1、 建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范施工階段監(jiān)理工作的基本表式使用說明一、基本表式：A類表（承包單位用表）計14種（新增4種）；B類表（監(jiān)理單位用表）計5種（合并2種）；C類表（各方通用表）計5種（新增3種）；A、B、C類表共計24種。E類表（樁基工程參考用表）計15種。二、用表說明：其中：(1) A類表14種（新增4種）：系承包單位用表，此表是承包單位在施工過程中向監(jiān)理單位、建設(shè)單位進行申請、報審、報驗等方面工作所用的表格，它是反映施工方與監(jiān)理方相互工作的原始記錄。(2) B類表5種（合并了原B4、B5表）：系監(jiān)理單位使用表格，做為監(jiān)理單位發(fā)布指令、通知和審批使用。(3) C類表5種（各方通用表）：系監(jiān)理工作

2、聯(lián)系，工程變更等用表。(4) E類表15種（樁基工程用表），做為推薦參考選用。E1測量（抄平）放線記錄。E2灌注樁樁位定位記錄。E3樁孔開孔申報表。E4灌注樁隱蔽工程驗收記錄。E5泥漿測定記錄。E6灌注樁砼澆注記錄。E7灌注樁工程驗收匯總表。E8碎石樁施工記錄。E9碎石樁驗收記錄。E10壓灌樁施工記錄。E11深層噴粉（漿）攪拌樁施工記錄表。E12深層攪拌樁（粉噴）成樁監(jiān)理記錄表。E13高壓單管旋噴樁監(jiān)理記錄。E14長螺旋鉆孔泵壓灌注砼（CFG）樁施工監(jiān)理記錄。E15工程樁砼攪拌監(jiān)理記錄表。三、表格填寫的具體要求：1. 表格填寫傳遞程序及作用見附頁。2. 各種報表、表格要與工程同步形成，要做到及

3、時、準確，不漏項，不補辦。3. 各種表格要用藍（黑）鋼筆填寫（復(fù)寫時可用圓珠筆），施工單位和建設(shè)單位的復(fù)寫件在簽認后監(jiān)理留第二頁，由監(jiān)理發(fā)出的復(fù)寫件要留原件。4. 填寫時要做到字跡清楚、用字規(guī)范、用詞嚴謹、表中簽字齊全、編號齊全、年月日齊全，并加蓋監(jiān)理工程師的資格印章。5. 復(fù)寫時表格要及時分送有關(guān)單位。6. 報表中有復(fù)印件時，要在復(fù)印件上注明原件保存處。四、表樣（39種）附件序號表序表格名稱作用附件份數(shù)對應(yīng)表示作用發(fā)送單位1A1工程開工/復(fù)工報審表用于工程項目開工及停工后恢復(fù)施工，開工用將表頭“復(fù)工”兩字劃掉，每個單位工程開工都填報一次。開工報告具備開工或復(fù)工條件的相關(guān)資料。3同意開工總監(jiān)理

4、工程師在A1表上簽認表明是否可開、復(fù)工。表明工程是否可以開、復(fù)工。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位2A2施工組織設(shè)計（方案）報審表用于承包單位報審施工組織設(shè)計（方案），方案變更、重點部位、關(guān)鍵工序的施工方案及新工藝、新材料、新技術(shù)、新設(shè)備的報審。施工組織設(shè)計（方案）要有單位和技術(shù)負責人簽章。3同意使用或修改后專業(yè)監(jiān)理工程師和總監(jiān)理工程師在A2表上簽認。表明報審方案是否符合要求及是否同意使用。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位3A3分包單位資格報審表用于審查承包單位報送分包單位的資格審查。分包單位資質(zhì)材料、分包單位業(yè)績材料。3同意選用專業(yè)監(jiān)理工程師和總監(jiān)理工程師在A3表上簽認。表明是否同意分包及是否同意所申報的分

5、包單位。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位4A4 報驗申請表用于工程質(zhì)量檢查、驗收、申報，包括隱蔽工程分部分項單位工程及施工放樣報驗。自檢資料、驗評資料及放樣成果。2復(fù)驗合格專業(yè)或總監(jiān)理工程師在A4表上簽認。確認已完工程項目是否合格。監(jiān)理單位承包單位5A5工程款支付申請表用于承包單位支付已完工程款的申請。要在已完工程報驗合格基礎(chǔ)上3同時報送月工程計量清單對應(yīng)B3。確定月度應(yīng)支付的工程款。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位6A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單用于承包單位對監(jiān)理通知處理后的復(fù)查申請。要按通知要求處理后申請復(fù)查。3復(fù)查后專業(yè)或總監(jiān)理工程師在A6表上確認。對監(jiān)理工程師提出問題回復(fù)。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位7A7工程

6、臨時（最終）延期申請表用于非承包單位原因造成工程延期的申請。工程延期的依據(jù)。3與B4表對應(yīng)使用。表明是否同意延長工期并確認延長時間。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位8A8費用索賠申請用于非承包單位原因造成費用索賠的申請。索賠的詳細理由。3與B5對應(yīng)使用回復(fù)。核實確認是否同意索賠。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位9A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表用于材料、構(gòu)配件、設(shè)備質(zhì)量情況的認可。質(zhì)量證明文件、檢驗結(jié)果。2經(jīng)審查復(fù)檢專業(yè)或總監(jiān)理工程師予以確認。確認是否可以進場使用。監(jiān)理單位承包單位10A10工程竣工報驗單用于承包單位對工程初驗的報審。自檢材料、竣工資料。3經(jīng)初驗合格后總監(jiān)理工程師予以確認可以組織正式驗收。核實

7、工程是否完工，是否可以交付建設(shè)單位。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位11A11施工進度計劃報審表用于承包單位工程進度計劃的申報。施工進度計劃。3監(jiān)理提出修改意見并修正后予以簽認。表明是否同意申報的進度計劃并提出監(jiān)理意見。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位12A12取樣見證記錄表用于承包單位對取樣的見證申報。檢測結(jié)果。2確定施工單位的取樣是否符合規(guī)定。監(jiān)理單位承包單位13A13砼澆灌令用于承包單位澆灌砼前的申請。承包單位自檢記錄。2經(jīng)復(fù)查合格總監(jiān)理工程師予以簽發(fā)。核實澆灌條件發(fā)布澆灌指令。監(jiān)理單位承包單位14A14質(zhì)量問題報告單用于承包單位對出現(xiàn)質(zhì)量問題的報告說明?，F(xiàn)場檢查結(jié)果。3簽認B1要求承包單位盡快處理。對

8、存在質(zhì)量問題闡明態(tài)度，并做出初步處理指示。監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位序號表序表格名稱作 用份數(shù)發(fā)送單位1B1監(jiān)理工程師通知單用于監(jiān)理單位對承包單位發(fā)出的指令提出的要求。3監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位2B2工程暫停令用于由于承包單位違反規(guī)定可能造成隱患或嚴重后果，經(jīng)業(yè)主同意由總監(jiān)簽發(fā)。3監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位3B3工程款支付證書用于建設(shè)單位支付工程款的憑證，是A5表的回復(fù)。3監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位4B4工程臨時（最終）延期審批表用于監(jiān)理單位對承包單位工程延期申請A7的回復(fù)。3監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位5B5費用索賠審批表用于監(jiān)理單位對承包單位費用索賠申請A8的回復(fù)。3監(jiān)理單位建設(shè)單位承包單位序號表序

9、表格名稱填寫人員填寫內(nèi)容及作用1C1監(jiān)理工作聯(lián)系單聯(lián)系人填寫需要聯(lián)系工作的事由及內(nèi)容。2C2工程變更單變更提出人填寫工程變更的原因及內(nèi)容附件。3C3監(jiān)理日記監(jiān)理人員當日的施工情況和質(zhì)量狀況，存在問題及處理意見，是檢驗監(jiān)理工作的依據(jù)之一。4C4現(xiàn)場建筑材料有見證取樣登記表取樣員、見證員按表式規(guī)定內(nèi)容填寫。5C5見證單位及見證人授權(quán)書建設(shè)單位或監(jiān)理單位按表式規(guī)定內(nèi)容填寫，作為檢查見證送檢工作的依據(jù)。A1工程開工/復(fù)工報審表工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）我方承擔的 工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復(fù)工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。附：1、開工報告 2、（證明文件）承包單

10、位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A2施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 工程施工組織設(shè)計（方案）的編制并經(jīng)我單位上級技術(shù)負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設(shè)計（方案）承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A3分包單位資格報審表工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認為選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承

11、擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附：1、分包單位資質(zhì)材料； 2、分包單位業(yè)績材料。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 A4 報驗申請表工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）我單位已完成了 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附： 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A5工程款支付申請表工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)

12、單位在 年 月 日前支付該項工程款共（大寫） （小寫： ），現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查開具工程款支付證書。附： 1、工程量清單； 2、計算方法。承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳細內(nèi)容： 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A7工程臨時延期申請表工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，我方申請工程延期，請予以批準。附件： 1、工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：申請

13、延長竣工日期： 2、證明材料承包單位 項目經(jīng)理 日 期 A8費用索賠申請表工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準。索賠的詳細理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附： 證明材料承包單位 項目經(jīng)理 日 期 A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）我方于 年 月 日進場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位： 請予以審核。附件：1、數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 3、自檢結(jié)果承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/

14、不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A10工程竣工報驗單工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程1、 符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標準；3、 符合/不符合設(shè)計文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A11施工進度計劃報審表工程名稱：合同號： 施工單

15、位： 編號：至： （監(jiān)理單位）茲上報 年 季 月 工程施工進度計劃，請審查批準。附件：施工進度計劃（包括編制說明、形象進度、工程量、機械、勞動力計劃） 施工單位 日期監(jiān)理工程師審核意見 監(jiān)理工程師 日期請按我們意見或修正的計劃執(zhí)行 總監(jiān)理工程師 日期本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。A12取樣見證記錄表工程名稱： 編號：樣品名稱取樣部位取樣地點取樣數(shù)量取樣人簽章見證人簽章見證記錄記錄人：取樣日期 年 月 日檢測單位檢測報告編號檢測報告日期檢測結(jié)果簡述見證人簽章：記 錄 人：備 注A13砼澆灌命令 編號：工程名稱澆灌部位澆灌砼量澆筑標高砼強度等級主要外摻劑計劃開始時間年 月 日澆

16、灌條件砼配比單編號實際開始時間年 月 日 時 分材料質(zhì)量認證實際結(jié)束時間年 月 日 時 分鋼筋工程驗收砼攪拌方式現(xiàn)場攪拌商品砼模板工程驗收砼輸送方式吊 運泵 送予留（埋）驗收養(yǎng)護措施機械工具準備施工會簽欄土 建攪拌站電 氣工 長水 暖材 料施工單位（公章）負責人： 質(zhì)檢員： 年 月 日 年 月 日監(jiān)理單位土建：電氣：管道：總監(jiān)（公章）年 月 日備注A14質(zhì)量問題報告單工程名稱：合同號： 施工單位： 編號：至： （監(jiān)理單位） 年 月 日 時，在 發(fā)生 的問題，報告如下：1、原因（初步調(diào)查現(xiàn)場結(jié)果或現(xiàn)場報告）2、性質(zhì)3、造成損失4、應(yīng)急措施5、初步處理意見待進行現(xiàn)場調(diào)查后，再另作詳細報告 施工單位

17、 日期附注：合格工程將由監(jiān)理工程師另發(fā)工程檢驗認可證書。本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份B1監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號：至： 事由： 內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 B2工 程 暫 停 令工程名稱：河北滄州大化年產(chǎn)7萬噸TDI工程 編號：SDJL01至：河北世達滄州大化項目部 （承包單位）由于 塔吊相關(guān)資料未經(jīng)報驗原因，現(xiàn)通知你方必須于 2010 年 7 月 16 日 16時起，對本工程的 塔吊 實施暫停施工。 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B3工程款支付證書工程名稱：XX公司7萬噸/年TDI項目編號：至：XX公司7萬噸/年TDI項目工程部 （建設(shè)單

18、位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共（大寫） （小寫： ）。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1、 承包單位申報款為：2、 經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3、 本期應(yīng)扣款為：4、 本期應(yīng)付款為：附件：1、 承包單位的工程付款申請表及附件；2、 項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B4工程臨時（最終）延期審批表工程名稱：編號：至： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評估： 暫時同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月

19、日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。 不同意延長工期，按約定竣工日期組織施工。 說明：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 B5費用索賠審批表工程名稱：編號：至： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費用索賠申請（第 號），索賠（大寫） ，經(jīng)我方審核評估： 不同意此項索賠。 同意此項索賠，金額為（大寫） 。同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 C1監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱：山西天浩化工10萬噸/年項目編號：至：天浩化工股份有限公司事由： 單 位 負責人 日 期 C2工 程 變 更 單工程名稱：編號：至： （監(jiān)理單位）由于 原因，茲提出 工程變更：

20、（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 一致意見：建設(shè)單位代表簽字：日期 設(shè)計單位代表簽字：日期 項目監(jiān)理機構(gòu)簽字：日期 C4現(xiàn)場建筑材料有見證取樣登記表工程名稱：材料名稱： 編號：序號產(chǎn)地、型號進場數(shù)量進場時間取樣時間代表批量使用單位委托單編號檢測報告編號不合格材料處理意見取樣員見證員1、 本表按材料類別分別建立2、 本表由見證人填寫3、 本表應(yīng)與委托單位和檢測報告相對應(yīng)4、 本表在竣工時作為技術(shù)資料一并報質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)審查C5見證單位及見證人授權(quán)書工程名稱：編號：致 質(zhì)量監(jiān)督站 試驗室（檢測中心）現(xiàn)委托 為我單位承建 工程的見證單位，負責該工程的見證取樣送樣工作。具體見證人如下：姓名 職稱 見證人編號 姓名 職稱 見證人編號 姓名 職稱 見證人編號 見證單位地址：聯(lián)系電話：法人代表姓名：委托單位（章）年 月 日E1測量（抄平）放線記錄工程名稱：編號：建設(shè)單位施工單位工程地點部位名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)建筑面積抄平、放線位置示意步驟：操作人儀器型號復(fù)測復(fù)測人