1、寶雞市農(nóng)村安全飲水工程承包人常用表格（CB）XX農(nóng)村水利工程監(jiān)理有限公司承包人用表目錄序號表格名稱表格類型表格編號1施工技術(shù)方案申報表CB01承包技案號2施工進(jìn)度申報表CB02承包進(jìn)度號3現(xiàn)場組織機(jī)構(gòu)及主要人員報審表CB06承包機(jī)人號4材料/構(gòu)配件進(jìn)場報驗單CB07承包材驗號5施工設(shè)備進(jìn)場報驗單CB08承包設(shè)備號6施工放樣報驗單CB11承包放樣號7合同項目開工申請表CB14承包合開工號8混凝土澆筑開倉報審表CB17承包開倉號9單元工程施工質(zhì)量報驗單CB18承包質(zhì)報號10變更申請報告CB23承包變更號11變更項目價格申報表CB26承包變價號12施工月報CB32承包月報號13材料使用情況月報表CB

2、32附表1承包材料月號14主要施工機(jī)構(gòu)設(shè)備情況月報表CB32附表2承包設(shè)備月號15施工質(zhì)量檢驗月匯總表CB32附表4承包質(zhì)檢月號16完成工程量月匯總表CB32附表6承包量總月號17驗收申請報告CB33承包驗報號18報告單CB34承包報告號19施工日志CB37承包日志號施工監(jiān)理工作常用表格填表說明1、表格可分為以下兩種類型：承包人用表。以CB表示。監(jiān)理機(jī)構(gòu)用表。以JL表示。2、表頭應(yīng)采用如下格式：CB11施工放樣報驗單（承包放樣號）注1：CB11表格類型及序號。注2：“工程放樣報驗單” 表格編號。其中：“承包”：指該表以承包人為填表人，當(dāng)填表人為監(jiān)理機(jī)構(gòu)時，即以“監(jiān)理”代之。當(dāng)監(jiān)理工程范圍包括兩

3、個以上承包人時，為區(qū)分不同承包人的用表，“承包”可用其簡稱表示。：年份，2007表示2007年表格。“放樣”：表格的使用性質(zhì)，即用于“放樣”工作。“號”：一般為3位數(shù)的流水號。如承包人簡稱為“華安”，則2007年承包人向監(jiān)理機(jī)構(gòu)報送的第3次放樣報表可表示為：CB11施工放樣報驗單（華安2007放樣003號）CB01 施工技術(shù)方案申報表( 技案 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編號：致：XX公司寶雞監(jiān)理部：我方今提交 陳倉區(qū)釣渭南村供水工程(名稱及編碼)的： 施工組織設(shè)計施工措施計劃工程測量施測計劃和方案施工工法工程放樣計劃專項試驗計劃和方案請貴方審批。 承 包 人：XX建筑工程有限公

4、司 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 2009年 10 月24 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審批意見。 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 簽 收 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 三 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、各1份。CB02 施 工 進(jìn) 度 計 劃 申 報 表( 進(jìn)度 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編號：致：XX公司寶雞監(jiān)理部我方今提交陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 施工總進(jìn)度計劃施工年進(jìn)度計劃施工月進(jìn)度計劃請貴方審批。附件：1、施工進(jìn)度計劃。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 2009 年 10 月 24 日

5、監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審批意見。 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 簽 收 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 三 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、各1份。CB06 現(xiàn)場組織機(jī)構(gòu)及主要人員報審表( 機(jī)人 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編號：致：XX公司寶雞監(jiān)理部現(xiàn)提交第 1 次現(xiàn)場機(jī)構(gòu)及主要人員報審表，請貴方審核。附件：1、組織機(jī)構(gòu)圖。 2、主要人員數(shù)量和分工。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期：2009 年10 月 24 日 (審核意見) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 監(jiān)理工程師：(簽名) 日 期： 年 月 日說

6、明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。CB07 材料/構(gòu)配件進(jìn)場報驗單( 材驗 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編號：致：XX公司寶雞監(jiān)理部我方于 年 月 日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件如下表。擬用于下述部位：1、 ；2、 ；3、 。經(jīng)自檢，符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，請貴方審核，并準(zhǔn)予進(jìn)場使用。序號材料/構(gòu)配件名稱材料/構(gòu)配件來源、產(chǎn)地材料/構(gòu)配件規(guī) 格用途本批材料/構(gòu)配件數(shù)量承包人試驗試樣來源取樣 地點、日期試驗日期、操作 人試驗結(jié)果 附件：1、出廠合格證。2、檢驗報告。3、質(zhì)量保證書。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 項目經(jīng)理：(

7、簽名) 日 期： 年 月 日 (審核意見) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 監(jiān)理工程師：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 三 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。CB08 施工設(shè)備進(jìn)場報驗單( 設(shè)備 號)合同名稱：慶城縣土橋鄉(xiāng)佛殿灣村機(jī)井工程 合同編號：致：慶陽恒澤工程咨詢有限公司(監(jiān)理機(jī)構(gòu))我方于 2016 年 3 月 1 日進(jìn)場的施工設(shè)備如下表。擬用于下述部位：1、50立方米蓄水池開挖經(jīng)自檢，符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，請貴方審核，并準(zhǔn)予進(jìn)場使用。序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進(jìn)場日期計劃完好狀況擬用工程項目設(shè)備權(quán)屬生產(chǎn)能力備注1挖掘機(jī)DSL100-91234

8、56附件： 承 包 人：(全稱及蓋章) 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 年 月 日 (審核意見) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 監(jiān)理工程師：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。CB11 施 工 放 樣 報 驗 單( 放樣 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編號：致：XX公司寶雞監(jiān)理部根據(jù)施工合同要求，我方已完成 的施工放樣工作，請貴方核驗。附件：測量放樣資料。序號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注(自檢結(jié)果) 承 包 人：XX建筑工程有限公司 技術(shù)負(fù)責(zé)人：(簽名) 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 年 月 日 (核驗意見

9、) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 監(jiān)理工程師：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 三 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。CB14 合同項目開工申請表( 合同工 號)合同名稱： 合同編號：致： 我方承擔(dān)的 合同項目工程，已完成了各項準(zhǔn)備工作，具備了開工條件，現(xiàn)申請開工，請貴方審批。附件：1、開工申請報告。 承包人：項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 審批后另行簽發(fā)合同項目開工令。 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 簽 收 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同“合同項目開工令”，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、各 份。C

10、B17 混凝土澆筑開倉報審表( 開倉 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編號：致：XX公司寶雞監(jiān)理部我方下述工程混凝土澆筑準(zhǔn)備工作已就緒，請貴方審批。單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編碼申報意見主要工序備料情況基面清理鋼筋綁扎模板支立細(xì)部結(jié)構(gòu)混凝土系統(tǒng)準(zhǔn)備附：自檢資料 承 包 人：XX建筑工程有限公司 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 年 月 日 (審批意見) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 監(jiān)理工程師：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 三 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。CB18 單元工程施工質(zhì)量報驗單( 質(zhì)報 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭

11、南村供水工程 合同編號：致：XX公司寶雞監(jiān)理部 機(jī)井 單元工程(編碼：1)已按合同要求完成施工，經(jīng)自檢合格，報請貴方核驗。附： 機(jī)井 單元工程質(zhì)量評定表。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 項目經(jīng)理： 日 期： 2009 年 11 月20 日 (核驗意見) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 監(jiān)理工程師：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包人2份、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。CB23 變 更 申 請 報 告( 變更 號)合同名稱： 合同編號：致：(監(jiān)理機(jī)構(gòu))由于 原因，我方今提出工程變更。變更內(nèi)容詳見附件，請貴方審批。附件：1、工程變更建議書。 2、 承 包

12、人：(全稱及蓋章) 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)初步意見監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu)：(全稱及蓋章) 監(jiān)理工程師：(簽名) 日 期： 年 月 日設(shè)計單位意 見設(shè)計單位：(全稱及蓋章) 負(fù) 責(zé) 人：(簽名) 日 期： 年 月 日發(fā) 包 人意 見發(fā) 包 人：(全稱及蓋章) 負(fù) 責(zé) 人：(簽名) 日 期： 年 月 日批復(fù)意見監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu)：(全稱及蓋章) 監(jiān)理工程師：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計單位、發(fā)包人3方審簽后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、各1份。CB26 變更項目價格申報表( 變價 號)合同名稱： 合同編號：致：(監(jiān)理機(jī)構(gòu))根據(jù) 工程變更

13、指示(監(jiān)理 變指 號)的工程變更內(nèi)容，對下列項目單價申報如下，請貴方審核。附件：變更單價報告(原由、工程量、編制說明、單價分析表)。序號項目名稱單位申報單價備 注12345 承 包 人：(全稱及蓋章) 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見。 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 簽 收 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫。隨同監(jiān)理審核表、變更項目價格簽認(rèn)單或監(jiān)理暫定價格文件，發(fā)包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包人各1份。CB32施 工 月 報( 月報 號) 年 第 期 年 月 日至 年 月 日工程名稱： 合同編號： 承 包 人： (全稱及蓋章) 項目經(jīng)理：

14、 (簽名) 日 期： 年 月 日CB32 施工月報( 年 月)( 月報 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編號：致：陳倉區(qū)釣渭鎮(zhèn)南村供水工程現(xiàn)呈報我方編寫的 2009 年11.12月施工月報，請貴方審閱。隨本施工月報一同上報以下附表：1、施工質(zhì)量檢驗月匯總表。2、完成工程量月匯總表。 承 包 人：XX建筑工程有限公司 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 年 月 日今已收到 (承包人全稱)所報 年 月的月報及附件共 份。 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 簽 收 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：1、施工月報一式 份，由承包人填寫，每月28日前報監(jiān)理機(jī)構(gòu)。監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收后，承包人1份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)

15、包人各1份。 2、施工月報內(nèi)容應(yīng)包括：本合同段工程總體形象、在建各分部工程進(jìn)展情況和主要施工內(nèi)容、施工進(jìn)度、施工質(zhì)量、完成施工工作量、合同履約情況、施工大事記、本月存在問題及建議等內(nèi)容。CB32附表1 材料使用情況月報表( 材料月 號)合同名稱： 合同編號：材料名稱規(guī)格/型號單位上月庫存本月進(jìn)貨本月消耗本月庫存下月計劃用 量水泥粉煤灰鋼材型材鋼筋木材柴油汽油炸藥承 包 人：(全稱及蓋章) 承 辦 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫。作為施工月報的附件一同上報。CB32 附表2 主要施工機(jī)械設(shè)備情況月報表( 設(shè)備月 號)合同名稱： 合同編號：序號機(jī)械設(shè)備本月工作臺

16、 時完好率(%)利用率(%)名稱型號/規(guī)格數(shù)量(臺)12345678910 承 包 人：(全稱及蓋章) 承 辦 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫。作為施工月報的附件一同上報。CB32 附表4 施工質(zhì)量檢驗月匯總表( 質(zhì)檢月 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編號：序號檢驗部位檢驗項目檢驗數(shù)量檢驗人檢驗日期檢測結(jié)果(填報說明)承 包 人：XX建筑工程有限公司承 辦 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 三 份，由承包人填寫。作為施工月報的附件一同上報。CB32 附表6 完成工程量月匯總表( 量總月 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編

17、號：序號分部工程名 稱分部工程編 碼單位合同工程量本月完成工程量至本月已累計完成工程量(填報說明)承 包 人：XX建筑工程有限公司承 辦 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 三 份，由承包人填寫。作為施工月報的附件一同上報。CB33 驗 收 申 請 報 告( 驗報 號)合同名稱：陳倉區(qū)釣渭南村供水工程 合同編號：致：XX公司寶雞監(jiān)理部 陳倉區(qū)釣渭鎮(zhèn)南村供水 工程項目已經(jīng)按計劃于 2009年12月 25 日基本完工，驗收文件也已準(zhǔn)備就緒，現(xiàn)申請驗收。 合同項目完工驗收階段驗收 單位工程驗收分部工程驗收驗收工程名稱、編碼申請驗收時間附件：1、驗收報告、資料。 承 包 人：XX建筑工程

18、有限公司 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見。 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 簽 收 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 三 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，隨同審核意見，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、各1份。CB34 報 告 單( 報告 號)合同名稱： 合同編號：報告事由： 承 包 人：(全稱及蓋章) 項目經(jīng)理：(簽名) 日 期： 年 月 日 監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見。 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：(全稱及蓋章) 監(jiān)理工程師：(簽名) 日 期： 年 月 日發(fā)包人意見：發(fā) 包 人：(全稱及蓋章) 負(fù) 責(zé) 人：(簽名) 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)

19、包人審簽后，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、各1份。CB37 施 工 日 志( 施工日志 號) 工 程 名 稱： 陳倉區(qū)釣渭鎮(zhèn)南村供水工程 合 同 編 碼： 發(fā) 包 人： 寶雞市陳倉區(qū)農(nóng)村飲水工程指揮部辦公室 承 包 人： XX建筑工程有限公司 項 目 經(jīng) 理： 施 工 日 志填寫人： 日期： 年 月 日天氣白天夜晚施工部位、施工內(nèi)容、施工形象施工質(zhì)量檢驗、安全作業(yè)情況施工作業(yè)中存在的問題及處理情況管理人員及主要技術(shù)人員到位情況施工機(jī)械投入運(yùn)行和設(shè)備完好情況其 他說明：本表由承包人指定專人填寫，按月裝訂成冊。寶雞市農(nóng)村安全飲水工程單元工程質(zhì)量評定匯總表及工序質(zhì)量評定表XX農(nóng)村水利工程監(jiān)理有限公司

20、西安分公司寶雞安全飲水項目監(jiān)理部二00七年五月寶雞寶雞市農(nóng)村安全飲水工程土建單元工程質(zhì)量評定表質(zhì)量評定匯總表：01合同號：工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次工序名稱質(zhì)量等級1磚砌體2漿砌石3模板安裝4鋼筋制作、安裝5混凝土澆筑6土方開挖7土方回填8預(yù)制混凝土構(gòu)件9灰土回填總評：優(yōu)良項，優(yōu)良率%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復(fù)核意見質(zhì)量等級施工單位年月日監(jiān)理單位年月日寶雞市農(nóng)村安全飲水工程磚砌體工序質(zhì)量評定表土建表01 合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控

21、項目質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、磚的強(qiáng)度等級設(shè)計要求Mu 2、砂漿強(qiáng)度等級設(shè)計要求M 3、斜槎留置條4、拉結(jié)筋及接槎處理條5、砂漿飽滿度80%6、軸線位移10mm7、垂直度5mm一般項目1、組砌方法條2、水平灰縫厚度條3、表面平整度清水5mm混水8mm4、頂面標(biāo)高15mm以內(nèi)5、水平灰縫平直度清水5mm混水8mm檢測結(jié)果共檢測點，合格點，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程石砌體工序質(zhì)量評定表土建表02合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期年

22、月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、石材質(zhì)地堅硬，無風(fēng)化剝落和裂紋。表面干凈，強(qiáng)度及塊徑符合設(shè)計要求2、砂漿砂漿強(qiáng)度等級設(shè)計要求M3、砂漿飽滿度80%4、砌筑工藝條條條5、勾縫砂漿標(biāo)號符合設(shè)計要求，寬窄均勻、流暢、自然美觀。一般項目1、軸線位移mm毛石基礎(chǔ)20墻15料石毛料石基礎(chǔ)20墻15粗料石基礎(chǔ)15墻10細(xì)料石基礎(chǔ)10墻102、墻面垂直度mm毛石每層20全高30料石毛料石每層20全高30粗料石每層10全高25細(xì)料石每層7全高203、基礎(chǔ)和墻砌體頂面標(biāo)高mm毛石基礎(chǔ)25墻15料石毛料

23、石基礎(chǔ)25墻15粗料石基礎(chǔ)25墻15細(xì)料石基礎(chǔ)10墻10檢測結(jié)果共檢測點，合格點，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程現(xiàn)澆結(jié)構(gòu)模板安裝工序質(zhì)量評定表土建表03合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、模板及其支架應(yīng)根據(jù)結(jié)構(gòu)形式、荷載大小、地基土類別、施工設(shè)備和材料供應(yīng)等條件進(jìn)行設(shè)計。2模板及其支架應(yīng)具有足夠的承載能力、剛度和穩(wěn)定

24、性，能可靠的承受澆筑砼的重量、側(cè)壓力及施工荷載。3、底模拆除時砼的強(qiáng)度應(yīng)符合表規(guī)定。一般項目mm1、軸線位移52、底模上平標(biāo)高53、截面內(nèi)部尺寸基礎(chǔ)10柱、墻、梁+4，-54、垂直度不大于5m6大于5m85、相鄰兩板面高低差26、表面平整度5檢測結(jié)果共檢測點，合格點，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程鋼筋制作安裝工序質(zhì)量評定表土建表04合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收

25、規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、鋼筋進(jìn)場時，應(yīng)按現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn)鋼筋砼用熱軋帶肋鋼筋GB1499等的規(guī)定抽取試件作力學(xué)性能檢驗，其質(zhì)量必須符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。2對有抗震要求的結(jié)構(gòu)，其縱向受力鋼筋應(yīng)滿足設(shè)計要求。3、鋼筋加工、連接符合規(guī)范5.3、5.4之規(guī)定。4、鋼筋安裝時，受力鋼筋的品種、級別、規(guī)格和數(shù)量必須符合要求。一般項目mm1、綁扎鋼筋網(wǎng)長、寬10網(wǎng)眼尺寸202、綁扎鋼筋骨架長10寬、高53、受力鋼筋間距10排距5保護(hù)層厚度基礎(chǔ)10柱、梁5板、墻34、予埋件中心線位置5水平高差+35、綁扎鋼筋、橫向鋼筋間距206、鋼筋彎起點位置20檢測結(jié)果共檢測點，合格點，合格率%初檢人復(fù)檢

26、人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程現(xiàn)澆混凝土工序質(zhì)量評定表土建表05合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、水泥進(jìn)場時應(yīng)對其品種、級別、包裝和出廠日期進(jìn)行檢查，并應(yīng)對其強(qiáng)度、安定性及其它必要指標(biāo)進(jìn)行復(fù)檢。2、粗、細(xì)骨料質(zhì)量必須符合JGJ53、JGJ52的規(guī)定，并取樣進(jìn)行材料試驗。3、混凝土配合比檢查4、用于檢查砼強(qiáng)度的試件，必須在澆筑地點隨機(jī)抽

27、取，取樣與留置符合規(guī)范條規(guī)定一般項目mm1、軸線位置基礎(chǔ)15獨立基礎(chǔ)10墻、柱、梁8剪力墻52、垂直厚度層高5m85m10全高（H）H/1000且303、標(biāo)高層高10全高304設(shè)備基礎(chǔ)坐標(biāo)位置20檢測結(jié)果共檢測點，合格點，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程土方開挖工序質(zhì)量評定表土建表06合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、

28、 施工 放樣施工定位放樣符合設(shè)計要求，已填寫“施工放樣報驗單”。2、基面清理和處理符合設(shè)計要求，基面內(nèi)無草皮、亂石、淤泥，洞穴已按設(shè)計要求及有關(guān)規(guī)范處理完畢。一般項目mm1、溝槽（基坑）高程0+202、溝槽（基坑）幾何尺寸503、中心樁位置20檢測結(jié)果共檢測點，合格點，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程土方回填工序質(zhì)量評定表土建表07合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收

29、規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、 溝槽清理無磚、石、土塊、草皮等雜物，無積水2、土料不含有機(jī)質(zhì)，不含凍土塊，不含粒徑大于5cm的石塊一般項目1、土料含水量滿足設(shè)計及施工要求2、鋪土分層厚度符合規(guī)范要求3、壓實度符合設(shè)計要求檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程預(yù)制混凝土構(gòu)件質(zhì)量評定表土建表08合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范

30、規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、用于混凝土構(gòu)件預(yù)制的水泥、鋼材、粗、細(xì)骨料的質(zhì)量必須符合規(guī)范的規(guī)定，配合比符合設(shè)計要求。2、構(gòu)件上的配筋、預(yù)埋件、插筋和預(yù)留孔洞的規(guī)格、位置和數(shù)量應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)圖或設(shè)計的要求。且外觀質(zhì)量不應(yīng)有嚴(yán)重缺陷。3、預(yù)制構(gòu)件不應(yīng)有影響結(jié)構(gòu)性能和安裝、使用功能的尺寸偏差。4、用于檢查砼強(qiáng)度的試件，必須在澆筑地點隨機(jī)抽取，取樣與留置符合規(guī)范條規(guī)定一般項目mm1.長度板、梁10，52.寬度、高（厚）度板、梁53.直徑井圈10，54.預(yù)留孔中心線位置55.預(yù)留洞中心線位置156.主筋保護(hù)層厚度板5，3梁10，57.對角線差板108.表面平整度板、梁5檢測結(jié)果共檢測點，合格

31、點，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程灰土回填工序質(zhì)量評定表土建表09合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目項次質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1土料過篩，不得含有雜質(zhì)，粒徑不超過1.5cm2熟石灰過篩，粒徑不超過0.5cm，無未熟化石灰塊一般項目項次項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)合格優(yōu)良1 灰土比例拌合均勻基本符合優(yōu)良2填土厚度20cm基本滿足符合3土量含水量15%18%基本達(dá)到達(dá)到4

32、灰土干容重不低于設(shè)計值設(shè)計值為 檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級注：表中“一般項目”項次1處下劃線上填寫灰土比例。“三七”灰土則填三七；“二八”灰土則填二八。項次4填干容重設(shè)計指標(biāo)。寶雞市農(nóng)村安全飲水工程管道單元工程質(zhì)量評定表質(zhì)量評定匯總表：02合同號：單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次工序名稱質(zhì)量等級1溝槽開挖2管道敷設(shè)、安裝3管道試壓4溝槽回填總評：優(yōu)良項，優(yōu)良率%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復(fù)核意見質(zhì)量等級施工單位年月日監(jiān)

33、理單位年月日注：“”為主要項目，只要在主要項目都達(dá)到優(yōu)良，單元工程可評為優(yōu)良，否則只能評合格。寶雞市農(nóng)村安全飲水工程給水管道溝槽開挖工序質(zhì)量評定表 單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、基面的清理和處理符合設(shè)計要求，基面內(nèi)無草皮、樹根、亂石、淤泥、積水等。洞穴已按設(shè)計要求處理。2、施工定位放樣臨時水準(zhǔn)點及管道軸線控制樁已按要求布設(shè)，已填寫施工放樣報驗單。3、棄土位置及高度符合設(shè)計要求，便于施工一般項目mm1、溝槽高程152、溝槽寬度503、中心

34、樁位移20檢測結(jié)果共檢測點，合格點，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程給水管道敷設(shè)、安裝工序質(zhì)量評定表管道表02合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、管材及配件材質(zhì)生活飲用水管道選用的管材、管件、膠粘劑應(yīng)具備衛(wèi)生檢驗部門的檢驗報告或認(rèn)證文件。2、配管按實測施工圖進(jìn)行配管，并進(jìn)行預(yù)裝配。3、特殊位置配管管道穿墻壁、樓板及嵌墻暗

35、敷時，應(yīng)符合規(guī)范條規(guī)定（CECS41：92）。一般項目mm1、坐標(biāo)位置502、標(biāo)高153、水平管道縱橫方向彎曲每米5每10米10室外架空、地溝、埋地每10米154、垂直度每米3高度超過5米1010米以上，每10米10檢測結(jié)果共檢測點，合格點，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程給水管道試壓工序質(zhì)量評定表管道表03合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記

36、錄監(jiān)理單位驗收記錄1、試驗壓力（mpa）應(yīng)為工作壓力的1.5倍，但不得小于0.6 mpa。2、試壓段長1.0km3、管道、附屬物、回填均合格，但接頭部位必須明露。4、試驗時間對粘結(jié)連接的管道，在24h后進(jìn)行。5、加壓末端封堵，注水排氣。手動泵升壓時間不得小于10min。6、穩(wěn)壓升至規(guī)定試驗壓力后穩(wěn)壓1h,觀察接頭是否有漏水現(xiàn)象。7、補(bǔ)壓穩(wěn)壓1h后，補(bǔ)壓至規(guī)定的試驗壓力值，15min內(nèi)的壓力降不得超過0.05mpa。檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級注：此工序為主要項目，按分部工

37、程管線布設(shè)長度及管線布設(shè)平面圖，分樁號（區(qū)間）進(jìn)行試壓，表格對應(yīng)填寫。打壓試驗方法詳見管道工程監(jiān)理實施細(xì)則寶雞市農(nóng)村安全飲水工程給水管道溝槽回填工序質(zhì)量評定表管道表04合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、回填土料及填筑工序先用砂土或粒徑不大于12mm的土壤回填至管頂上側(cè)300mm處，給夯實后方可回填原土。2、控制雜物管周圍嚴(yán)禁尖硬物與管壁接觸。3、灰土土料過篩，不得含有雜質(zhì)，粒徑不超過15mm；熟石灰過篩，粒徑不超過5mm，無生石灰顆

38、粒，攪拌均勻。一般項目1、埋置深度室外大于500mm。室內(nèi)大于300mm越路大于700mm2、夯實鋪料厚度每層200mm，分層夯實；素土、灰土干容重不小于設(shè)計值。3、壓實面平整度管道兩側(cè)壓實面高差不超過10cm.檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程機(jī)井單元工程質(zhì)量評定表質(zhì)量評定匯總表：01合同號：單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次工序名稱質(zhì)量等級1施工準(zhǔn)備2鉆進(jìn)成孔3疏孔、換漿、驗孔4井管安裝5洗井、試驗抽水、水質(zhì)

39、檢驗6機(jī)井配套設(shè)施總評：優(yōu)良項，優(yōu)良率%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復(fù)核意見質(zhì)量等級施工單位年月日監(jiān)理單位年月日注：“”為主要項目，只要在主要項目都達(dá)到優(yōu)良，單元工程可評為優(yōu)良，否則只能評合格。寶雞市農(nóng)村安全飲水工程機(jī)井施工準(zhǔn)備工序質(zhì)量評定表機(jī)井表01合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、定位放線必須滿足設(shè)計及規(guī)劃要求，高程、中心等控制點已布設(shè)，并加以可靠圍護(hù)。2、施工作業(yè)指導(dǎo)書編制必須確保安全及成井質(zhì)量，安全、低耗、優(yōu)質(zhì)、高效。3

40、、鉆機(jī)選擇、設(shè)備安裝設(shè)備的選擇符合規(guī)范表規(guī)定；安裝、連接等符合規(guī)范規(guī)定。4、試鉆試鉆前應(yīng)按照質(zhì)量要求，檢查機(jī)井鉆進(jìn)設(shè)備各零部件；不合格的不得使用。5、泥漿循環(huán)系統(tǒng)泥漿循環(huán)系統(tǒng)必須滿足施工儲漿和沉砂的要求，槽長應(yīng)大于15m。6、材料準(zhǔn)備施工所需管材、濾料、粘土（球）及其它物料，必須在開鉆前運(yùn)至井場，并保證充足、完好。檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程機(jī)井成孔工序質(zhì)量評定表機(jī)井表02合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工

41、程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、鉆進(jìn)方法及護(hù)壁措施必須符合規(guī)范SL256-2000第條之規(guī)定。2、泥漿指標(biāo)泥漿密度為1.11.2g/cm3;稠度為1622S；含砂量：沖擊鉆進(jìn)8%，回旋鉆進(jìn)12%；膠體率：沖擊鉆進(jìn)不小于70%，回旋鉆進(jìn)不小于80%.3、傾斜度符合SL256-2000第條之規(guī)定。4、地層編錄地層編錄工作符合規(guī)范SL256-2000第條之規(guī)定。檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶

42、雞市農(nóng)村安全飲水工程機(jī)井疏孔、換漿、驗孔工序質(zhì)量評定表機(jī)井表03合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目項次質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、疏孔符合規(guī)范SL256-2000，-1條之規(guī)定。2、掃孔換漿符合規(guī)范SL256-2000，-2條之規(guī)定。3、驗孔下井管前，應(yīng)校正孔徑、孔深和測斜。孔徑不小于設(shè)計值20mm;孔深不小于2/1000，孔斜不超過設(shè)計要求。檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)

43、理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程機(jī)井井管安裝工序質(zhì)量評定表機(jī)井表04合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目項次質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、井管質(zhì)量必須符合規(guī)范SL256-2000第條之規(guī)定。2、井管安裝必須符合規(guī)范SL256-2000第條之規(guī)定。3、填礫填礫必須符合規(guī)范SL256-2000第-1.2條之規(guī)定。4、封孔管外封閉必須符合規(guī)范SL256-2000第-3.4條之規(guī)定。檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評

44、定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程機(jī)井洗井和試驗抽水工序質(zhì)量評定表機(jī)井表05合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目項次質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、洗井、試驗抽水洗井和試驗抽水應(yīng)符合規(guī)范SL256-2000第條之規(guī)定。2、出水量應(yīng)達(dá)到設(shè)計出水量，不低于設(shè)計出水量的75%。3、水質(zhì)檢驗試驗抽水終止前，必須采取水樣，進(jìn)行水質(zhì)分析。4、沉淀物井底沉淀物厚度，應(yīng)小于井深的5/1000。檢測結(jié)果共檢測項

45、，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程機(jī)井配套工序質(zhì)量評定表機(jī)井表06合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目項次質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、配套設(shè)備機(jī)井配套設(shè)備的選用應(yīng)符合規(guī)范SL256-2000第條之規(guī)定。裝置效率不低于45%。2、電氣安裝低壓電器和電氣設(shè)備的安裝必須符合SL254-2000和GB50150-2000的規(guī)定。檢測結(jié)果共檢測項，合

46、格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程蓄水池單元工程質(zhì)量評定表質(zhì)量評定匯總表：04合同號：單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次工序名稱質(zhì)量等級1水池質(zhì)量2水池抹灰34總評：優(yōu)良項，優(yōu)良率%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復(fù)核意見質(zhì)量等級施工單位年月日監(jiān)理單位年月日寶雞市農(nóng)村安全飲水工程水池質(zhì)量評定表水池表01合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單

47、位主控項目序號項 目允許偏差（）施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1軸線位置底板15池壁、柱、梁82高 程墊層、底板、池壁、柱103平面尺寸底板和池體的長寬L20m2020L50L/10004截面尺寸池壁、柱、頂板+10 -5洞、槽溝凈空105垂直度H5m85H201.5H/10006表面平整度2m靠尺檢查107中心位置預(yù)埋件、預(yù)埋管5預(yù)留洞10檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級注：L為底板和池體的長寬；H為池壁、柱的高度。寶雞市農(nóng)村安全飲水工程水池抹灰工序質(zhì)量評定表水池表0

48、2合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目項次質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1砂漿標(biāo)號或配合比2各抹灰層間粘結(jié)牢固無空鼓、裂縫起泡3優(yōu)良表面光滑潔凈、顏色均勻，線角平直，清晰美觀、無抹紋合格表面潔凈、線角順直、清晰，接茬平整，無明顯抹紋一般項目項次項 目允許偏差（）實 測 值優(yōu)良合格1表面平整242立面垂直353陰、陽角垂直24檢測結(jié)果共檢測點，合格點，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶

49、雞市農(nóng)村安全飲水工程集雨水窖單元工程質(zhì)量評定表質(zhì)量評定匯總表：05合同號：單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次工序名稱質(zhì)量等級1集雨水窖234總評：優(yōu)良項，優(yōu)良率%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復(fù)核意見質(zhì)量等級施工單位年月日監(jiān)理單位年月日注：同一批開工的窖群劃分為一個分部工程，單窖劃分為一個單元工程。寶雞市農(nóng)村安全飲水工程集雨水窖工程質(zhì)量評定表水窖表01合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目序號質(zhì)量要求施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1.集雨場

50、集雨面積符合水量平衡計算結(jié)果；按設(shè)計要求進(jìn)行硬化處理；坡向沉淀池且坡度合理；雨水、污水分流2.沉淀池位置布設(shè)合理；幾何尺寸及附屬構(gòu)件安裝埋設(shè)符合圖紙設(shè)計要求3.窖體位置布設(shè)合理；窖壁具有較好的防滲性和一定的強(qiáng)度；窖體、窖蓋的幾何尺寸必須滿足設(shè)計要求；形心鉛直，剖面對稱美觀4.防滲處理及容積防滲處理工藝符合設(shè)計要求；容積經(jīng)實測結(jié)果計算必須滿足設(shè)計要求檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程大口井單元工程質(zhì)量評定表質(zhì)量評定匯總表：06合同號：單位工程名稱單元工程量分

51、部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次工序名稱質(zhì)量等級1大口井施工234總評：優(yōu)良項，優(yōu)良率%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復(fù)核意見質(zhì)量等級施工單位年月日監(jiān)理單位年月日寶雞市農(nóng)村安全飲水工程大口井施工質(zhì)量評定表大口井表01合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、定位放線必須滿足設(shè)計及規(guī)劃要求，高程、中心等控制點已布設(shè)，并加以可靠圍護(hù)。2、施工機(jī)具與方法施工機(jī)具與方法的選擇符合規(guī)范SL256-2000 表規(guī)定。3、沉井法施

52、工符合規(guī)范SL256-2000 條之規(guī)定。4、成井驗收井深、井徑、出水量、含砂量應(yīng)符合規(guī)劃、設(shè)計要求，水質(zhì)應(yīng)符合用水標(biāo)準(zhǔn)5、井壁進(jìn)水孔井壁進(jìn)水孔和反濾層必須按設(shè)計要求布設(shè)，施工中防止進(jìn)水孔堵塞。6、井底反濾層反濾層的厚度和濾料粒徑，均應(yīng)按照設(shè)計要求施工，反濾層鋪設(shè)前必須將井底泥漿及沉淀物清除，濾料應(yīng)過篩除泥。7、抽水試驗做一次大降深抽水，水位穩(wěn)定延續(xù)時間不小于8小時檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級寶雞市農(nóng)村安全飲水工程單戶淺井單元工程質(zhì)量評定表質(zhì)量評定匯總表：07合同號：單位

53、工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年月日項次工序名稱質(zhì)量等級1單戶淺井工程234總評：優(yōu)良項，優(yōu)良率%施工單位自評意見質(zhì)量等級監(jiān)理單位復(fù)核意見質(zhì)量等級施工單位年月日監(jiān)理單位年月日寶雞市農(nóng)村安全飲水工程單戶淺井工程質(zhì)量評定表淺井表01合同號：單位工程名稱評定工程量分部工程名稱施工日期 年月日至 年 月 日單元工程名稱、部位檢驗日期年月日施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工單位主控項目質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄1、造孔孔徑、孔深符合設(shè)計要求，井壁光滑鉛直，無頸縮及坍塌等質(zhì)量缺陷。2、埋管井壁管埋設(shè)應(yīng)鉛直且無破損，進(jìn)水管段安裝位置準(zhǔn)確，管壁與孔壁間隙分層

54、夯填密實，進(jìn)水管段宜用粒徑稍大骨料夯填。3、設(shè)備安裝上水管連接可靠，固定穩(wěn)固；電纜、潛水泵絕緣性能良好，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。4、抽水試驗出水量、水質(zhì)均符合設(shè)計要求及飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。5、井臺及附屬設(shè)施施工現(xiàn)澆砼、預(yù)制砼原材料質(zhì)量符合要求；配合比計量準(zhǔn)確；截面尺寸、幾何形體符合設(shè)計要求。檢測結(jié)果共檢測項，合格項，合格率%初檢人復(fù)檢人終檢人施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：項目專業(yè)（質(zhì)量）技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：質(zhì)量等級 工程項目劃分審批表項目劃分情況 監(jiān)理單位初審意見 監(jiān)理單位：（蓋章） 年 月 日建設(shè)單位審查意見 建設(shè)單位：（蓋章） 年 月 日質(zhì)監(jiān)部門審批意見 質(zhì)監(jiān)部門：（蓋章） 年 月 日