1、TY-01 工程交工技術文件（施工）單項工程名稱： 單位工程名稱： 編制單位： 監理單位： 建設單位：編 制 人： 專業監理工程師： 審 核 人：負 責 人： 總監理工程師： 負 責 人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 說明：扉頁。編制單位為相應的施工、無損檢測或監理單位卷 內 備 考 表 TY-02 本案卷共有文件材料 頁，其中：文字材料 頁，圖樣材料 頁，圖（照）片 張。說明： 立卷人 ： 年 月 日 審核人： 年 月 日工 程 說 明 TY-03工程名稱工程編號說明：由工程施工、無損檢測或監理單位分別填寫。填寫工程主要內容以及開工時間、完工交接時間、重大設計變更、工程質量初評、以及無

2、損檢測、監理、工程交工技術文件編制情況等。為加強工程資料的可追溯性，防止產生歧義，本次修訂將交工技術表格中“工程編號”的含義明確如下：工程編號在開工前進行檢驗批劃分的過程中確定（參見TY-33工程劃分明細表），一般采用數字編碼分級表示，它是交工技術表格內容所對應的單位工程、分部工程、分項工程、檢驗批編號，應填寫表格內容所涵蓋范圍的同級編號，例如，隱蔽記錄、安裝記錄中的工程編號應填寫對應的檢驗批編號，工程說明中的工程編號應填寫單位工程編號，主要設備及備品、備件交接清單可視交接范圍填寫分部或單位工程編號。工程劃分明細表 （現場資料監理劃分） TY-04工程名稱項目號序號單位工程名稱工程編號分部工程

3、名稱工程編號分項工程名稱工程編號檢驗批名稱工程編號01010101010101010101010102010201020101020101施工（總承包）單位監理（建設）單位項目技術負責人：年 月 日總監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：本表格按現行版本的石油天然氣建設工程施工質量驗收規范 通則（SY 4200）中的要求執行。工程開工報告 TY-05工程名稱工程編號施工（總承包）單位工程類別計劃開工日期： 年 月 日 計劃竣工日期： 年 月 日主要工程內容：開工準備情況：施工（總承包）單位監理單位建設單位（公章）項目經理: 年 月 日（公章）總監理工程師：年 月 日（公章）項目代表：

4、年 月 日業務主管部門意見：（需要時有此審批欄）（公章） 經辦人： 年 月 日說明：本表格由施工單位填寫申請單項或單位工程開工時使用，業務主管部門意見根據各單位管理流程進行填寫。工程停工報告 TY-06工程名稱工程編號單位工程名稱合同編號申報單位計劃停工日期 年 月 日計劃復工日期年 月 日停工原因審查結果施工（總承包）單位監理單位建設單位（公章）項目經理: 年 月 日（公章）總監理工程師：年 月 日（公章）項目代表：年 月 日工程復工報告 TY-07工程名稱工程編號單位工程名稱合同編號申報單位批準停工日期 年 月 日計劃復工日期年 月 日復工說明審查結果施工（總承包）單位監理單位建設單位（公

5、章）項目經理: 年 月 日（公章）總監理工程師：年 月 日（公章）項目代表：年 月 日工程完工（中間）交接證書 TY-08工程名稱工程編號單位工程名稱開工日期計劃竣工日期主要內容：質量初評情況：工程接收意見：施工（總承包）單位監理單位建設單位（業主項目部）建設單位（生產單位）（公章）項目經理： 年 月 日（公章）總監理工程師：年 月 日（公章）項目代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日說明：本表格在施工單位完成單機試車后采用此表格，特殊情況部分移交時也可使用此表格。工 程 交 工 驗 收 證 書 TY-09工程名稱工程編號單位工程名稱開工日期計劃竣工日期主要內容：質量驗收情況：驗收意見：施工

6、（總承包）單位設計單位監理單位建設單位（業主項目部）建設單位（生產單位）（公章）項目經理： 年 月 日（公章）項目經理: 年 月 日（公章）總監理工程師：年 月 日（公章）項目代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日工程質量監督部門意見： 質量監督機構代表： （公章） 年 月 日說明：建設項目、單項工程或獨立單位工程在聯動試運成后，承包單位和建設單位按規定內容所作的交接工作，填寫“工程交工（接）證書”。工程交接項目統計表 TY-10序號交接項目名稱開工日期中間交接日期工程交接日期備注制表人： 年 月 日技術負責人： 年 月 日說明：表中“交接項目名稱”按單位工程進行填寫，供備查使用。工 程 延

7、 期 報 告 TY-11工程名稱工程編號申報單位合同開工日期合同竣工日期延期起始時間延期結束日期延期原因：（公章） 經辦人： 年 月 日施工（總承包）單位意見：（公章） 經辦人： 年 月 日監理單位意見：（公章） 經辦人： 年 月 日建設單位意見：（公章） 經辦人： 年 月 日業務主管部門意見：（公章） 經辦人： 年 月 日說明：本報告在工程需要延期時辦理，經辦人應符合法律法規及項目管理要求。工 程 竣 工 報 告 TY-12工程名稱合同編號開工日期竣工日期承包單位竣工內容：遺留問題及尾項情況：質量驗收情況：施工（總承包）單位監理單位建設單位（公章）項目經理: 年 月 日（公章）總監理工程師：

8、年 月 日（公章）項目代表：年 月 日業務主管部門意見：（需要時有此審批欄）（公章） 經辦人： 年 月 日 說明：此表格質量驗收情況由監理填寫，此報告在聯動試車結束后辦理，是整個施工項目結束的標志，工程進入保修期。工 程 尾 項 協 議 書 TY-13工程名稱工程編號單位工程名稱序號未完工程內容未完原因未完工程造價（萬元）處 理 意 見施工（總承包）單位監理單位建設單位（公章）項目經理: 年 月 日（公章）總監理工程師：年 月 日（公章）項目代表：年 月 日說明：當工程遺留尾項時，由總承包單位填寫，監理單位和建設單位簽署處理意見。尾項工程驗收單 TY-14工程名稱合同編號開工日期竣工日期施工（

9、總承包）單位驗收內容：驗收意見：施工（總承包）單位監理單位建設單位（公章）項目經理: 年 月 日（公章）總監理工程師：年 月 日（公章）項目代表：年 月 日說明：本表由承包單位辦理尾項工程驗收時填寫。驗收結束后，尾項工程資料需要單獨進行組卷存檔。 交接記錄 TY-15工程名稱工程編號單位工程名稱序號名 稱型號數量備注移交單位接收單位（公章） 經辦人： 年 月 日（公章）經辦人： 年 月 日說明：有關單位向建設（使用）單位移交設備、儀表、工具、備件等填寫的記錄。施工組織設計審批表 TY-16工程名稱：審 批 意 見施工（總承包）單位施工（總承包）單位（章）技術負責人： 日期： 年 月 日審 批

10、意 見監 理 單 位監理單位（章）總監理工程師： 日期： 年 月 日審 批 意 見建 設 單 位建設單位（章）審批人： 日期： 年 月 日審 批 意 見上 級 部 門（需要時有此審批欄）審查單位（章）審批人： 日期： 年 月 日 施工方案審批表 TY-17工程名稱：審 批 意 見施 工 單 位施工單位（章） 技術負責人： 日期： 年 月 日 審 批 意 見總 承 包 單 位總承包單位（章）技術負責人： 日期： 年 月 日審 批 意 見監 理 單 位監理單位（章）專業監理工程師： 日期： 年 月 日審 批 意 見建 設 單 位建設單位（章）審批人： 日期： 年 月 日審 批 意 見上 級 部 門

11、（需要時有此審批欄）審查單位（章）審批人： 日期： 年 月 日焊 工 登 記 表 TY-18工程名稱施工單位序號姓名焊工代號資格證書編號合格項目（代號）有效期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日焊接責任工程師： 年 月 日 說明：本表格由施工單位填寫。 圖 紙 會 審 記 錄 TY-19工程名稱會審范圍主 持 人日 期參加人員建設單位設計單位監理單位總承包單位使用單位施工單位其它單位序號圖號提出

12、問題會審意見建設單位監理單位設計單位總承包單位施工單位（公章）代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日（公章）代表：年 月 日說明：本表由圖紙會審組織單位組織填寫。 設計技術交底會議紀要 TY-20工程名稱工程編號組織交底單位日 期參加交底單位及人員設計交底內容及議定事項：（或附紀要）設計變更單 TY-21項目名稱項目編號單位工程名稱檔 案 號變更原因投資增減額（萬元）變更內容：設計人審核人審定人項目負責人設計單位設計專用章年 月 日專業總師意見：簽署： 經濟總師意見：簽署：主管部門審批意見（需要時有此審批欄） 簽署： 蓋章： 年 月 日說明：本

13、表格簽字欄部分各專業分（子）公司可根據管理情況進行增減。設 計 聯 絡 單 TY-22 項目名稱項目號單位工程名稱檔案號聯絡原因：投資增減額（萬元）聯絡內容提出單位： 技術負責人： 年 月 日建設單位（公章）：負責人： 年 月 日監理單位（公章）：負責人： 年 月 日設計單位（公章）： 負責人： 年 月 日主管部門意見（公章）（需要時有此審批欄）負責人： 年 月 日施工現場質量管理檢查記錄 TY-24開工日期： 年 月 日工程名稱開工報告 建設單位項目負責人設計單位項目負責人監理單位總監理工程師施工單位項目經理項目技術負責人序號項 目檢查情況1質量管理體系質量責任制組織機構質量目標質量檢驗計劃

14、2有要求的專業工種人員持證上崗情況3施工圖（會）審查情況4施工組織設計、施工方案及審批5施工技術標準配備情況6計量器具的檢定與校準7現場的材料、設備存放與管理8綜合施工質量水平評定考核制度檢查結論：總監理工程師 （建設單位項目負責人） 年 月 日說明：TY-24TY-29表格引用自石油天然氣建設工程施工質量驗收規范 通則（SY4200），如標準更新，表格執行新標準中表格。 分項工程質量驗收記錄 TY-25工程名稱檢驗批數施工單位項目經理專業技術負責人序號檢驗批編號施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論1234567891011施工單位檢查評定結果項目技術負責人 年 月 日監理（建設）單位

15、驗收結論總監理工程師代表 （建設單位代表） 年 月 日 分部(子分部)工程質量驗收記錄 TY-26工程名稱分項工程數施工單位技術部門負責人質量部門負責人分包單位分包單位負責人分包單位技術負責人序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢查評定結果驗收意見123456質量控制資料驗收單位分包單位項目經理 年 月 日施工單位項目經理 年 月 日勘察單位項目經理 年 月 日設計單位項目經理 年 月 日監理（建設）單位總監理工程師 （建設單位項目技術負責人）年 月 日單位（子單位）工程質量交工驗收申請報告 TY-27 ：(建設單位名稱)下列單位（子單位）工程已完工，預試運合格。根據國家和行業工程施工質量驗收規范

16、的規定,以下單位（子單位）工程質量檢查評定合格，質量控制資料符合要求。特申請下列單位（子單位）工程質量交工驗收。 序號單位工程名稱及編號自評結果備 注施工單位單位蓋章單位（項目）負責人： 年 月 日監理單位意見單位蓋章總監理工程師： 年 月 日建設單位意見單位蓋章單位（項目）負責人： 年 月 日 單位（子單位）工程質量驗收記錄 TY-28工程名稱分部工程數施工單位技術負責人開工日期項目經理項目技術負責人交工日期序號項 目驗 收 記 錄驗 收 結 論1分部工程共 分部，經查 分部符合標準及設計要求 分部2質量控制資料共 項，經審查符合要求 項，經核定符合規范要求 項3預試運情況驗收單位施工單位設

17、計單位監理單位建設單位質量監督機構單位蓋章：單位（項目）負責人： 年 月 日驗收意見：單位蓋章：單位（項目）負責人： 年 月 日驗收意見：單位蓋章：總監理工程師：年 月 日驗收意見：單位蓋章：單位（項目）負責人： 年 月 日驗收意見：單位蓋章：代表： 年 月 日 單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄表 TY-29工程名稱施工單位序號項目資料名稱份數核查意見核查人1234512345結論：年 月 日 施工單位監理（建設）單位質量監督機構項目負責人： 年 月 日總監理工程師： （建設單位項目負責人）年 月 日抽查情況：代表：年 月 日質量事故處理記錄 TY-30工程名稱工程編號事故性質設計原因施

18、 工 原 因材料原因事故發生日期直接經濟損失萬元事 故 等 級事 故 部 位直接責任者事 故 情 況 和 原 因 分 析處 理 意 見附 件 摘 錄施工單位總承包單位監理單位建設單位(公章)項目經理：年 月 日(公章)項目經理：年 月 日(公章)總監理工程師：年 月 日(公章)項目經理：年 月 日說明： “附件摘錄”欄填寫事故處理中有關文件、鑒定資料的名稱。質量證明文件匯總表 TY-31工程名稱工程編號單位工程名稱序號設備或材料名稱型號規格數量生產廠名出廠日期或批號合格證數量制表人： 年 月 日說明：此表為合格證分類登記匯總的記錄，由施工單位收集、填寫。質量證明文件粘貼表 TY-32工程名稱工

19、程編號單位工程名稱說明：為便于保管，由施工單位將與實物有對應關系的質量證明文件分類粘貼在該表上進行組卷設備開箱檢查記錄 TY-33工程名稱工程編號單位工程名稱設備名稱裝箱單號型號規格出廠日期制造廠家出廠編號設備檢查情況1. 包裝情況：2. 設備外觀：3. 設備零部件：4. 其他：技術文件檢查情況1. 裝箱單 份張2. 合格證 份張3. 說明書 份張4. 設備圖 份張5. 其他隨機資料專用工具交接記錄 存在問題的處理意見施工單位總承包單位監理單位建設單位代表：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：年 月 日代表：年 月 日說明：設備材料到工地后，由建設單位組織監理、施工單位等進行檢查、清點并

20、填寫記錄。隱 蔽 工 程 檢 查 記 錄 TY-34工程名稱工程編號單位工程名稱施工圖號工程地點部位或構件名稱隱蔽工程內容（文字描述或附圖示）：檢查意見：原材料質量文件：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工班（組）長：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：各專業工程凡需隱蔽的內容，需經建設、施工及監理有關單位人員共同檢查確認后，由施工單位填寫，各參加單位簽字。工 序 交 接 記 錄 TY-35工程名稱工程編號單位工程名稱交接內容：交接意見：交出方接收方監理（建設）單位單位名稱：代表： 年 月 日單位名稱：代表： 年 月 日專業監理工程師

21、：（建設單位項目代表） 年 月 日說明：用于同一單位或不同單位之間的上下道工序間的交接，由交出一方填寫此記錄。 接地電阻測試記錄 TY-37工程名稱工程編號單位工程名稱測試儀器名稱規格接地種類規定阻值（）實測阻值（）實測日期測試前三天內氣象情況測試位置測試結果測試點位置布置簡圖：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工班（組）長：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：本表適用于各類避雷接地裝置，電氣工作和保護接地裝置，儀表接地裝置，陰極保護接地裝置等。交樁記錄表 TY-39工程名稱工程編號交樁日期交樁內容：參加單位及人員：參加單位：代表：參

22、加單位：代表：參加單位：代表：參加單位：代表：參加單位：代表：參加單位：代表：參加單位：代表： 現場經濟簽證（增加工作量簽證單） TY-40項目名稱項 目 號單位工程名稱簽證原因：投資增減額（萬元）簽證內容（簡圖及相關計算工程量）：施工單位項目經理（簽字）： 施工單位（公章）年 月 日監理單位意見：專業監理工程師（簽字）：總監理工程師（簽字）：監理單位（公章） 年 月 日建設單位意見：項目負責人（簽字）：主管領導（簽字）：建設單位（公章） 年 月 日基建主管部門審批意見：經辦人（簽字）： 主管領導（簽字）：主管部門（公章）：年 月 日地區公司主管領導審批意見：主管領導（簽字）：年 月 日說明：

23、本表格簽字欄部分各專業分（子）公司可根據管理情況進行增減。 設計變更單（聯絡單）明細表 TY-41工程名稱工程編號單位工程名稱序號設計變更（聯絡單）編號頁數相關圖號備注 制表人： 年 月 日審核人： 年 月 日 閥門試驗記錄 GY-01工程名稱工 程 編號單位工程名稱名 稱型號規格數 量公稱壓力（Mpa）殼體壓力試驗密 封 試 驗上密封試驗試驗結果介 質壓力（MPa）時間（min）介 質壓力（MPa）時間（min）介 質壓力（MPa）時間（min）試驗單位總承包單位監理（建設）單位試 驗 人：專業技術負責人： 年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表） 年 月 日說明：本記

24、錄由閥門試壓單位填寫。管 道 焊 接 工 作 記 錄 GY-02工程名稱工程編號單位工程名稱管道號管道規格材質焊縫編號焊接材料（牌號/規格）焊工編號焊接方法預熱溫度（）層間溫度（）后熱溫度/時間（/min）熱處理記錄單號施工單位總承包單位施工班（組）長：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日 說明：本記錄由施工單位填寫。焊縫熱處理記錄 GY-03編號：工程名稱工程編號單位工程名稱管線編號材質規格時間h溫度熱處理曲線示意圖（附熱處理自動記錄曲線）焊縫編號升溫速度（/h）熱處理溫度（）恒溫時間（h）降溫速率（/h）備注說明：施工單位總承包單位監理（建設）單位熱處理操作人：專業技術負責人：年 月

25、 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：填表時在正本應附有原始熱處理溫度時間記錄曲線。副本可附原始記錄曲線復印件，或在卷內備考表中注明原始熱處理溫度時間記錄曲線保存在正本內。設計沒有要求的不用此表管道補償裝置安裝記錄 GY-05工程名稱工程編號單位工程名稱管道規格管線編號補償器編號形式規 格材質固定支架間距（m）設 計壓 力（MPa）設計溫度（）環境溫度（）安裝預拉預壓值備注設計值實測值簡圖：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工班（組）長：專業技術負責人： 年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表） 年 月 日說明：由施工單位填寫。要求補償

26、器預拉伸、預壓縮量測量準確。管道支、吊架安裝記錄 GY-06工程名稱工程編號單位工程名稱管線編號管架編號結構形式、型號、規格坐標位置偏差（mm）標高偏差（mm）彈簧調整值備 注允許值實測值允許值實測值施工單位總承包單位監理（建設）單位施工班（組）長：專業技術負責人： 年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：由施工單位填寫，備注欄填寫管托型號。 管道壓力試驗檢查記錄 GY-07工程名稱工程編號單位工程名稱管道規格管線編號管道長度工作壓力設計壓力試壓介質試驗壓力環境溫度試壓記錄時 間表壓（MPa）穩壓時間檢查情況月 日 時 分時 分月 日 時 分時 分月 日

27、時 分時 分月 日 時 分時 分月 日 時 分時 分月 日 時 分時 分月 日 時 分時 分其它說明：結果：施工單位總承包單位監理（建設）單位記錄人：試壓負責人：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：本表適用于站內管道試壓檢查；結果一欄由監理人員填寫，其余內容由施工單位填寫。管道系統壓力試驗和泄漏性試驗記錄 GY-08工程名稱工程編號單位工程名稱系統名稱試壓前檢查內容檢查結果管道組成件安裝完畢、正確閥門、法蘭、螺栓、墊片安裝正確支、吊架安裝正確焊縫焊接記錄齊全焊縫外觀檢驗合格無損檢測合格熱處理合格安全閥、爆破片及儀表元件等已拆下或加以隔離

28、有盲板標識管道編號設計參數壓力試驗泄漏性/真空試驗壓力（MPa）介質壓力（MPa）介質結論壓力（MPa）介質結論施工單位總承包單位監理（建設）單位施工班（組）長：專業技術負責人： 年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：按裝置或系統進行試壓，由施工單位填寫。 工藝管道吹掃（清洗）記錄 GY-09工程名稱工程編號單位工程名稱安裝地點管道編號工作介質工作溫度吹掃（清洗）介質檢查方法吹掃（清洗）檢查情況及結論：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工班（組）長：專業技術負責人： 年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：用于現場

29、已安裝管道的吹掃、清洗，由施工單位填寫。 管溝開挖施工驗收記錄 JS-02工程名稱工程編號單位工程名稱管道名稱檢 查 內 容起止位置里 程土壤類別管溝深度（mm）溝底寬度（mm）變坡點位移（mm）轉角點位置偏移（mm）曲線段曲率半徑備注檢查驗收意見：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工記錄人：專業技術負責人：年 月 日 代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表） 年 月 日說明：“檢查驗收意見”一欄由監理人員填寫。防腐補口剝離強度試驗記錄表 JS-03工 程 名 稱工程編號單位工程名稱管道名稱日期試驗區段管口號試驗寬度試驗長度試驗溫度剝離強度（N/cm）試驗結果施工單位專業技術負責

30、人總承包單位專業技術負責人專業監理工程師（建設單位項目代表）防腐絕緣層電火花檢測記錄 JS-04工程名稱工程編號單位工程名稱管道名稱檢 件 名 稱防 腐 區 段防 腐 等 級防腐層結構（配合比）防腐厚度（mm）管道主體：檢測電壓（kV）管道主體：補口：補口補傷：設計要求補口厚度實際補口厚度其他：檢 測 結 果漏點部位檢測值（kV）復測結果漏點部位檢測值（kV）復測結果施工單位總承包單位監理（建設）單位施工檢測人：專業技術負責人：年 月 日 代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日埋地管道防腐層地面檢漏記錄 JS-05工程名稱工程編號起止樁號儀器名稱儀器規格型號測試日期測試

31、儀器參數測試結果備注施工單位總承包單位監理（建設）單位施工記錄人：專業技術負責人：年 月 日 代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日犧牲陽極埋設記錄 JS-06工程名稱工程編號單位工程名稱管道名稱陽極編號埋設日期陽極埋設位置描述犧牲陽極陽極埋深（m）填包料重量（kg）各接點質量及絕緣情況檢查片埋設情況備注型號數量重量單重總重施工單位總承包單位監理（建設）單位記 錄 人：施工班（組）長：專業技術負責人：年 月 日 代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日犧牲陽極電參數測試記錄 JS-07工程名稱工程編號單位工程名稱管道名稱陽極編號管對地電位差（V）陽

32、極對管電位差（V）陽極對地電位差（V）陽極組輸出電流（mA）保護電位（V）陽極接地電阻（）陽極埋設處土壤電阻率（）前后兩組陽極距離(km) 施工單位總承包單位監理（建設）單位施工測試人：施工班（組）長：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日陰極保護工程施工記錄 JS-08工程名稱工程編號單位工程名稱管道名稱施工圖號施工地點工程內容：施工說明及簡圖：施工標準及施工質量：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工記錄人：施工班（組）長：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日強制電流陰極保護電參數測試記錄

33、 JS-09工程名稱工程編號管道名稱單位工程名稱測試區段測試時間使用儀器通電日期年 月 日極化時間年 月 日參數測量方法執行標準測試單位測 試 人年 月 日測試位置測 試 項 目投 產 前投 產 后管道對地自然電位（V）陽極地床接地電阻（）直流電源電位/電壓（V）管道保護電位（V）管道保護電流（mA）標準實測標準實測施工單位總承包單位監理（建設）單位記 錄 人：施工班（組）長：專業技術負責人： 年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日 管架安裝記錄 JS-10工程名稱工程編號單位工程名稱管道名稱管架編號中心坐標偏差，mm結構型式架頂標高偏差mm垂直度偏差備 注允

34、許值實測值施工單位總承包單位監理（建設）單位記 錄 人：檢 查 人：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日管 道 清 管 記 錄 JS-11工程名稱工程編號單位工程名稱管道名稱樁號、區間清管長度清管球（器）外徑最大過盈量管道規格通球（器）時間通球（器）情況記錄：結論：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工記錄人：清管負責人：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：“結論”欄要注明施工執行的標準、規范。管 道 試 壓 記 錄 JS-12工程名稱工程編號單位工程名稱管材規格管道名稱管道長度設計壓

35、力圖紙檔案號試壓介質環境溫度試壓起止時間月 日 時 分至 月 日 時 分強度試壓壓力（MPa）穩壓時間壓降嚴密性試 壓壓力（MPa）穩壓時間壓降試壓情況概述：結論：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工記錄人：試壓負責人：專業技術負責人：年 月 日 代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：本表適用于集輸管道試壓；“結論”欄要注明施工執行的標準、規范。 管道干燥記錄 JS-13工程名稱工程編號樁號、區段管道規格干燥方式管線長度設計露點環境溫度干燥起止時間年 月 日 時 分至年 月 日 時 分干燥過程.方法.情況記錄結論 施工單位 總承包單位監理（建設）單位專業技術負責

36、人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：設計或標準有此要求時填寫本表。管道里程、轉角、測試、標志樁埋設記錄 JS-14工程名稱工程編號單位工程名稱管道名稱序號樁名埋設位置埋設日期樁體結構埋深備 注施工單位總承包單位監理（建設）單位施工記錄人：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日定向鉆穿越工程質量驗收表 JS-15工程名稱工程編號單位工程名稱管道名稱工程地點施工單位穿 越 部 位質量標準檢 查 結 果1入土點位置埋深2出土點位置埋深3穿越管道位置埋深驗收意見施工單位總承包單位監理（建設）單位施工記錄人：

37、施工班（組）長：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日水平鉆穿越管道就位檢查記錄 JS-16工程名稱工程編號單位工程名稱管材規格位置偏差（mm）水平鉆起點與設計點差水平鉆終點與設計點差水平鉆起點標高差水平鉆終點標高差穿越管道標高最大偏差水平鉆起點的傾斜角度水平鉆終點的傾斜角度就位情況說明或圖示：備注：施工單位總承包單位監理（建設）單位記 錄 人：檢 查 人：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日頂管穿越頂進套管檢查記錄 JS-17工程名稱工程編號單位工程名稱套管規格工程部位 頂管機型號電 流電

38、壓主千斤頂油壓中繼間油壓泥漿壓力地下水壓最大推力頂進速度開始頂進時間結束時間頂進管原編號頂進套管序號頂進套管長度累計長度現場情況：備 注：施工單位總承包單位監理（建設）單位記 錄 人：檢 查 人：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日管道穿越工程隱蔽檢查記錄（適用于公路穿越）JS-18工程名稱工程編號單位工程名稱套管規格穿越長度（m）穿越地點樁號、里程(m)管道規格(mm)套管規格(mm)套管實長(m)管道實長（m）檢 查 內 容管道焊口質量管道焊口數量（個）防腐涂層材料防腐層檢漏電壓（V）管道絕緣支撐方式防腐結構等級管道防腐層漏點主套管間絕緣

39、電阻（）焊接材料牌號管道保溫材料規格管道穿越深度(mm)焊接材料規格保溫結構及厚度(mm)軸線平面位置偏移(mm)補口材料規格套管接口材料管道穿越段土質情況補口厚度(mm)接口防腐措施管道穩管措施除銹方法及等級犧牲陽極材料套管兩端密封方式補口材料粘接力管道保護電位（V）地貌恢復情況說明或平面示意圖：檢查意見及結論：施工單位總承包單位監理（建設）單位記 錄 人：檢 查 人：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日跨越管道就位檢查測量記錄 JS-19工程名稱工程編號單位工程名稱管道規格跨越管道長度（m）跨越型式檢 查 內 容序號項目管道就位檢查，mm

40、備 注設計值實測值差 值1垂直度2最大撓度3標高（中間）4標高（上游）5標高（下游）6吊索間距平面位移圖示或說明：檢查結論及意見：施工單位總承包單位監理（建設）單位記 錄 人：檢 查 人：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師：（建設單位項目代表）年 月 日 桁架跨越安裝記錄 JS-20工程名稱工程編號單位工程名稱樁號、區間檢查項目允許偏差（mm）實際偏差（mm）備注軸線偏移10桁架管道支座軸線偏移10多跨桁架間距10桁架跨中垂直度15桁架側向彎曲矢高L/1000，且30結論：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工班（組）長：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理

41、工程師：（建設單位項目代表）年 月 日說明：L為桁架長度。 接地裝置安裝檢查記錄 DQ-01工程名稱工程編號單位工程名稱施工圖號繪圖并簡述接地裝置情況（接地種類、接地極及接地帶材質、規格、長度、埋入深度、數量、連接方法、網絡尺寸以及施工執行標準等）：檢查意見：施工單位總承包單位監理（建設）單位施工班（組）長：專業技術負責人：年 月 日代表：年 月 日專業監理工程師： （建設單位項目代表）年 月 日說明：本表由施工單位負責填寫；適用于各類工作和保護接地裝置的安裝檢查。 超聲波檢測報告 WJ-16報告編號： 共 頁 第 頁工程名稱工程編號單位工程名稱施工單位檢測項目原始記錄編號材質規格表面狀態焊接

42、方法承壓設備類別熱處理狀態檢測比例檢測技術技術等級檢測時機檢測部位掃查方式儀器型號試塊型號耦合劑探頭型號頻率： MHz 晶片尺寸： mm K值： 前沿距離：mm表面補償dB掃查方式掃描比例檢測靈敏度dB檢測標準合格級別檢測數量道（m）返修數量道（m）一次焊接合格率 復探數量道（m）擴探數量 道（m）最終焊接合格率 檢測部位示意圖：檢測結論：報 告 人： （公章）年 月 日審核人： 年 月 日檢測單位項目技術負責人：年 月 日 超聲波檢測報告（附頁） WJ-17報告編號： 共 頁 第 頁單位工程名稱檢測項目序號焊縫編號檢測長度(m)缺陷情況評定級別備注缺陷類型位置(mm)波幅SLdB長度(mm)

43、深度(mm)檢 測： 年 月 日審 核： 年 月 日磁粉檢測報告 WJ-18 報告編號： 共 頁 第 頁工程名稱工程編號單位工程名稱施工單位承壓設備類別現場記錄編號材質規格熱處理狀態檢測部位表面狀態檢測方法檢測時機儀器型號標準試片磁化方法磁化時間 (s)提升力 (N)磁 粉熒光 非熒光磁懸液配制濃度 g/L磁粉施加方法檢測標準檢測比例合格級別檢測數量 道（m）返修數量 道（m）一次焊接合格率 處/m2 處/m2復探數量 道（m）擴探數量 道（m）最終焊接合格率 處/m2處/m2檢測部位示意圖：檢測結論：報 告 人： （公章）年 月 日審核人： 年 月 日檢測單位項目技術負責人：年 月 日 磁粉

44、檢測報告（附頁） WJ-19報告編號： 共 頁 第 頁單位工程名稱檢測部位序號焊縫(部位)編號檢測長度或面積缺陷情況評定結果備 注缺陷類型位置(mm)長度(mm)檢 測： 年 月 日審 核： 年 月 日滲透檢測報告 WJ-20報告編號： 共 頁 第 頁工程名稱工程編號單位工程名稱施工單位承壓設備類別原始記錄編號材質規格熱處理狀態檢測部位檢測方法表面狀態試 塊鋁合金（A型） 鍍鉻（B型）檢測標準檢 測 劑施加方法噴 刷 涂檢測溫度()滲透時間(min)顯像時間 (min)檢測劑牌號檢測比例%合格級別檢測數量 道（m）返修數量道（m）一次焊接合格率 處/m2處/m2復探數量 道（m）擴探數量 道（

45、m）最終焊接合格率 處/m2 處/m2檢測部位示意圖： 檢測結論：報 告 人： （公章）年 月 日審核人： 年 月 日檢測單位項目技術負責人：年 月 日滲透檢測報告（附頁） WJ-21報告編號： 共 頁 第 頁單位工程名稱檢測部位序號焊縫（部位）編號檢測長度或面積缺陷情況評定結果備 注缺陷類型位置(mm)長度(mm)檢 測： 年 月 日審 核： 年 月 日無損檢測竣工圖 WJ-22工 程 名 稱檢 測 項 目委托單位制圖人： 檢測單位標注人： 檢測單位項目技術負責人： 無損檢測委托單 WJ-23編號： 工程名稱工程編號單位工程名稱施工單位圖紙編號焊接方法坡口形式表面狀態評定標準檢測期限年 月 日至 年 月 日說明： 序號檢測項目材 質規 格總數量抽查率應檢數量檢測方法合格等級委托單位：（公章）委托人： 年 月 日檢測單位（公章）接收人： 年 月 日