1、管理人員花名冊 工程名稱： XJA1 序號姓 名性別文化程度職 務證件名稱證件編號發證時間復審時間從事本崗位年 限備 注注：本表附崗位證書復印件 填表人：安全生產責任制、目標考核記錄工程名稱： XJA2被考核人考核時間參加考核人員責任制、目標執行情況存在問題考核意見考核負責人： 年 月 日安全值班記錄 XJA3 值班時間交接班時間值班記錄及交接班注意事項： 值班人： 安全值班記錄 XJA3 值班時間交接班時間值班記錄及交接班注意事項： 值班人： 建設工程施工安全監督備案表 XJA4 工程名稱建筑面積建筑結構/層數工程地點工程造價建設單位聯系人電話施工單位項目經理電話監理單位現場總監電話勘察單位

2、聯系人電話設計單位聯系人電話合同開工日 期合同竣工日 期辦理安全監督手續提交的資料1安全生產許可證、工程中標通知書2工程施工合同3施工現場總平面布置圖4專項安全施工組織設計（方案、措施）5臨時設施規劃方案和已搭建情況6施工現場安全防護設施搭設（設置）計劃7施工進度計劃8安全措施費用計劃9擬進入施工現場使用的施工起重機械設備（塔式起重機、物料提升機、外用電梯）的型號、數量10工程項目負責人、安全管理人員及特種作業人員持證上崗情況11建設單位安全管理人員名冊、工程監理單位人員名冊及其他應提交的材料12.人身意外傷害保險投保憑證建設單位（蓋章）： 經辦人簽字： 年 月 日建設工程安全監督機構意見：

3、經辦人簽字： 年 月 日 建設工程開工前施工安全條件審查表 XJA5 工程名稱工程地點工程造價監理單位現場總監電 話建設單位負責人電 話企安部門負責人電 話項目經理電 話安全員電 話合同開工日期合同竣工日期建筑面積（m）層棟現場安全生產措施自 檢情 況審 查情 況現場文明施工措施自 檢情 況審 查情 況施工企業是否有安全生產許可證現場文明施工組織機構是否建立企業負責人、項目負責人、安全管理人員是否經安全考核合格后上崗文明施工計劃是否獲得批準特種作業人員是否經過專業培訓并持證上崗臨時設施是否按總平面圖布置有無建設工程現場的周邊環境評價報告及地下設施隱蔽資料施工區與生活區是否保證安全距離安全生產管

4、理機構、安全生產管理制度、安全生產責任制是否建立健全五小設施是否符合要求安全施工組織設計及措施是否審批各項衛生管理制度是否建立健全特殊危險作業是否有安全技術措施，是否經過專家論證粉塵、噪聲、污水排放措施是否符合要求專職安全員是否由企業派駐文件是否有消防綜合治理措施企業安全生產管理機構審查意見：審查人簽字蓋章： 年 月 日建設（監理）單位審查意見： 審查人簽字蓋章： 年 月 日建設工程安全監督機構審查意見： 審查人簽字蓋章： 年 月 日建設工程施工安全評價報告書 XJA6 工程名稱結構層次地上 層地下 層工程地點建筑面積m開工日期竣工日期 年 月 日 年 月 日工程造價 萬元建筑工程施工安全自查

5、共 次，檢查評分的平均值 分檢查項目安全管理文明施工腳手架基坑支護與模板工程“三寶、四口”防護施工用電物料提升機與外用電梯塔吊起重吊裝施工機具匯總分序號滿分分值1020101010101010551001實得分2實得分3實得分4實得分5實得分6備注檢查平均分值傷亡事故記錄發生日期事故類別事故等級死亡人數重傷人數直接經濟損 失間接經濟損 失備 注建設工程施工安全評價結論企業安全管理機構評價結論：項目經理： 安全員： 企業安全管理機構： （公章） 年 月 日 安全施工組織設計（專項方案）審批表 XJA7 工程名稱工程地點建設單位建筑面積 (m)結構類型工程造價 (萬元)設計單位監理單位層數、高度

6、層 （m）建筑物跨度（m）開、竣工日期編 制 人項目負責人項目安全員參加會審人員簽字單位生產技術部安全部門設備部門材料部門其他部門職務職稱審核意見簽名審批結論總工程師（技術負責人）簽字蓋章： 年 月 日建設（監 理）單位審查意見 簽字蓋章： 年 月 日安全技術交底 XJA8 工程名稱分部/分項/工種名稱連頭動火施工部位交底內容：1.施工車輛，設備在出車前必須做好全面檢查，確保運轉正常，所有設備無安全隱患，駕駛員須保證規范駕駛。 2.進入油田作業區后自覺遵守油田管理六大禁令。3.正確佩戴各類勞動防護用品。4.按要求做好現場安全防護，并自覺維護其規范性，有效性.5.所有施工作業票辦理完成后方可施工

7、動火。6.氣割，焊接時必須佩戴專用勞動防護用品，防護眼鏡或面罩，絕緣手套，防護靴。7.操作時嚴格按照操作規程進行，拒絕違章指揮，杜絕違章操作。8.現場安全管理人員做好氣體檢測和靜電檢測，發現超過規定數值，立即停止作業。 交底人： 年 月 日接受交底人： 年 月 日安全檢查記錄檢查類型： XJA9工程名稱項目部名稱檢查日期 檢查單位檢查部位檢查人員檢查記錄及結論： 負責人： 年 月 日整改措施： 整改人： 整改時間：自 月 日到 月 日 復查意見： 復查人：年 月 日隱患整改（停工）通知書 XJA10 工程名稱項目部名稱送達時間工程地點存在隱患整改期限簽發人： 接受人： 年 月 日 年 月 日

8、隱患整改（停工）報告書XJA11工程名稱報告單位送達時間工程地點整改情況項目負責人： 年 月 日復查情況 復查人： 年 月 日施工現場從業人員安全教育檔案 XJA12 工程名稱項目部名 稱序號姓 名性別文化程度入場時間工種或崗位籍 貫身份證編號教育時間考核成績備 注新入場工人安全教育記錄 XJA13項目序號教育內容時間授課人課時授課地點受教育人簽字1公司級教育1.黨和國家的安全生產方針、政策。2.安全生產法律法規、標準和規范、規程等。3.本單位施工過程及安全生產制度、安全紀律。4.本單位安全生產形勢及歷史上發生的重大事故及應吸取的教訓。5.發生事故后如何搶救傷員，排險、保護現場和及時進行報告。

9、2工程處(隊、項目)教育1.本單位施工特點及施工安全基本知識。2.本單位（包括施工生產現場）安全生產制度、規定及安全注意事項。3.各工種安全技術操作規程。4.高處作業、機械設備、電氣安全基礎知識。5.防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識。6.防護用品發放標準及使用基本知識。3班組級教育1.本班組作業特點及安全操作規程。2.班組安全活動制度及紀律。3.愛護和正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品。4.本崗位易發生事故的不安全因素及防范對策。5.本崗位作業環境及使用的機械設備、工具的安全要求。變換工種安全教育記錄工程名稱： XJA14授課人授課地點課 時教育主要內容：

10、 記錄人：時 間：原工種現從事工種變換工種教育時間考核情況受教育人簽字 安全教育記錄教育類別： XJA15 單位（工程）名 稱授課地點受教育對 象授課時間課 時人 數教育主要內容： 記錄人：年 月 日參加對象簽名： 年度安全培訓考核記錄 XJA16 姓 名職 務崗 位證件名稱證件編號考核成績考核人簽字備 注班前安全活動記錄 XJA17 班組名稱時 間參加人數作業部位工作內容安全措施及注意事項班組長簽字： 天氣： 溫度：班前安全活動記錄 XJA17 班組名稱時 間參加人數作業部位工作內容安全措施及注意事項班組長簽字： 天氣： 溫度：特種作業人員花名冊工程名稱： XJA18 序號姓名性別年齡文化程

11、度工種證件編號發證機關發證時間復審時間從事本工種起始時間備注施工現場職工傷亡事故月報表工程名稱： XJA19序號1234567891011備 注事故類別物體打擊觸電機械傷害起重傷害高處墜落中毒和窒息火災和爆炸坍塌車輛傷害其他傷害合計死亡重傷輕傷補充資料：1.本工地本月全部職工平均人數 人,負傷者全月歇工總工日 工日,負傷頻率 .2.本月事故造成經濟損失 元.3.企業職工以外人員:死亡 人，重傷 人； 其他人員死亡 人，重傷 人。4. 開工初累計：死亡 人，重傷 人，輕傷 人；歇工總工日 工日，負傷頻率 ，經濟損失 元。工地負責人： 填表人： 實際報出日期： 年 月 日工 傷 事 故 臺 帳工程

12、名稱： 姓 名性 別出生年月工 種文化程度事故時間事故地點事故類別傷亡部位經濟損失事故發生原因直接間接直 接間 接安全標志臺帳 XJA20工程名稱名稱數量懸掛位置填表日期安全防護、臨時設施費統計表 XJA21工程名稱層 數開工/竣工時間時 間工程總造價工程直接費安全防護費提取金額臨時設施提取金額名 稱數 量金 額備 注安全防護用品驗收記錄工程名稱 XJA22用品名稱規 格購置時間生產廠家供貨單位數量驗收質量驗收驗收人驗收時間送料數實收數產品生產許可證產品合格證檢測檢驗報告檢驗狀況安全防護用品驗收資料附件用品名稱： XJA22-1粘貼處落地式腳手架驗收表 XJA231工程名稱架體名稱搭設高度驗收

13、日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案有針對性的專項施工方案且經過審批，24m以上架體有設計計算書。2立桿基礎基礎平整夯實，地耐力符合設計要求，墊板宜采用長度不少于2跨、厚度不小于50mm的木墊板，也可采用槽鋼，安裝標準鋼底座。離地面200mm處設置縱橫向掃地桿。當立桿基礎高低差小于1m時，縱向掃地桿從高處向低處延伸2跨，并與立桿固定?；A標高高于自然地面50mm以上，低于自然地面時設有排水溝。3架體拉結鋼管腳手架宜用硬拉結，不準采用焊接。高度在7m以下的，每隔7根立桿設一拋撐，與地面夾角60；高度7m以上時，按施工方案勻均設拉結桿。 框架結構工程，拉結點必須用鋼管、扣件圍箍在混凝土柱上，

14、剪力墻結構在墻體預埋鐵件，拉結桿與預埋件剛性連接。當采用軟拉結時，加頂撐，拉筋采用大于6mm的鋼筋。4桿件間距與剪刀撐按JGJ130-2001及施工方案搭設各桿件。24m以下單、雙排外腳手架，其兩端、轉角處兩側必須設置剪刀撐，24m以上的雙排腳手架應在外側立面連續設置剪刀撐。剪刀撐斜桿的接長宜采用搭接，斜桿應用旋轉扣件固定在與之相交的橫向水平桿的伸出端或立桿上，旋轉扣件中心線至主節點的距離不宜大于150mm。5腳手板與防護欄桿木、竹腳手板材質符合要求，厚度為50mm，鋼腳手板用厚為2mm沖壓而成，不允許腐朽、銹蝕。腳手板鋪滿、鋪嚴、鋪穩，不得有探頭板，拐彎處腳手板必須交叉搭鋪。密目網必須全封閉

15、，網邊連接嚴密、牢固。施工層作業層要設1.2m高防護欄桿及180mm高擋腳板。6小橫桿設置主節點處設置小橫桿，用直角扣件扣接牢固，與主節點中心距不應大于150mm；在雙排腳手架，靠墻一端的外伸長度不小于50mm，單排腳手架伸入墻內長度大于180mm。7桿件連接立桿接長除頂層頂步可采用搭接外，其余各層各部接頭必須采用對接，大橫桿宜為對接；剪刀撐斜桿采用搭接，搭接長度不小于1m，扣件不少于2個。各桿件伸出長度不少于100mm，不大于200mm。落地式腳手架驗收表 XJA232工程名稱架體名稱搭設高度驗收日期序號驗 收項 目驗收內容驗收結果8架體內封 閉平網有合格證，材質符合要求，架體首層設兜網，每

16、隔10m要用平網或架板進行封閉，施工層架板下有防護網，架體與建筑物之間封閉嚴密。9材 質采用Q235483.5mm焊接鋼管，無銹蝕、變形?？奂捎描T鐵制成，無裂紋、滑絲現象。木、竹腳手板無腐朽、裂縫；鋼腳手板無銹蝕、裂紋。10通 道上人通道寬度不小于1m，坡度宜為1：3，防滑條間距不大于30cm，厚度20-30mm，轉角平臺設防護欄桿及擋腳板，板必須滿鋪、平順，剪刀撐連續設置。11卸 料平 臺卸料平臺有設計計算書，按計算確定尺寸。支撐系統單設，平臺底板滿鋪，固定牢靠。卸料平臺外側設防護欄桿及180mm高擋腳板，外側掛密目網，卸料平臺有限定荷載值。驗 收結 論施工單位： 項目負責人： 技術負責人

17、： 安全員： 搭設負責人： 年 月 日 監理單位： 監理工程師： 年 月 日懸挑式腳手架驗收表 XJA24工程名稱搭設高度驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案制定搭設方案并繪制施工圖。有設計計算書并經過審批。懸挑架的節點應采用焊接螺栓連接，不得采用扣件連接作法。2懸挑梁及架體穩定單層挑架懸挑梁采取措施與建筑結構連接，不允許將斜立桿連接在支模的立柱上。多層懸挑架懸挑梁尾端固定在結構層上，另一端懸挑出樓板。架體的穩定措施嚴格按照規范和專項施工方案進行。3腳手板滿鋪腳手板，板與板之間緊靠，搭接要符合要求，不得出現探頭板。腳手板材質及規格應符合規范要求。4荷載按施工方案的規定，施工中不準超載

18、使用。懸挑架上不準存放材料及設備，嚴禁利用腳手架穿滑車做垂直運輸。5交底與驗收腳手架搭設之前，必須對施工人員進行交底并有簽字。腳手架搭設之后，按照施工方案進行檢查驗收，合格后方可投入使用。6桿件間距單層懸挑腳手架的立桿按施工方案1.5-1.8m步距設置大橫桿。多層懸挑腳手架的搭設按施工方案中落地腳手架的規定設置。7架體防護作業層外側，按照臨邊防護的規定設置防護欄桿和擋腳板。架體外側用密目網封嚴。8層間防護除作業層下設有一道防護層外，多層懸挑腳手架還應在作業層腳手板與建筑物墻體縫隙過大時增加防護。安全網做防護層時，密目網用于立網防護，水平防護時必須采用平網，不準用立網代替平網。9腳手架材質懸挑梁

19、、架的用材符合鋼結構設計規范的規定，并應有試驗報告單。采用Q235，483.5mm焊接鋼管，無銹蝕、變形；扣件采用鑄鐵制成，無裂紋、滑絲現象；木、竹腳手板無腐蝕、裂縫；鋼腳手板無銹蝕、裂紋。驗收結論施工單位：項目負責人： 技術負責人： 安全員： 搭設負責人： 年 月 日 監理單位：監理工程師：年 月 日 門型腳手架驗收表 XJA25工程名稱架體高度驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案有專項施工方案；施工方案經過上級審批。腳手架搭設高度超過60m時，不允許使用門型腳手架。2架體基礎腳手架基礎平整、夯實、做排水、有墊木；腳手架搭設在結構的樓面、挑臺上時，立桿底座下鋪設墊板或混凝土墊塊，并

20、對樓面和挑臺進行承載力驗算；腳手架底部有掃地桿。3架體高度施工荷載3.0kN/mQk5.0kN/m時，搭設高度45m。施工荷載Qk3.0kN/m時，搭設高度60m。4架體穩定連墻桿架體高度小于45m，連墻桿設置點為垂直6m，水平8m；架體高度45-60m時，連墻桿設置點為垂直4m，水平6m。剪刀撐架體高度超過20m，剪刀撐每隔4步設置一道，水平閉合；剪刀撐寬度為4-8m，與地面夾角45-60；剪刀撐搭接長度100cm,用兩個扣件扣牢。水平架架體高度45m以下時，每兩步門架設置一道水平架；架體高度45m-60m時，水平架應每步門架設置一道。垂直度腳手架沿墻面縱向垂直偏差H/600。5桿件鎖件按說

21、明書規定組裝，不同產品不能混裝；腳手架組裝牢固。6腳手板腳手板滿鋪，離墻不大于15cm;腳手板牢固、穩定，材質符合要求。7交底與驗收腳手架搭設前進行技術交底，辦理分段驗收手續。8架體防護施工層外側設置1.2m高防護欄桿，18cm高的擋腳板；架體外側掛密目式安全網，網間嚴密。9材質桿件無變形、開焊、損壞、無銹蝕、刷防銹漆。10荷載施工荷載結構架不超過3KN/m，裝飾架不超過2KN/m;兩個以上作業層時，在一個架距內作業層施工均布荷載總和不超過5KN/m。11通道設置上下專用通道，洞口高度不大于2個門架，寬不大于1個門架跨距；通道洞口寬超過1個跨距，洞口采取加固措施。驗收結論施工單位：項目負責人：

22、 技術負責人： 安全員： 搭設負責人： 年 月 日監理單位：監理工程師： 年 月 日 吊籃式腳手架驗收表 XJA26工程名稱建筑物高度驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案有針對性的專項施工方案并經審批。購買的產品要求有產品合格證書及安裝、使用、維護說明書等有關資料。挑梁、配重等應進行強度、剛度和穩定性驗算，抗傾覆系數比值2。2制作組裝 認真按說明書和設計計算書對吊籃的挑梁、錨固、挑梁間距、尺寸、材質、抗傾覆裝置及電動（手動）葫蘆進行檢查驗收。3安全裝置吊籃葫蘆設有保險卡，在工作狀態時其夾緊系統始終處于夾緊狀態，且在吊鉤上有防脫落裝置。安全鋼絲繩直徑不小于12.5mm，接頭卡扣不少于三

23、個，無接頭，穿入安全鎖并用繩扣與懸吊平臺固定，在安全繩垂直地面100mm以上加以適量重錘，使繩保持張力。作業人員佩帶的安全帶要有合格證，附件齊全，使用正確。4腳手板腳手板應使用50mm厚木板，且按吊籃規格尺寸采用定型板與吊籃架子固定平整牢靠。當采用鋼板時，應有防滑措施。5升降操作人員經過培訓并相對固定，非操作人員不得停留在吊籃內。吊籃在建筑物滑動時，應設護墻輪。單片吊籃升降時，可采用手動葫蘆，兩人協調動作。當多片吊籃同時升降時，必須采用電動葫蘆，并有控制同步升降的裝置。6吊籃防護吊籃外側用密目網或鋼板網封閉，設置1.2m高防護欄桿及180mm高擋腳板。多層作業時吊籃頂部應設防護頂板，其材料用5

24、0mm厚木板或相應強度的材料。7架體穩定吊籃升降到位后，與建筑物水平距離不大于200mm，提升鋼絲繩與地面垂直，不準斜拉，并有預防鋼絲繩受剪的措施。8荷載施工荷載為1KN/,材料堆放及設備人員不得過于集中，防止超載。驗 收結 論施工單位：項目負責人： 技術負責人： 安全員： 搭設負責人： 年 月 日監理單位：監理工程師：年 月 日附著式升降腳手架（爬架）驗收表 XJA27工程名稱搭設高度驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1使用條件建設部組織鑒定并發放生產和使用證的產品；企業安全監督管理部門發放的準用證；有專項施工組織設計，并經上級技術部門審批；各工種安全操作規程齊全有效。2設計計算有設計計算

25、書，經上級技術部門審批；設計荷載按承重架3.0KN/,裝飾架2.0KN/,升降狀態0.5KN/數值；制作安裝圖完整有效，壓桿長細比小于150，拉桿長細比小于300；主框架、支撐框架各節點的各桿件軸線匯交于一點。3架體結構有定型的主框架，相鄰兩主框架之間有定型的支撐框架，架體按規定構造，懸臂部分小于架體高度的1/3，且不超過4.5m；支撐框架應將主框架作為支座。4附著支撐主框架與每個樓層連接點牢固。鋼挑架焊接符合要求，鋼挑架與預埋鋼筋環連接嚴密。鋼挑架螺栓與墻體連接牢固。5升降裝置固定升降裝置符合要求，吊具、索具的安全系數16倍以上。升降時架體必須有二個以上附著支撐裝置。升降時架體上嚴禁站人。6

26、防墜落導向、防傾斜裝置防墜落裝置齊全有效 ，附著點符合要求；垂直導向和防止左右、前后傾斜的防傾裝置齊全可靠；防墜裝置應通過兩處以上的附著支撐向工程結構傳力。7分段驗收提升前，有檢查記錄；提升后，使用前有驗收手續。8腳手板使用厚度大于50mm的木板或專用鋼制板網，不準用竹腳手板；鋪設嚴密、牢固。9防 護腳手架外側使用合格密目網，封閉嚴密；作業層下方封閉嚴密；各作業層應按臨邊防護要求設置防護欄桿及擋腳板；升降腳手架下部、上部建筑物的門窗及孔洞進行封閉。10操 作安裝搭設嚴格按照施工組織設計的要求及施工圖進行；安裝后應經驗收并進行荷載試驗，確認符合設計要求時，方可正式使用；安全技術交底齊全、有效；作

27、業人員經培訓后，持證上崗，嚴格按安全操作規程作業；安裝、升降、拆除時有安全警戒區，架體、荷載堆放均勻，符合設計要求。驗收結論施工單位：項目負責人： 技術負責人：安全員： 搭設負責人： 年 月 日監理單位：監理工程師：年 月 日懸挑式平臺驗收表 XJA28工程名稱懸挑部位搭設日期驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案有針對性的專項施工方案且經過計算和審批。按規范進行設計和制作，計算書及圖紙編入施工組織設計。2支撐系統斜拉桿或鋼絲繩，構造上兩邊各設前后兩道，兩道中的每道均應作單道受力計算。一道作保險鋼絲繩；擱置點與上部拉結點，必須位于建筑物上，不得設置在腳手架等施工設施及設備上。3鋼絲繩與

28、卡環設置4個經過驗算的吊環，用甲類3號沸騰鋼制作，連接部位應使用卡環，不得使吊鉤直接鉤掛吊環；安裝時鋼絲繩采用繩卡時不得少于4個，間距100-200mm，并設安全彎；建筑物銳角與鋼絲繩接觸處應加襯軟墊物，防止鋼絲繩受剪力過大。4平臺要求 平臺鋪設牢固、密縫、不準使用竹笆，三側面設不低于1.05m高圍護，欄桿紅、白漆相間；平臺外口應略高于內口，左右不得晃動；鋼平臺吊裝，需待橫梁支撐點電焊固定，接好鋼絲繩，調整完畢，經過檢查驗收，方可松卸起重吊鉤，上下操作。5載重量平臺應在顯著位置根據計算標明容許的荷載值、人員和物料的總重量，嚴禁超過設計的容許荷載。驗 收結 論施工單位：項目負責人： 技術負責人：

29、 安全員： 搭設負責人： 年 月 日監理單位：監理工程師： 年 月 日落地式平臺驗收表 XJA29工程名稱搭設部位搭設日期驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案有針對性的專項施工方案且經過計算和審批。按規范進行設計和制作，計算書及圖紙編入施工組織設計。2基礎處理底部堅實平整、符合施工組織設計、有排水措施。3操作平臺的搭設操作平臺可用（4851）3.5mm鋼管以扣件連接，亦可采用門架式或承插式鋼管腳手架部件，按產品使用要求進行組裝。平臺的次梁，間距不應大于400mm；臺面應滿鋪30mm厚的木板或竹笆；立桿垂直、間距應符合設計要求，大小橫桿縱橫平穩；剪刀撐的搭設、間距、角度、設置及平臺與建

30、筑物的拉結方式等要符合設計要求；操作平臺四周必須按臨邊作業要求設置防護欄桿，并應布置登高扶梯。4操作平臺要求操作平臺要穩固、密實。操作平臺的面積不應超過10，高度不應超過5m；裝設輪子的移動式操作平臺，輪子與平臺的接合處應牢固可靠，立柱底端與地面不得超過80mm。5載重量平臺應在顯著位置根據計算標明容許的荷載值、人員和物料的總重量，嚴禁超過設計的容許荷載。驗 收結 論施工單位：項目負責人： 技術負責人： 安全員： 搭設負責人： 年 月 日監理單位：監理工程師：年 月 日模板工程驗收表 XJA30工程名稱支模部位支模日期驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案驗收內容有針對性，專項施工方案

31、經過計算和審批。 針對混凝土的施工工藝及季節施工特點，制定出混凝土輸送的安全措施和防火措施。2支撐系統根據工程特點，模板支撐系統有專項設計計算書并附施工詳圖。支撐系統的選材及安裝應按方案要求進行，并保證有足夠的穩定性，3立柱穩定立柱材質和規格應符合方案要求。立柱底部支撐系統結構必須具有支撐上層荷載的能力,立柱下使用木墊板，禁止使用磚及脆性材料鋪墊。立柱高度大于2m時，設兩道水平支撐，當搭設滿堂紅腳手架用作模板支撐時，立柱應縱、橫向拉結。立柱的間距根據施工方案，經過計算來確定。4施工荷載已支好的模板上碼放材料和設備要均勻，不得集中堆放；現澆式模板上的施工荷載按2.5KN/計算，不得任意加載。5模

32、板存放大模板應有專門設計的存放架，模板面對面存放，地面堅實。各類模板應按規格堆放整齊，地面堅實，堆放高度不超過1.6m。6支拆模板2m以上高處作業要有可靠的立足點。安裝模板應符合方案的程序，安裝過程應有保持模板臨時穩定措施。拆模前要有拆模申請，有證明混凝土強度的試驗報告單，在拆除模板時應當按施工方案進行，并設置警戒線，由專人進行監護,不得留有未拆除的懸空模板。7運輸道路運輸混凝土的道路應堅固穩定，腳手板應鋪平綁牢，通道兩側設防護欄桿及擋腳板，8作業環境臨邊作業應設置臨邊防護，孔洞應封堵嚴密，垂直作業設置隔離防護措施。驗收結論施工單位：項目負責人： 技術負責人：安全員： 搭設負責人： 年 月 日

33、 監理單位：監理工程師：年 月 日模板拆除申請報告 XJA31工程名稱拆除報告設計砼標號澆注砼日期試壓砼標號試壓砼報告編號 申請班組：年 月 日批復意見施工單位： 技術負責人： 年 月 日監理單位： 監理工程師：年 月 日 基坑支護驗收表 XJA32工程名稱支護方法支護高度驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案基礎施工有專項施工方案并經過審批?；由疃炔蛔?m，按規定放坡；超過2m時邊坡應符合規范且有邊坡穩定驗算。特殊支護作法必須要有支護設計計算書。2臨邊支護基坑深度超過2m時，基坑四周設1.2m防護欄桿和180mm高擋腳板，并用密目網封嚴，有警示標牌，夜間有紅燈警示。3坑壁支護按施工

34、方案確定支護方法并進行驗收。4排水措施基礎施工必須設置有效排水措施，坑外降水要有防止鄰近建筑沉降措施。5坑邊荷載積土和料具不應離坑邊過近,堆置高度不超過1.5m，機械設備與坑邊距離要經過計算確定。6上下通道作業人員上下應有專用通道,具有防護措施。7土方開挖機械人員持證上崗；機械設備經過檢查驗收；挖土作業時，工作人員不得進入作業半徑內，不得超標高作業。8變形監測有監測方案，有監測記錄。驗收結論施工單位：項目負責人： 技術負責人： 安全員： 支護負責人： 年 月 日監理單位：監理工程師：年 月 日安全防護用品及設施驗收表 XJA33工程名稱驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1安全帽經有關部門檢驗

35、合格后方可使用，有合格證、安鑒證、檢測報告，不準使用缺襯、缺帶、破損的安全帽。必須正確使用安全帽，系好帽帶。2安全網密目式安全網用于立網，其目數不低于2000目/100cm2,有耐貫穿實驗的檢測報告和合格證、安鑒證，網片之間系掛嚴密；架體之間防護網不得使用網體陳舊、報廢的平網及密目式立網。3安全帶高處作業或無安全立足點的人員必須系安全帶。安全帶有合格證、安鑒證、檢測報告，各種附件齊全，不能任意拆除，且正確使用。 4樓梯口電梯丼口樓梯口應采用定型化、工具化的1.2米高防護欄桿及180mm高擋腳板；井內高度每隔兩層設一道水平防護網，網內無雜物，網與井壁間隙不大100mm，且不得采用硬質材料作水平防

36、護，井口設固定柵門。5預留洞坑井防護較小的洞口可臨時砌死或用定型蓋板蓋嚴；較大的洞口可用貫穿于混凝土板內的鋼筋構成防護網，上面滿鋪竹芭或腳手板；邊1. 5m以上洞口，張掛安全平網并在四周設防護欄桿。6通道口防護 在建工程地面入口處和施工現場人員流動密集處設置防護棚，棚頂材料可采用50mm厚木板或相同強度的其他材料搭設雙層防護層，兩側應沿欄桿架用密目網封嚴，防護棚長度視建筑物高度而定，棚頂上部嚴禁堆放材料。7陽臺、樓梯、樓板、基坑、屋面臨邊防護各處臨邊防護，防護欄桿由上、下兩道橫桿及欄桿柱組成，且自上而下用密目網封閉，或欄桿下邊設置高度不低180mm高的擋腳板。驗 收結論施工單位：項目負責人：

37、技術負責人： 安全員： 搭設負責人： 年 月 日監理單位：監理工程師：年 月 日臨時用電驗收表 XJA341工程名稱供電方式用電容量設備保護方式進線截面序號驗收項目驗收內容驗收結果1外電防護外電高低壓線路下方不允許施工，不允許搭設生活設施或作業棚，不允許堆放材料及雜物。起重吊物及在建工程(含腳手架)的外側邊緣與外電之間要保持安全操作距離。達不到最小操作距離的，增設屏障、遮攔、圍欄或保護網，并懸掛醒目的標志牌或遷移外電線路。2接地與接零保護系統現場采用TN-S系統時，工作接地阻值不大于4，重復接地不得少于3處且每處接地阻值不大于10。PE線與N線分開，不得混接。保護零線應使用綠/黃雙色線。同一施

38、工現場電氣設備不允許一部分采用保護接零、另一部分采用保護接地。按規定作防雷接地，接地體、接地線、接地位置正確。導線截面與色線應按方案及規范設置。3配電箱開關箱 配電箱應采用定型化產品，鐵板厚度應大于1.5mm。施工現場用電應按“三級配電兩級保護”設置，開關箱做到“一級、一閘、一漏、一箱”，各級箱中漏電保護器應匹配，配電箱進出線符合要求，電箱有門、有鎖、有防雨措施、有責任人標識；配電箱布置場所道路通暢，有足夠二人操作的空間，高度1.3-1.5m，移動式電箱高度不低于0.6m-1.5m。箱內配電裝置中隔離開關完好無破損，線路相色清楚，標識正確，回路清晰，采用端子板接線。4現場照明照明專用電路應按規

39、定設置漏電保護器。手持照明燈及潮濕處應使用安全電壓，燈具金屬外殼應按規范做接零保護，防火距離應滿足要求?，F場照明導線為橡皮絕緣電纜，嚴禁使用花線、塑料鋁芯線及破皮老化的電線；室內外照明燈具高度能滿足要求。臨時用電驗收表 XJA342工程名稱供電方式用電容量設備保護方式進線面積序號驗收項目驗收內容驗收結果5配電線路現場架空線路的導線、電桿、橫擔符合規范及設計要求，架空敷設時，用絕緣子固定，與地面距離大于4m，機動車道大于6m。電纜埋地敷設深度及做法符合規范要求，按規定使用五芯電纜。6電器裝置箱內電器應按規定位置緊固在電氣安裝板上，不得歪、斜、松、動，箱內電器應完好，選型定值合理，標明用途，熔斷器

40、熔絲匹配，嚴禁用其他金屬絲代替熔絲。7變配電裝 置配電室的結構形式和作業環境應滿足規范要求，發電機組與外電線路有聯鎖控制，不得同時使用。室內應配置砂箱和絕緣滅火器，獨立設置接地系統。8用電檔案有專項臨時用電方案，方案中有計算書、用電平面圖、系統圖，電工持證上崗、有巡視檢查記錄、接地電阻測試記錄、技術交底資料。應按臨時用電組織設計要求實施總體布設。驗收結論施工單位驗收意見：項目負責人： 技術負責人： 安全員： 安裝負責人： 年 月 日監理單位驗收意見：監理工程師：年 月 日塔吊安裝驗收表 XJA351工程名稱設備編號規格型號生產廠家序號驗 收項 目驗收內容驗收結果1基 礎與軌 道自升式土壤承載能

41、力符合本機說明書的技術要求按塔機說明書基礎施工圖施工，塔機基礎排水良好，預埋螺栓位置、高度正確。軌道式 軌道縱橫坡度1/1000；軌距誤差1/1000；軌道高度差2mm；夾板螺栓不能少，緊固可靠；軌道橫拉桿6米一檔；軌道兩側有排水溝。2接 地裝 置作好重復接地網；軌道兩端，兩邊都作重復接地；接地電阻值10；軌道與軌道之間作電氣連結。3金屬構件檢查塔身，主弦桿和其他受力構件焊縫不得有缺陷和裂縫。爬梯欄桿，牢固可靠。開口銷不得用鐵絲、鐵釘代替，開口銷與孔徑配合適宜并尾部叉開。聯結螺栓有足夠的緊固力。4吊 鉤吊鉤有防脫鉤裝置，轉動部分靈活。必須用鍛造吊鉤，嚴禁焊接吊鉤。5鋼絲繩鋼絲繩符合規范要求。6

42、滑 輪有防滑槽裝置；槽底磨損量不大于鋼絲繩直徑的25%。7制動器液壓制動器不應有漏油，桿件應無變形、傷痕和銹蝕現象，摩擦片與摩擦面接觸緊固、間隙均勻、間隙不大于0.8-1mm，塊式制動器開閉靈活，行程符合技術要求。8液 壓系 統液壓管路不應有滲油和老化現象；液壓缸不漏油；工作壓力在正常范圍內；安全溢流閥調定壓力不大于工作壓力的110%。9垂直度塔機垂直度誤差210環 境起重臂回轉范圍內，無障礙物，起重機與架空輸電導線符合安全距離，上下通訊裝置齊全。塔吊安裝驗收表 XJA352工程名稱設備編號規格型號生產廠家序號驗 收項 目驗 收 內 容驗收結果11電 氣裝 置塔機總電源和各分路電源保險絲規格符

43、合負荷要求。零位保護可靠，失壓保護可靠。12安 全裝 置力矩限制器牢固、靈敏；超高限位牢固、可靠、靈敏；幅度限位牢固、可靠、靈敏；回轉限位牢固、可靠、靈敏；行走限位牢固、可靠、靈敏。13試 驗驗 荷額定載荷三次，超載110%，做動載荷試驗，超載125%作靜載荷試驗。14操 作人 員司機、信號指揮、司索等人員持證上崗。出租單位：負責人：年 月 日安裝單位自檢情況： 年 月 日安裝班組人員簽名班 組 長班組人員使用單位驗收意見： 年 月 日使用單位驗收簽名安 全 員項目負責人施 工 員操 作 人監理單位驗收意見：監理工程師：年 月 日塔式起重機頂升驗收表 XJA36工程名稱施工單位安裝單位施工地點

44、設備型號設備編號原 塔 高 m頂升后高 m序號驗收項目驗收內容驗收結果1頂升之前檢查標準節數量和型號應正確，標準節套架平臺等無開焊、變形和裂紋現象。套架滾動轉動靈活，與塔身的間隙合適。液壓系統壓力達到要求，油路暢通，無泄漏。軌道式塔機鋼軌頂面縱橫方向傾斜度不超過5。2頂升之后檢查塔身連接可靠，螺栓和銷子齊全，塔身與回轉平臺連接可靠，螺栓擰緊力矩符合要求，套架應降低到規定位置，電源線按要求接好，塔身對支承面垂直度小于2。3自然環境作業時風力不得超過說明書的規定，在雨、雪、大霧等容易打滑的環境里不宜作業。夜間嚴禁頂升作業。安裝單位自檢情況： 年 月 日安裝班組人員簽名班組長班組人員使用單位驗收意見

45、： 年 月 日使用單位驗收簽名安全員項目負責人施工員操 作 人監理單位驗收意見：監理工程師：年 月 日塔機安全保護裝置檢查表 XJA37工程名稱設備編號規格型號生產廠家 使用單位安裝單位1力矩限制器結果 幅度（m）起重量（t）最 大 值中 間 值最 小 值2吊鉤起升高度限位器高度（m）測試次數最 大 值中 間 值最 小 值一二三3小車變幅限位器結果 幅度（m）測 試 次 數最 大 值中 間 值最 小 值一二三4起重量限位器測試次數吊重（t）一二三額定載荷超載1.1倍檢查結論檢查負責人： 項目負責人：安 全 員： 操作人員： 年 月 日塔式起重機附著錨固驗收表 XJA38工程名稱施工單位施工地點

46、錨固負責人塔式起重 機型 號設備編號自由高度錨固后高附著道數各道附著間距與建筑物水平附著距離序號驗收項目驗收內容驗收結果1附著錨固之前檢查項目框架、錨桿、墻板等嚴禁開焊、變形和裂紋，錨桿長度和結構形式應符合要求。建筑物上附著點的布置和強度符合要求，基礎經過加固后強度滿足承壓要求。2附著錨固之后檢查項目錨固框架安裝位置符合規定要求，塔身與錨固框架固定牢靠；框架、錨桿、墻板等各處螺栓、銷軸齊全、正確、可靠；墊鐵、楔塊等零部件齊全可靠。最高附著點以下塔身軸線對支承面垂直度不大于2；錨固點以上塔機自由高度不得大于規定要求。安裝單位自檢情況： 年 月 日安裝班組人員簽名班組長班組人員使用單位驗收意見：

47、年 月 日使用單位驗收簽名安全員項目負責人施工員操 作 人監理單位驗收意見：監理工程師：年 月 日 物料提升機（龍門架、井字架）安裝驗收表 XJA391工程名稱架體高度生產廠家安裝單位序號驗收項目驗收內容驗收結果1技術資料使用廠家生產的產品，有生產許可證、產品合格證和使用說明書。有專項安裝拆除方案，并經過審批。2基礎基礎嚴格按規范和使用說明書施工；基礎表面水平偏差不大于10mm，有排水措施。3底座安裝水平高差小于10mm，與地腳螺栓連接牢固。4架體架體要整體穩定，立柱垂直偏差不大于高度的3，接頭相互錯開；導軌接點截面錯位不大于1.5mm。吊籃導靴與導軌的間隙應控制在5-10mm之內，架體外側三

48、面用立網防護。5纜風繩架體高度在20m以下時，纜風繩不少于1組；高度在2030m時不少于2組。纜風繩應選用多股鋼絲繩，直徑大于9.3mm；纜風繩與架體、地錨牢固連接，繩卡每處不少于3個，風繩與地面夾角4560。6連墻桿附墻架與架體及建筑物之間，均采用剛性連接，材質應與架體材質相同；附墻架與建筑結構的連接符合設計或規范要求；連墻桿不準與腳手架連接；連墻桿豎向間隔不大于9m，建筑物頂層必須設置1組，架體頂部自由高度不大于6m。7吊籃必須有靈敏可靠的定型化制動?？垦b置，必須設置前后兩道定型化防護門，吊盤兩側有防護網，斷繩保險裝置靈活有效，底板牢固、完好，高架提升機必須使用吊籠。8卷揚機與操作棚卷揚機

49、有操作棚，視線開闊；卷揚機樁錨安全可靠；卷筒上鋼絲繩應順序排列；安全防護裝置齊全，剎車靈敏可靠，與井架第一只導向輪間距不小于卷筒寬度的15倍；吊盤落地時留在繩筒上的鋼絲繩大于3圈，繩頭扎緊；卷揚機有可靠的保護接零；卷揚機操作工持證上崗。9進料口吊盤進料口按規定設雙層防護棚，棚寬大于提升架外部尺寸，架長大于3m，架高大于5m，頂部用50mm厚板材鋪滿鋪嚴。物料提升機（龍門架、井字架）安裝驗收表 XJA392工程名稱設備編號規格型號生產廠家序號驗收項目驗 收 內 容驗收結果10樓層卸料平臺每層卸料平臺寬度大于800mm，要有防護門及防護欄桿及18cm擋腳板；平臺兩側設高11.2m的雙道欄桿，并加立

50、網；平臺板要滿鋪，嚴密穩固。11鋼絲繩不得使用銹蝕、缺油及達到報廢標準的鋼絲繩，鋼絲繩不允許拖地；鋼絲繩過路要有保護，繩卡按規定使用。12限位保險裝置 要安裝靈敏可靠的超高限位裝置；卷揚機卷筒上應有防止鋼絲繩滑脫的保險裝置；高架提升機有下限位器、緩沖器和超載限制器。13聯絡信號聯絡信號清晰、準確。出租單位：負責人：年 月 日安裝單位自檢情況： 年 月 日安裝班組人員簽名班 組 長班組人員使用單位驗收意見： 年 月 日使用單位驗收簽名安 全 員項目負責人施 工 員操 作 人監理單位驗收意見：監理工程師：年 月 日物料提升機（龍門架、井字架）安全裝置檢查表 XJA40工程名稱設備編號規格型號生產廠

51、家檢 查 項 目 及 要 求檢 查 結 果安全?？垦b置分三次三個高度停靠吊籃，檢查裝置的靈敏性、可靠性。第一次：第二次：第三次：斷繩保護裝置分三次檢查裝置的靈敏性、可靠性，且滑落行程小于1m。第一次：第二次：第三次：上極限限位器分三次起升吊籃，檢查限位的靈敏性、可靠性。臨近限位處低速運行。第一次：第二次：第三次：緊急斷電開關分三次檢查開關的靈敏性、可靠性。第一次：第二次：第三次：下極限限位器分三次起升吊籃，檢查限位的靈敏性、可靠性。臨近限位處低速運行。第一次：第二次：第三次：超載限位器分三次檢查裝置的靈敏性、可靠性。第一次：第二次：第三次：檢查結論檢查負責人： 項目負責人：安全員： 操作人員：

52、 年 月 日 外用電梯（人貨兩用電梯）安裝驗收表 XJA411工程名稱設備編號規格型號生產廠家額定荷載驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果1安全裝置制動器、限速器、門聯鎖裝置上、下限位裝置、斷繩保護經驗靈敏可靠。2安全防護底籠安裝齊全牢固，周圍2.5m范圍內必須設置牢固的防護欄桿，進出口處的上部按墜落半徑搭設足夠尺寸的雙層防護棚，防護棚必須具有防物體打擊的能力，懸掛限載人數和重量標牌。卸料平臺搭設寬度大于800mm，防護門定型化，各層的運行通道或平臺，必須采用50mm厚木板搭設平整牢固，不準采用竹板及厚度不一的板材，板與板應進行固定。3司機司機應持證上崗。班前應進行試車，檢查安全裝置的靈敏性。

53、每班首次載重運行時，必須從最低層上升，嚴禁自上而下。多班作業的司機按規定進行交接班，并認真填寫交接班記錄。4荷載外用電梯要有明顯的載人或載物限載標志。對原設計有對重要求的電梯，未加對重不準載人。5安裝與拆卸安裝或拆卸前要求有安裝資質單位結合施工現場實際情況制定詳細的作業方案，并向工作人員進行交底，指定監護人員。6安裝驗收對基礎的制作、架體的垂直度、附墻距離、頂端的自由高度、電氣及安全裝置的靈敏度進行檢查驗收，并做空載及額定荷載的試驗，如實記錄測試結果。7架體穩定導軌架安裝時，應用經偉儀對電梯在兩個方向進行測量較準，其垂直偏差不超過0.5或按照說明書規定。導軌架頂部自由架高度，導軌架與建筑物距離

54、、附壁架之間的垂直距離以及最低點附壁架離地面高度均不得超過說明規定。附壁架必須按施工方案與建筑結構進行連接，嚴禁附壁架與腳手架進行連接。外用電梯（人貨兩用電梯）安裝驗收表 XJA412工程名稱設備編號規格型號生產廠家額定荷載驗收日期序號驗收項目驗收內容驗收結果聯絡信號電梯作業設信號指揮，司機按給定的信號操作，作業前必須鳴鈴示意。電氣安全電梯應單獨安裝配電箱，并按規定做保護接地或保護接零、重復接地和裝設漏電保護裝置。裝設在陰暗處的電梯或夜班作業的電梯，必須在全行程上裝設足夠的照明和明顯的停層編號標志燈具。10避 雷機械設備若在相鄰建筑物，構筑物的防雷裝置的保護范圍以外，又在地區雷暴日規定的高度之

55、中時，則應安裝防雷裝置。 出租單位驗收意見： 負責人：年 月 日安裝單位自檢情況：年月日安裝班組人員簽名班組長班組人員使用單位驗收意見： 年月日使用單位人員簽名工地安全員項目負責人施工員操作人監理單位驗收意見： 監理工程師： 年 月 日外用電梯（人貨兩用電梯）安全裝置檢查表 XJA42工程名稱設備編號規格型號生產廠家檢 查 項 目 及 要 求檢 查 結 果限速器按本機說明書測試規程和測試周期進行測試，要求限速靈敏可靠。第一次：第二次：第三次：上下限位分三次提籠運行，檢查限位的靈敏性、可靠性，臨近限位處低速運行。第一次：第二次：第三次：籠門連鎖裝置分三次檢查裝置的靈敏性、可靠性。第一次：第二次：

56、第三次：頂門限位分三次檢查限位靈敏性、可靠性。第一次：第二次：第三次：斷繩保護裝置分三次檢查裝置靈敏性、可靠性。第一次：第二次：第三次：檢查結論檢查負責人： 項目負責人：安全員： 操作人員： 年 月 日 外用電梯（人貨兩用電梯）接高安裝驗收表 XJA43 工程名稱安裝單位設備編號規格型號施工地點原高度 接高后高度序號驗收項目驗收內容驗收結果1接高前檢查天輪及對重應按要求拆下；附著件、標準節型號及數量正確齊全；附著件、標準節不得有開焊、變形和裂紋等；吊桿靈活可靠，吊具齊全；吊籠起、制動正常，無異常響聲；各安全裝置靈敏、接地線壓接牢固可靠；在使用控制盒操作時，其他操作裝置均應不起作用，但吊籠的安全

57、裝置仍起作用。2接高后檢查標準節聯結可靠、螺栓齊全；標準節聯結螺栓擰緊力矩、導軌架安裝垂直誤差、天輪與對重安裝均符合技術要求；限位開關、極限開關靈敏、可靠；附著件的安裝、安裝間距符合說明書要求。 出租單位驗收意見： 負責人：年 月 日安裝單位自檢情況：年月日安裝班組人員簽名班組長班組人員使用單位驗收意見： 年月日使用單位人員簽名工地安全員項目負責人施工員操作人監理單位驗收意見：監理工程師： 年 月 日外用電梯（人貨兩用電梯）附著錨固驗收表 XJA44工程名稱施工單位施工地點錨固負責人外用電梯（人貨兩用電梯）型 號設備編號高度錨固后高度附著道數各道附著間距與建筑物水平附著距離序號驗收項目驗收內容

58、驗收結果1附著錨固之前檢查項目框架、錨桿、墻板等開焊、變形和裂紋，錨桿長度和結構形式符合要求。建筑物上附著點的布置和強度符合要求，基礎經過加固后強度滿足承壓要求。2附著錨固之后檢查項目錨固框架安裝位置符合規定要求，塔身與錨固框架固定牢靠；框架、錨桿、墻板等各處螺栓、銷軸齊全、正確、可靠；墊鐵、楔塊等零部件齊全可靠。最高附著點以下軸線對支承面垂直度不大于2；錨固點以上自由高度不得大于規定要求。安裝單位自檢情況：年月日安裝班組人員簽名班組長班組人員使用單位驗收意見： 年月日使用單位人員簽名安全員項目負責人施工員操作人監理單位驗收意見： 監理工程師： 年 月 日平刨安裝驗收表 XJA45工程名稱設備

59、編號規格型號生產廠家序號驗收項目驗收內容驗收結果1安裝及作業環境機身安裝穩固，臺面平整；刀片重量厚度一致；刀架、夾板吻合，合金刀片焊縫不超出刀頭；不使用有裂縫的刀具；緊固刀片的螺釘應嵌入槽內，并離開刀背不少于10mm。作業場所有齊全可靠的消防器材，周圍無明火和易燃品；2安全裝置護手裝置安全有效；傳動皮帶齊全完好，防護罩符合要求。3電氣設備外殼做保護接零，使用符合要求的開關箱；操作使用專用按鈕開關；配電線路符合絕緣、防火要求；漏電保護器匹配合理、靈敏可靠。4運轉工作平穩無異響；嚴禁使用平刨和園盤鋸合用一臺電機的多功能木工機具。驗收結論 設備管理員： 操作人： 安全員： 年 月 日 圓盤鋸安裝驗收

60、表 XJA46工程名稱設備編號規格型號生產廠家序號驗收項目驗收內容驗收結果1安裝及作業環境機身安裝穩固，臺面平整。鋸片安裝穩固、無裂紋、無連續斷齒。作業場所有齊全可靠的消防器材，周圍無明火和易燃品。2安全裝置鋸片上方防護擋板安全有效。鋸片防護罩齊全。鋸片后10-15mm安裝分料器。傳動皮帶齊全完好，防護罩符合要求。3電氣設備外殼做保護接零，使用符合要求的開關箱，操作使用專用按鈕開關；配電線路符合絕緣、防火要求。4運轉工作平穩無異響；驗收結論設備管理員： 操作人： 安全員： 年 月 日 電焊機進場驗收表 XJA47工程名稱設備編號序號驗收項目驗收內容驗收結果1機體安放焊機有完整的防護外殼，設有防

61、雨防潮、防曬的措施，并備有消防用品。施焊現場10m范圍內，不得堆放氧氣瓶、乙炔瓶、木材等易燃易爆物品。2導線一次線長度不超過3m，穿管保護；二次線長度不超過30m，接頭不應超過三處，絕緣完好。一、二次接線處應有保護罩，接線螺栓不松動。焊鉗與把線絕緣良好，連接牢固，不得用鋼絲繩或機電設備代替零線。3電氣安全裝置設置二次空載降壓保護器或觸裝置，電源使用自動空氣開關控制，漏電保護器參數匹配合理，靈敏可靠，設備外殼做保護接零。4作業人員必須持證上崗，正確穿戴防護用品。驗收結論 設備管理員： 操作人： 安全員： 年 月 日鋼筋冷拉機安裝驗收表 XJA48工程名稱設備編號驗收項目驗收內容及要求驗收結果1安

62、裝卷揚機安裝穩固，地基堅實，設置前樁后錨。鋼絲繩在卷筒上排列整齊，潤滑良好，不超過報廢標準，工作時卷筒上最少保留三圈.卷筒上設置防止鋼絲繩滑脫的保險裝置。夾具完好有效。2安全防護卷揚機前應設置防護擋板。冷拉場地兩側應設警戒區。卷揚機操作棚防雨防砸。3電 氣設備外殼做保護接零，使用符合要求的開關箱，使用按鈕開關，嚴禁使用倒順開關。驗收結論 設備管理員： 操作人： 安全員： 年 月 日鋼筋彎曲機安裝驗收表 XJA49工程名稱設備編號驗收項目驗收內容及要求驗收結果1安裝機身安裝穩固，工作臺和彎曲機臺面保持水平。按加工鋼筋的直徑和彎曲半徑的要求裝好芯軸、成型軸、擋鐵軸或可彎擋架，芯軸直徑應為鋼筋直徑的

63、2.5倍。檢查芯軸、擋塊、轉盤無損壞和裂紋。2安全防護傳動部位防護罩堅固可靠。彎曲鋼筋的作業半徑內無障礙物。操作棚防砸。3運轉運轉正常，無異常。4電氣設備外殼做保護接零，使用符合要求的開關箱，操作使用專用按鈕開關。驗收結論 設備管理員： 操作人： 安全員： 年 月 日攪拌機安裝驗收表 XJA50工程名稱設備編號序號驗收項目驗收內容驗收結果1安裝位置攪拌機安裝在堅實的地面上，作業平臺平穩牢固,不以輪胎代替支撐。2綱絲繩鋼絲繩完好，不超過報廢標準，且潤滑良好；料斗提升卷筒上的鋼絲繩在放出最大長度后，至少保留三圈。3運轉檢查離合器靈活，制動器可靠，各部潤滑良好，運轉平穩無異響。4安全裝置料斗保險掛鉤

64、、操作手柄的保險裝置、絕緣手柄傳動部位防護罩等齊全有效。5操作棚操作棚防雨、防砸。6電氣安全設備外殼做好保護接零，使用符合要求的開關箱，操作箱箱體完好，按鈕開關靈活可靠。驗收結論設備管理員： 操作人： 安全員： 年 月 日施工機械維修保養記錄 XJA51工程名稱機械種類規格型號設備編號購置時間保養級別維修保養內容： 機械維修工： 安全員： 機械操作工：年 月 日接地電阻測試記錄 XJA52工程名稱儀表型號天 氣氣 溫檢測人負責人項 目設備名稱接地位置電阻值工作接地重復接地防雷接地設備絕緣電阻測試記錄 XJA53工程名稱儀表型號天 氣氣溫檢測人（電工）電氣技術負責人序 號設備名稱規格型號額定電壓

65、（）絕緣電阻值（M）電工巡視維修記錄XJA54工程名稱施工進度天 氣氣溫檢查維修運行狀況：記錄人：年 月 日電工巡視維修記錄XJA54工程名稱施工進度天 氣氣溫檢查維修運行狀況：記錄人：年 月 日塔式起重機試車檢查記錄工程名稱： XJA55檢查項目及要求結 果路基與軌道符合要求。各部結構無變形，螺栓緊固，焊縫無裂紋和開焊。減速機潤滑油油質、油量符合要求。接通電源前各控制開關應處于零位，操作系統靈活準確，電氣元件安裝牢固。制動靈活，制動可靠。吊鉤及各滑輪轉動靈活，無卡塞現象。鋼絲繩應完好，固定端牢固，纏繞整齊。安全保護裝置靈敏可靠；吊鉤保險、卷筒保險有效。附著裝置安全可靠空載運轉一個作業循環，整

66、機無異常。本班司機： 年 月 日物料提升機（龍門架、井字架）試車檢查記錄工程名稱： XJA56檢查項目及要求結 果架體穩定，螺栓牢固，焊縫無裂紋和開焊。纜風繩受力均衡，張緊適度，地錨無松動。連墻桿牢固，無變形。吊籃（籠）完好無變形、開焊，籠門開關靈活，各部防護齊全。提升鋼絲繩完好，固定端牢固。各限位器靈敏可靠，保險裝置、保護設施齊全有效。卸料臺及防護門符合要求，地面進料口防護棚、卷揚機操作棚符合要求。聯絡信號清晰準確。按鈕開關靈敏可靠。空車升降試驗，整機無異常。本班司機： 年 月 日 外用電梯（人貨兩用電梯）試車檢查記錄工程名稱： XJA57檢查項目及要求結 果各部件結構無變形，螺栓牢固，焊縫

67、無裂紋和開焊。減速機潤滑油油質、油量符合要求，不漏油。接通電源前各開關應處于零位。操作系統靈活準確，電氣元件安裝牢固，電纜完好無破損。制動器動作靈活，制動可靠。鋼絲繩完好，固定端牢固。各限位裝置、電器聯鎖裝置靈敏可靠。聯絡信號清晰準確。卸料臺及防護門符合要求，附著裝置符合要求。整機運行范圍內無障礙?？哲嚿翟囼灒麢C無異常。本班司機： 年 月 日機械設備交接班記錄工程名稱： XJA58本班設備運行情況：本班設備作業項目及內容：下一班應注意的事項：交班司機接班司機交接時間機械設備交接班記錄工程名稱： XJA58本班設備運行情況：本班設備作業項目及內容：下一班應注意的事項：交班司機接班司機交接時間施工現場門衛交接班記錄工程名稱： XJA59交接時間值班情況交接班人交班人： 接班人：交接時間值班情況交接班人交班人： 接班人：交接時間值班情況交接班人交班人： 接班人：交接時間值班情況交接班人交班人： 接班人：動火審批表工程名稱： XJA60單位名稱工程名稱動火部位動火時間月 日 時 分至 月 日 時 分動火事由：申請動火人簽字： 年 月 日防火措施：防火負責人簽字：監 火 人 簽 字：年 月 日批準人簽字：年 月 日外來人員登記工程名稱： XJA61姓 名工作單位尋訪何人進入時間離開時間接待人