1、電纜溝溝槽開挖與地基處理工程 報驗申請表工程名稱園區道路工程編號致：XX項目部（監理單位） 我單位已經完成了 園區道路工程一號線一標段K1+160K2+060電纜溝溝槽開挖與地基處理 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、隱蔽工程檢查驗收記錄2、溝槽開挖與地基處理分項工程（驗收批）質量驗收記錄3、溝槽質量檢驗記錄4、檢驗批質量檢驗記錄附表 承包單位（章）：XX有限公司 項目經理： 日期：審核意見： 項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師： 日期：溝槽開挖與地基處理分項工程（驗收批）質量驗收記錄表工程名稱園區道路工程分部工程名稱電纜溝分項工程名稱電纜溝溝槽開挖施工單位XX有
2、限公司專業工長XX項目經理XX驗收批名稱、部位K2+100K2+950電纜溝溝槽開挖與地基處理驗收批質量驗收記錄分包單位/分包項目經理/施工班組長/質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍符合設計要求2地基承載力應滿足設計要求滿足設計要求3進行地基處理時，壓實度、厚度滿足設計要求一般項目1溝槽開挖的允許偏差（mm）槽底高程土方20石方 +20， -200槽底中線每側寬度規定（0.53）m溝槽邊坡不陡于規定 1：（0.5）施工單位檢查評定結果 檢驗合格項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工
3、程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日溝槽質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K2+090K2+970部位名稱基底高程一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基土無擾動，無超挖槽底無受水浸泡、受凍樁號或位置高程中線每側寬（mm）邊坡備注左側右側二、高程、尺寸檢查K2+100設計實測偏差K2+130設計實測偏差K2+160設計實測偏差K2+180設計實測偏差K2+220設計實測偏差K2+260設計實測偏差K2+280設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日溝槽質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：
4、K2+090K2+970部位名稱基底高程一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基土無擾動，無超挖槽底無受水浸泡、受凍樁號或位置高程中線每側寬（mm）邊坡備注左側右側二、高程、尺寸檢查K2+320設計實測偏差K2+360設計實測偏差K2+380設計實測偏差K2+420設計實測偏差K2+460設計實測偏差K2+480設計實測偏差K2+520設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日溝槽質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K2+090K2+970部位名稱基底高程一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基土無擾動，無超挖槽底無受水浸泡、受凍樁號或
5、位置高程中線每側寬（mm）邊坡備注左側右側二、高程、尺寸檢查K2+560設計實測偏差K2+580設計實測偏差K2+620設計實測偏差K2+660設計實測偏差K2+680設計實測偏差K2+720設計實測偏差K2+760設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日溝槽質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K2+090K2+970部位名稱基底高程一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基土無擾動，無超挖槽底無受水浸泡、受凍樁號或位置高程中線每側寬（mm）邊坡備注左側右側二、高程、尺寸檢查K2+780設計實測偏差K2+820設計實測偏差K2+86
6、0設計實測偏差K2+880設計實測偏差K2+920設計實測偏差K2+960設計實測偏差設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日管道基礎墊層分項工程（驗收批）質量驗收記錄表工程名稱園區道路工程分部工程名稱電纜溝分項工程名稱混凝土墊層施工單位XX有限公司專業工長XX項目經理XX驗收批名稱、部位K2+100K2+950電纜溝C20混凝土墊層分包單位/分包項目經理/施工班組長/質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1原狀地基承載力符合設計要求原狀地基承載力符合要求2混凝土強度符合設計要求混凝土強度符合設計要求3砂石
7、基礎的壓實度符合設計要求或本規范的規定一般項目1原狀地基、砂石基礎與管道外壁間接觸均勻，無空隙符合要求2混凝土基礎外光內實，無嚴重缺陷符合要求3墊層允許偏差（mm）寬度設計要求（ m）高程壓力管道30無壓管道0，-15厚度設計要求（ m）施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員： 檢驗合格 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層
8、高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+170設計實測偏差K1+180設計實測偏差K1+190設計實測偏差K1+200設計實測偏差K1+210設計實測偏差K1+220設計實測偏差K1+230設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側
9、二、高程、尺寸檢查K1+240設計實測偏差K1+250設計實測偏差K1+260設計實測偏差K1+270設計實測偏差K1+280設計實測偏差K1+290設計實測偏差K1+300設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+310設計實測偏差K1+320設計實測
10、偏差K1+330設計實測偏差K1+340設計實測偏差K1+350設計實測偏差K1+360設計實測偏差K1+370設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+380設計實測偏差K1+390設計實測偏差K1+400設計實測偏差K1+410設計實測偏差K1+42
11、0設計實測偏差K1+430設計實測偏差K1+440設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+450設計實測偏差K1+460設計實測偏差K1+470設計實測偏差K1+480設計實測偏差K1+490設計實測偏差K1+500設計實測偏差K1+510設計實測偏差
12、施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+520設計實測偏差K1+530設計實測偏差K1+540設計實測偏差K1+550設計實測偏差K1+560設計實測偏差K1+570設計實測偏差K1+580設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月
13、 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+590設計實測偏差K1+600設計實測偏差K1+610設計實測偏差K1+620設計實測偏差K1+630設計實測偏差K1+640設計實測偏差K1+650設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱
14、：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+660設計實測偏差K1+670設計實測偏差K1+680設計實測偏差K1+690設計實測偏差K1+700設計實測偏差K1+710設計實測偏差K1+720設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝
15、土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+730設計實測偏差K1+740設計實測偏差K1+750設計實測偏差K1+760設計實測偏差K1+770設計實測偏差K1+780設計實測偏差K1+790設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求
16、混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+800設計實測偏差K1+810設計實測偏差K1+820設計實測偏差K1+830設計實測偏差K1+840設計實測偏差K1+850設計實測偏差K1+860設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線
17、每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+870設計實測偏差K1+880設計實測偏差K1+890設計實測偏差K1+900設計實測偏差K1+910設計實測偏差K1+920設計實測偏差K1+930設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K
18、1+940設計實測偏差K1+950設計實測偏差K1+960設計實測偏差K1+970設計實測偏差K1+980設計實測偏差K1+990設計實測偏差K2+000設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日C20砼墊層質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+170K2+030部位名稱C20混凝土墊層一、外觀檢測檢查項目檢查情況原狀地基的承載力符合設計要求混凝土強度符合設計要求樁號或位置混凝土墊層高程（mm）墊層中線每側寬（mm）墊層厚度（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K2+010設計實測偏差K2+020設計實測偏差K2+030設計
19、實測偏差設計實測偏差設計實測偏差設計實測偏差設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日磚砌體工程檢驗批質量驗收記錄表工程名稱園區道路工程分部工程名稱電纜溝分項工程名稱溝壁砌筑施工單位XX有限公司專業工長XX項目經理XX驗收批名稱、部位K1+170K2+030電纜溝溝壁砌筑分包單位/分包項目經理/施工班組長/質量驗收規范規定的檢查項目及驗收標準施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1磚強度等級應符合設計要求磚強度等級符合設計要求2砂漿強度等級應符合設計要求砂漿強度等級符合設計要求3砌筑及斜槎留置應符合設計要求符合設計要求4直槎拉結鋼筋及接槎處理5
20、砌體水平灰縫砂漿飲滿度符合設計要求6軸線位置偏移應符合設計要求符合設計要求7垂直度應符合設計要求符合設計要求一般項目1溝底高程C20砼墊層高程2拱圈斷面尺寸無3墻 高附后4溝底中線每側寬度附后5墻面垂直度附后6墻面平整度附后施工單位檢查評定結果 檢驗合格 項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日溝槽質量檢驗記錄工程名稱：園區道路工程分部工程名稱：電纜溝 樁號位置：K1+160K2+060部位名稱磚砌體一、外觀檢測檢查項目 檢查情況樁號或位置高程（mm）每側寬（mm）備注左側右側二、高程、尺寸檢查K1+160設計實測偏差K1+170設計實測偏差K1+180設計實測偏差K1+190設計實測偏差K1+200設計實測偏差K1+210設計實測偏差K1+220設計實測偏差施工項目技術負責人： 施工負責人： 質檢員： 日 期： 年 月 日
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