1、單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修干渠2、整修干渠6填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28 CM、內空60*60 CM設計預算工程量設計長度（60 CM *60 CM）：整修干渠2 284m、整修干渠6 2063m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量規格：60*60 CM 整修干渠2 284m、整修干渠6 1516m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應

2、標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。 組長建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修干渠15、整修干渠16填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28 CM、內空60*60 CM設計預算工程量設計長度（60 CM *60 CM）：整修干渠15 920m、整修干渠6 387m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量規格：60 CM *60 CM 整修干渠2 920m、整修干渠6 389m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合

3、格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修干渠7、整修干渠13填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空40*40CM設計預算工程量設計長度（40CM *40CM）：整修干渠7 1139m、整修支渠13 781m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量規格：40 CM *40 CM 整修干渠7 1087m

4、、整修干渠13 760m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修干渠3填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、22CM內空60*60CM、40*40 CM、50*50 CM設計預算工程量設計長度（40CM *40CM）：整修干渠3 1937m填寫

5、各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量規格：40CM *40 CM 整修干渠3 2504m、（其中60*60CM450m、40*40CM1397m、50*50CM657m）填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修干渠4、整修干渠12、整修干渠14填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程

6、序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空50*50CM設計預算工程量設計長度（50CM *50CM）：整修干渠4 1326m、整修干渠12 1391m、整修干渠14 960m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量規格：50 CM *50 CM 整修干渠4 657m、整修干渠12 1391m、整修干渠14 960m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗

7、收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修干渠8、整修干渠9、整修干渠10填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期2013.12.262014. 2.14材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空80*60CM設計預算工程量設計長度（50CM *50CM）：整修干渠8 1188m、整修干渠9 716m、整修干渠10 404m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量規格：50 CM *50 CM 整修干渠8 1188m、整修干渠9 350m、整修干渠14 404m填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“

8、合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修干渠5填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空100*100CM設計預算工程量設計長度： 550M內空100*100CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度551M內空100*100CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格

9、填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修支渠-1、-7填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空60*60CM設計預算工程量設計長度： 2374M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度2332M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意

10、見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修支渠-3、-5、-6填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期2014.1.62014. 2.19材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空40*40CM設計預算工程量設計長度： 1957M內空40*40CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度1881M內空40*40CM

11、填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修斗渠1填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空80*60CM設計預算工程量設計長度： 1440M內空80*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度1483M內空80*60CM填

12、寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修斗渠2填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空100*100CM設計預算工程量設計長度： 524M內空100*100CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度524M內空100*100

13、CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修斗渠3填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期2014.1.262014. 2.15材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空100*80CM設計預算工程量設計長度： 819M內空100*80CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完

14、成的工程量長度617M（其中40*40CM 493m、100*100 CM 124m）填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修斗渠4填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空100*80CM設計預算工程量設計長度： 1178M內空100*80C

15、M填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度288M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修斗渠5填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空50*50CM設計預算工程量設計長度： 410M內空50*50CM填寫

16、各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度846M內空50*50CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修農渠1填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空50*50CM設計預算工程量設計長度： 786M內空50*50CM填寫各項工

17、程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度621M（其中：50*50CM 381m、80*80 CM 240m）填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修農渠4、15填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空50*50CM設計預算工程量設計

18、長度： 1019M內空50*50CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度1448M內空50*50CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修農渠-3填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空50*50CM設計預算工程量設計

19、長度： 1094M內空50*50CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度813M(其中：50*50CM 320、80*60CM 490m)填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修農渠2填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、

20、內空80*60CM設計預算工程量設計長度： 800M內空80*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度130M墻體寬度22CM內空50*50CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修農渠6、7填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體

21、寬度28CM、內空100*100CM設計預算工程量設計長度： 856M內空100*100CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度710M內空100*100CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修農渠10填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面

22、尺寸墻體寬度28CM、內空80*80CM設計預算工程量設計長度： 560M內空80*80CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度540M內空80*80CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修農渠12填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸

23、墻體寬度28CM、內空60*60CM設計預算工程量設計長度： 466M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度466M（其中：80*80CM 378m、60*60CM 88m）填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修灌排兩用渠1填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，

24、施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空50*50CM設計預算工程量設計長度： 244M內空50*50CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度244M內空50*50CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修灌排兩用渠10填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備

25、，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空50*50CM設計預算工程量設計長度： 1091M內空50*50CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度1050M內空50*50CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修灌排兩用渠2、5、9、11、2填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩

26、形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空40*40CM設計預算工程量設計長度： 2151M內空40*40CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度2167M內空40*40CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修灌排兩用渠3、7、8填表說明施工單位XX監理單位X

27、X施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空60*60CM設計預算工程量設計長度： 1489M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度1284M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修灌排兩用渠6填表說明施工單位XX監理單

28、位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空80*80CM設計預算工程量設計長度： 948M內空80*80CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度1050M內空80*80CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號整修農溝-1填表說明施工單位XX監理單位

29、XX施工內容鋼筋砼整體式結構填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸內空120*120CM設計預算工程量設計長度： 385M填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度360M填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-1填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方

30、法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空60*60CM、80*60CM設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度518M內空60*60CM、80*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-2填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工

31、日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空60*60CM設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度830M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-3填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空6

32、0*60CM設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度190M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-4填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空100*100CM設計預算工程量無填寫各項工

33、程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度280M內空100*100CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增砼管填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容管道安裝填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸DN300CM 設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度100m DN

34、300CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增PE管填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容管道安裝填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸DN280CM 設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度350m DN280CM PE管填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意

35、見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-5填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空60*60CM設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度665M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處

36、理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-6填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度22CM、內空40*40CM設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度220M內空40*40CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意

37、見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-7填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空100*100CM設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度275M內空100*100CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位

38、職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-8填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空60*60CM設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度279M內空60*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可

39、添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-9填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空60*60CM、120*150CM設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度985M內空60*60CM、120*150CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添

40、加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日單項工程驗收表單項工程名稱及編號新增渠-10填表說明施工單位XX監理單位XX施工內容矩形砼硬化填寫使用的設備，施工程序和方法開、完工日期材料及界面尺寸墻體寬度28CM、內空80*60CM設計預算工程量無填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量驗收完成的工程量長度640M內空80*60CM填寫各項工程寬度、長度等具體規格和數量質量認定意見合格填寫“合格”或“不合格”存在問題及處理意見無驗收結論符合要求保留意見無須保留意見人親筆簽字單項工程驗收組姓名單位職務/職稱1.應標示驗收組組長；2.表格可添加；3.須本人親筆簽字。建設單位（蓋章）：驗收日期： 年 月 日