施工臨時用地計劃審批表 項目名稱： 承包人： 合同號： 監理人： 編號： 致： ： 我部根據施工進展情況，現需征用施工臨時用地，請給予審批。 附件：施工臨時用地計劃（1.工程概況；2.臨時用地位置、數量及使用計劃； 3.臨時用地環境概況； 4.施工期對周邊環境的影響和擬采取的環保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被狀況的影像及文字資料；6.施工結束后擬采取的恢復措施；7.附件:相關部門審批手續、臨時用地協議以及相關照片） 項目環境負責人（簽字）： 年 月 日 項目經理（簽字）： 年 月 日專業監理工程師意見：附件：取、棄土場變更申請審查意見 專業監理工程師（簽字）： 年 月 日 監理辦意見： 總監理工程師（簽字）： 年 月 日
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