)和防腐層結(jié)構(gòu)必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定3除銹后鋼管表面嚴(yán)禁有浮銹.油污及其它雜物，鋼管表面除銹質(zhì)量必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定4粘結(jié)力檢查結(jié)果必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng) 目實(shí) 測(cè) 分 數(shù)規(guī)定分值子項(xiàng)平均分?jǐn)?shù)項(xiàng)目實(shí)得分?jǐn)?shù)12345678910防腐層1表面平整、無起泡、無皺紋、無卷邊、無凸出等缺陷302無漏點(diǎn)403防腐層粘結(jié)嚴(yán)密、牢固、無漏點(diǎn)30基本項(xiàng)目項(xiàng) 目規(guī)定值（mm）實(shí)測(cè)偏差或?qū)崪y(cè)值(mm)規(guī)定分值合格率(%)項(xiàng)目實(shí)得分?jǐn)?shù)123456789101厚度602與防腐層長(zhǎng) 度

64、mm40檢查結(jié)果保證項(xiàng)目 符合要求的 項(xiàng),不符合要求的 項(xiàng)基本項(xiàng)目 檢查 項(xiàng),合計(jì) 分,總平均 分允許偏差項(xiàng)目 實(shí)測(cè) 項(xiàng),合計(jì) 分評(píng)定質(zhì)量班組長(zhǎng):工程負(fù)責(zé)人:專職質(zhì)量檢查員: 年 月 日核定等級(jí)監(jiān)理工程師: 年 月 日制表D38管道下溝回填分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：保證項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì)量情況1管道防腐絕緣電火花檢漏結(jié)果必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定2管道埋深必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng) 目實(shí) 得 分 數(shù)規(guī)定分值平均分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)12345678910下溝回填1溝內(nèi)無塌方、石塊、無積水、冰雪302管道下溝方法303測(cè)試引線焊好并引出或預(yù)留不填104管溝回填土上方應(yīng)呈現(xiàn)有規(guī)

65、則外形且管堤中心線與管溝中心線一致管綈管205地貌恢復(fù)良好10允許偏差項(xiàng)目項(xiàng) 目規(guī)定值（mm）實(shí) 得 分 數(shù)規(guī)定分值平均分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)123456789101石方段回填細(xì)土墊層200、粒徑10202管道中心偏移250203管道最大懸空高度250，且長(zhǎng)度15m204石方段回填細(xì)土高度300、粒徑10205石方段回填原土石頭最大粒徑250106回填土高出地面30050010檢查結(jié) 果保 證 項(xiàng) 目符合要求的 項(xiàng)，不符合要求的 項(xiàng)基 本 項(xiàng) 目檢查 項(xiàng)，合計(jì) 分，總平均 分允許偏差項(xiàng)目實(shí)測(cè) 項(xiàng)，合計(jì) 分評(píng)定等級(jí)班組長(zhǎng)：工程負(fù)責(zé)人：專職質(zhì)量檢查員： 年 月 日核定等級(jí)監(jiān)理工程師 年 月 日制表D39管道

66、線路截?cái)嚅y室安裝分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：保證項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì)量情況1鋼管、閥門、絕緣法蘭（接頭）、焊材、防腐材料規(guī)格、材質(zhì)等應(yīng)符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定2土建工程所用原材料及預(yù)制構(gòu)件應(yīng)符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定3焊縫無損檢測(cè)和管道、閥門試壓應(yīng)符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定4防腐層的火花檢測(cè)和粘結(jié)力檢查應(yīng)符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定5砌筑砂漿和混凝土強(qiáng)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng) 目實(shí) 得 分 數(shù)規(guī)定分值平均分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)123456789101管道組對(duì)應(yīng)合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定202焊接外觀應(yīng)符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定203防腐補(bǔ)口外觀應(yīng)符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定204閥門安裝前應(yīng)清理干凈、安裝符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定10510610

67、710允許偏差項(xiàng)目項(xiàng) 目規(guī)定值（mm）允許偏差（mm）實(shí) 得 分 數(shù)規(guī)定分值平均分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)12345678910120202020210103與其它管道垂直凈距3004與電纜垂直凈距5005加隔離與其它管道凈距50檢查結(jié) 果保 證 項(xiàng) 目符合要求的 項(xiàng)，不符合要求的 項(xiàng)基 本 項(xiàng) 目檢查 項(xiàng)，合計(jì) 分，總平均 分允許偏差項(xiàng)目實(shí)測(cè) 項(xiàng)，合計(jì) 分評(píng)定等級(jí)班組長(zhǎng)：工程負(fù)責(zé)人：專職質(zhì)量檢查員： 年 月 日核定等級(jí)監(jiān)理工程師 年 月 日制表D40 管道小型穿越分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：保證項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì)量情況1穿越管道、套管及焊接材料的材質(zhì)、性能、規(guī)格必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定

68、2穿越管道及套管防腐所用的材料性能、結(jié)構(gòu)等級(jí)應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定3穿越管道焊縫的無損檢測(cè)必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定4管道防腐的粘結(jié)力、厚度和檢漏結(jié)果必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定5穿越管道的強(qiáng)度和嚴(yán)密性試壓必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定6穿越管道的絕緣支撐必須安裝牢固有套管穿越時(shí)，主套管之間絕緣電阻應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng) 目實(shí) 得 分 數(shù)規(guī)定分值平均分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)12345678910穿越質(zhì)量1穿越位置符合設(shè)計(jì)要求202焊縫外觀應(yīng)無氣孔、裂紋、夾渣等缺陷203防腐層及補(bǔ)口應(yīng)平整、無氣泡、皺折等204犧牲陽極帶焊接牢固105絕緣墊位置正確并不得與陽極帶相連106套管兩端密封良好107復(fù)壁管

69、環(huán)形空間注水泥漿應(yīng)達(dá)到要求10允許偏差項(xiàng)目項(xiàng) 目規(guī)定值（mm）允許偏差（mm）實(shí) 得 分 數(shù)規(guī)定分值平均分?jǐn)?shù)實(shí)得分?jǐn)?shù)123456789101軸線左右偏差頂管穿越1.5%L20鉆孔穿越1%L20河底開挖其它500圍堰20020路開挖100202深度偏差頂管穿越1.5%L10鉆孔穿越0.5%L10河底開挖其它400圍堰200路開挖+50-1003與其它管道垂直凈距3004與電纜垂直凈距5005加隔離與其它管道凈距50檢查結(jié) 果保 證 項(xiàng) 目符合要求的 項(xiàng)，不符合要求的 項(xiàng)基 本 項(xiàng) 目檢查 項(xiàng)，合計(jì) 分，總平均 分允許偏差項(xiàng)目實(shí)測(cè) 項(xiàng)，合計(jì) 分定等級(jí)班組長(zhǎng)：工程負(fù)責(zé)人：專職質(zhì)量檢查員： 年 月 日

70、核定等級(jí)監(jiān)理工程師 年 月 日制表D41管道清管和試壓分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：保證項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì)量情況1管道分段試壓的強(qiáng)度、嚴(yán)密性試驗(yàn)必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定2分段處連頭碰死口焊接的無損檢測(cè)和防腐層的粘結(jié)力，火花檢漏必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定3管道站間嚴(yán)密性試驗(yàn)必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng) 目實(shí) 得 分 數(shù)規(guī)定分值子項(xiàng)平均分 數(shù)項(xiàng)目實(shí)得分?jǐn)?shù)123456789101試壓1分段試壓前清管必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定202試壓水質(zhì)必須符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定203連頭處焊縫和防腐層外觀應(yīng)符合規(guī)范要求204試壓后清管應(yīng)符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定40檢查結(jié) 果保 證 項(xiàng) 目符合要求的

71、 項(xiàng)，不符合要求的 項(xiàng)基 本 項(xiàng) 目檢查 項(xiàng)，合計(jì) 分，總平均 分允許偏差項(xiàng)目實(shí)測(cè) 項(xiàng)，合計(jì) 分評(píng)定等級(jí)班組長(zhǎng)：工程負(fù)責(zé)人：專職質(zhì)量檢查員： 年 月 日核定等級(jí)監(jiān)理工程師 年 月 日評(píng)定等級(jí) 承包單位 （公章）專職質(zhì)量檢查員：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日核定等級(jí) 監(jiān)理單位 （公章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日 建設(shè)單位 （公章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日制表D42管道干燥分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表工程名稱： 年 月 日 編號(hào)：保證項(xiàng)目項(xiàng) 目質(zhì)量情況輸氣管道干燥指標(biāo)必須符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定基本項(xiàng)目項(xiàng) 目實(shí) 得 分 數(shù)規(guī)定分值子項(xiàng)平均分 數(shù)項(xiàng)目實(shí)得分?jǐn)?shù)12345678910試壓1干燥前管道內(nèi)重力水應(yīng)清掃干凈602干燥用的殘液、殘氣的處理和排放符合設(shè)計(jì)要求和規(guī)范規(guī)定40檢查結(jié) 果保 證 項(xiàng) 目符合要求的 項(xiàng)，不符合要求的 項(xiàng)基 本 項(xiàng) 目檢查 項(xiàng)，合計(jì) 分，總平均 分評(píng)定等級(jí)班組長(zhǎng)：工程負(fù)責(zé)人：專職質(zhì)量檢查員： 年 月 日核定等級(jí)監(jiān)理工程師 年 月 日制表