1、表 格 目 錄表格相關說明：5關于監理工程師通知回復單、整改通知回復單、質監站/現場站監檢整改回復單編號說明：7編號：XXXX-TJ-A01-001（五號 宋體）9承包商資質報審表10編號：XXXX-TJ-A02-00110施工組織設計/重大施工方案報審表11編號：XXXX-TJ-A03-00111施工技術方案/作業指導書報審表12編號：XXXX-TJ-A04-00112調試方案報審表13單位工程開工報審表14編號：XXXX-TJ-A06-00114工程開工條件考核表15編號：XXXX-TJ-A06-001續15圖 紙 會 檢16編號：XXXX-TJ-A07-00116圖 紙 會 檢17施工/

2、調試進度計劃報審表18編號：XXXX-TJ-A08-00118編號：XXXX-TJ-A09-00119變更工期申請表20編號：XXXX-TJ-A10-00120復工申請表21編號：XXXX-TJ-A11-00121主要工程材料/構（配）件供貨商資質報審表22編號：XXXX-TJ-A13-00123主要設備開箱申請表24編號：XXXX-TJ-A14-00124主要設備開箱檢查驗收單25編號：XXXX-TJ-A14-001續25編號：XXXX-TJ-A16-00128軸線定位測量報告單29編號：XXXX-TJ-A16-001續29水準測量報告單30編號：XXXX-TJ-A16-002續30特殊工種

3、和試(檢)驗人員資格審查表31編號：XXXX-TJ-A17-00131特殊工種及試(檢)驗人員統計表32編號：XXXX-TJ-A17-001續32主要施工計量器具、檢測儀表檢驗核查表33編號：XXXX-TJ-A18-00133主要施工計量器具、檢測儀表檢驗統計表34編號：XXXX-TJ-A18-001續34編號：XXXX-TJ-A19-00135工程建設標準強制性條文實施計劃報審表36編號：XXXX-TJ-A20-00136土建交付安裝中間驗收交接表37編號：XXXX-TJ-A21-00137安裝交付調試中間驗收交接表38編號：XXXX-TJ-A22-00138工程質量事故報告單39質量事故處

4、理方案報審表40編號：XXXX-TJ-A24-00140質量事故處理結果報驗表41編號：XXXX-TJ-A25-00141工程月付款申報表42編號：XXXX-TJ-A26-00142工程變更費用報審表43編號：XXXX-TJ-A27-00143索 賠 報 審 表44編號：XXXX-TJ-A28-00144整改通知回復單45編號：XXXX-TJ-A29-00145土建中間驗收交接表46編號：XXXX-TJ-A30-00146隱蔽工程質量報驗單47編號：XXXX-TJ-A31-00147混凝土澆筑令48編號：XXXX-TJ-單位工程-A32-00148混凝土澆注條件考核表49編號：XXXX-TJ-

5、A32-001續49沉降觀測成果表50編號：XXXX-TJ-A33-001續50見證取樣記錄表51編號：XXXX-TJ-A34-00151工程竣工報驗單52編號：XXXX-TJ-A35-00152單位工程竣工驗收登記表53編號：XXXX-TJ-A35-001續53變更設計申請單54編號：XXXX-TJ-A36-00154單位工程技術資料核查表（土建）55單位工程觀感質量評定表57編號：XXXX-TJ-A38-00157保溫工程施工申請表59編號：XXXX-TJ-A39-00159工程驗評記錄季度匯總表60編號：XXXX-TJ-A40-00160材料檢驗/試驗委托單61編號：XXXX-TJ-A4

6、1-00161工程量簽證單62編號：XXXX-TJ-A42-00162設備缺陷及處理方案申報表63編號：XXXX-TJ-A43-00163質監站/現場站監檢整改回復單64編號：XXXX-TJ-A44-00164動土工作票65編號：XXXX-TJ-A45-00165施工用電申請表66編號：XXXX-TJ-A46-00166停送電申請表67編號：XXXX-TJ-A47-00167施工現場送電操作票68編號：XXXX-TJ-A48-00168施工現場停電操作票69編號：XXXX-TJ-A49-00169土方申請單70編號：XXXX-TJ-A50-00170編號：XXXX-TJ-A51-00171主要

7、施工機械設備報審表72編號：XXXX-TJ-A52-00172安裝交付土建中間驗收交接表73編號：XXXX-TJ-A53-00173圖紙會檢執行單74編號：XXXX-TJ-A54-00174設計變更執行單75編號：XXXX-TJ-A55-00175達標創優檢查整改通知單78編號：業主代碼-專業-A58-00178達標創優檢查整改回復單79編號： 施工單位代碼-專業-A59-00179施工進度一級網絡計劃報審表80編號：XXXX-TJ-B01-00180監理工程師通知單81編號：XXXX-TJ-B02-00181停工通知單82編號：XXXX-TJ-B03-00182整改通知單83編號：XXXX-

8、TJ-B04-00183質監站/現場站監檢整改通知單84編號：XXXX-TJ-B04-00184工 程 聯 系 單85編號：XXXX-TJ-C01-00385工 程 變 更 單86編號：XXXX-TJ-C02-00186獎 勵 通 知 單 （存根聯）87編號：XXXX-TJ-C03-00187獎 勵 通 知 單 （存根聯）87編號：XXXX-TJ-C03-00187編號：監理單位代碼-專業-C04-00188編號：監理單位代碼-專業-C04-00188工程質量報驗單89分項工程質量檢驗評定表（土建）90分項工程質量檢驗評定表（安裝）91分部工程質量檢驗評定表(土建)92分部工程質量檢驗評定表(

9、安裝)93單位工程質量檢驗評定表（土建）94單位工程質量檢驗評定表（安裝）95分項工程焊接綜合質量等級評定表96隱蔽工程驗收記錄97表格相關說明：1 本套表格涵蓋了建設工程監理規范（GB50319-2000）的全部表式，并根據電力建設工程特點增加了部分表式。2 本套表格適用于所有電力建設工程。3 本套表格共分為三大類：A類表（承包單位用表）；B類表（監理單位用表）；C類表（各方通用表。4 蓋章：除按填寫要求蓋公司章外，其他蓋章處一律蓋項目部/項目監理部章。5 填寫方式：表格為打印，建設單位、監理單位審查意見采用手寫方式。姓名及日期采用手寫方式。簽暑日期格式為：XXXX（年）- XX（月）- X

10、X（日）。6 各類表式如需抄報監理、業主或上級單位時，請自行在“抄送”一欄下增加。7 工程各參建單位名稱采用其項目部名稱，代碼以大寫英文字母簡稱表示，例： 8 編號模式：編號基本模式：單位代碼-專業代碼-表格號-流水號例（1）：由提單方施工單位出版的工程聯系單：XX-TJ-C01-001 聯系單流水號（用000-999標識） 工程表格表號（見工程表格） 專業代碼（土建部份） 單位代碼（XX四公司）例（2）：由監理方出版的工程聯系單：XXGL-C01-001 聯系單流水號（用000-999標識） 工程表格表號（見工程表格） 專業代碼（鍋爐部份） 單位代碼（XX項目監理部）9 專業代碼如下：l 土

11、建部分對應代碼為TJ； l 汽機部分對應代碼為QJ；l 鍋爐部分對應代碼為GL；l 電氣部分對應代碼為DQ；l 熱控部分對應代碼為RK；l 焊接部分對應代碼為HJ；l 防腐保溫對應代碼為BW；l 臨建工程對應代碼為LJ；l 機械部分對應代碼為JX；l 化水部分對應代碼為HS；l 除灰部分對應代碼為CH；l 輸煤部分對應代碼為SM；l 供水部分對應代碼為GS；l 水工部分對應代碼為SG；l 暖通部分對應代碼為NT；l 總交部分對應代碼為ZJ；l 遠動部分對應代碼為YD；l 通迅部分對應代碼為TX；l 綜合代碼對應代碼為ZH；l 調試代碼對應代碼為TS；l 技術代碼對應代碼為JS；l 質量代碼對應

12、代碼為ZL；l 質檢代碼對應代碼為ZJ；l 計劃代碼對應代碼為JH；l 脫硫代碼對應代碼為TL；l 加工配制代碼對應代碼為JP。當遇到專業不明、不容易區分專業時可歸入“綜合專業”。對于小型金屬加工制作等應進入相對應的主專業類別。10 表格中“工程名稱、工程編號”填寫說明1) 各種發送資料中如果文件是針對整個機組的，“工程名稱”一欄填寫“機組號+專業+單位工程名稱”。 如：“#2機組鍋爐基礎工程”2) 針對本文表格，“工程編號”一欄填寫“機組號+專業+單位工程編碼”如：土建鍋爐基礎工程填寫“02TJ009”；無確定單位工程編碼的用“/”符號。3）文件順序號為三位數字，作業指導書以不同專業為分界統

13、一編號，從第一份文件起自“001”開始依序編寫；監理表格以專業為分界統一編號，從第一份文件起自“001”開始依序編寫。4） 針對報審表中不牽扯的內容及簽名處以機打“/”表示。5） 字體、字號要求：承包商（設計、施工、調試）向項目監理部報送的表式內容為：宋體小四號；記錄中內容一般情況為宋體五號或小五號。特殊字多時可用宋體六號或小六號。6） 頁邊距為：左2.5cm 右1.5cm 上2cm 下2cm。11 關于監理工程師通知回復單、整改通知回復單、質監站/現場站監檢整改回復單編號說明：編號模式：參建單位代碼-專業代碼-表格號-流水號；其中流水號與所對應通知單流水號相同；例：監理發下發給XX四公司的監

14、理通知單，編號為：XX-TJ-B02-005XX四公司回復單編號：XX-TJ-A01-00512 該套表格請各參建單位到XX項目監理部用盤復制，且自行印制。表格格式、字體在打印時不得隨時改動，工程中如遇增減表格、更改格式須經監理部同意方可制表，任何參建單位都不得擅自進行增減。如因工程需要增加工程表格請由監理部統一下發。13 若本套表格內容與業主表格發生實質性差異時，請向監理反映，監理與業主商定最終用表。14 本套表格的解釋權屬XX項目監理部。xxx工程（四號 黑體） 監理工程師通知回復單（小二、黑體） 編號：XXXX-TJ-A01-001（五號 宋體）工程名稱工程編號主 送抄 送致： 我方接到

15、編號為 的監理工程師通知單后，己按要求完成了工作，現報上，請予以復查。（表內宋體 小四）整改情況：承包商（章）：負責人： 經辦人： 年 月 日復查意見：監理單位（章）：總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日本表由回復方填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。 xxxxxxx工程承包商資質報審表 編號：XXXX-TJ-A02-001工程名稱工程編號主 送抄 送根據工程需要，經我單位審查，承包商 法人代表 具備承包 的資質，能承擔下述工程的 任務，保證履行合同文件的全部條款，承包后，我單位仍負責總承包責任，請予審批。附件：1分包單位營業文件 份 張。 2.分包單位企業介紹 份 張。

16、營業執照（復印件）； 企業介紹；企業資質證書（復印件）； 歷年承包的主要工程介紹；有關許可證（復印件）； 本項目負責人和企業主要人員履歷介紹。施工安全資質證書（復印件）； 承包商（章）： 負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審核意見： 監理單位（章）：總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見： 建設單位（章）：部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式份，自存份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程施工組織設計/重大施工方案報審表 編號：XXXX-TJ-A03-001工程名稱工程編號主 送抄 送致： 施工組織設計（方案）已經我單位審定，現報上，請予

17、審批。 承包商（章）：負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審核意見： 監理單位（章）：總監理工程師： 監理工程師 ： 年 月 日建設單位審批意見：建設單位（章）：部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程 施工技術方案/作業指導書報審表 編號：XXXX-TJ-A04-001工程名稱工程編號主 送抄 送現報上 施工技術方案（作業指導書），請予審批。 附件： 承包商（章）：負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章）：總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日xxxxxxx工程調試方案報審表 編號：X

18、XXX-TJ-A05-001 工程名稱工程編號主 送抄 送現報上 調試方案，請審核。 附件： 承包商（章）：負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章）：總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見：建設單位（章）：部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式份，自存3份，f建設單位、監理單位各存1份。 xxxxxxx工程單位工程開工報審表 編號：XXXX-TJ-A06-001工程名稱工程編號主 送抄 送我單位承建的項目的施工準備工作已完成，具備開工條件，計劃于 年 月 日開工，請予審批。1施工組織設計，專業施工組織設計、施工技術方案或作業指導書

19、已批準實施；2勞動力已按計劃進場；3施工機械設備及檢測儀表已進場，并布置就緒；4管理人員已全部到位；5開工所需的施工圖紙已到，并已會審、交底；6開工所需的材料、設備已進場，并進行必要的試驗且符合規定要求；7對特殊工種人員已進行培訓，并取得資質上崗證；8組織、質保、安全體系健全。具備以上條件，可以滿足連續施工要求。附件：以上條件資料 承包商（章）：負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位核查意見： 監理單位（章）：總監理工程師 ： 監理工程師 ： 年 月 日建設單位審核意見： 建設單位（章）：部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。x

20、xxxxxx工程工程開工條件考核表 編號：XXXX-TJ-A06-001續序號考核項目施工單位考核監理單位考核1設計技術交底與圖紙會審2施工場地布置3加工廠形成生產能力4材料進廠并檢驗5設備進廠并檢驗6質量培訓考核7測量放線并檢驗8工程外部接口具備條件9機具配置10人員到位11現場安全措施12現場力能供應13加工件配置14質量保證措施考核評語施工單位：監理單位：級別代號：合格： 基本合格： 不合格： xxxxxxx工程圖 紙 會 檢 編號：XXXX-TJ-A07-001專 業會檢時間會檢地點卷冊檢索號圖紙名稱（與藍圖一致）圖 號（與藍圖一致）主 持 人參 加人 員見簽到表內容：（可附另頁）建設

21、單位簽字： （章）： 年 月 日設計單位簽字： （章）： 年 月 日監理單位簽字： （章）： 年 月 日 施工單位簽字： （章）：年 月 日注 ：由施工單位整理、匯總， 一式6份，自存3份，設計單位、建設單位、監理單位各存1份。 xxxxxxx工程圖 紙 會 檢編號：XXXX-TJ-A07-001續圖紙名稱卷冊檢索號圖 號會檢時間年 月 日提 出 的 圖 紙 問 題 及 處 理 意 見建設單位簽字： （章）： 年 月 日設計單位簽字： （章）： 年 月 日監理單位簽字： （章）： 年 月 日施工單位簽字： （章）：年 月 日注 ：由施工單位整理、匯總， 一式6份，設計單位、建設單位、監理單位各

22、存1份。xxxxxxx工程 施工/調試進度計劃報審表 編號：XXXX-TJ-A08-001工程名稱工程編號主 送抄 送致： 根據本工程的（一、二）級網絡計劃，我單位已編制完成 項目的施工進度/調試進度計劃，特此上報，請予審批。附件：進度計劃表； 編制說明。 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見： 建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程 施工進度調整計劃報審表 編號：XXXX-TJ-A09-001工程名

23、稱工程編號主 送抄 送因 原因， 項目的原施工進度計劃需調整，現將調整計劃報上，請審批。附件：1、調整計劃 2、說明 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見：建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表在由于各種原因需調整進度計劃，但不影響總工期的情況下使用，本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程變更工期申請表 編號：XXXX-TJ-A10-001工程名稱工程編號主 送抄 送 工程根據合同規定應于 年 月 日竣工，由于 原因，要求變更工期（延

24、長或縮短）?？⒐て冢òㄒ阎噶钭兏て谠趦龋脑瓉淼?年 月 日變更至 年 月 日，請予批準。附件：變更工期詳細原因。 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審核意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審批意見：建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程復工申請表 編號：XXXX-TJ-A11-001工程名稱工程編號主 送抄 送鑒于 項目的停工因素（見停工通知單 號）已經消除，現報請審查、批準復工。附件：具備復工條件的詳細說明。 承包商（章）負責人： 經辦人：

25、 年 月 日監理單位復查意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審批意見： 建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程 主要工程材料/構（配）件供貨商資質報審表 編號：XXXX-TJ-A12-001 工程名稱工程編號主 送抄 送根據本工程要求，經我方審查， 單位生產的產品符合設計圖紙要求，現將有關該企業的資質證書資料送上，請審批。附件：營業執照、企業資質證書、有關許可證等資料（復印件） 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章）總監理工程

26、師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見： 建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商（采購單位）填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程主要工程材料/構（配）件報審表 編號：XXXX-TJ-A13-001工程名稱工程編號主 送抄 送經過我公司自檢，下列材料符合國家標準和技術規范以及本工程設計的要求，擬在本工程中采用。現報請審查，請予批準。附件：1.數量清單 2.質量證明文件 3.自檢結果 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日 建設單位審核意見： 建設單

27、位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日 本表由采購單位填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程主要設備開箱申請表 編號：XXXX-TJ-A14-001設備名稱主 送抄 送現計劃于 年 月 日 時，在 地方，對 設備進行開箱檢驗，請予審批。附件：設備保管措施要點。 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日物資代理意見： （章）經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見： 建設單位（章） 經辦人： 年 月 日生產廠家意見： （章） 經辦人： 年 月 日本表由施工前段時間填寫，一式7份，簽署

28、單位各存一份。xxxxxxx工程主要設備開箱檢查驗收單 編號：XXXX-TJ-A14-001續工程名稱設備名稱開箱號檢查后的結論意見附件： 承包商（物資代理章）負責人： 經辦人： 年 月 日參檢人員簽字： 年 月 日本表由物資代理填寫，一式4份，簽署意見后，監理單位存1份，物資代理商自存3份。xxxxxxx工程設備缺陷通知單 編號：XXXX-TJ-A15-001工程項目名稱單位工程名稱分項工程名稱檢驗批名稱編 號設 備 名 稱發 現 日 期 設備缺陷情況：施工單位： 年 月 日施工單位制造單位監理單位建設單位處理意見：制造單位負責人： 年 月 日驗收單位缺 陷 處 理 意 見 簽 字施工單位

29、年 月 日監理單位 年 月 日建設單位 年 月 日xxxxxxx工程設備缺陷處理報告單 編號：XXXX-TJ-A15-001續工程項目名稱單位工程名稱分項工程名稱檢驗批名稱編 號設 備 名 稱處 理 日 期設備處理情況： 專業技術負責人： 年 月 日缺陷處理結果： 監理單位：年 月 日驗收單位驗 收 意 見 簽 字施工單位 年 月 日制造單位 年 月 日監理單位 年 月 日建設單位 年 月 日xxxxxxx工程工程控制網測量報驗單 編號：XXXX-TJ-A16-001工程名稱施工單位復測單位主 送抄 報我單位已完成 工程測量放線復測工作， 請查驗。附件： 復測記錄表 承包商（章）負責人： 經辦

30、人： 年 月 日監理單位查驗意見： 監理單位 （章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日 本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程軸線定位測量報告單 編號：XXXX-TJ-A16-001續工程名稱測量等級施測項目利用測點施測儀器施工圖紙施測施測成果及附圖：負責人： 審核： 施測人： 年 月 日復測復測成果及圖紙：評價：等級：審核： 復測人： 年 月 日本表由承包商填寫，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程水準測量報告單 編號：XXXX-TJ-A16-002續工程名稱測量等級施測項目利用測點施測儀器施工圖紙施測成果測

31、 點后 視前 視儀 高高程（m）附 圖 及 說 明負責人： 審核： 施測人： 年 月 日復測成果測點后視前視儀高高程（m）附 圖 及 說 明評價：等級：審核： 復測人： 年 月 日本表由承包商填寫，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程特殊工種和試(檢)驗人員資格審查表 編號：XXXX-TJ-A17-001工程名稱工程編號主 送抄 送現報上進駐本工程的焊接/試(檢)驗人員名單，請查驗。今后，有人員中途調動，我單位將及時重新統計，并上報。附：特殊工種和試驗人員統計報表及證件（復印件） 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審核意見： 監理單位（章）總監理工

32、程師： 監理工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程特殊工種及試(檢)驗人員統計表 編號：XXXX-TJ-A17-001續 姓名代號發證單位證件編號有效日期允許施焊（試驗）項目本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程 主要施工計量器具、檢測儀表檢驗核查表 編號：XXXX-TJ-A18-001工程名稱工程編號主 送抄 送現報上本工程使用的主要施工計量器具、檢測儀表檢驗結果統計表，以供查對。附件：主要施工計量器具、檢測儀表檢驗統計表及檢驗合格證（復印件） 承包商（章）負責人： 經辦人： 年

33、月 日監理單位審核意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程 主要施工計量器具、檢測儀表檢驗統計表 編號：XXXX-TJ-A18-001續儀器、儀表名稱及規格編號檢驗單位受檢日期檢驗結論本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程施工質量檢驗評定劃分報審表 編號：XXXX-TJ-A19-001工程名稱工程編號主 送抄 送 我單位依據 質量檢驗評定標準 篇和本工程的設計， 已完成 專業工程項目的施工質量檢驗項目劃分表，現報上，請審定。審定后，我單位將正式

34、出版。附件：施工質量檢驗項目劃分表 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程工程建設標準強制性條文實施計劃報審表 編號：XXXX-TJ-A20-001工程名稱工程編號主 送抄 送 我單位依據 ，已完成 工程建設標準強制性條文實施計劃，現報上，請審定。附件：工程建設標準強制性條文實施計劃 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，自存3份

35、，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程土建交付安裝中間驗收交接表 編號：XXXX-TJ-A21-001工程名稱工程編號主 送抄 送我單位負責施工的 土建工程，經檢查，質量符合交付安裝條件，請組織查驗。附件：自檢記錄和測量記錄 交付單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日接受單位意見： 接受單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日本表由交付單位填報，一式5份，自存3份，接受單位、監理單位各1份。xxxxxxx工程安裝交付調試中間驗收交接表 編號：XXXX-TJ-A22-001工程名稱工程編號主 送抄 送我單位負責施工

36、的 安裝工程，經檢查，質量符合 “電力建設施工及驗收規范”、設計圖紙要求，具備調試條件，請組織查驗。附件：1.自檢記錄和測量記錄； 2.查驗系統圖; 3.未完成工作清單（不影響系統調試）。 交付單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日調試單位意見： 調試單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日 本表由交付單位填報，一式5份，自存3份，調試單位、監理部各存1份。xxxxxxx工程工程質量事故報告單 編號：XXXX-TJ-A23-001工程名稱工程編號主 送抄 送年 月 日 時在 （工程部位）發生 工程質量事故，現報告如下： 事

37、故概況：事故原因（初步調查結果或現場報告情況）：造成損失：損失金額（估算） 萬元。應急措施：初步處理意見： （詳情待現場調查后另報） 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日本表由承包商填寫，一式6份，自存3份，建設單位、監理單位、質量監督站各存1份。凡屬于重大質量事故，應按政府有關規定報告。xxxxxxx工程質量事故處理方案報審表 編號：XXXX-TJ-A24-001工程名稱工程編號主 送抄 送年 月 日 時 （工程部位）發生工程質量事故，已于 月 日 號質量事故報告單報告你處，經組織對該事故詳細調查和研究，現將詳情及處理方案報上，請審查。 附件：事故調查報告及處理方案 承包商（章）負責人

38、： 經辦人： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位/質監站復核意見：建設單位/質監站（章）負責人： 經辦人： 年 月 日本表由承包商填報，一式6份，自存3份，建設單位、監理單位、質監站各存份。涉及設計變更時抄送設計單位份。xxxxxxx工程質量事故處理結果報驗表 編號：XXXX-TJ-A25-001工程名稱工程編號主 送抄 送 年 月 日發生的 （工程部位）的質量事故，我單位已按批準的 號質量事故處理方案處理完畢，請予查驗。 附件：自查記錄和試驗記錄 承包商（章）：負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位查驗意見： 監理單位（章）： 總監理

39、工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位/質監站復驗意見： 建設單位/質監站（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日 本表由承包商填報，一式6份，自存3份，建設單位、監理單位、質監站各存份。xxxxxxx工程工程月付款申報表 編號：XXXX-TJ-A26-001工程名稱工程編號主 送抄 送茲申請支付 年 月完成工程項目的進度款 萬元，請予審核。附件：工程施工月報表（包括：工程質量、安全、進度報表和施工費用統計表 ） 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審核意見： 監理單位（章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審批意見： 建設單位（章）負責人： 經辦人： 年

40、 月 日 本表由承包商填報，一式份，自存份，建設單位、監理單位各存1份xxxxxxx工程工程變更費用報審表 編號：XXXX-TJ-A27-001工程名稱工程編號變更內容變更單編號主 送抄 送 現報上 項目變更費用申請，請予審核。附件：勞動力、材料、工程量及費用增減情況說明。 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日設計單位審核意見：設計單位（章）設計代表： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審批意見： 建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商填寫，一式份，自存份，建設單位、設計單位、監理單位各存1份xxxxxx

41、x工程索 賠 報 審 表 編號：XXXX-TJ-A28-001工程名稱工程編號主 送抄 送 工程，根據合同條款的規定，要求索賠金額 元，請予核準。附件：1索賠詳細理由；2索賠金額計算明細表。 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審核意見： 監理單位（章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審批意見： 建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日 本表由承包商填報，一式份，自存份，建設單位、監理單位各存1份xxxxxxx工程整改通知回復單 編號：XXXX-TJ-A29-001工程名稱合同編號主 送抄 送致：我單位收到 號整改通知單后，已按要求整改完畢，請予復查

42、。附件：整改情況 整改單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位復查意見： 監理單位（章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日 本表由承包商填報，一式5份，自存份，建設單位、監理單位各存1份xxxxxxx工程土建中間驗收交接表 編號：XXXX-TJ-A30-001工程名稱工程編號主 送抄 送我單位負責施工的 土建工程，經檢查，質量符合交付條件，請組織查驗。附件：自檢記錄和測量記錄 交付單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日接受單位意見： 接受單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日本表由交付單位填報，一式6份，

43、自存3份，查驗后交接受單位、建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程隱蔽工程質量報驗單 編號：XXXX-TJ-A31-001工程名稱工程編號主 送抄 送致： （分項或分部）工程已完成施工任務，并按工程檢驗劃分規定和有關標準、規范要求進行了自檢，現報請查驗。 附件：自檢資料 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位查驗意見： 監理單位（章） 監理工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式份，自存份，查驗后連同附件，監理單位存份。單項工程竣工報驗時，也可用本表。xxxxxxx工程混凝土澆筑令 編號：XXXX-TJ-單位工程-A32-001 工程名稱填報日期澆筑日期配合比及編號澆筑量

44、強度等級坍落度澆筑部位或構件名稱承包商意見承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位意見：監理單位（章）監理工程師： 年 月 日本表由承包商填寫，一式4份，自存份，監理單位份。xxxxxxx工程混凝土澆注條件考核表 編號：XXXX-TJ-A32-001續序號考 核 項 目施工單位考核監理單位考核1鋼筋工程質量考核2模板工程質量檢驗3澆注場地布置4攪拌站形成生產能力5泵送管道或罐車配備6水泥進場并檢驗7石子進場并檢驗8砂子進場并檢驗9外加劑進場并檢驗10混凝土配合比11摻和料進場并檢驗12人工到位13現場安全措施14現場力能供應15質量保證措施考 核 評語施工單位：監理單位：級別代號：

45、合格： 基本合格： 不合格：xxxxxxx工程沉降觀測成果表 編號：XXXX-TJ-A33-001續測點名稱測點等級施測儀器次日 期實測結果荷 重情 況儀 器編 號布 置示意圖高程（）本次沉降（）累計沉降（）負責人審核人施測人日期1. 沉降量的符號以下沉為正，上浮為負。2本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程見證取樣記錄表 編號：XXXX-TJ-A34-001工程名稱工程編號樣品名稱取樣部位取樣地點取樣數量取樣人簽章見證人簽章見證記錄：記錄人： 取樣日期： 年 月 日檢 測 單 位檢測報告編號檢測報告日期檢測結果簡述：見證人（章）：記錄人： 年 月

46、 日備注本表由承包商填寫，一式5份，自存3份，見證各方存1份。xxxxxxx工程工程竣工報驗單 編號：XXXX-TJ-A35-001工程名稱工程編號主 送抄 送致：我方已按合同要求完成了工程，經過自檢合格，請予檢查驗收。附件： 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位意見：經初步審查，該工程1 符合/不符合我國現行法律、法規要求；2 符合/不符合我國現行工程建設標準；3 符合/不符合設計文件要求；4 符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 監理單位（章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位意見： 建設單位（章）部門負責

47、人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包單位填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程單位工程竣工驗收登記表 編號：XXXX-TJ-A35-001續單位工程名稱建設規范施工單位結 構開工日期驗收期竣工日期驗收地點工程投資（萬元）扣未完工款（萬元）保 修 期主要工程量項 目單位數量項 目單位數量備注：施工單位年 月 日設計單位年 月 日監理單位年 月 日建設單位年 月 日xxxxxxx工程變更設計申請單 編號：XXXX-TJ-A36-001工程名稱工程編號主 送抄 送變更原因或理由：變更內容：提出單位（章）負責人： 年 月 日設計單位意見： 設計單位（章）設計代表：

48、 年 月 日監理單位審核意見：監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見：建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由提出單位填報，一式6份，自存3份，設計單位、監理單位、建設單位各存1份。xxxxxxx工程單位工程技術資料核查表（土建） 編號：XXXX-TJ-A37-001工程名稱工程編號序號項目名稱份數復查情況一出廠證件及試驗資料1原材料出廠證件2構件、配件、高強度螺栓連接副、淋水填料等制成品出廠證件3鋼筋材質及焊接接頭的試驗報告4混凝土原材料及混凝土試件報告5鋼結構磨擦面的抗滑移系數及高強度螺栓連接副的試驗報告6砌筑砂漿試件的試驗報告7防水與防腐

49、砂漿、膠泥、涂料的試驗報告8土方回填的試驗報告9地基處理的試驗資料10樁基的試驗資料11構件的試驗資料二主要施工技術記錄1測量放線記錄及沉降觀測記錄2地基處理及樁基施工記錄3預應力鋼筋的冷拉及張拉記錄4混凝土工程施工記錄5混凝土工程冬期施工熱工計算及施工記錄6大體積混凝土溫控計算及施工記錄7結構吊裝記錄8預應力混凝土管道水壓試驗記錄9排水系統灌水、通水試驗記錄10給水、采暖及生活熱水系統通水沖洗及水壓試驗記錄11電氣絕緣測試、接地電阻測試記錄12空調調試記錄及制冷系統試驗記錄13水池滿水試驗記錄三工程質量檢驗評定記錄隱蔽工程記錄1地基驗槽記錄2鋼筋工程檢驗記錄3地下混凝土工程檢驗記錄4地下防水

50、、防腐工程檢驗記錄工程質量驗收1分項工程質量評定記錄2分部工程質量評定記錄3單位工程質量評定記錄四工程質量事故及主要質量問題核查意見核查結論施工單位： 監理單位： 建設單位： 年 月 日 年 月 日 年 月 日xxxxxxx工程單位工程觀感質量評定表 編號：XXXX-TJ-A38-001工程名稱工程編號序號項目名稱標準分檢查情況評分1建筑工程室外墻面102室外大角23外墻面橫豎線角34散水、臺階、明溝25滴水槽（線）16變形縫、水落管27屋面坡向28屋面防水層39層面細部310層面保護層111室內頂棚412室內墻面1013地面及樓面1014樓梯、踏步215廁浴、陽臺泛水216抽氣、垃圾道217

51、細木、護欄218門安裝419窗安裝420玻璃221油漆422室內給、排水工程管道坡度、接口、支架、管件323衛生器具、支架、閥門、配件324檢查口、掃除口、地漏225采暖工程管道坡度、接口、支架、管件326散熱器及支架227伸縮節、膨脹水箱228照明工程配線229配線箱230燈具331照明器具232通風、空調工程風管、支架233風口、風閥、罩234風機機組1合計應得 分，實得 分，得分率 %核查意見核查結論施工單位： 監理單位： 建設單位：年 月 日 年 月 日 年 月 日xxxxxxx工程保溫工程施工申請表 編號：XXXX-TJ-A39-001工程名稱工程編號主 送抄 送我單位負責施工的 設

52、備（管道）已安裝完畢，經檢驗，質量符合規定要求，具備保溫施工條件，請查驗。附：質量檢驗記錄、保溫材料質量保證資料和抽檢試驗報告。承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位查驗意見：監理單位（章）：總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式4份，自存3份，監理單位存1份。xxxxxxx工程工程驗評記錄季度匯總表 編號：XXXX-TJ-A40-001工程名稱致：現報上 年 月（季）度工程質量驗評匯總表，請查收。附件：工程質量驗評統計。 承包商（章）負責人： 年 月 日土建工程安裝工程分項工程驗評項數合格項數驗評項數合格項數分部工程驗評項數合格項數驗評項數合格項數單位工程

53、驗評項數合格項數驗評項數合格項數優良項數優良率%優良項數優良率%說明：監理單位審核意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見：建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由承包商填寫，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程材料檢驗/試驗委托單 編號：XXXX-TJ-A41-001工程名稱工程編號委托單位單位工程名稱結構部位材料名稱生產廠家供貨單位合格證編號出廠日期及出廠編號年 月 日到貨日期年 月 日進場數量取樣地點取樣日期 年 月 日備 注取樣單位：（章） 取樣人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收件人： 接收日期

54、： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，監理單位、中心試驗室各存1份。xxxxxxx工程工程量簽證單 編號：XXXX-TJ-A42-001項目名稱工程編號施工單位委托編號主 送抄 送應填寫內容：工程量詳細清單、說明、附圖等資料。 （可附圖、工程量計算書及預算書） 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理部審查意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日工程部審核意見： 工程部（章）部門負責人： 經辦人： 年 月 日技術部審核意見： 技術部（章）部門負責人： 經辦人： 年 月 日計劃預算部審核意見：計劃預算部（章）部門負責人 ： 計劃預算部： 年 月 日主管領導意見：

55、年 月 日總經理： 年 月 日備注：按審批權限執行本表一式六份，施工單位、工程部、監理單位、歸檔一份，計劃預算部兩份。xxxxxxx工程設備缺陷及處理方案申報表 編號：XXXX-TJ-A43-001設備名稱生產廠家缺陷名稱發現時間施工單位缺陷描述：承包商( 章 )負責人： 經辦人： 年 月 日供應商缺陷處理方案及意見： 供應商代表： 年 月 日物資代理意見：負責人： ( 章 )年 月 日建設單位意見：負責人： ( 章 )年 月 日監理單位意見：負責人： ( 章 )年 月 日本表由施工單位填寫缺陷描述，一式7份，自存3份，各方按表格內容填寫，參與各方各留一份。xxxxxxx工程質監站/現場站監檢

56、整改回復單 編號：XXXX-TJ-A44-001工稱名稱 主 送抄 送致： 整改單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位復查意見： 監理單位（章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日質監站/現場站意見： 質監站/現場站（章） 負責人: 經辦人： 年 月 日 本表由承包商填報，一式3份，自存1份，監理單位、質監站/現場站各存1份。xxxxxxx工程動土工作票 編號：XXXX-TJ-A45-001申請單位單位負責人動土位置聯系人電話計劃動土時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分止 安全注意事項： 1、如確定動土部位有電纜（高壓、低壓）首先用人工找挖出電纜，嚴禁動用機械。 2

57、、如電纜在動土部位的距離過長，應采取措施把電纜架起來，以防電纜遭破壞。3、動土后，必須采取措施將電纜恢復原樣。（鋪沙、蓋磚、恢復電纜樁）。動土開始時間：動土結束時間：監護人：監理單位意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位意見： 建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日此表一式3份，動土申請單位、建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程施工用電申請表 編號：XXXX-TJ-A46-001申請單位申請單位單位負責人申請容量安全負責人用電位置聯系人電話要求用電時間： 年 月 日時至 年 月 日 時止 安全措施： 監理單位意見： 監理單位（章） 監理工

58、程師： 年 月 日建設單位批準容量批準接線位置 建設單位（章）批準人： 年 月 日電源維護單位實際接線時間實際終止時間電流互感器電度表起始讀數（度）電度表終止讀數（度）值班人員值班人員用電單位確認用電單位確認備注：此表一式3份，用電申請單位、建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程停送電申請表 編號：XXXX-TJ-A47-001申請單位申請單位單位負責人停電范圍安全負責人申請停電理由聯系人電話安全措施:監理單位意見： 監理單位（章）監理工程師： 年 月 日建設單位批準停電時間批準停電范圍 建設單位（章）批準人： 年 月 日實際停電時間值班人員恢復送電時間申請單位安全負責人值班人員備注:

59、此表一式3份，停送電申請單位、建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程施工現場送電操作票 編號：XXXX-TJ-A48-001送電區域步驟操作項目執行情況1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.說明：填 票 人操作人監護人簽發人送電單位確認備注：操作時間：完成時間：此表一式三份，送電申請單位、建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程施工現場停電操作票 編號：XXXX-TJ-A49-001停電區域步驟操作項目執行情況1.2.3.4.5.6.7.8.9.說明：填 票 人操作人監護人簽發人備注：操作時間：完成時間：此表一式三份，停電申請單位、建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工

60、程土方申請單 編號：XXXX-TJ-A50-001工程名稱工程編號用土方量需要時間承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日建設單位審批意見： 建設單位（章）： 部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由申請單位填報，一式3份，自存1份，建設單位、供土單位各存1份。xxxxxxx工程用水申請單 編號：XXXX-TJ-A51-001申請單位申請日期申請聯系人聯系電話具體要求(申請部門填寫)申請用水類別生產用水 生活用水 接出管徑規格使用部位(附圖)監理單位意見： 監理單位（章） 監理工程師： 年 月 日建設單位意見： 建設單位（章） 專業工程師： 年 月 日本表由申請單位填寫，一式3份，自存1

61、份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程主要施工機械設備報審表 編號：XXXX-TJ-A52-001工程名稱工程編號主 送抄 送致 監理公司下列施工設備已按施工組織設計（方案）要求進場，請審查并準予使用。設備名稱規格型號數 量進場日期技術狀況備 注 承包商（章） 項目經理： 年 月 日監理單位審查意見： 監理單位（章） 監理工程師： 年 月 日本表由承包商填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程安裝交付土建中間驗收交接表 編號：XXXX-TJ-A53-001工程名稱工程編號主 送抄 送我單位負責施工的 土建工程，經檢查，質量符合交付條件，請組織查驗。附

62、件：自檢記錄和測量記錄 交付單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日接受單位意見： 接受單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位意見： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日本表由交付單位填報，一式6份，自存3份，查驗后交接受單位、建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程圖紙會檢執行單 編號：XXXX-TJ-A54-001工程名稱施工單位圖 號會檢單編號主 送抄 送變更事由：執行情況： 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審核意見：監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見：建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月

63、 日本表由申報單位填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程設計變更執行單 編號：XXXX-TJ-A55-001工程名稱施工單位圖 號變更單編號主 送抄 送變更事由：執行情況： 實施單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位審核意見：監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位審核意見：建設單位（章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由申報單位填報，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程設計交底紀要 編號：XXXX-TJ-A56-001單位工程名稱組織交底單位日 期地 點參加交底單位及 人 員建設單位設計

64、單位監理單位施工單位設計交底內容及議定事項：建設單位簽字 （章）負責人： 年 月 日監理單位簽字 （章）負責人:年 月 日設計單位簽字 （章）負責人年 月 日施工單位簽字 （章）負責人：年 月 日xxxxxxx工程單 位 工 程 竣 工 驗 收 報 告 編號：XXXX-TJ-A57-001工程名稱單位工程名稱施工單位建設單位設計單位監理單位工程結構工程地址開工時間竣工時間驗收內容：驗收結論：建設單位簽字 （章）負責人： 年 月 日監理單位簽字 （章）負責人:年 月 日設計單位簽字 （章）負責人：年 月 日施工單位簽字 （章）負責人：年 月 日注：本表由施工單位填寫，一式6份，自存3份，建設單位

65、、設計單位、監理單位各存一份。xxxxxxx工程達標創優檢查整改通知單 編號：業主代碼-專業-A58-001工程名稱主 送抄 送致：事由：內容： 中建設單位（章） 負責人： 經辦人： 年 月 日 本表由建設單位填寫，一式3份，自存1份，監理單位，施工單位各存1份。xxxxxxx工程達標創優檢查整改回復單 編號： 施工單位代碼-專業-A59-001工稱名稱 主 送抄 送致： 整改單位（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位復查意見： 監理單位（章） 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位意見： 建設單位（章） 部門負責人: 專業工程師： 年 月 日 本表由承包商填報，一式3份，自存

66、1份，監理單位、建設單位各存1份。xxxxxxx工程施工進度一級網絡計劃報審表 編號：XXXX-TJ-B01-001工程名稱工程編號主 送抄 送致：根據合同總工期及業主提出的里程碑計劃和現場實際情況，并經與有關單位磋商。我監理部已編制完成本工程的施工進度一級網絡，現報上，請予以審批。附件：施工進度一級網絡計劃 監理單位（章）總監理工程師： 年 月 日建設單位審批意見： 建設單位（章） 部門負責人： 年 月 日本表由總監填寫，審定后，建設單位，監理單位各存1份，審定后的網絡計劃復印件送各有關單位。xxxxxxx工程監理工程師通知單 編號：XXXX-TJ-B02-001工程名稱工程編號主 送抄 送

67、致：事由：內容： 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日 本表由監理部填寫，自存3份，建設單位，承包商各存1份。xxxxxxx工程停工通知單 編號：XXXX-TJ-B03-001 工程名稱工程編號主 送抄 送致： 工程 部位，由于 原因，現通知你自 年 月 日 起暫停施工，并按下列要求做好各項工作。 監理單位（章）總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日 本表由監理部填寫，一式5份，自存3份，建設單位、承包商各存1份。xxxxxxx工程整改通知單 編號：XXXX-TJ-B04-001工程名稱工程編號主 送抄 送整改內容： 監理單位（章）：總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日

68、 本表由監理部填寫，一式5份，自存3份，建設單位、承包商各存1份。xxxxxxx工程質監站/現場站監檢整改通知單 編號：XXXX-TJ-B04-001工程名稱主 送抄 送致：事由：內容： 中質監站/現場站（章） 負責人： 經辦人： 年 月 日 本表由現場站填寫，一式3份，自存1份，監理單位，施工單位各存1份。xxxxxxx工程工 程 聯 系 單 編號：XXXX-TJ-C01-003主 送 性質一般抄 送XX公司電石項目部重要 事 由 電石一期地基強夯區域需審核確定 內容： 電石四標第二層強夯實測區域及夯點布置圖。 后附夯點布置圖。（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位意見： （章）負責人

69、： 經辦人： 年 月 日建設單位意見： （章）部門負責人： 專業工程師： 年 月 日本表由填報單位填寫，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程工 程 變 更 單 編號：XXXX-TJ-C02-001工程名稱工程編號卷冊名稱卷冊號主 送抄 送致： 于 原因，茲提出 工程變更（內容見附件），請予以審批。附件： （章）：代表人： 提出單位： 年 月 日建設單位意見：負責人：（章）：年 月 日設計單位意見：設計代表：（章）：年 月 日監理單位意見：監理工程師：（章）：年 月 日 本表由提出方填報，建設單位、監理單位、施工單位、設計單位各存份。xxxxxxx工程獎 勵 通 知

70、 單 （存根聯） 編號：XXXX-TJ-C03-001工程項目被獎單位獎勵金額大 寫萬 仟 百 元 角 分獎勵事由： 會 簽主 辦 部 門簽 發經 辦 人日 期建設單位監理單位xxxxxxx工程獎 勵 通 知 單 （存根聯） 編號：XXXX-TJ-C03-001工程項目被獎單位獎勵金額大 寫萬 仟 百 元 角 分獎勵事由：會 簽主 辦 部 門簽 發經 辦 人日 期建設單位監理單位xxxxxxx工程 處 罰 通 知 單 （存根聯） 編號：監理單位代碼-專業-C04-001工程項目被罰單位處罰金額交 款 時 間年 月 日簽 收簽 收 時 間處罰事由：會 簽主 辦 部 門簽 發經 辦 人日 期建設單

71、位監理單位xxxxxxx工程 處 罰 通 知 單 （存根聯） 編號：監理單位代碼-專業-C04-001工程項目被罰單位處罰金額交 款 時 間年 月 日簽 收簽 收 時 間處罰事由：會 簽主 辦 部 門簽 發經 辦 人日 期建設單位監理單位xxxxxxx工程工程質量報驗單 編號：按施工質量項目劃分表填寫工程名稱工程編號主 送抄 送致： （單位、分部、分項、檢驗批）工程已完成施工任務，并按工程檢驗劃分規定和有關標準、規范要求進行了自檢，質量等級為（合格/優良），現報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程、施工和自檢記錄、質量檢驗評定表及質保資料） 承包商（章）負責人： 經辦人： 年 月 日監理單位查驗

72、意見： 監理單位（章）監理工程師： 年 月 日本表由承包商填報，連同附件，一式5份，自存3份，建設單位、監理單位各存1份。xxxxxxx工程 分項工程質量檢驗評定表（土建） 編號：按施工質量項目劃分表填寫質量情況一類項目檢驗 項，符合要求 項二類項目檢查 項，其中合格 項 三類項目實測 項，其中合格 點 評定等級類別序號檢驗項目質量標準檢驗（實測）結果合格一類二類三類復（核）查意見核定等級項目部： 工地： 班組： 年 月 日 年 月 日 年 月 日建設單位： 監理單位：年 月 日 年 月 日 xxxxxxx工程分項工程質量檢驗評定表（安裝） 編號：按施工質量項目劃分表填寫工序檢驗指標性質質量標

73、準實際檢測結果單項評定合 格分項總評共檢驗主要項目 個，其中合格 個；一般項目 個，其中合格 個，本分項工質量合格率為 % 。項目部： 工地： 班組：年 月 日 年 月 日 年 月 日建設單位： 監理單位：年 月 日 年 月 日 xxxxxxx工程分部工程質量檢驗評定表(土建) 編號：按施工質量項目劃分表填寫工程名稱工程編號質量情況一分項工程共 項，其中合格 項 二技術資料核查結論：評定等級序號分項工程名稱質量等級技術資料項目名稱份數情況出廠證件及其試驗資料現場試驗報告主要施工技術記錄隱蔽工程記錄驗評記錄核查意見核定等級項目部： 工地： 班組：年 月 日 年 月 日 年 月 日建設單位： 監理

74、單位：年 月 日 年 月 日 xxxxxxx工程分部工程質量檢驗評定表(安裝) 編號：按施工質量項目劃分表填寫工程名稱工程編號序號分項工程名稱性質分項工程質量等級分部工程優良率（%）分部工程質量評定本分部共有 個分項工程。主要分項 個，評優良級 個；一般分項 個，評優良級 個。評 級。項目部： 工地： 班組：年 月 日 年 月 日 年 月 日建設單位： 監理單位：年 月 日 年 月 日 xxxxxxx工程單位工程質量檢驗評定表（土建） 編號：按施工質量項目劃分表填寫工程名稱工程編號質量情況一分部工程共 個，其中優良 個，優良率 %，其中關鍵分部 個，合格 個，優良 個。二技術資料核查共項，核查

75、結論：三觀感質量評定，應得 分，實得 分，得分率 %。評定等級序號分部工程名稱質量等級備注核查意見核定等級項目部： 工地： 班組：年 月 日 年 月 日 年 月 日建設單位： 監理單位： 質監部門： 年 月 日 年 月 日 年 月 日xxxxxxx工程單位工程質量檢驗評定表（安裝） 編號：按施工質量項目劃分表填寫工程名稱工程編號構成分部工程名稱性質分部工程質量等級單位工程質量評分靜態驗評動態驗評單位工程質量評定本單位工程靜態質量評 分，動態質量評 分；共計 分，質量總評 。項目部： 工地： 班組：年 月 日 年 月 日 年 月 日建設單位： 監理單位： 質監部門：年 月 日 年 月 日 年 月

76、 日xxxxxxx工程分項工程焊接綜合質量等級評定表 編號：按施工質量項目劃分表填寫分項工程名稱工程類別序號驗評項目總焊口數（個）實檢焊口數（個）抽檢率（%）無損檢驗一次合格率（%）單項質量評定等級驗評項目合格優良率（%）分項工程焊接綜合質量評定等級優良附注：監理單位： 建設單位： 項目部質檢人員： 年 月 日 年 月 日 年 月 日工地（隊）質檢員： 工地（隊）技術負責人：年 月 日 年 月 日xxxxxxx工程隱蔽工程驗收記錄上報時取消 （通用隱蔽記錄） 編號：按項目劃分表填寫單位工程名稱分部工程名稱電氣照明安裝工程分項工程名稱成套配電柜、控制柜(屏、臺)和動力、照明配電箱(盤)安裝驗 收

77、 部 位控制室內施工單位項目經理施工圖號設計變更單號-隱 蔽 內 容（附圖） 1、*控制室配電箱采用暗敷施工，鍍鋅鋼管間采用專用接地卡連接。2、導管與箱體采用4mm2軟銅線連接，軟銅線與鍍鋅鋼管間采用專用接地卡固定連接。詳見下圖：配電箱接地示意圖驗收意見：建設單位：負責人：（章）年 月 日監理單位：監理工程師：（章）年 月 日施工單位：質檢負責人：（章）年 月 日實驗方面資料用表常用試驗委托格式目錄1. 水泥見證取樣委托單2. 砂子見證取樣委托單3碎（卵）石見證取樣委托單4粉煤灰質量見證取樣委托單5磚（砌塊）見證取樣委托單6鋼材見證取樣委托單7. 外加劑見證取樣委托單8. 混凝土膨脹劑見證取樣

78、委托單9. 混凝土防水劑見證取樣委托單10.水泥基灌漿材料見證取樣委托單11.彈、塑性體改性瀝青防水卷材見證取樣委托單12.聚氨酯防水涂料見證取樣委托單13.瀝青見證取樣委托單14.鋼筋焊接見證取樣委托單15.鋼筋機械連接見證取樣委托單16.土壤擊實見證取樣委托單17.回填土見證取樣委托單18.混凝土配合比申請單19.砂漿配合比申請單20.混凝土性能見證取樣委托單21.砂漿抗壓強度見證取樣委托單22混凝土回彈見證委托單23.鉆芯法檢測混凝土強度見證委托單24.混凝土結構后錨固見證委托單25.混凝土構件結構性能檢驗見證委托單26.貫入法檢測砂漿抗壓強度見證委托單27.結構實體鋼筋保護層厚度檢測見

79、證委托單28.飾面磚粘結強度見證委托單29. 見證委托單水泥見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-SN-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱水泥廠家、牌號品 種強度等級出廠編號出廠日期進場日期代表數量取樣數量取樣地點樣品狀態正常（ ） 異常 （ ）委托參數細 度(比表面積)密度標 準稠 度凝結時間安定性強度膠砂流動度依據標準GB 1752007備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日 砂子見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-SZ-12月

80、流水號委托單位 工程名稱單位工程名稱產 地進場日期種 類取樣日期規 格取樣地點代表數量 m3取樣數量 kg樣品狀態正常（ ） 異常 （ ）使用于 強度等級的混凝土委 托 參 數細 度模 數顆 粒級 配含泥量（石粉含量）泥 塊 含 量堆 積 密 度表 觀密 度壓 碎指 標有害物質堅固性堿活性 依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日碎（卵）石見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-SS-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱產 地進場日期年 月 日種

81、類取樣日期年 月 日規 格 mm 取樣地點代表數量 m3取樣數量kg樣品狀態正常 （ ） 異常 （ ）用于強度等級 的混凝土委 托 參 數顆粒級配含泥量泥 塊 含 量堆 積 密 度表 觀密 度針、片狀含量壓 碎指 標堅固性巖石抗壓強度 依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日粉煤灰質量見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-FMH-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱生產廠家粉煤灰類別、等級類 級出廠批號出廠日期進場日期代表數量 t取樣數量 kg取

82、樣日期取樣地點樣品狀態正常（ ）異常（ ）委托參數細 度需水量比燒失量含水量安定性依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日磚（砌塊）見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-Z-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位種 類規 格生產廠家進場日期強度等級進場數量 塊密度等級取樣數量 塊合格證編號代表數量 塊取樣地點樣品狀態正常 （ ） 異常 （ ）委托參數抗折強度抗壓強度體積密度含水率 依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人：

83、 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日鋼材見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-GC-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱鋼材種類牌 號外 形規格 生產廠家供貨單位爐（批）號質保書編號進場日期代表數量 t取樣地點樣品狀態正常（ ） 異常（ ）取樣數量（根）拉伸強度彎 曲其 它委托參數屈服強度拉伸強度伸長率彎曲抗震要求最大力總伸長率依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日外加劑

84、見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-WJJ-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱生產廠家樣品狀態正常 （ ） 異常 （ ）外加劑名稱、代號出廠日期型 號進場日期合格證編號代表數量 t形態及推薦摻量 %取樣數量 kg委托參數減水率泌水率比含氣量凝結時間差抗壓強度比收縮率比固體含量密度細度PH值氯離子含量硫酸鈉含量依據標準 備 注1、是否留樣 是 否 2、請提供外加劑生產廠家勻質性指標控制值。見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日混凝土膨脹劑見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-

85、單位工程編號-PZJ-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱產品名稱型 號合格證編號生產廠家出廠日期進場日期代表數量 t推薦摻量 %取樣數量kg取樣地點樣品狀態正常 （ ） 異常 （ ）委托參數細度凝 結時 間限制膨脹率抗壓強度依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日混凝土防水劑見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-WJJ-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱產品名稱型 號合格證編號生產廠家出廠日期進場日期代表數量 t 推薦摻量 %取樣數量kg

86、取樣地點樣品狀態正常（ ） 異常（ ）委托參數凈 漿安定性泌水率比凝 結時間（差）抗 壓強度比滲 透高度比48h吸水量比28d收縮率比鋼筋銹蝕透 水壓力比含固量含水量密度氯離子含 量細 度依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日水泥基灌漿材料見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-SGK-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位廠家、牌號名 稱型 號出廠編號合格證編號出廠日期進場日期代表數量 取樣數量 kg取樣地點 樣品狀態正常（ ） 異常 （

87、 ）委托參數粒徑凝 結時 間泌水率流動度抗壓強度豎向膨脹率鋼筋銹蝕依據標準 備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日彈、塑性體改性瀝青防水卷材見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-FSJC-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱施工部位產品名稱生產廠家產品標記合格證編號進場日期 年 月 日代表批量取樣數量取樣地點樣品狀態正常（ ） 異常 （ ）委托參數可溶物含量耐熱性低溫柔性不透水性拉力延伸率滲油性強度粘附性涂蓋層厚度剝離釘桿依據標準 備 注1、是否留樣

88、是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日聚氨酯防水涂料見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-FSTL-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱施工部位產品名稱生產廠家品種、類別合格證編號進場日期 年 月 日代表數量 t 取樣數量 kg取樣地點樣品狀態正常 （ ） 異常（ ）委托參數拉 伸強 度斷裂伸長率撕 裂強 度低溫彎折性不 透水 性固 體含 量干燥時間潮濕基面粘結強度依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人

89、： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日瀝青見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-LQ-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱施工部位產地品種及標號合格證編號進場日期 年 月 日代表數量 t取樣日期 年 月 日取樣數量kg 取樣地點樣品狀態正常 （ ） 異常 （ ）委托參數延 度針入度軟化點依據標準備注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日鋼筋焊接見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號- GJH-12月流水號委托單位工程名稱

90、單位工程名稱結構部位試驗種類原材試驗報告編號焊工姓名鋼筋牌號焊工合格證號公稱直徑 焊接方法接頭型式代表接頭數量 個樣品狀態正常（ ） 異常 （ ）取樣數量（根）拉 伸彎 曲其 它委托參數拉 伸彎 曲依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日 收 樣 人： 接收日期： 年 月 日鋼筋機械連接見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號- GJL-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位試驗種類原材試驗報告編號接頭型式鋼筋牌號連接操作人上崗證編號代表接頭數量 個公稱直徑 mm等級 級樣品狀態

91、 正常 （ ） 異常 （ ） 取樣數量（根）母材試驗連接件試驗其 它委托參數母材抗拉強度連接件抗拉強度 依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日土壤擊實見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號- JS-流水號委托單位工程名稱單位工程名稱土壤（砂）類別擊實儀型號重 型輕 型委托參數最大干密度最優含水率依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期：

92、 年 月 日 回填土見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號- HTT-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱回填部位回填面積（長度） 土壤（砂）類別回填標高輾壓機械設計壓實系數密度試驗方法最大干密度g/cm3擊實報告編號控制干密度 g/cm3 試樣數量 個 樣品狀態正常 （ ） 異常 （ ）委托參數干密度濕密度含水率依據標準備 注取樣標高及平面布置圖： 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日混凝土配合比申請單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-HP-12月流水號委托單位工程名稱單

93、位工程名稱結構部位砼設計等級要求坍落度水泥生產廠家、牌號：試驗報告編號水泥品種： 強度等級：砂子產地： 品種： 規格：石子產地： 品種： 規格： 外加劑廠家： 名稱及型號： 摻量：外加劑廠家： 名稱及型號： 摻量：粉煤灰產地： 類別及級別： 摻合料產地： 名稱及級別： 樣品狀態： 正常 （ ） 異常 （ ）委托參數抗壓強度（3d）抗壓強度（28d）抗滲抗凍使用日期 依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日砂漿配合比申請單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-SJH

94、P-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位樣品狀態正常 （ ） 異常 （ ）砂漿強度等級種類使用日期年 月 日水泥生產廠家、牌號： 試驗報告編號水泥品種： 強度等級： 砂子產地： 品種： 規格： 外加劑廠家： 名稱及型號： 摻量：摻合料產地： 名稱及級別： 規格：委托參數抗壓強度稠度要求（mm）依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日混凝土性能見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-HYB-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位等級

95、要求坍落度配合比編號實測坍落度試件編號成型日期齡期（d）養護條件試件狀態試件尺寸（mm）成型方法委托參數抗壓強度抗折強度抗滲抗凍依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日 砂漿抗壓強度見證取樣委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-SJ-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位配合比編號強度等級種類試件編號成 型月 日 實際齡期（d）養護條件試件狀態成型方法委托參數抗壓強度 依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月

96、 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日混凝土回彈見證委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-HHT-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱建設單位檢測原因設計單位檢測目的結構或構件名稱配合比編號設計強度等級成型日期澆筑方法依據標準備 注見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日鉆芯法檢測混凝土強度見證委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-ZXH -12月流水號 委托單位工程名稱單位工程名稱建設單位檢測原因設計單位檢測目的結構或構件名稱配

97、合比編號設計強度等級成型日期養護條件依據標準備 注見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日混凝土結構后錨固見證委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-ZJ -12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位植筋膠生產廠家供貨單位植筋膠名稱植筋膠型號植筋膠質保書編號鋼筋原材報告編號鋼筋種類鋼筋外形鋼筋直徑（mm）砼強度等級鉆孔深度（mm）鉆孔直徑（mm）埋植鋼筋日期 年 月 日代表數量 根設計荷載值依據標準備 注見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期：

98、 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日混凝土構件結構性能檢驗見證委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-HJC -12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱使用部位 出廠報告編號要求檢測日期 年 月 日構件名稱構件規格型號生產日期 年 月 日實際齡期砼設計強度等級 主筋規格型號代表數量 件抽檢數量 件生產廠家試件狀態委托參數撓度檢驗抗裂檢驗承載力檢驗裂縫寬度依據標準備 注一、構件型號及選用圖紙（ ）見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日貫入法檢測砂漿抗壓強度見證委托單委托編號： 施工單

99、位代碼-單位工程編號- GRH-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位配合比編號砂漿種類強度等級成型日期依據標準備 注見證單位： 見證人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 委托日期： 年 月 日接 收 人： 接收日期： 年 月 日結構實體鋼筋保護層厚度檢測見證委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號-HB -12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱建設單位檢測原因設計單位檢測目的結構部位構件種類主筋規格及數量保護層設計值允許偏差依據標準備 注見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日飾

100、面磚粘結強度見證委托單委托編號： 施工單位代碼-單位工程編號- SMZ-12月流水號委托單位工程名稱單位工程名稱抽樣部位飾面磚品種及牌號施工日期基體材料粘結材料依據標準備 注見證單位： 見 證 人： 見證日期： 年 月 日委 托 人： 取 樣 人： 送樣日期： 年 月 日收 樣 人： 接收日期： 年 月 日 見證委托單委托編號： 委托單位工程名稱單位工程名稱結構部位樣 品 說 明 樣品名稱生產廠家規格型號代表數量合格證編號到貨日期其它委 托 參 數依據標準備 注1、是否留樣 是 否 見證單位： 見證人： 見證日期： 年 月 日取 樣 人： 送樣人： 送樣日期： 年 月 日收 樣人： 接收日期： 年 月 日