1、承包單位：監理單位：致(總監理工程師)合同號：編 號：中間檢驗申請單A-10：下列作業內容已按合同要求完成，請予檢查。工程項目名稱：檢驗項目承臺樁號或位置橋檢驗內容鋼筋制安模板制安砼澆筑現場質量檢測要求到現場檢驗時間備注檢測方法及頻率、容許偏差見后附質量檢驗報告單附件：檢驗資料技術負責人：承包人： 年 月 日現場監理意見：現場監理： 年 月 日監理工程師： 年 月 日以上工作內容按合同要求檢驗 合格/ 不合格 ，可以/ 不可以 繼續進行。總監理工程師： 年 月 日本表一式二份，監理組、承包人各一份 .合同號：監理單位： 編 號：鋼筋加工及安裝現場質量檢驗報告單工程名稱項 次樁號及部位承臺檢驗項
2、目兩排以上間距12345受力鋼筋間距 (mm)同 排梁、板、拱肋承臺、墩臺、柱灌注樁箍筋、橫向水平鋼筋、 螺旋筋間距 (mm)鋼筋骨架尺寸(mm)長寬、高或直徑彎起鋼筋位置 (mm)保護層厚度(mm)柱、梁、拱肋承臺、墩臺板C-2-29規定值或允許偏差 5 10 20 20 10 10 5 20 5 10 3施工時間施工單位檢測時間監理單位檢測時間施工單位檢測 監理單位檢測檢驗結果 頻率 檢測結果 頻率尺量： 每構件檢查 2 個斷面尺量：每構件檢查 5 10 個間距尺量： 按骨架總數 30%抽查每骨架抽查 30%尺量： 每個構件沿 模 板 周 邊 檢查 8 處結論：合格 不合格監理工程師： 年
3、 月 日承包人： 年 月 日單 位監理單位： 鍅T y NPOY 旼l8R) g10Q組橋分項工程現場檢測記錄表C-1-40分項工程名稱：承臺 結構層次：合同號：編 號：檢測日期：項次12345樁號泗閘路橋檢測者：檢測項目受力鋼筋間距箍筋間距橫向水平筋間距鋼筋骨架 長鋼筋骨架 寬鋼筋骨架 高保護層厚度mmmmmmmmmmmmmmmm規定值或允許偏差20 10 10 10 10 5 5 10 10年 月1日23檢測點記錄值4 5 6復核者：78外觀檢查記錄9 10年 月 日承包單位：監理單位：合同號：編 號：混凝土結構模板現場質量檢驗報告單C-2-12工程名稱樁號及部位承臺施工單位監理單位施工時
4、間檢測時間檢驗時間項次12345678結論：檢查項目相鄰兩板表 面高差( mm)表面平整度( mm)軸線偏位( mm)模內長寬尺寸( mm)垂直度或坡度( mm)木模鋼模木模鋼模基礎( 承臺)墩臺身帽梁墻 基礎 ( 承臺)墩、臺身上部構造的 所有構件墩、臺身柱、墻預埋位置基 礎模板柱、墻和梁標高墩 臺縱向位移( mm)合格規定值或 施工單位檢測 監理單位檢驗允許偏差 檢測結果 頻率 檢驗結果 頻率251510 30 20+5,00.3%且不大于 203 15 10 10不合格監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日單 位合同號：監理單位： 編 號：分項工程現場檢測記錄表C-1-40分項工程
5、名稱：承臺 結構層次： 檢測日期：項次12345樁號永利村10 組橋檢測項目相鄰兩板表面高差表面平整度軸線偏位模內尺寸 長模內尺寸 寬模板標高mmmmmmmmmmmm規定值或允許偏差2515 30 30 10123檢測點記錄值4 5 678外觀檢查記錄9 10檢測者： 年 月 日 復核者： 年 月 日承包單位：監理單位：合同號：編 號：混凝土澆筑申請報告單C-2-5工程名稱承臺 預計澆筑時間工程部位砂 產地碎 石 產地水 泥 廠名外 摻 劑 名稱脫 模 劑 名稱規格 中砂 細度模數最大粒徑 (mm) 31.5品種 普通硅酸鹽用量 (%)產 地商品混凝土供料廠名供料強度等級支 架、模 板攪拌機、
6、砼輸送泵機具設備及數量C30標號工程量含水率 %2.9含水率 %32.5標 號合同號試驗單編號砼配合比理論配合比施工配合比結論：水灰比0.44每立方米混凝土中各項材料用量( kg/m3 )水泥466砂622碎石1107水205外摻劑坍落度( mm)130-160混合料單位體積質量(kg/m 3)2420設計配合比試塊抗壓強度齡期(天)28強度(MPa )49.3監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日承包單位：監理單位：合同號：編 號：承臺(系梁)現場質量檢驗報告單C-2-14工程名稱樁號及部位承臺10施工單位監理單位施工時間檢測時間檢驗時間項次規定值或允許檢驗項目偏差施工單位檢測 監理單
7、位檢驗檢驗結果 頻率 檢驗結果 頻率1 混凝土強度 (Mpa) 在合格標準內 按附錄 D 檢查尺量：長、寬、高2 尺寸 (mm) 30檢查各 2 點水準儀：檢查 53 頂面高程 (mm) 20處全站儀或經偉儀4 軸線偏位 (mm) 15測量縱橫各 2 點結論：合格不合格監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日單 位監理單位：分項工程現場檢測記錄表C-1-40分項工程名稱： 承臺 結構層次：合同號：編 號：檢測日期：項次1234樁號童心路橋檢測項目混凝土強度尺寸 長尺寸 寬尺寸 高頂面高程軸線偏位Mpammmmmmmmmm規定值或允許偏差合格標準內 30 30 30 20151見2試3驗檢測點記錄值456報測檢7告8外觀檢查記錄9 10
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