1、管道工程驗收資料用表單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄C10-3 單位工程名稱編號G0-1結構類型工程造價 萬元施工承包單位技術負責人項目經理項目技術負責人開工日期竣工日期序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共 分部，經查 分部符合標準及設計要求 分部2質量控制資料核查共 項，經核定符合規范要求 項經核定不符合規范要求 項 3安全和主要使用功能核查及抽查結果共核查 項，符合要求 項共抽查 項，符合要求 項經返工處理，符合要求 項4觀感質量驗收共核查 項，符合要求 項不符合要求 項5綜合驗收結論參加驗收單位建設單位監理單位施工單位（公章）單位（項目）負責人年 月 日（公章）總監理工程師 年 月 日

2、（公章）單位負責人 年 月 日設計單位接收單位 邀請單位（公章）單位（項目）負責人年 月 日（公章）單位（項目）負責人 年 月 日（公章）單位（項目）負責人 年 月 日單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄 C10-4 單位工程名稱編號G0-2施工單位序號資料名稱份數核查意見核查人1圖紙會審、設計變更通知單、工程洽商記錄（技術核定單）2工程定位測量、交樁記錄、放線、復核記錄3施工組織設計、施工方案及審批記錄4原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告5成品、半成品出廠合格證及試驗報告6施工試驗報告及見證檢測報告7隱蔽工程驗收記錄8施工記錄9試驗記錄10工程質量事故及事故調查處理資料11分項、分部工程

3、質量驗收記錄12新材料、新工藝施工記錄檢查結論施工總承包單位項目經理 監理工程師（建設單位項目術負責人） 年 月 日 年 月 日單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄 C10-4 單位工程名稱編號G0-2施工單位序號資料名稱份數核查意見核查人1材質質量保證資料管節、管件、管道設備及管配件等；防腐層材料、陰極保護設備及材料；鋼材、材、水泥、砂石、橡膠止水圈、混凝土、磚、混凝土外加劑、鋼制構件、混凝土預制構件。2施工檢測管道接口連接質量檢測（鋼管焊接無損檢驗、法蘭或壓蘭螺栓擰緊力矩檢測、熔焊檢驗）；內外防腐層（包括補口、傷口）防腐檢測；預水壓試驗；混凝土強度、砂漿強度、鋼筋焊接；回填土壓實度；柔性

4、管道環形變形檢測；不開槽施工土層加固、支護施工變形等檢測；管道設備安裝測試；陰極保護安裝測試；樁基完整性測試、地基處理檢測。3結構安全和使用功能性檢測水壓試驗記錄給水管道沖洗消毒管道位置及高程淺埋暗挖管道、盾構管片拼裝變形測量混凝土結構管道滲露水調查；管道及抽升泵站設備（或系統）調試、電氣設備調試；陰極保護系統調試；樁基動載、靜載試驗。4施工測量控制樁（副樁）、永久（臨時）水準測量復核；施工放樣復核；竣工測量5施工技術管理施工組織設計（施工方案）、專題施工方案及批復；焊接工藝評定及作業指導書；圖紙會審、施工技術交底；設計變更、技術聯系單；質量事故（問題）處理；材料、設備進場驗收；工程會議紀要；

5、施工日記6驗收記錄驗收批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質量驗收記錄；隱蔽工程驗收記錄。7施工記錄接口組對拼接、焊接、栓接、熔接；地基基礎、地層等加固處理；樁基成樁；支護結構施工；沉井下沉；混凝土澆筑；管道設備安裝；頂進（掘進、鉆進、夯進）；沉管沉放及橋管吊裝；焊條烘焙及焊接熱處理；防腐層及補口補傷等。8竣工圖檢查結論施工總承包單位項目經理 監理工程師（建設單位項目術負責人） 年 月 日 年 月 日單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄 C10-5 單位工程名稱編號G0-3施工單位序號安全和功能檢查項目份數核查意見抽查結果核查人1壓力管道水壓試驗記錄（無壓力管道嚴

6、密性試驗記錄）2給水管道沖洗消毒記錄3閥門安裝及運行功能調試報告及功能檢測4其他管道設備安裝能調試報告及功能檢測5管道位置高程及管道變形測量及匯總6陰極保護安裝及系統測試報告及抽查檢驗7防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗8鋼管焊接無損檢測報告匯總9混凝土試塊抗壓強度試驗匯總10混凝土試塊抗滲、凍強度試驗匯總11地基基礎加固檢測報告12橋管樁基礎動載或靜載試驗報告13混凝土結構管道滲露水調查記錄14抽升泵站的地面建筑15其他檢查結論施工總承包單位項目經理 監理工程師（建設單位項目術負責人） 年 月 日 年 月 日單位（子單位）工程觀感質量檢查記錄 C10-6 單位工程名稱編號G0-4施工單位序號項目抽查

7、質量狀況質量評價好一般差1管道工程管道、管道附件、附屬構筑物位置2管道設備3附屬構筑物4大口徑（渠、廊）；管道內部、管廊內管道安裝5地上管道（橋管、架空管、虹吸管）及承重結果6回填土7頂管、盾構、淺埋暗挖、定向鉆、夯管管道結構8防水、防腐9管縫(變形縫)10進、出洞口11工作坑（井）12管道線性13附屬構筑物14抽升泵站下部結構15地面建筑16水泵機電設備、管道安裝及基礎支架17防水、防腐18附屬設施、工藝觀感質量綜合評價檢查結論施工總承包單位項目經理 監理工程師（建設單位項目術負責人） 年 月 日 年 月 日 分部（子分部）工程質量驗收記錄C9-3 單位工程名稱編號G0-5施工承包單位質量負

8、責人項目經理技術負責人專業承包單位專業承包單位負責人專業承包項目經理專業承包單位技術負責人序號分項工程名稱檢驗批數施工單位評定結果驗收意見質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收驗收結論專業承包單位項目經理 年 月 日施工總承包單位項目經理 年 月 日勘察單位項目負責人 年 月 日設計單位項目負責人 年 月 日監理（建設）單位總監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日 分項工程質量驗收記錄C9-2 單位工程名稱編號G0-6施工承包單位檢驗批數項目經理技術負責人專業承包單位專業承包單位負責人專業承包項目經理 檢驗日期序號檢驗批名稱及部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設

9、）單位驗收意見 說明：檢查結論項目專業技術負責人 年 月 日驗收結論監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日 檢驗批質量驗收記錄（通用）C9-1 單位工程名稱編號分項工程名稱驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1234567一般項目123456789平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目

10、專業技術負責人） 年 月 日檢驗批附表（通用）C9-1 單位工程名稱編號分項工程名稱驗收部位外觀檢查情況：檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）溝槽開挖與地基處理檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G1-1-順序號分項工程名稱溝槽開挖與地基處理驗收部位0+000-0+200施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第4.6.1條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）1234567

11、8主控項目1原狀地基符合設計要求及規范規定2地基承載力3地基處理時的壓實度、厚度一般項目1槽底高程土方202石方+20，-2003槽底中線每側寬度不小于規定4溝槽邊坡不陡于設計規定平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日溝槽支護檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G1-2-順序號分項工程名稱溝槽支護驗收部位0+000-0+200施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第4.

12、6.2條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1支撐方式符合設計要求2支撐材料3支護結構的強度、剛度、穩定性一般項目1橫撐要求符合設計要求2支撐構件安裝要求3支撐后，溝槽中心線每側凈寬要求4鋼板樁軸線位移505垂直度1.5%平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日溝槽回填(剛性管道、路基外)檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G1-3-順序號分項工程名稱溝槽回填（剛性管道、路基外）驗收部位施工承包單位

13、工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第4.6.3條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（%）12345678主控項目1回填材料符合設計要求2回填外觀要求3石灰土類墊層93（95）4胸腔部分管側87（90）5胸腔部分管頂以上500mm（872）6其余部分（90）或按設計要求7農田或綠地范圍表層500mm以內符合規范規定一般項目1回填表面質量符合規范規定2回填時管道及附屬構筑物要求平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月

14、日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號內數字為輕型擊實標準，括號外數字為重型擊實標準。溝槽回填(剛性管道、路基內)檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G1-4-順序號分項工程名稱溝槽回填（剛性管道、路基內）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第4.6.3條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（%）12345678主控項目1回填材料符合設計要求2回填外觀要求3

15、石灰土類墊層93（95）4胸腔部分管側87（90）5胸腔部分管頂以上250mm（872）6由路槽底算起（mm）800主：95（98）次：93（95）支：90（92）7800-1500主：93（95）次：90（92）支：87（90）8150087(90)一般項目1回填表面質量符合規范規定2回填時管道及附屬構筑物要求平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號內數字為輕型擊實標準，括號外數字為重型擊實標準。溝槽回填(柔性管道)檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G1-5-順序號分項工程名稱

16、溝槽回填（柔性管道）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第4.6.3條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（%）12345678主控項目1回填材料符合設計要求2回填外觀要求3柔性管道的變形率4管底基礎90管道有效支撐角范圍95管道兩側95管頂以上500mm管道兩側90管頂以上500mm管道上部852管頂500-1000mm90一般項目1回填表面質量符合規范規定2回填時管道及附屬構筑物要求平均合格率（）施工單位檢查評

17、定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日管道基礎檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G2-1-順序號分項工程名稱管道基礎驗收部位0+000-0+200施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.1條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1原狀地基承載力符合設計要求及規范規定2混凝土強度3砂石基礎的壓實度一般項

18、目1墊層中線每側寬度設計值2高程30（0，-15）3厚度設計值4混凝土基礎平基中線每側寬度+10，05平基高程0，-15平基厚度設計值管座肩寬+10，-5管座肩高20土(砂及砂礫)基礎高程30（0，-15）平基厚度設計值土弧基礎腋角高度設計值平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號內數字為無壓管道高程允許偏差，括號外數字為壓力管道高程允許偏差。鋼管接口檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G2-2-順序號分項工程名稱鋼管接口驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業

19、承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.2條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1材料質量符合設計要求及規范規定2接口焊縫坡口3焊口錯邊4焊口焊接質量5法蘭與管道接口一般項目1接口組對時縱、環縫位置設計值2組對前表面30（0，-15）3不同壁厚管節對接設計值4焊縫層次+10，05法蘭中軸線與管道中軸線的偏差1（2）6連接法蘭的平行度不大于法蘭外徑的0.15%，且不大于2mm7螺栓中心的允許偏差5%孔徑平均合格率（）施工單位檢查評定結果

20、： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號外數字為Di300mm允許偏差，括號內數字為Di300mm允許偏差。鋼管內防腐層（水泥砂漿防腐層）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G2-3-順序號分項工程名稱鋼管內防腐層（水泥砂漿防腐層）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.3條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345

21、678主控項目1材料質量符合設計要求及規范規定2水泥砂漿抗壓強度一般項目1裂縫寬度0.82裂縫沿管道縱向長度管道的周長，且2.0m3平整度24防腐層厚度+2（3/+4，-3）5麻點、空窩等表面缺陷的深度2（3/4）6缺陷面積500mm27空鼓面積不超過2處，且每處10000mm2平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號外數字為Di1000mm允許偏差；括號內數字/以上為1000Di1800mm允許偏差，/以下為Di1800mm允許偏差。鋼管內防腐層（液體環氧涂料內防腐層）檢驗批質量驗收記錄

22、C9-1 單位工程名稱編號G2-4-順序號分項工程名稱鋼管內防腐層（液體環氧涂料防腐層）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.3條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1材料質量符合設計要求及規范規定2表面質量一般項目1干膜厚度200（250/300）2電火花試驗漏點數3（1/0）34567平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論：

23、 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號外數字為普通級允許偏差；括號內數字/以上為加強級允許偏差，/以下為特加強級允許偏差。鋼管外防腐層檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G2-5-順序號分項工程名稱鋼管外防腐層驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.4條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1材料、結構符合設計及規范要求2石油瀝青涂料厚度4.0（5

24、.5/7.0）3環氧煤瀝青涂料厚度0.3（0.4/0.6）4環氧樹脂玻璃鋼厚度（3/）5電火花檢漏、粘結力符合規范規定一般項目1表面除銹質量符合設計及規范要求2外觀質量3材料搭接、補口搭接、補傷搭接平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號外數字為普通級允許偏差；括號內數字/以上為加強級允許偏差，/以下為特加強級允許偏差。鋼管陰極保護檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G2-6-順序號分項工程名稱鋼管陰極保護驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理

25、施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.5條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1所用的材料、設備符合設計及規范要求2管道系統的電絕緣性、電連續性3陰極保護的參數測試一般項目1陽極、輔助陽極的安裝符合設計及規范要求2連接點、管道連接處的防腐處理3測試裝置、附屬設施的安裝平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日球墨鑄鐵管接口連接檢驗批質量驗收記錄C9-

26、1 單位工程名稱編號G2-7-順序號分項工程名稱球墨鑄鐵管接口連接驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.6條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1產品質量符合設計及規范要求2承插接口連接符合設計及規范要求3法蘭接口連接符合規范規定4橡膠圈安裝一般項目1連接后管節及接口要求符合規范規定2環形間隙、縱向間距要求符合規范規定3連接件要求符合設計要求4管道沿曲線安裝接口轉角符合規范

27、規定平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日鋼筋混凝土管等接口連接檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G2-8-順序號分項工程名稱鋼筋混凝土管等接口連接驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.7條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1產品質量符合設計要求2柔性接口的橡

28、膠圈安裝符合規范規定3剛性接口的強度要求符合規范規定一般項目1柔性接口的安裝位置符合規范規定2柔性接口縱向間隙153剛性接口縱向間隙4寬度符合設計要求5厚度符合設計要求6相鄰管錯口37曲線安裝接口允許轉角1.5O8管道接口的填縫要求符合規范規定平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日化學建材管接口連接檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G2-9-順序號分項工程名稱化學建材管接口連接驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及

29、編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.8條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1產品質量符合設計要求2柔性接口的橡膠圈安裝符合規范規定3接口熔焊連接及外觀符合規范規定4卡箍、法蘭、鋼塑過渡接頭連接符合規范規定一般項目1承插、套筒式接口插入深度符合規范規定2相鄰管口的縱向間隙103曲線安裝接口允許轉角符合規范規定4熔焊連接設備符合規范規定5連接件的防腐符合規范規定平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業

30、技術負責人） 年 月 日管道鋪設檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G2-10-順序號分項工程名稱管道鋪設驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第5.10.9條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1埋設深度、軸線位置符合設計要求2剛性管道外觀質量符合規范規定3柔性管道外觀質量符合規范規定4管道鋪設符合規范規定一般項目1安裝后管道要求符合規范規定2管道、井室之間質量要求符合規范規

31、定3管道內防腐層要求符合規范規定4鋼管管道開孔要求符合規范規定5閘閥安裝符合規范規定6水平軸線15（30）7管底高程（Di1000）10（30）8管底高程（Di1000）15（30）平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號外數字為無壓管道允許偏差，括號內數字為壓力管道允許偏差。工作井檢驗批質量驗收記錄C9-1 共2頁第1頁單位工程名稱編號G3-1-順序號分項工程名稱工作井驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道

32、工程施工及驗收規范GB50268-2008第6.7.2條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678主控項目1產品質量符合設計要求2結構強度、剛度、尺寸符合規范規定3混凝土結構抗壓強度符合設計要求4混凝土結構抗結構要求滲強度符合設計要求一般項目1結構要求符合規范規定2后背墻符合規范規定3導軌安裝符合規范規定4井內導軌安裝頂面高程+3，0（+5，0）5井內導軌安裝中心水平位置3（5）6井內導軌安裝兩軌間距2（5）7盾構后座管片高程108盾構后座管片水平軸線109井尺寸設計要求10進出預留洞口中心位置2011進出預留洞口內徑尺

33、寸2012井底板高程3013工作井后背墻垂直度0.1%H工作井檢驗批質量驗收記錄C9-1 共2頁第2頁 單位工程名稱編號G3-1-順序號分項工程名稱工作井驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第6.7.2條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄應測點數合格點數合格率（）檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678一般項目14工作井后背墻水平扭轉角0.1%L平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位

34、項目專業技術負責人） 年 月 日括號外數字為頂管、夯管允許偏差，括號內數字為盾構允許偏差。直線頂管檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-2-順序號分項工程名稱直線頂管驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1產品質量符合設計要求及規范規定2橡膠圈安裝位置3鋼管接口的焊接質量4管底坡度5接口外觀一般項目1管道外觀符合規范規定2管道與工作

35、井出、進洞口的間隙3鋼管防腐層質量4鋼筋混凝土管防腐層質量5管道內質量6水平軸線507管內底高程+30，-408相鄰管間錯口29鋼管、玻璃鋼管道豎向變形0.03Di10對頂時兩端錯口50平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日曲線頂管檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-3-順序號分項工程名稱曲線頂管驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范

36、的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1產品質量符合設計要求及規范規定2橡膠圈安裝位置3鋼管接口的焊接質量4管底坡度5曲率半徑6接口外觀一般項目1管道外觀符合規范規定2管道與工作井出、進洞口的間隙3鋼管防腐層質量4鋼筋混凝土管防腐層質量5管道內質量6水平軸線1507管內底高程+100，-1508相鄰管間錯口29鋼筋混凝土管曲線頂管相鄰管間接口的最大間隙與最小間隙之差S10鋼管、玻璃鋼管道豎向變形0.03Di11對頂時兩端錯口50平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師

37、 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日垂直頂升管道檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-4-順序號分項工程名稱垂直頂升頂管驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1產品質量符合設計要求及規范規定2管道外觀3 防水防腐處理一般項目1連接件安裝符合規范規定2防水、防腐3陰極保護裝置4管道滲水現象5頂升管帽蓋頂面高程206頂升管管節安

38、裝（管節垂直度）1.5H7頂升管管節安裝（管節連接端面平行度）1.5D0,且28頂升管節間錯口209頂升管道垂直度0.5%H10頂升管的中心軸線（沿水平管縱向）3011頂升管的中心軸線（沿水平管橫向）2012開口管頂升口頂中心軸線（沿水平管縱向）4013開口管頂升口頂中心軸線（沿水平管橫向）30平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日盾構管片制作（鋼模制作）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-5順序號分項工程名稱盾構管片制作（鋼模制作）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責

39、人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1寬度0.42弧弦長0.43底座角度1o4縱環芯棒中心距0.55內腔高度1一般項目平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日盾構管片制作（單塊管片尺寸）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-6順序號分項工程名稱盾構管片制作（單塊管片尺寸）驗

40、收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1寬度12弧弦長13管片的厚度+3，-14環面平整度0.25內、外環面與端面垂直度16螺栓孔直徑17螺栓孔位置1一般項目平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日盾構管片制作（管片水平組合拼裝）檢驗批質量驗收記

41、錄C9-1 單位工程名稱編號G3-7順序號分項工程名稱盾構管片制作（管片水平組合拼裝）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1環形間隙22縱縫間隙23成環后內徑（不放襯墊）24成環后外徑（不放襯墊）+4，-25縱、環向螺栓傳進后，螺栓桿與螺孔的間隙（D1-D2）2一般項目平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單

42、位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日盾構管片制作（鋼筋混凝土管片的鋼筋骨架制作）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-8順序號分項工程名稱盾構管片制作（鋼筋混凝土管片的鋼筋骨架制作）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目一般項目1主筋間距102骨架的長寬高+5，-103環、縱向螺栓孔暢通、內原面平整4

43、主筋保護層35分布筋長度106分布筋間距57箍筋間距108預埋件位置5平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日盾構管片制作檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-9順序號分項工程名稱盾構管片制作驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1

44、工廠預制管片的質量符合設計要求2現場制作管片材料質量符合設計要求3管片的鋼模制作符合規范標準4混凝土抗壓強度符合設計要求5混凝土抗滲強度符合設計要求6外觀檢驗符合規范標準7單塊管片尺寸符合規范標準8鋼筋混凝土管片抗滲試驗符合設計要求9管片水平組合拼裝符合規范標準一般項目1管片外觀要求符合規范標準2預埋件符合規范標準3防水密封條符合規范標準4管片的鋼筋骨架制作符合規范標準平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日盾構掘進和管片拼裝（盾尾內管片拼裝成環）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G

45、3-10順序號分項工程名稱 盾構掘進和管片拼裝（盾尾內管片拼裝成環）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目一般項目1環縫張開22縱縫張開23襯砌環直徑圓度5Di4相鄰管片間的高差（環向）55相鄰管片間的高差（縱向）66成環環底高程1007成環中心水平軸線100平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論：

46、 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日盾構掘進和管片拼裝檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-11順序號分項工程名稱 盾構掘進和管片拼裝驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1防水密封條符合設計及規范要求2螺栓及連接件3鋼筋混凝土管片拼裝及表面4管道滲水程度5管道線性一般項目1管道無明顯滲水符合設計及規范要求2表面

47、要求3螺栓手孔封堵4管片在盾尾內管片拼裝成環5相鄰管片間的高差（環向）156相鄰管片間的高差（縱向）207環縫張開28縱縫張開29襯砌環直徑圓度8Di10管底高程150（100）11管道中心水平軸線150平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號內數字為套管或管廊，括號外數字為輸水管道。盾構施工（鋼筋混凝土二次襯砌）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-12順序號分項工程名稱盾構施工（鋼筋混凝土二次襯砌）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理

48、施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1鋼筋數量、規格符合設計及規范要求2抗壓強度3抗滲強度4外觀質量5防水處理一般項目1變形縫符合規范規定2拆模后質量3管道線形4內徑205內襯壁厚156主筋保護層厚度57變形縫相鄰高差108管底高程1009管道中心水平軸線10010表面平整度1011管道直順度15平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術

49、負責人） 年 月 日淺埋暗挖管道土層開挖檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-13順序號分項工程名稱淺埋暗挖管道土層開挖驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1開挖方法符合設計及規范要求2斷面尺寸一般項目1小導管注漿加固質量符合規范規定2軸線偏差303高程30平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單

50、位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日淺埋暗挖管道初期襯砌（鋼格柵、鋼架的加工與安裝）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-14順序號分項工程名稱淺埋暗挖管道初期襯砌（鋼格柵、鋼架的加工與安裝）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1材料尺寸、焊接質量符合設計及規范要求2結構形式、整體結構尺寸一般項目1

51、各節點連接符合規范規定2每榀鋼格柵與壁面外觀3拱架矢高及弧長+2004拱架墻架長度205拱、墻架橫斷面+1006組裝后尺寸高度307寬度208扭曲度209橫向位置3010縱向位置5011垂直度512高程3013與管道中線傾角2O14格柵間距10015鋼架間距50平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日一般項目中1-8項為加工允許偏差；9-15項為安裝允許偏差。淺埋暗挖管道初期襯砌（鋼筋網加工、鋪設）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-15順序號分項工程名稱淺埋暗挖管道初期襯砌（鋼

52、筋網加工、鋪設）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1鋼筋規格、尺寸符合設計及規范要求2每片鋼筋網加工、制作尺寸一般項目1鋼筋網必須與鋼筋格柵、鋼架或錨桿連接要求符合規范規定2加工鋼筋間距103搭接長度154鋪設搭接長度2005保護層符合設計要求平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師

53、 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日淺埋暗挖管道初期襯砌（噴射混凝土）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-16順序號分項工程名稱淺埋暗挖管道初期襯砌（噴射混凝土）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第6.7.9條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1原材料質量符合設計及規范要求2混凝土抗壓強度、抗滲強度一般項目1外觀質量符合規范規定2平整度103矢、弦比154

54、噴射混凝土層厚度200平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日淺埋暗挖管道防水層檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-17順序號分項工程名稱淺埋暗挖管道防水層驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1防水層及襯墊材料品種、規格符合設計

55、要求一般項目1焊接質量符合規范規定2基面平整度503卷材環向與縱向搭接寬度1004襯墊搭接寬度50平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日淺埋暗挖管道二次襯砌檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-18順序號分項工程名稱淺埋暗挖管道二次襯砌驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）123

56、45678應測點數合格點數合格率（）主控項目1材料質量符合設計要求2伸縮縫設置3抗壓強度4抗滲強度一般項目1模板和支架符合規范規定2止水帶安裝3混凝土外觀4模板安裝拱部高程105橫向106側模垂直度37相鄰兩塊模板表面高低差28混凝土施工中線309高程+20，-30平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日定向鉆施工檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-19順序號分項工程名稱定向鉆施工驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準

57、名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1材料質量符合設計要求2管節組對拼接3鋼管外防腐層4接口焊接、熔焊5管道預水壓試驗6回拖后線形質量一般項目1導向孔施工方案要求符合規范規定2管段回拖力等3布管和發送管段4入土點位置平面軸向205平面橫向206垂直向高程207出土點位置平面軸向5008平面橫向1/2倍Di9垂直向高程1/2倍Di（20）10管道位置水平軸線1/2倍Di11管道內底高程1/2倍Di（+20，-30）12控制井井中心軸向、橫向位

58、置2013井內洞口中心位置20平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日括號內數字為無壓管道允許偏差，括號外數字為有壓管道允許偏差。夯管施工檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G3-20順序號分項工程名稱夯管施工驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率

59、（）主控項目1材料質量符合設計要求2鋼管組對拼接3鋼管外防腐層4接口焊接5管道線形6滲水程度一般項目1管內外觀質量符合規范規定2管節外防腐層3夯入的起始管節軸向水平位置204管中心高程205錘擊力、夯進速度符合規范規定6承受錘擊的端部質量要求7軸線水平位移808管道內底高程Di1500409Di15006010相鄰管間錯口2平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日沉管基槽浚挖及管基處理施工檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G4-1順序號分項工程名稱沉管基槽浚挖及管基處理驗收部位施工承

60、包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1基槽中心位置符合設計要求2浚挖深度3基槽處理4管基結構形式一般項目1成槽后基槽符合設計要求及規范規定2沉管前基底回淤量和施工方案3基槽邊坡4管基處理所用材料規格、數量5基槽底部高程土0，-3006石0，-5007整平后基礎頂面高程壓力管道0，-2008無壓管道0，-1009基槽底部寬度不小于規定10基槽水平軸線1001

61、1基礎寬度不小于設計要求12整平后基礎平整度砂基礎5013礫石基礎150平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日組對拼裝管道（段）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G4-2順序號分項工程名稱組對拼裝管道（段）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率

62、（）主控項目1管節、防腐層等材料質量符合設計要求及規范規定2拼裝管道（段）的接口、鋼管防腐層3接口焊接、熔焊4管道預水壓試驗5管道(段)下沉外觀質量6接口連接質量一般項目1沉放前管道（段）及防腐層符合規范規定2水上水下的接口防腐質量3沉放后管底與溝底接觸要求7管道高程壓力管道0，-2008無壓管道0，-10010管道水平軸線位置50平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日預制鋼筋混凝土管節制作檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G4-3順序號分項工程名稱預制鋼筋混凝土管節制作驗收部位施

63、工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1原材料的質量符合設計要求及規范規定2鋼筋、模板、混凝土質量3混凝土強度4混凝土抗滲性能5混凝土管節質量6抗滲檢驗一般項目1混凝土重度要求符合規范規定2預制結構的外觀3防水層結構4外包尺寸長105寬106高57結構厚度底板58頂板59側墻510斷面對角線尺寸差0.5%L11管節內凈空尺寸凈寬1012凈高1013主筋保

64、護層厚度底板514頂板515外側墻516平整度517垂直度10平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日預制鋼筋混凝土管節接口預制加工檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G4-4順序號分項工程名稱預制鋼筋混凝土管節接口預制加工驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數

65、合格點數合格率（）主控項目1端部鋼殼材質符合設計要求2焊縫質量3鋼殼端面加工成型不平整度5，且每延米內14垂直度55端面豎向傾斜度56橡膠圈材質及相關性能符合設計要求一般項目1端部鋼殼的制作與安裝符合設計要求及規范規定2鋼殼防腐處理3橡膠圈安裝平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日預制鋼筋混凝土管的沉放檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G4-5順序號分項工程名稱預制鋼筋混凝土管的沉放驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準

66、名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1沉放前、后管道質量符合設計要求及規范規定2管道滲水程度3無裂縫設計的沉管裂縫要求4有裂縫設計的沉管裂縫要求5接口一般項目1管道及接口防水處理符合規范規定2管節下沉外觀3管道與溝底接觸4管道高程壓力管道0，-2005無壓管道0，-1006沉放后管節四角高差507管道水平軸線的位置508接口連接的對接錯口20平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師

67、（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日沉管的穩管檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G4-6順序號分項工程名稱沉管的穩管驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1回填材料質量符合設計要求及規范規定2回填要求34一般項目1管道未受外力影響，而發生變形等符合設計要求及規范規定2管基承載力3管基回填質量4管頂回填高度平均合格率（）施工單位檢

68、查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日橋管管道（鋼管預拼裝尺寸）檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G4-7順序號分項工程名稱橋管管道（鋼管預拼裝尺寸）驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1長度32管口端面圓度D0/500，且53管口端面與管道軸線的垂直度

69、D0/500，且34側彎曲矢高L/1500，且55跨中起拱度L/50006對口錯邊t/10，且2一般項目平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日橋管管道檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G4-8順序號分項工程名稱橋管管道驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合

70、格點數合格率（）主控項目1材料質量符合設計要求及規范規定2鋼管組對拼接和防腐層3接口焊接4鋼管預拼裝尺寸5橋管位置及安裝方式一般項目1基礎、下部結構的施工質量符合設計要求及規范規定2管道安裝條件3拼裝焊接工藝4管道支架規格、尺寸、安裝要求5涂裝材料、厚度6土層外觀7支架頂面高程58中心位置（軸向、橫向）109水平度L/500010管道水平軸線位置1011管道中部垂直上拱矢高1012支架地腳螺栓（錨栓）中心位移513活動支架偏移量符合設計要求14彈簧支架工作圈數半圈15在自由狀態下，彈簧各圈節距平均節距10%16兩端支撐面與彈簧軸線垂直度自有高度10%17支架處的管道頂部高程10平均合格率（）施

71、工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日井室檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G5-1順序號分項工程名稱井室驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1原材料、預制構件質量符合設計要求及規范規定2水泥砂漿強度3抗壓強度4砌筑結構5預制裝配式結構6混凝土結

72、構一般項目1井壁抹面符合規范規定2混凝土外觀3井壁抹面4井內部構造5檢查井流槽6井室內踏步7井蓋、井座8平面軸線位置（軸向、垂直軸向）159結構斷面尺寸+10,010井室尺寸長、寬2011直徑2012井口高程農田或綠地+2013路面與道路規定一致14井底高程開槽Di10001015Di10001516不開槽Di1500+10，-2017Di1500+20，-4018踏步安裝水平間距1019垂直間距1020外露長度1021腳窩高/寬/深1022溜槽寬度+10平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月

73、日雨水口及支、連管檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G5-2順序號分項工程名稱雨水口及支、連管驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1原材料、預制構件質量符合設計要求及規范規定2雨水口位置、深度3井框、井篦4支、連管排管5漏水程度一般項目1雨水口外觀質量符合規范規定2支、連管外觀質量3井框、井篦吻合104井口與路面高差-5,05雨水口

74、位置與道路邊線平行106井內尺寸長、寬+20,07深0，-208井內支、連管管口底高程0，-20平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日管道支墩檢驗批質量驗收記錄C9-1 單位工程名稱編號G5-3順序號分項工程名稱管道支墩驗收部位施工承包單位工程數量項目經理施工負責人技術負責人專業承包單位項目經理施工班組長施工執行的標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范GB50268-2008第8.5.3條施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄檢查項目規定值或允許偏差（mm）12345678應測點數合格點數合格率（）主控項目1原材料質量符合設計要求及規范規定2支墩地基承載力3支墩位置4水泥砂漿強度5混凝土強度一般項目1混凝土支墩符合規范規定2磚砌支墩3支墩支撐面與管道外壁4平面軸線位置（軸向、垂直軸向）155支撐面中心高程156結構斷面尺寸長、寬+10,07厚+10,0平均合格率（）施工單位檢查評定結果： 質量檢查員 年 月 日監理（建設）單位驗收結論： 監理工程師 （建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日