1、附表一 穗鐵驗施工11）監(jiān)理單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄（地下軌道交通建筑安裝工程） 工程名稱土建施工單位建筑設備施工單位項目序號資料名稱份數(shù)核查意見核查人建筑與結構1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄3原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告4施工試驗報告及見證檢測報告5隱蔽工程驗收檢查證6預制構件合格證、預拌混凝土合格證明文件7地基、基礎、主體結構檢驗及抽樣檢測資料8分部工程質(zhì)量驗收證明書9工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料10新材料、新工藝施工記錄11給排水與采暖1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3管道、設備的強度試驗、嚴密性試

2、驗記錄4隱蔽工程驗收表5系統(tǒng)清洗、灌水、通水、通球試驗記錄6施工記錄7分部工程質(zhì)量驗收證明書89續(xù)附表一項目序號資料名稱份數(shù)核查意見核查人建筑電氣1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3設備安裝記錄4接地、絕緣電阻測試記錄5隱蔽工程驗收表6設備調(diào)試、檢測記錄7分部工程質(zhì)量驗收證明書通風與空調(diào)（含集中供冷系統(tǒng)）1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3制冷、空調(diào)、水管道強度試驗、嚴密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記表5設備安裝記錄6設備調(diào)試、檢測記錄7分部工程質(zhì)量驗收證明書89電梯（扶梯）1土建布置圖紙會審、設計變更、洽商記錄2設備

3、出廠合格證及開箱檢驗記錄3隱蔽工程驗收表4施工記錄5接地、絕緣電阻測試記錄6負荷試驗、安全裝置檢查記錄7電梯檢驗報告及準用證續(xù)附表一項目序號資料名稱份數(shù)核查意見核查人防淹門屏蔽門結論： 施工單位項目經(jīng)理： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日附表一一 穗鐵驗施工監(jiān)理11）單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄（地下軌道交通軌道及系統(tǒng)工程）工程名稱土建施工單位建筑設備 施工單位項目序號資料名稱份數(shù)核查意見核查人軌道1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄3原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告4施工試驗報告及見證檢測報告5隱蔽工程驗收表6分部工程質(zhì)量驗收記錄7工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處

4、理資料8新材料、新工藝施工記錄系統(tǒng)設備安裝1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3設備安裝記錄4設備器材測試、調(diào)試記錄5分部工程質(zhì)量驗收證明書6結論： 施工單位項目經(jīng)理： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日附表二 穗鐵驗施工12）單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄（地下軌道交通建筑安裝工程）工程名稱土建施工單位建筑設備施工單位項目序號安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見抽查結果核查人（抽查人）建筑與結構1結構混凝土抗?jié)B等級檢驗報告2結構混凝土試塊強度統(tǒng)計、評定記錄3建筑物中軸線、凈空測量檢查表4建筑物沉降觀測記錄表5主體結構滲漏及修補情況

5、統(tǒng)計表6隧道結構厚度檢查記錄7接地網(wǎng)檢查證89給排水與采暖1給水管道通水試驗記錄2暖氣管道、散熱器壓力試驗記錄3衛(wèi)生器具滿水試驗記錄4消防管道、燃氣管道壓力試驗記錄5排水干管通球試驗記錄建筑電氣1照明全負荷試驗記錄2大型燈具牢固性試驗記錄3避雷接地電阻測試記錄4制冷機組試運行調(diào)試記錄通風與空調(diào)1通風、空調(diào)系統(tǒng)試運行記錄2風量、溫度測試記錄3潔凈室潔凈測試記錄4制冷機組試運行調(diào)試記錄電梯1電梯運行記錄2電梯安全裝置檢測報告結論：施工單位項目經(jīng)理： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日續(xù)附表二單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄（地下軌道交通軌道和系統(tǒng)工程）工程名稱土建施工單

6、位建筑設備施工單位項目序號安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見抽查結果核查人（抽查人）軌 道1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄3原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告4施工試驗報告及見證檢測報告5隱蔽工程驗收表6分部工程質(zhì)量驗收記錄7工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料8新材料、新工藝施工記錄910系統(tǒng)安裝工程1圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3設備出廠檢驗及測試報告4設備安裝記錄5設備器材測試、調(diào)試記錄6分部工程質(zhì)量驗收證明書789結論：施工單位項目經(jīng)理： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日附表三 穗鐵驗施工13監(jiān)理單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢

7、查記錄（地下軌道交通工程）工程名稱合同 號建設單位地鐵里程施工單位工程部位監(jiān)理單位驗收階段序號工程類別項 目 名 稱抽查質(zhì)量情況質(zhì)量評價好一般差1區(qū)間隧道混凝土無侵限、無裂縫、無蜂麻2穿心螺栓封堵良好，無滲漏3變形縫貫通、順直，無滲漏4預埋件正確5坡度正確，洞底無垃圾、雜物1地鐵車站結構混凝土無侵限、無裂縫、無蜂麻2穿心螺栓封堵良好，無滲漏3預留孔洞、預埋件正確4坡度正確，洞底無垃圾、雜物1地鐵車站建筑裝修站內(nèi)頂棚2站內(nèi)墻面、柱面3地面與樓面4樓梯、踏步5廁、浴6細木、護攔7門安裝8窗安裝9玻璃10油漆、涂料觀感質(zhì)量綜合評價檢查結論：監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日附表四 穗

8、鐵驗施工14工程質(zhì)量驗收申請表（地下軌道交通工程） （建設單位）：工程名稱工程地址結構類型層 數(shù)建筑面積合同工期開工日期完工日期項目經(jīng)理招標文件姓名施工許可證號施工許可證姓名工程驗收條件具備情況項目內(nèi)容施 工 單 位 自 檢 情 況完成工程設計和合同約定的情況土建工程建筑設備安裝工程監(jiān)督站竣工前檢查及整改情況資 料實 物施工安全評價書工程款支付情況工程質(zhì)量保修書監(jiān)督站責令整改問題的執(zhí)行情況已完成設計和合同約定的各項內(nèi)容，工程質(zhì)量符合有關法律、法規(guī)和工程建設強制性標準的有關規(guī)定，特申請辦理工程驗收手續(xù)。項目經(jīng)理：企業(yè)技術負責人： 企業(yè)法定代表人： （施工單位公章） 年 月 日監(jiān)理單位意見： 總監(jiān)

9、理工程師： （單位公章） 年 月 日附表五 穗鐵驗監(jiān)理15編號：200 年第 號地下軌道交通工程質(zhì) 量 評 估 報 告 工 程 名 稱： 監(jiān)理單位（公章）： 發(fā) 出 日 期： 填 寫 說 明1 質(zhì)量評估報告由監(jiān)理單位負責打印填寫，提交給建設單位。2 填寫要求內(nèi)容真實，語言簡練，字跡清楚。3 凡需簽名處，需先打印姓名后再親筆簽名。4 質(zhì)量評估報告一式四份，監(jiān)理單位、建設單位、監(jiān)督站、備案機關各持一份。5 “進場日期”填寫監(jiān)理單位進駐施工現(xiàn)場的時間。6 “工程規(guī)模”是指房屋建筑的建筑面積、層數(shù)或市政基礎設施的道路橋梁的長度、寬度、跨度、管道直徑、結構形式、工程造價、工程用途等情況。7 “工程監(jiān)理范

10、圍”是指工程監(jiān)理合同內(nèi)的監(jiān)理范圍與實際監(jiān)理范圍的對比說明。8 “施工階段原材料、構配件及設備質(zhì)量控制情況”主要內(nèi)容包括：以下幾個方面監(jiān)理控制情況和結論性意見： 工程所用材料、構配件、設備的進場監(jiān)控情況和質(zhì)量證明文件是否齊全。 工程所用材料、構配件、設備是否按規(guī)定進行見證取樣和送檢的控制情況。 所采用新材料、新工藝、新技術、新設備的情況。9 “分部分項工程質(zhì)量控制情況”主要內(nèi)容包括： 分部、分項工程和隱蔽驗收情況。 樁基礎工程質(zhì)量（包括樁基檢測、道路橋梁的靜動載試驗情況等）。 主體結構工程質(zhì)量。 消除質(zhì)量通病工作的開展情況。 對重點部位、關鍵工序的施工工藝和確保工程質(zhì)量措施的審查。 對承包單位的

11、施工組織設計（方案）落實情況的檢查。 對承包單位按設計圖紙、國家標準、合同施工的檢查。10“工程技術資料情況”是核查工程技術資料是否齊全。11“工程質(zhì)量驗收綜合意見”是指工程是否完成工程設計及施工合同約定內(nèi)容，達到使用功能和執(zhí)行國家強制性標準等情況，工程是否可以進行完工質(zhì)量驗收及工程質(zhì)量等級。12“未達使用功能的部位”是指工程未達使用功能情況如室內(nèi)裝修、設備安裝等工 程中仍然存在的問題。一、工程概況工程名稱進場日期 年月 日監(jiān)理單位全稱資質(zhì)等級資質(zhì)證號工程規(guī)模項目監(jiān)理機構組成姓 名專 業(yè)職 務職 稱執(zhí)業(yè)資格證號工程監(jiān)理范圍二、工程質(zhì)量情況原材料、構配件及設備質(zhì)量控制情況：存在問題：工程技術資料

12、審查情況：存在問題：分部分項工程和實物質(zhì)量控制情況：存在問題：三、工程質(zhì)量驗收意見工程質(zhì)量驗收綜合意見及工程質(zhì)量等級驗收意見：存在主要問題：工程質(zhì)量等級：未達使用功能的部位附表：一、單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄 二、單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 三、單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄 四、有關補充說明及資料編制人姓名（打印）： ，簽名： 項目總監(jiān)理工程師（蓋注冊章） ，簽名： 單位法定代表人（打印）： ，簽名： 簽發(fā)日期： 二 年 月 日附表六 穗鐵驗勘察16編號：200 年第 號地下軌道交通工程勘察文件質(zhì)量檢查報告 工 程 名 稱： 勘察單位（公章）：

13、 發(fā) 出 日 期： 填 寫 說 明1.勘察文件質(zhì)量檢查報告由勘察單位負責打印填寫，提交給建設單位。2.填寫要求內(nèi)容真實，語言簡練，字跡清楚。3.凡需簽名處，需先打印姓名后再親筆簽名。4.勘察文件質(zhì)量檢查報告一式四份，勘察單位、建設單位、監(jiān)督站、 備案機關各持一份。工程項目名稱勘察報告編號 勘察單位全稱資質(zhì)等級資質(zhì)編號工程規(guī)模（建筑面積、層數(shù)或道路、橋梁長度等）工程主要勘察范圍及內(nèi)容實際地質(zhì)情況與勘察報告的差異工程施工對持力層控制是否滿足要求勘察文件的檢查結論項目負責人（打印）： （簽名）： 單位技術負責人（打印）： （簽名）： 勘察單位（公章）： 簽發(fā)日期： 二 年 月 日附表七 穗鐵驗設計1

14、7編號：200 年第 號地下軌道交通工程設計文件質(zhì)量檢查報告 工 程 名 稱： 設計單位（公章）： 發(fā) 出 日 期： 填 寫 說 明1.設計文件質(zhì)量檢查報告由設計單位負責打印填寫，提交給建設單位。2.填寫要求內(nèi)容真實，語言簡練，字跡清楚。3.凡需簽名處，需先打印姓名后再親筆簽名。4.設計文件質(zhì)量檢查報告一式四份，設計單位、建設單位、監(jiān)督站、 備案機關各持一份。工程項目名稱工程合理使用年限 年設計單位全稱資質(zhì)等級資質(zhì)編號工程規(guī)模施工圖審查機構施工圖審查批復文件號各專業(yè)主要設計人員名單 姓 名 專 業(yè) 執(zhí)業(yè)資格證號 職 稱 工程設計的特點圖紙會審情況主要設計變更及執(zhí)行情況工程按圖施工及完成情況工程

15、項目負責人（打印）： （簽名）： 單位技術負責人（打印）： （簽名）： 設計單位（公章）： 簽發(fā)日期： 二 年 月 日 附表八 穗鐵驗建設18工程質(zhì)量驗收計劃書（地下軌道交通工程） （監(jiān)督機構）：工程名稱工程地址結構類型建筑面積/層數(shù)開工日期完工日期施工許可證號及發(fā)證單位一、質(zhì)量驗收具備條件情況編號內(nèi) 容完成情況1完成工程設計和合同約定的各項內(nèi)容土建工程建筑設備安裝工程2施工單位工程驗收申請表3監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報告4工程勘察文件質(zhì)量檢查報告5工程設計文件質(zhì)量檢查報告6質(zhì)量監(jiān)督機構對技術資料及現(xiàn)場實物抽查意見書7建設單位是否已按合同約定支付工程款8施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書9公安消防驗收準

16、許使用文件10電梯準用證11燃氣工程驗收證明文件12安全監(jiān)督站出具的單位工程施工安全評價書13建設行政主管部門及工程監(jiān)督機構責令整改的問題是否已全部整改完畢14工程質(zhì)量監(jiān)督費繳納情況二、驗收組織情況 建設單位組織勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位和其他有關專家組成驗收組，根據(jù)工程特點，下設若干專業(yè)組。1、驗收組組 長副 組 長組 員2、專業(yè)性組專業(yè)組組 長組 員土 建 工 程建筑設備安裝工程通訊、電視、燃氣等專業(yè)工程工程質(zhì)量控制資料三、驗收安排 本工程已按設計文件要求及合同約定的各項內(nèi)容完工，有關參建單位分別對工程質(zhì)量進行了檢查和評估，并已提交相關報告或證明文件。本工程已具備質(zhì)量驗收有關規(guī)定的要求，

17、經(jīng)與各方商定，于 年 月 日進行工程質(zhì)量驗收，請派人員參加。 特此通知。 建設單位名稱及公章： 項目負責人： 此表一式二份，監(jiān)督站、建設各存一份。附表九 穗鐵驗建設19施工工程質(zhì)量保修書發(fā)包人（全稱）： 承包人（全稱）： 發(fā)包人、承包人根據(jù)中華人民共和國建筑法、建設工程質(zhì)量管理條例和房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法，經(jīng)協(xié)商一致，對(工程全稱）簽定工程質(zhì)量保修書。 一、工程質(zhì)量保修范圍和內(nèi)容 承包人在質(zhì)量保修期內(nèi)，按照有關法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，承擔本工程質(zhì)量保修責任。質(zhì)量保修范圍根據(jù)合同要求完成的工程范圍確定，具體包括地基基礎工程、主體結構工程，屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外

18、墻面的防滲漏，供熱與供冷系統(tǒng)，電氣管線、給排水管道、設備安裝和裝修工程，軌道安裝工程，系統(tǒng)安裝工程等，以及雙方約定的其他項目。具體保修的內(nèi)容，雙方約定如下： 。 二、質(zhì)量保修期 雙方根據(jù)建設工程質(zhì)量管理條例、房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法（建設部第80號令）及有關規(guī)定，約定本工程的質(zhì)量保修期如下： 1地基基礎工程和主體結構工程為設計文件規(guī)定的該工程合理使用年限；2屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏為 年； 3裝修工程為 年；4電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為 年；5供熱與供冷系統(tǒng)為 個采暖期、供冷期；6住宅小區(qū)內(nèi)的給排水設施、道路等配套工程為 年；7、軌道安裝工程為 年；8、

19、系統(tǒng)安裝工程按合同約定年限； 9其他項目保修期限約定如下： 結構防水的保修期限按合同約定。 。 質(zhì)量保修期自工程竣工驗收合格之日起計算。 三、質(zhì)量保修責任 1屬于保修范圍、內(nèi)容的項目，承包人應當在接到保修通知之日起7天內(nèi)派人保修。承包人不在約定期限內(nèi)派人保修的，發(fā)包人可以委托他人修理。 2發(fā)生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應當立即到達事故現(xiàn)場搶修。 3對于涉及結構安全的質(zhì)量問題，應當按照房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法的規(guī)定，立即向當?shù)亟ㄔO行政主管部門報告，采取安全防范措施；由原設計單位或者具有相應資質(zhì)等級的設計單位提出保修方案，承包人實施保修。 4質(zhì)量保修完成后，由發(fā)包人組織驗收。 四、保

20、修費用 保修費用由造成質(zhì)量缺陷的責任方承擔。 五、其他雙方約定的其他工程質(zhì)量保修事項： 保修期內(nèi)業(yè)主在任何時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)合同工程有缺陷，可要求承包商在約定期限內(nèi)修復，否則業(yè)主可自行修復，由此產(chǎn)生的一切費用由承包商承擔。 本工程質(zhì)量保修書，由施工合同發(fā)包人、承包人雙方在竣工驗收前共同簽署，作為施工合同附件；其有效期限至保修期滿。發(fā) 包 人（公章）： 承 包 人（公章）：法人委托代表（簽字）： 法定代表人（簽字）： 年 月 日 年 月 日附表十 穗鐵驗建設110單位（子單位）工程質(zhì)量驗收記錄工程名稱結構類型層數(shù)/建筑面積施工單位技術負責人開工日期項目經(jīng)理項目技術負責人驗收日期序號項 目驗收記錄驗收結論

21、1分部工程共 分部，經(jīng)查 分部符合標準及設計要求 分部2質(zhì)量控制資料共 項，經(jīng)審查符合要求 項共核定符合規(guī)范要求 項3安全和主要使用功能核查及抽查結果共核查 項，符合要求 項共抽查 項，符合要求 項經(jīng)返工處理符合要求 項4觀感質(zhì)量驗收共抽查 項，符合要求 項不符合要求 項5驗收結論參加驗收單位建設單位監(jiān)理單位施工單位設計單位（公章）驗收負責人： 年 月 日（公章）總監(jiān)理工程師： 年 月 日（公章）單位負責人： 年 月 日（公章）單位（項目）負責人： 年 月 日附件：單位（子單位）工程質(zhì)量驗收紀要。附件單位（子單位）工程質(zhì)量驗收紀要（地下軌道交通工程） 工程名稱： 驗收日期： 建設單位（蓋章）：

22、 填 寫 說 明1 單位（子單位）工程質(zhì)量驗收紀要由建設單位負責打印填寫，提交給備案機關。2 填寫要求內(nèi)容真實，語言簡練，字跡清楚。3 單位（子單位）工程質(zhì)量驗收紀要一式三份，建設單位、監(jiān)督站、備案機關各持一份。一、 工程概況工程名稱工程地點建筑面積工程造價（萬 元） 結構類型層 數(shù)地上： 層地下： 層施工許可證號開工日期監(jiān)督單位監(jiān)督登記號建設單位資質(zhì)證號勘察單位設計單位總承包單位施工單位（土建）施工單位（設備安裝）施工單位（裝修）監(jiān)理單位檢測單位施工圖審查單位二、 參與工程建設有關單位及其合同工作范圍參與工程建設有關單位名稱合同工作范圍勘察單位設計單位監(jiān)理單位總承包施工單位專業(yè)施工單位（包括

23、樁基礎、結構（含初裝修、二次裝修）、建筑幕墻、鋼結構、建筑設備安裝、電梯安裝及其它等）工程材料、結構及設備檢測單位三、 工程驗收實施情況（一） 驗收組織建設單位組織勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位和其他有關專家組成驗收組，根據(jù)工程特點，下設若干專業(yè)組。1、驗收組組 長副 組 長組 員2、專業(yè)組專業(yè)組組 長組 員（二）驗收程序1、建設單位主持驗收會議；2、建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理單位介紹工程合同履約情況和在工程建設各個環(huán)節(jié)執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設強制性標準情況；3、審閱建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理單位的工程檔案資料；4、驗收組實地查驗工程質(zhì)量；5、專業(yè)驗收組發(fā)表意見，驗收組形成工程質(zhì)量驗收意見并

24、簽名。（三）未達到使用功能的部位（范圍）及存在主要問題（四）驗收（專業(yè)）組成員簽名姓 名工 作 單 位職 稱職 務電 話附表十一 穗鐵驗監(jiān)督111建設工程質(zhì)量驗收意見書穗 質(zhì)驗200 第 號 （建設單位名稱）：貴單位在（地點） 興建的（工程名稱） （施工許可證號： ；監(jiān)督登記號： ）于 年 月 日進行工程質(zhì)量驗收，并已提交單位（子單位）工程質(zhì)量驗收記錄，經(jīng)我站派員對工程質(zhì)量驗收工作進行監(jiān)督，根據(jù)國家、省、市有關法律、法規(guī)及工程建設驗收規(guī)范、標準，該工程質(zhì)量驗收的組織形式、驗收程序、執(zhí)行驗收標準等符合工程質(zhì)量驗收有關規(guī)定，請及時辦理工程竣工驗收備案手續(xù)。 但尚存在以下需要整改的問題，希認真組織落

25、實整改（注：需要時填寫）： 監(jiān)督機構名稱： （公章） 年 月 日此表一式四份，監(jiān)督站、備案機關、建設單位及檔案館各存一份。附表十二 穗鐵驗監(jiān)督112 編號：穗建報字200 建設工程質(zhì)量監(jiān)督報告（地下軌道交通工程） 工 程 名 稱： 監(jiān)督機構（蓋章）： 填 表 說 明一、工程概況二、有關各方質(zhì)量行為 （一）各方主體質(zhì)量行為 （二）執(zhí)行強制性技術規(guī)范標準情況三、實物質(zhì)量抽查情況 （）土建工程 1、地基基礎 （1）樁基礎檢測 （2）原材料抽檢：見證取樣、監(jiān)督抽檢 （3）隱蔽工程抽查情況 2、主體結構 （1）主體結構重點部位和關鍵部位抽查 （2）原材料、構配件質(zhì)量抽檢（3）結構檢測3、隧道暗挖初支4、

26、隧道暗挖二次襯砌 （二）建筑設備安裝工程 1、材料、設備產(chǎn)品的抽檢：見證取樣、監(jiān)督抽檢 2、隱蔽工程抽查情況 3、使用功能和安全的性能的抽查和檢測試驗 （三）質(zhì)量問題處理情況 歷次抽查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題記錄及整改措施四、重要分部（分項）工程驗收情況五、工程質(zhì)量驗收 （一）工程質(zhì)量驗收必備條件 工程質(zhì)量驗收是否按有關文件規(guī)定 （二）工程質(zhì)量驗收監(jiān)督 （三）工程質(zhì)量驗收情況注：1、項目監(jiān)督員 指監(jiān)督任務安排時確定的監(jiān)督員； 2、項目監(jiān)督工程師 項目監(jiān)督工程師暫由指定高級工程師（或科長）擔任； 3、此報告由項目監(jiān)督員打印填寫，語言要求簡練規(guī)范，字跡清楚不得涂改； 該報告一式兩份，一份上報建設行政主管部門

27、，另一份留監(jiān)督站存檔備查； 4、附填寫舉例。一、工 程 概 況 監(jiān)督登記號： 工 程 名 稱工 程 地 點建 筑 面 積（m2）工 程 造 價（萬 元）結 構 類 型層 數(shù)地上： 層/地下： 層工 程 類 別開 工 日 期年 月 日報 監(jiān) 日 期年 月 日質(zhì)量驗收日期年 月 日工 程 規(guī) 劃許 可 證 號施 工許可證號施工圖審查單位審查資格證明單 位 名 稱法定代表人項目負責人聯(lián)系電話聯(lián)系電話建 設 單 位勘 察 單 位設 計 單 位總承包單位承 建 單 位（土 建）承 建 單 位（設 備）承 建 單 位（裝 修）監(jiān) 理 單 位樁基檢測單位（注冊登記）建設單位項目負責人技術職稱執(zhí)業(yè)資格證號勘

28、察 負 責 人結構設計負責人施工項目經(jīng)理總監(jiān)理工程師二、有 關 各 方 質(zhì) 量 行 為各方主體質(zhì)量行為建 設 單 位勘 察 單 位設 計 單 位施 工 單 位監(jiān) 理 單 位檢測單位樁 基建 材備 注執(zhí)行強制性技術規(guī)范標準情況土 建 單 位設備安裝單位裝 修 單 位三、實 物 質(zhì) 量 抽 查 情 況土建工程地基基礎主體結構建筑設備安裝工程質(zhì)量問題處理情況四、重要分部（分項）工程驗收情況 驗收情況驗收項目施 工 單 位檢 測 單 位驗 收 結 論驗收日期備 注樁基礎、天然地基、地基處理工程地下結構工程（含防水工程）主體結構工程（含混凝土框架、鋼、木等受力結構）建筑幕墻工程低壓配電（含發(fā)電機組）安裝

29、工程燃氣工程電梯安裝工程五、工 程 質(zhì) 量 驗 收（一）工程質(zhì)量驗收必備文件序號項 目 名 稱檢 查 落 實 情 況備 注建設工程質(zhì)量驗收必備文件1完成建設工程設計和合同約定的各項內(nèi)容2有完整的技術檔案和施工管理資料3有工程使用的主要建筑材料、建筑構配件和設備（材料）的進場試驗報告（含監(jiān)督抽檢）4有勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位分別簽署的質(zhì)量合格文件5有施工單位簽署的工程保修書6法規(guī)、規(guī)章規(guī)定必須提供的其它文件（二）工程質(zhì)量驗收監(jiān)督監(jiān) 督 檢 查 情 況驗收組織驗收程序執(zhí)行強制性標準情況是否發(fā)出責令整改通知書（三）工程質(zhì)量驗收情況 名稱類別地基及基礎工程主體結構建筑地面建筑屋面建筑裝修建筑給

30、水、排水及采暖工程建筑電氣建筑智能化（弱電）通風與空調(diào)電 梯工 程符合強制性標準情況質(zhì)量控制資料情況功能情況觀感情況本次驗收未達到使用功能的部位有關情況說 明工程質(zhì)量監(jiān)督綜合意見土建 土建監(jiān)督員簽名： 年 月 日設備 設備監(jiān)督員簽名： 年 月 日項目監(jiān)督工程師意見： 簽 名： 年 月 日站長（或技術負責人）意見： 簽 名： （單位公章） 年 月 日 附表十二 穗鐵驗建設112建 設 工 程 竣 工 驗 收 報 告（ 地下軌道交通工程 ） 工程名稱： 建設單位（蓋章）： 竣工日期： 發(fā)出日期： 填 寫 說 明1、建設工程竣工驗收報告由建設單位負責填寫，向備案機關提交。2、填寫要求內(nèi)容認真，語言簡

31、練，字跡清楚。3、建設工程竣工驗收報告一式五份，建設單位、監(jiān)督站、備案機關、施工單位及城建檔案部門各持一份。工程名稱工程地點工程規(guī)模工程造價（萬 元） 工程特點合同工期施工許可證號開工日期監(jiān)督單位監(jiān)督登記號建設單位總承包單位勘察單位施工單位設計單位其它主要參建單位監(jiān)理單位工程檢測單位專項驗收情況專項驗收名稱證明文件發(fā)出日期文件編號對驗收的意見單位（子單位）工程質(zhì)量驗收記錄規(guī)劃驗收合格證環(huán)保驗收合格消防驗收意見書電梯準用證其它驗收合格證明書工程竣工檔案認可書工程完工情況工程質(zhì)量情況工程未達到使用功能的部位（范圍）對 設計、勘察、施工、監(jiān)理單位的評價建設單位意見工程竣工驗收結論： 工程項目負責人：（打印） 簽名： 建設單位法定代表人：（打印） 簽名： 年 月 日 （單位公章）