混凝土模板工序質量評定表 承建單位: 合同編號: 單位工程名稱 分部分項工程名稱單元工程名稱、部位檢驗日期 年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1穩定性剛度和強度符合設計要求2模板表面光潔、無污物項次檢 測 項 目設計值允許偏差(mm)承建單位實測點數監理抽檢點數外露表面隱蔽內面實測值合格點數合格率（%）實測值合格點數合格率（%）鋼模木模1模板平整度：相鄰兩板面高差2352局部不平 (2m直尺檢查)25103板面縫隙1224結構物邊線與設計邊線10155結構物水平斷面內部尺寸206承重模板標高57預留孔、洞尺寸位置10檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %承建單位初檢意見：初檢員： 年 月 日復檢意見：復檢員： 年 月 日終檢意見主要檢查項目全部符合質量標準，工序質量自評等級終檢員： 年 月 日監理單位主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 。檢測項目實測點合格率 %，工序質量核定等級監理工程師： 年 月 日注：流道迎水面還需滿足設計要求。
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