1、安全管理人員登記表 表號：SAQ-TZh-001單位名稱：編號：序號姓 名性別年齡職務發證單位證書編號備 注填表人：填表時間： 年 月 日填 寫、使 用 說 明（1）安全管理人員包括項目負責人、專職安全員、兼職安全員以及分包單位項目負責人、專職安全員、兼職安全員等。（2）按有關規定，安全管理人員必須經過相關培訓，持證上崗。（3）施工項目部應對留存安全管理資格證書復印件進行確認，并注明原件存放處。安全施工措施交底記錄表號：SAQ-TZh-002單位名稱：編號：工程名稱交底地點文件名稱主持人交底人接受交底負責人參加交底人員簽字見簽到表交底內容：記錄人交底日期 年 月 日安全工作會議（例會）記錄表號
2、：SAQ-TZh-003單位名稱：編號：會議地點會議時間 年 月 日會議主持人記錄人到會人數會議主要議題參加會議人員單位、姓名、職務（見會議簽到表）會議記錄：新工人入廠三級安全教育卡片表號：SAQ-TZh-004單位名稱：編號：姓 名性別年齡錄用形式體檢結果從何處來 省 縣（市） 鄉（街）公司級教育年 月 日考試成績判 卷安監部門負責人分公司、項目部級教育 年 月 日考試成績判 卷專職安全員班組級教育 年 月 日掌握情況班組意見個人態度 年 月 日批準上崗人意見批準人備注注 調換工種或因工受傷休息六個月后上班時也用此表考核。安全教育培訓記錄表號：SAQ-TZh-005單位名稱：編號：工程名稱培
3、訓日期 培訓地點 培訓課時 主講人 受培訓人數培訓組織單位召集人 受培訓單位培訓的主要內容：填寫人：填表日期： 年 月 日安全考試登記臺賬表號：SAQ-TZh-006單位名稱：編號：序號姓 名崗位/工種考試時間考試內容成績備 注填表人：時間： 年 月 日安全檢查記錄表號：SAQ-TZh-007單位名稱：編號：檢查帶隊人檢查日期受檢單位記錄人檢查類別專職安全員檢查內容及整體情況：檢查組成員：安全施工問題通知單表號：SAQ-TZh-008單位名稱：編號：主送檢查發現時間 年 月 日 時存在問題及地點：處理意見及要求：（上述問題請你單位急速研究，務必于_月_日前解決，以防事故的發生；請在_月_日前將
4、整改結果書面反饋到_。）問題整改結果：整改責任人（簽字）：_申請復檢日期：_年_月_日整改驗證結果及意見：整改驗證人（簽字）：_復檢日期：_年_月_日檢查組成員：被通知單位領導：特種作業人員登記臺賬表號：SAQ-TZh-009單位名稱：編號：序號姓 名年齡性別工種證件編號發證單位所屬單位有效期填寫人：填表日期：填 寫、使 用 說 明（1）在工程開工或相關工作開展前，填寫本表。（2）施工項目部應對留存的復印件進行確認，并注明原件存放處。（3）特種作業是指電工作業、焊接與熱切割作業、企業內機動車輛作業、高處作業、爆破作業、起重機械作業等，特種作業人員必須經過有關政府主管部門培訓取證。（4）有效期：
5、填寫下一次應復審的年、月、日。安全獎勵登記臺賬表號：SAQ-TZh-010單位名稱：編號：序號日期受獎單位或個人頒獎單位獎勵事由獎勵方式備 注填寫人：填表日期：注 獎勵方式包括榮譽、物資或獎勵金額。各類事故及懲處登記臺賬表號：SAQ-TZh-011單位名稱：編號：序號事故名稱被懲處的單位或個人懲處事由批準單位或批準人懲 處 方 式備注罰款通報下浮工資處分其他填寫人：填表日期：違章及罰款登記臺賬表號：SAQ-TZh-012單位名稱：編號：序號違章性質被罰款單位或個人罰款依據批準單位或批準人罰款金額罰款存放處備注安全工器具登記臺賬表號：SAQ-TZh-013單位名稱：編號：序號名稱規格型號數量質量
6、驗證下次檢驗日期存放位置備注填 寫、使 用 說 明（1）質量驗證填寫“合格”或“不合格”。（2）有效期：填寫下一次應檢驗、試驗日期。安全工器具及設施發放登記臺賬表號：SAQ-TZh-014單位名稱：編號：領取日期名 稱規 格數量質量驗證領取單位領取人發放人安全工器具檢查試驗登記臺賬表號：SAQ-TZh-015單位名稱：編號：名 稱型號規格數量周 期 檢 查 試 驗日期地點檢試方法檢試數合格率不合格品處理下次檢驗日期試驗負責人填寫人：填表日期：專項應急預案演練記錄表號：SAQ-TZh-016單位名稱：編號：預案名稱起止時間演練類型演練地點 總 指 揮 參加人數 參演單位演練目的、內容： 演練實施
7、情況記錄（可另附詳細記錄） 預案演練效果評價存在問題及改進措施備注：填寫人：填表日期：職工體檢登記臺賬表號：SAQ-TZh-017單位名稱：編號：序號姓 名性別年齡職務/工種體檢醫院體檢結果體檢日期體檢事由體檢卡存放地點備注填寫人：填表日期：分包單位安全資質審查表表號：SAQ-TZh-019單位名稱：編號：分包單位名稱分包單位地址聯系電話營業執照注冊號有效期至 年 月 日安全生產許可證編號有效期至 年 月 日資質證書編號資質年檢情況施工資質等級是否有施工單位資質審查合格證明是否有中標通知書法人代表授權委托人是否有授權委托證書項目負責人技術負責人安全負責人特種作業人員證件是否有效安全管理人員是否
8、具有資格證參加本工程施工人數： 人（其中特種作業人員： 人）安全管理制度： 個安全裝備情況施工機械情況近三年安全施工記錄：項目部部門審查意見：項目經理批準意見：填寫人：填表日期：注 相應證書、證件復印件應附后。未遂事故登記表表號：SAQ-TZh-020單位名稱：編號：發生未遂事故單位發生時間發生地點避免事故發生人未遂事故簡單經過：原因分析：處理意見：防范措施：填寫人： 填寫時間： 年 月 日安全活動日記錄表號：SAQ-TZh-021單位名稱：編號：主持人時間 年 月 日 時至 時記錄人地點應參加人數缺席人員名單：實參加人數活動內容：問題反饋及落實措施：批復意見：安全罰款通知單表號：SAQ-TZ
9、h-022單位名稱：編號：被處罰單位檢查時間罰款事由：經_檢查，發現違反：因上述原因，根據_的規定，對你單位罰款總計_元，按有關規定將所罰款項交公司、分公司（項目部）財務部門辦理。被處罰人（簽字）受罰單位負責人罰款單簽發人備 注（1）本單一式三份，一份送被檢查單位，一份送經營和財務部門負責辦理，一份留存（2）對被處罰人拒絕在整改通知單上簽字的，應在整改通知單的相關欄目中注明情況（3）對分包單位的罰款應從安全文明施工保證金中予以扣除安全整改通知單施工項目部名稱：編號：主送：存在問題的單位及地點：檢查發現時間： 年 月 日 時存在問題及處理意見：安全專業人員（簽字）：被通知單位（或部門、施工隊）領
10、導（簽字）：注 隱患照片附后，一頁不夠可多頁。安全檢查整改報告及復檢單施工項目部名稱：編號： 對存在問題的整改結果：被檢查單位（或部門、施工隊）：_負責人（簽字）：_申請復檢日期：_整改驗證結果及意見：整改驗證人（簽字）：_復檢確認日期：_注 留存整改后照片作為附件，一頁不夠可多頁。危險源辨識、風險評價和風險控制措施表項目部名稱：施工階段：編號：作業項目危險源時態狀態作業條件危險性評價風險級別風險控制措施LECD辨識評審人： 審核人： 批準人： 編制日期 年 月 日注 風險值D及風險級別：D20，1級；D：2069，2級；D：70160，3級；D：161320，4級；D：320，5級。35級為
11、重大職業健康安全風險。月安全信息報表項目部名稱：記錄編號：工程名稱工程規模建設單位監理單位承包范圍工程地點/聯絡方式（傳真電話和電子郵箱號）合同工期項目經理/聯系方式當前主要形象進度專職安全員/聯系方式數據統計安全生產天數現場員工人數查處違章類型及人次：作業違章_人次；文明施工違章_次；指揮違章_次是否事故（如發生，請同時填報事故報表）分包單位序號分包單位名稱作業內容及工程量現場人數當月安全活動情況簡述及存在的安全問題下月安全防范及重點管理工作填表人：_報表日期：_年_月_日注 每月25日前上報所屬公司本部、監理項目部。一頁不夠可多頁。施工安全措施補助費使用計劃表項目部名稱：序號項 目單位單價
12、（元）數量計劃使用經費（元）備注1電源箱（一級）套2小計編制人：批準人：編制日期： 年 月 日文明施工措施費使用計劃項目部名稱：序號項 目單位單價數量計劃使用經費備注1硬圍欄m2小計編制人：批準人：編制日期： 年 月 日輸變電工程安全施工作業票使用說明（1）安全施工作業票應由工作負責人填寫、班隊安全員審核、班隊長簽發。工作地點、工作內容及施工人員應如實填寫。（2）每天施工前工作負責人應結合施工實際從安全施工作業票“危險點控制措施”中選擇有針對性的內容向全體施工人員逐條、逐項宣講，凡是宣講的內容應打“”，非宣講內容應打“”。同時應宣講危險點控制補充措施，否則作廢票處理。（3）作業票宣講結束后，作
13、業點全體施工人員必須在作業票的背面按工種履行本人簽字手續。（如：現場指揮：；地面組裝人員：；機動絞磨操作工：；登高作業人員： ，及其他輔助工。必須本人簽字。）（4）現場應由安全監護人監督執行。（5）工作負責人應按規定對現場執行情況一欄認真如實填寫，并隨時接受各級安監人員的檢查。（6）更換施工內容必須重新填寫安全施工作業票，如果施工內容、主要施工人員等沒有變動，每票最長使用時間不得超過七天，并必須每天宣讀。（7）安全施工作業票用完后由工程項目部/施工隊安全員保存備查。（8）本票僅作為輸變電工程項目現場作業班組的安全施工措施內容，并在班前站班時交底使用。凡涉及與電力生產運行設備交叉接口、搭接部分的工作內容，應同時執行電力生產運行的相關規程、規定。注 提供班組使用時，請將該使用說明在作業票背書印刷。
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