1、施工升降機附著（加節）驗收表 工程名稱工程地址施工總承包單 位項目負責人使用單位項目負責人安裝單位項目負責人型號規格備案編號工 地自編號附著高度第 道附著序號檢 查項 目檢 查 內 容 與 要 求檢查結果結 論一資料部分附著錨固預埋隱蔽工程驗收記錄附著自檢記錄安裝專項方案附著裝置制造證明二設備狀態附著裝置的連接狀態是否與方案一致標準節及連接情況施工升降機附墻架焊縫應無裂痕，應無整體或局部塑性變形，銷孔應無塑性變形。連接件的軸、孔應無嚴重磨損。附墻架母材不應出現嚴重銹蝕或磨損附著裝置與導軌架和建筑物的安裝連接必須安全可靠，各連接件如螺栓、銷軸等必須齊全，不應缺件或松動，與附著桿相連接的建筑物不應
2、有裂紋或損壞。附墻架撐桿平面與附著面的法向夾角不應大于8施工升降機附著（加節）驗收表(續表)序號檢 查項 目檢 查 內 容 與 要 求檢 查 結 果結 論三導軌架垂直度偏差對鋼絲繩式施工升降機，導軌架軸心線對底座水平基準面的垂直度偏差不應大于導軌架高度的1.5%。齒輪齒條式施工升降機，導軌架軸心線對底座水平基準面的垂直度偏差應符合右表的規定導軌架高度（m）垂直度偏差（）70h10070100h15090150h200110h200130四極限、限位開關及其碰鐵安裝每個吊籠必須設置非自動回復型的上、下極限開關與自動復位型上、下限位開關，且動作可靠。極限開關不應與限位開關共用一個觸發元件上、下極限
3、開關與上、下限位開關、觸發元件安裝牢固，符合要求，靈敏可靠五層門與登機平臺層門的尺寸是否符合規范要求層門應不能向吊籠運行通道一側開啟，層門不應突出到吊籠的升降通道上。層門鎖止裝置及其附件應 安裝牢固，且設在人員不易碰觸之處。施工升降機機械傳動層門的開、關過程應由吊籠內乘員操作，不得受吊籠運行的直接控制，且層門外側等候登機的人員應無法進行層門的開、關操作。登機平臺應獨立搭設，平臺或通道的腳手板鋪設應嚴密、牢固。登機平臺正面臨邊應采用硬質材料防護，且防護高度不低于1.8m。驗收結論 驗收日期： 年 月 日參加驗收人員總承包單位使用單位安裝單位設備產權（或出租）單位監理單位項目專職安全員（簽名）：項目建造師（簽名）： （公章）項目專職安全員（簽名）：項目建造師（簽名）： （公章）專業技術人員（簽名）：項目技術負責人（簽名）：項目負責人（簽名）： （公章）負責人（簽名）：（公章）專業監理工程師（簽名）：總監理工程師（簽名）：（公章）
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