預制構件模板施工質量評定表分部工程名稱模板工程量單元工程名稱施工單位施工日期檢驗日期項類檢查項目質量標準檢驗記錄主控項目1.模板制作安裝質量符合設計要求2.預埋件安裝符合設計要求一般項目檢測項目設計值允許偏差mm合格數點合格率%1長52寬253相鄰兩板面高差24表面平整35板面縫隙16預留孔洞位置107預埋件位置58梁、桁架拱度52檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %評定意見質量等級施工單位初檢簽名： 年 月 日第 次驗收合格復檢簽名： 年 月 日監理單位簽名： 年 月 日終檢簽名： 年 月 日
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