1、 報驗申請表 表號：監A-09 工程名稱： 編號：致： 我單位已完成了 工作，先報上該工程報驗申請表，請予審查和驗收。附件：1、自動化儀表安裝一覽表2、安裝施工記錄一份 承包單位（章） 項 目 經 理 日 期 審查意見：項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 本表由承包單位填報，一式兩份，經監理單位審批后，監理單位、承包單位各一份。分項工程質量不合格，另發不合格工程項目通知。分部工程應由總監理工程師簽字。 工程自動化儀表安裝一覽表序號設備名稱規格型號數量施工 日期備注套臺米1234567891011121314151617181920儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號
2、日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）電纜橋架安裝1 橋架質量良好2 橋架規格型號符合設計要求3 水平傾斜總長允許偏差10mm.實測5mm4 垂直度總長允許偏差10mm.實測4mm5 拐彎均成品彎頭優良6 立柱、托臂符合規范要求7 固定連接均為不銹鋼螺栓8 自檢質量優良技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、
3、標高等）控 制 電 纜 敷 設1電纜型號、規格符合設計要求，產品和合格證、質量報告齊全2外觀無損傷3絕緣電阻：線間R250M.對地R500M4電纜敷設排列整齊，保護良好5電纜敷設自檢良好技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）電 纜 保 護 管 敷 設1材質、規格、型號符合設計要求2彎曲半徑r6D3固定牢固4管口光潔度光滑無毛刺5自檢安裝質量合格技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況
4、、安裝位置、標高等）儀 表 導 壓 管 安 裝1材質、規格符合設計要求 2外觀、內部檢查，無裂紋、無傷痕、清潔暢通3安裝坡度，焊管連接符合國家規范要求4固定牢固，支架合理5管路安裝自檢優良技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）變 送 器 安 裝1規格、型號符合設計要求2位號、位置符合設計要求3連接正確，固定牢固4嚴密性經送水、送氣無滲漏5導線連接正確6自檢合格，可投入運行技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（
5、配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）化熱電阻、熱電偶安裝1規格、型號符合設計要求2位號、位置符合設計要求3嚴密性符合要求，無滲漏4連接正確、整齊5安裝自檢合格，可投入運行技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）補 償 導 線 敷 設1規格、型號符合設計要求2線路敷設走向合理，未通過高溫區、強磁場區3連接正確、牢固、導線良好4自檢合格技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、
6、安裝位置、標高等）分 析 儀 安 裝1型號、規格符合設計要求2位號、位置安裝正確3安裝牢固，探頭測量孔符號要求4連接正確，線號標志清晰5安裝自檢合格技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）儀表箱、溫度變送器箱安裝1安裝高度中心標高1.4m2垂直度偏差3mm.允許偏差4mm3傾斜度偏差3mm.允許偏差3mm4角鋼固定牢固5油漆良好6自檢質量優良技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安
7、裝位置、標高等）金 屬 軟 管 安 裝1材質、規格、型號符合設計要求2外觀檢查無裂縫、無壓癟3連接件齊全完整4防水、弧度、松緊度良好5連接牢固6自檢安裝質量優良技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）調 節 閥 安 裝1規格、型號符合設計要求2位號、位置符合設計要求3進出口方向正確，標志清楚4法蘭墊片符合要求，嚴密性好無滲漏5安裝自檢合格，可投入運行技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）超聲波液位計安裝1型號、規格符合設計要求2位號及安裝位置正確3安裝牢固，探頭測量孔符合要求4連接正確，線號標志清晰5安裝自檢合格技術負責人質量檢查員施工班（組）長儀 表 安 裝 施 工 記 錄單位工程名稱子項名稱圖紙編號日 期 內容：（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）流 量 計 安 裝1規格、型號是符合設計要求2位號、位置符合設計要求3安裝方向進出口正確4嚴密性符合要求無滲漏5連接正確整齊6安裝自檢合格技術負責人質量檢查員施工班（組）長
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