1、現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 編號：02-06-01-00-05-00-02-01-005 單位（子單位）工程名稱A列外構筑物分部（子分部）工程名稱事故油坑、油池分項工程名稱油池、坑模板驗收部位油池底板模板安裝施工單位有限公司項目經理葉道穩施工執行標準名稱及編號電力建設施工質量驗收及評價規程 第1部分：土建工程 DL/T5210.1-2012專業工長(施工員)孫朋程分包單位分包項目經理施工班組長田劉詠施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收結果主控項目1模板及其支架應根據工程結構形式、荷載大小、地基土類別、施工設備和材料供應等條件進行設計。模板及其支架應具有足夠

2、的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。模板及其支架具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。2上下層支架的立柱應對準，并敷設墊板3隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土接槎處未沾污鋼筋和混凝土接槎處一般項目1模板安裝1)模板的接縫不應漏漿；木模板應澆水濕潤，但模板內不應有積水；2)模板與混凝土的接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑；3)模板內的雜物應清理干凈；4)對清水混凝土工程及飾面清水混凝土工程，應使用能達到設計效果的模板。1)模板的接縫不漏漿；在澆筑混凝土前，木模板已澆水濕潤，且模板內無積水；2)模板與混凝土的接觸面已清理干凈并

3、涂刷隔離劑；3)澆筑混凝土前，模板內的雜物已清理干凈；2地坪、胎膜應平整、光潔，不得產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓平整、光潔，沒有產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓3 跨度4m的 梁、板起拱度設計有要求應符合設計要求設計無要求應為全跨長的1/10003/10004預埋件、預留孔（洞）應齊全、正確、牢固5預埋件制作、安裝應符合本部分附錄B的規定6軸線位移5mm2322233217標高偏差杯形基礎的杯底-10-20mm其他基礎模板5mm-2-2-3-20-3-2-3-2現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表（續） 編號：02-06-01-00-05-00-02-01-005分項

4、工程名稱油池、坑模板驗收部位油池底板模板安裝施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位 驗收結果一般項目8標高偏差底模上表面5mm有裝配件的支撐面0-5mm9截面尺寸偏差基礎10mm-3-4+3+20-4+3-2-40柱、墻、梁+4-5mm10垂直度5m6mm5m8mm11側向彎曲基礎不大于L2/750且不大于20mm梁、墻不大于L2/1000且不大于10mm柱不大于L2/1000且不大于15mm12相鄰兩板表面高低差2mm212121221113表面平整度5mm221212112114預留孔中心位移3mm15預留洞中心位移10mm截面尺寸偏差010mm外露長度偏差010mm施工單

5、位檢查評定結果 項目專業 項目專業質量檢查員： 技術負責人： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論專業監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 編號：02-06-01-00-05-00-02-01-006 單位（子單位）工程名稱A列外構筑物分部（子分部）工程名稱事故油坑、油池分項工程名稱油池、坑模板驗收部位油池池壁模板安裝施工單位有限公司項目經理葉道穩施工執行標準名稱及編號電力建設施工質量驗收及評價規程 第1部分：土建工程 DL/T5210.1-2012專業工長(施工員)孫朋程分包單位分包項目經理施工班組長田劉詠施工質量驗收規范的規定施工單

6、位自檢記錄監理(建設)單位驗收結果主控項目1模板及其支架應根據工程結構形式、荷載大小、地基土類別、施工設備和材料供應等條件進行設計。模板及其支架應具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。模板及其支架具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。2上下層支架的立柱應對準，并敷設墊板3隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土接槎處未沾污鋼筋和混凝土接槎處一般項目1模板安裝1)模板的接縫不應漏漿；木模板應澆水濕潤，但模板內不應有積水；2)模板與混凝土的接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑；3)模板內的雜物應清理干凈；4)對清水混凝土工程及飾

7、面清水混凝土工程，應使用能達到設計效果的模板。1)模板的接縫不漏漿；在澆筑混凝土前，木模板已澆水濕潤，且模板內無積水；2)模板與混凝土的接觸面已清理干凈并涂刷隔離劑；3)澆筑混凝土前，模板內的雜物已清理干凈；2地坪、胎膜應平整、光潔，不得產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓3 跨度4m的 梁、板起拱度設計有要求應符合設計要求設計無要求應為全跨長的1/10003/10004預埋件、預留孔（洞）應齊全、正確、牢固5預埋件制作、安裝應符合本部分附錄B的規定6軸線位移5mm1221232217標高偏差杯形基礎的杯底-10-20mm其他基礎模板5mm-2-3-3-20-2-2-3-3現澆混凝土模板安

8、裝工程檢驗批質量驗收記錄表（續） 編號：02-06-01-00-05-00-02-01-006分項工程名稱油池、坑模板驗收部位油池池壁模板安裝施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位 驗收結果一般項目8標高偏差底模上表面5mm有裝配件的支撐面0-5mm9截面尺寸偏差基礎10mm柱、墻、梁+4-5mm+2-2+2+30-2+3+3-2+210垂直度5m6mm23322222335m8mm11側向彎曲基礎不大于L2/750且不大于20mm梁、墻不大于L2/1000且不大于10mm2232323332柱不大于L2/1000且不大于15mm12相鄰兩板表面高低差2mm1221212112

9、13表面平整度5mm232331122114預留孔中心位移3mm15預留洞中心位移10mm截面尺寸偏差010mm外露長度偏差010mm施工單位檢查評定結果 項目專業 項目專業質量檢查員： 技術負責人： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論專業監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 編號：02-06-01-00-07-00-01-02-007 單位（子單位）工程名稱A列外構筑物分部（子分部）工程名稱母線支架分項工程名稱模板驗收部位封母支架基礎底板模板安裝施工單位有限公司項目經理葉道穩施工執行標準名稱及編號電力建設施工質量驗收及評價規程 第1

10、部分：土建工程 DL/T5210.1-2012專業工長(施工員)孫朋程分包單位分包項目經理施工班組長田劉詠施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收結果主控項目1模板及其支架應根據工程結構形式、荷載大小、地基土類別、施工設備和材料供應等條件進行設計。模板及其支架應具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。模板及其支架具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。2上下層支架的立柱應對準，并敷設墊板3隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土接槎處未沾污鋼筋和混凝土接槎處一般項目1模板安裝1)模板的接縫不應漏漿；木模

11、板應澆水濕潤，但模板內不應有積水；2)模板與混凝土的接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑；3)模板內的雜物應清理干凈；4)對清水混凝土工程及飾面清水混凝土工程，應使用能達到設計效果的模板。1)模板的接縫不漏漿；在澆筑混凝土前，木模板已澆水濕潤，且模板內無積水；2)模板與混凝土的接觸面已清理干凈并涂刷隔離劑；3)澆筑混凝土前，模板內的雜物已清理干凈2地坪、胎膜應平整、光潔，不得產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓平整、光潔，沒有產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓3 跨度4m的 梁、板起拱度設計有要求應符合設計要求設計無要求應為全跨長的1/10003/10004預埋件、預留孔（洞）應齊全、正確、

12、牢固5預埋件制作、安裝應符合本部分附錄B的規定6軸線位移5mm2212223227標高偏差杯形基礎的杯底-10-20mm其他基礎模板5mm-3-40-3-3+10-3+2現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表（續） 編號：02-06-01-00-07-00-01-02-007分項工程名稱模板驗收部位封母支架基礎底板模板安裝施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位 驗收結果一般項目8標高偏差底模上表面5mm有裝配件的支撐面0-5mm9截面尺寸偏差基礎10mm-4-3+2-40-30+2-40柱、墻、梁+4-5mm10垂直度5m6mm5m8mm11側向彎曲基礎不大于L2/750且

13、不大于20mm2223233223梁、墻不大于L2/1000且不大于10mm柱不大于L2/1000且不大于15mm12相鄰兩板表面高低差2mm212221221113表面平整度5mm222112211214預留孔中心位移3mm15預留洞中心位移10mm截面尺寸偏差010mm外露長度偏差010mm施工單位檢查評定結果 項目專業 項目專業質量檢查員： 技術負責人： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論專業監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 編號：02-06-01-00-07-00-01-02-008單位（子單位）工程名稱A列外構筑物分部（

14、子分部）工程名稱母線支架分項工程名稱模板驗收部位封母支架支墩模板安裝施工單位有限公司項目經理葉道穩施工執行標準名稱及編號電力建設施工質量驗收及評價規程 第1部分：土建工程 DL/T5210.1-2012專業工長(施工員)孫朋程分包單位分包項目經理施工班組長田劉詠施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收結果主控項目1模板及其支架應根據工程結構形式、荷載大小、地基土類別、施工設備和材料供應等條件進行設計。模板及其支架應具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。模板及其支架具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓

15、力以及施工荷載。2上下層支架的立柱應對準，并敷設墊板3隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土接槎處未沾污鋼筋和混凝土接槎處一般項目1模板安裝1)模板的接縫不應漏漿；木模板應澆水濕潤，但模板內不應有積水；2)模板與混凝土的接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑；3)模板內的雜物應清理干凈；4)對清水混凝土工程及飾面清水混凝土工程，應使用能達到設計效果的模板。1)模板的接縫不漏漿；在澆筑混凝土前，木模板已澆水濕潤，且模板內無積水；2)模板與混凝土的接觸面已清理干凈并涂刷隔離劑；3)澆筑混凝土前，模板內的雜物已清理干凈2地坪、胎膜應平整、光潔，不得產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓3 跨度4m的 梁、板起拱度設計有

16、要求應符合設計要求設計無要求應為全跨長的1/10003/10004預埋件、預留孔（洞）應齊全、正確、牢固5預埋件制作、安裝應符合本部分附錄B的規定符合本部分附錄B的規定6軸線位移5mm2123212237標高偏差杯形基礎的杯底-10-20mm其他基礎模板5mm現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表（續） 編號：02-06-01-00-07-00-01-02-008分項工程名稱模板驗收部位封母支架支墩模板安裝施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位 驗收結果一般項目8標高偏差底模上表面5mm有裝配件的支撐面0-5mm-2-30-3-200-3-3-29截面尺寸偏差基礎10mm+

17、20+3-20-3+3-2-20柱、墻、梁+4-5mm10垂直度5m6mm5m8mm11側向彎曲基礎不大于L2/750且不大于20mm梁、墻不大于L2/1000且不大于10mm柱不大于L2/1000且不大于15mm12相鄰兩板表面高低差2mm211221222113表面平整度5mm322112112114預留孔中心位移3mm15預留洞中心位移10mm截面尺寸偏差010mm外露長度偏差010mm施工單位檢查評定結果 項目專業 項目專業質量檢查員： 技術負責人： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論專業監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表

18、編號：02-06-01-00-04-01-02-01-009單位（子單位）工程名稱A列外構筑物分部（子分部）工程名稱進出線架構分項工程名稱模板驗收部位架構基礎模板安裝施工單位有限公司項目經理葉道穩施工執行標準名稱及編號電力建設施工質量驗收及評價規程 第1部分：土建工程 DL/T5210.1-2012專業工長(施工員)孫朋程分包單位分包項目經理施工班組長田劉詠施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收結果主控項目1模板及其支架應根據工程結構形式、荷載大小、地基土類別、施工設備和材料供應等條件進行設計。模板及其支架應具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側

19、壓力以及施工荷載。模板及其支架具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。2上下層支架的立柱應對準，并敷設墊板3隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土接槎處未沾污鋼筋和混凝土接槎處一般項目1模板安裝1)模板的接縫不應漏漿；木模板應澆水濕潤，但模板內不應有積水；2)模板與混凝土的接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑；3)模板內的雜物應清理干凈；4)對清水混凝土工程及飾面清水混凝土工程，應使用能達到設計效果的模板。1)模板的接縫不漏漿；在澆筑混凝土前，木模板已澆水濕潤，且模板內無積水；2)模板與混凝土的接觸面已清理干凈并涂刷隔離劑；3)澆筑混凝土前，模板內的雜物已清理干凈2地坪

20、、胎膜應平整、光潔，不得產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓平整、光潔，沒有產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓3 跨度4m的 梁、板起拱度設計有要求應符合設計要求設計無要求應為全跨長的1/10003/10004預埋件、預留孔（洞）應齊全、正確、牢固預留孔齊全、正確5預埋件制作、安裝應符合本部分附錄B的規定6軸線位移5mm2233323327標高偏差杯形基礎的杯底-10-20mm其他基礎模板5mm-3+20-4-2-3-3-2-2現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表（續） 編號：02-06-01-00-04-01-02-01-009分項工程名稱模板驗收部位架構基礎模板安裝施工質量

21、驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位 驗收結果一般項目8標高偏差底模上表面5mm有裝配件的支撐面0-5mm9截面尺寸偏差基礎10mm+20+4-20-30-3-20柱、墻、梁+4-5mm10垂直度5m6mm5m8mm11側向彎曲基礎不大于L2/750且不大于20mm3232223322梁、墻不大于L2/1000且不大于10mm柱不大于L2/1000且不大于15mm12相鄰兩板表面高低差2mm112112221213表面平整度5mm222332233214預留孔中心位移3mm323222332215預留洞中心位移10mm截面尺寸偏差010mm外露長度偏差010mm施工單位檢查評定結果

22、項目專業 項目專業質量檢查員： 技術負責人： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論專業監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 編號：02-06-01-00-05-00-02-01-010 單位（子單位）工程名稱A列外構筑物分部（子分部）工程名稱事故油坑、油池分項工程名稱油池、坑模板驗收部位事故油池底板模板安裝施工單位有限公司項目經理葉道穩施工執行標準名稱及編號電力建設施工質量驗收及評價規程 第1部分：土建工程 DL/T5210.1-2012專業工長(施工員)孫朋程分包單位分包項目經理施工班組長田劉詠施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監

23、理(建設)單位驗收結果主控項目1模板及其支架應根據工程結構形式、荷載大小、地基土類別、施工設備和材料供應等條件進行設計。模板及其支架應具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。模板及其支架具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。2上下層支架的立柱應對準，并敷設墊板3隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土接槎處未沾污鋼筋和混凝土接槎處一般項目1模板安裝1)模板的接縫不應漏漿；木模板應澆水濕潤，但模板內不應有積水；2)模板與混凝土的接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑；3)模板內的雜物應清理干凈；4)對清水混凝土工程及飾面清水混凝土

24、工程，應使用能達到設計效果的模板。1)模板的接縫不漏漿；在澆筑混凝土前，木模板已澆水濕潤，且模板內無積水；2)模板與混凝土的接觸面已清理干凈并涂刷隔離劑；3)澆筑混凝土前，模板內的雜物已清理干凈；2地坪、胎膜應平整、光潔，不得產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓平整、光潔，沒有產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓3 跨度4m的 梁、板起拱度設計有要求應符合設計要求設計無要求應為全跨長的1/10003/10004預埋件、預留孔（洞）應齊全、正確、牢固5預埋件制作、安裝應符合本部分附錄B的規定6軸線位移5mm33217標高偏差杯形基礎的杯底-10-20mm其他基礎模板5mm-2-2-3-2

25、0-4-4-3-2現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表（續） 編號：02-06-01-00-05-00-02-01-010分項工程名稱油池、坑模板驗收部位事故油池底板模板安裝施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位 驗收結果一般項目8標高偏差底模上表面5mm有裝配件的支撐面0-5mm9截面尺寸偏差基礎10mm-3-4+2-20-4-3+2-40柱、墻、梁+4-5mm10垂直度5m6mm5m8mm11側向彎曲基礎不大于L2/750且不大于20mm梁、墻不大于L2/1000且不大于10mm柱不大于L2/1000且不大于15mm12相鄰兩板表面高低差2mm212211121113

26、表面平整度5mm321132311214預留孔中心位移3mm15預留洞中心位移10mm截面尺寸偏差010mm外露長度偏差010mm施工單位檢查評定結果 項目專業 項目專業質量檢查員： 技術負責人： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論專業監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 編號：02-06-01-00-05-00-02-01-011單位（子單位）工程名稱A列外構筑物分部（子分部）工程名稱事故油坑、油池分項工程名稱油池、坑模板驗收部位事故油池池壁及頂板模板安裝施工單位有限公司項目經理葉道穩施工執行標準名稱及編號電力建設施工質量驗收及評價

27、規程 第1部分：土建工程 DL/T5210.1-2012專業工長(施工員)孫朋程分包單位分包項目經理施工班組長田劉詠施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位驗收結果主控項目1模板及其支架應根據工程結構形式、荷載大小、地基土類別、施工設備和材料供應等條件進行設計。模板及其支架應具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。模板及其支架具有足夠的承載能力、剛度和穩定性，能可靠地承受澆筑混凝土的重力、側壓力以及施工荷載。2上下層支架的立柱應對準，并敷設墊板立柱已對準，并敷設墊板3隔離劑不得沾污鋼筋和混凝土接槎處未沾污鋼筋和混凝土接槎處一般項目1模板

28、安裝1)模板的接縫不應漏漿；木模板應澆水濕潤，但模板內不應有積水；2)模板與混凝土的接觸面應清理干凈并涂刷隔離劑；3)模板內的雜物應清理干凈；4)對清水混凝土工程及飾面清水混凝土工程，應使用能達到設計效果的模板。1)模板的接縫不漏漿；在澆筑混凝土前，木模板已澆水濕潤，且模板內無積水；2)模板與混凝土的接觸面已清理干凈并涂刷隔離劑；3)澆筑混凝土前，模板內的雜物已清理干凈；2地坪、胎膜應平整、光潔，不得產生影響結構質量的下沉、裂縫、起砂或起鼓3 跨度4m的 梁、板起拱度設計有要求應符合設計要求設計無要求應為全跨長的1/10003/10004預埋件、預留孔（洞）應齊全、正確、牢固齊全、正確、牢固5

29、預埋件制作、安裝應符合本部分附錄B的規定6軸線位移5mm13327標高偏差杯形基礎的杯底-10-20mm其他基礎模板5mm-2-3-2-30-3-2-3-2現澆混凝土模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表（續） 編號：02-06-01-00-05-00-02-01-011分項工程名稱油池、坑模板驗收部位事故油池池壁及頂板模板安裝施工質量驗收規范的規定施工單位自檢記錄監理(建設)單位 驗收結果一般項目8標高偏差底模上表面5mm有裝配件的支撐面0-5mm9截面尺寸偏差基礎10mm柱、墻、梁+4-5mm-3-2+2-40-3+3+2-4+210垂直度5m6mm5m8mm334434332311側向彎曲基礎不大于L2/750且不大于20mm梁、墻不大于L2/1000且不大于10mm柱不大于L2/1000且不大于15mm12相鄰兩板表面高低差2mm121122112113表面平整度5mm212111121114預留孔中心位移3mm121115預留洞中心位移10mm截面尺寸偏差010mm外露長度偏差010mm施工單位檢查評定結果 項目專業 項目專業質量檢查員： 技術負責人： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論專業監理工程師：(建設單位項目專業技術負責人) 年 月 日