1、安全專項施工方案審查確認表施工單位施工時間施工區(qū)域編制人確認內(nèi)容（事項）： 編制依據(jù)文件清單齊全 采用的主要技術標準、規(guī)范清單齊全有效 工程概況簡述 工程概要 工程特點 工程實施條件（含自然條件） 主要工程量清單 危險源辨識充分并制訂了控制措施清單 安全、文明施工管理目標先進、科學、量化 施工工藝流程及方法科學合理 安全組織保證體系結構合理、人員符合要求 資源配置足夠 勞動力配置計劃 安全施工機具計劃 安全施工資材計劃 安全措施費計劃 安全技術措施（依據(jù)重大危險源清單） 安全管理控制計劃匯總表 構件運輸安全技術措施 吊裝作業(yè)安全技術措施 高處作業(yè)安全技術措施 腳手架搭設安全技術措施 臨時用電安
2、全技術措施 機械安全技術管理措施 現(xiàn)場防火技術管理措施 季節(jié)性施工（雨季、夏季、冬季）安全技術措施 環(huán)境文明技術管理措施 應急準備和響應預案 施工平面布置圖審查確認意見審查確認人簽字：審批意見批準人簽字：備注拆除作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項:有專項施工（安全技術措施）方案,并經(jīng)批準已逐項落實 向作業(yè)人員進行書面交底拆除作業(yè)區(qū)域四周已設置圍欄并掛設警告標志牌 各種管線已經(jīng)拆除或遷移 指定專人監(jiān)控 高處作業(yè)的人員已經(jīng)體檢合格 特種作業(yè)人員均持證上崗 已經(jīng)落實了安全技術措施 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試 (含雙
3、鉤安全帶使用)合格 風力（小于六級）及天氣不影響露天攀登與懸空高處作業(yè) 安全防護設施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格 起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、腳手架、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格 局部拆除作業(yè)，已搭設腳手架，并對不拆部分采取了加固措施 拆除中需采取爆破作業(yè)，已按國家標準爆破安全規(guī)程(GB6722)編制了作業(yè)方案拆除作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。高處作業(yè)安全許可
4、確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項:有專項施工（安全技術措施）方案,并經(jīng)批準已逐項落實 向作業(yè)人員進行書面交底高處作業(yè)的人員均持證上崗，并經(jīng)體檢合格 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試 (含雙鉤安全帶使用)合格 風力（小于六級）及天氣不影響露天攀登與懸空高處作業(yè) 安全防護設施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格 起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、腳手架、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格井式架、門式架、腳手架，高度超過周圍建筑物的，按規(guī)定安設了避雷裝置因作業(yè)需拆除安全防護設施時，經(jīng)施工負
5、責人和安全經(jīng)理批準，并有相應的可靠安全措施登高作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。腳手架安裝作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安裝高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項:由專業(yè)隊伍進行腳手架安裝作業(yè) 有專項施工（安全技術措施）方案,并經(jīng)批準已逐項落實作業(yè)人員經(jīng)體檢合格并持證上崗 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 夜間作業(yè)具有良好的照明設備 不在暴雨、強風天氣下進行腳手架安裝作業(yè)腳手架搭設作業(yè)前已進行場地平整、
6、障礙物清除、夯實基土、排水措施施工材料（鋼管、扣件、腳手板、安全網(wǎng)）已檢查驗收合格（原則上不得使用竹、木材料）作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試(含雙鉤安全帶使用)合格 安全防護設施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格腳手架高度超過周圍建筑物時，按規(guī)定安設了避雷裝置安裝完工后的腳手架經(jīng)過檢查驗收合格，并掛上合格證腳手架安裝作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注
7、：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。腳手架拆除作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安裝高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項:由專業(yè)隊伍進行腳手架拆除作業(yè) 有專項施工（安全技術措施）方案,并經(jīng)批準已逐項落實作業(yè)人員經(jīng)體檢合格并持證上崗 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 作業(yè)區(qū)域具有良好的照明設備 不在暴雨、強風天氣下進行腳手架安裝作業(yè)拆除作業(yè)周圍已設圍欄或警戒標志 已落實專人指揮和監(jiān)護作業(yè)人員經(jīng)現(xiàn)場登高技能測試(含雙鉤安全帶使用)合格經(jīng)工程負責人檢查、確認，腳手架上的材料、工具和雜物已清除安全防護設施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格起重設備、機具、設施
8、（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格腳手架高度超過周圍建筑物時，按規(guī)定安設了避雷裝置腳手架拆除作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。密閉環(huán)境作業(yè)安全許可確認表項目部申請單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護人班（組）長確認事項:有專項施工（安全技術措施）方案,并經(jīng)批準已逐項落實 向作業(yè)人員進行書面交底 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 配發(fā)的空氣呼吸器符合崗位要求作業(yè)區(qū)域周圍已設圍欄及警戒標志 已落實
9、專人指揮和監(jiān)護對密閉環(huán)境已經(jīng)進行了氣體測試,并符合作業(yè)條件 安裝的通風、排氣設施經(jīng)檢驗合格申請單位負責人確認項目部安全負責人確認作業(yè)人員姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。附表8： 起重吊裝作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項:有專項施工（安全技術措施）方案,并經(jīng)批準已逐項落實 向作業(yè)人員進行書面交底 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業(yè)人員經(jīng)體檢合格高處作業(yè)人員經(jīng)登高技能測試(含雙鉤安全帶使用)合格 特種作業(yè)人員持證上崗 已配備通訊工具、統(tǒng)一聯(lián)絡方式 已落實專人指揮和監(jiān)護已勘察并了解施工
10、場地內(nèi)及周邊電纜、管道情況 吊索具選型計算，安全使用、報廢標準弄清作業(yè)現(xiàn)場內(nèi)和各吊車作用點的地耐力并有處理措施 地錨的設置方法和要求不在暴雨、強風（六級以上）天氣下進行起重吊裝作業(yè) 起吊物穩(wěn)定、就位、固定方法及措施安全防護設施(作業(yè)隔離平臺、安全網(wǎng)、通道、欄桿、溜繩等)經(jīng)逐項檢查驗收合格起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經(jīng)逐項檢查驗收合格起重吊裝作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。施工連續(xù)作業(yè)安
11、全許可確認表項目部申請單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)護人班（組）長連續(xù)作業(yè)原因安全保證措施申請單位負責人確認項目部安全負責人確認作業(yè)人員姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容備注當班連續(xù)作業(yè)超過8個小時為連續(xù)作業(yè)。注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。施工臨時用電安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域高度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項:有專項施工方案,并經(jīng)批準已逐項落實 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 負責臨時用電裝置的安裝、維修、搬遷、移動和拆卸的人員必須是電工,并已經(jīng)受過專門培訓、取得了特種作業(yè)操作證所使用電氣設備的負荷線、保護零線、漏電保護器，開關箱和有關電氣防護設施經(jīng)逐項
12、檢驗合格建立用電檔案并落實專人管理臨時用電作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。基坑作業(yè)安全許可確認表項目部施工單位作業(yè)時間作業(yè)區(qū)域開挖深度安全監(jiān)護人班（組）長確認事項:有專項施工方案,并經(jīng)批準已逐項落實 向作業(yè)人員進行書面交底 配發(fā)的工器具和勞防用品符合崗位要求 特種作業(yè)人員持證上崗已落實地下管線保護措施 地下管線分布情況已確認基坑四周按要求設置安全護欄，并掛設警告標志牌 按要求設置基坑上、下通道施工機械已經(jīng)過檢查驗收，有安全的作業(yè)位置 作業(yè)區(qū)域具有良好的照明設備 垂直作業(yè)上下采取了隔離措施；基坑內(nèi)作業(yè)人員有安全的立足點深基坑排水、降水已達到技術規(guī)范要求，支撐及圍護結構牢固可靠基坑作業(yè)人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業(yè)內(nèi)容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監(jiān)理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業(yè)人員名單在本表內(nèi)填寫不下時可附后。
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