1、承 包 人 用 表（ 編 號(hào) A ）目 錄 1、用表說明 2、施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表A-1 3、動(dòng)員預(yù)付款支付申請(qǐng)表A-2 4、施工技術(shù)方案報(bào)審表A-3 5、施工放樣報(bào)驗(yàn)單A-4 6、建筑材料報(bào)驗(yàn)單A-5 7、進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單A-6 8、分包申請(qǐng)A-7 9、工程開工申請(qǐng)單A-8 10、承包人每旬工作計(jì)劃A-9 11、中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單A-10 12、工程報(bào)驗(yàn)單A-11 13、合同外工程單價(jià)申報(bào)表A-12 14、計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表A-13 15、材料價(jià)格調(diào)整申報(bào)表A-14 16、工程計(jì)量表A-15 17、計(jì)量支付數(shù)量匯總表 A-16 18、合同工程月計(jì)量申報(bào)表A-17 19、合同外工程月計(jì)量申報(bào)表A-18

2、20、計(jì)日工月計(jì)量申報(bào)表A-19 21、索賠申報(bào)表A-20 22、復(fù)工申請(qǐng)A-21 23、一般設(shè)計(jì)變更報(bào)審表A-22-124、重大設(shè)計(jì)變更報(bào)審表A-22-2 25、事故報(bào)告單A-23 26、延長(zhǎng)工期申報(bào)單A-24 27、交工報(bào)驗(yàn)單A-25-128、竣工報(bào)驗(yàn)單A-25-2 29、缺陷責(zé)任期終止工程報(bào)驗(yàn)單A-26 30、承包人申報(bào)表（通用）A-2731、合同內(nèi)工程單價(jià)申報(bào)表A-2832、首件工程認(rèn)可申請(qǐng)表A-29承包人用表說明1、A-1 施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 按合同通用條款和專用條款第14.1款規(guī)定，承包人在合同簽訂后的28天內(nèi)應(yīng)提交三套工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)，由總監(jiān)理工程師審批。報(bào)審表由承包

3、人報(bào)給駐地監(jiān)理工程師審查，由總監(jiān)理工程師審批。2、A-2 動(dòng)員預(yù)付款支付申請(qǐng)表此表由承包人按合同通用條款和專用條款第60.5條款填寫，報(bào)駐地監(jiān)理工程師審查并報(bào)總監(jiān)理工程師審批后，由業(yè)主（代表）支付，并作為支付憑證。3、A-3 施工技術(shù)方案報(bào)審表技術(shù)方案包括特殊技術(shù)處理和特殊工藝方案等，其報(bào)審范圍是：a.招標(biāo)文件“技術(shù)規(guī)范”中沒有做出規(guī)定的或b.“規(guī)范”中雖有規(guī)定，但由于種種原因必須改變的。如在“規(guī)范”允許范圍內(nèi)的技術(shù)和工藝方案，由駐地監(jiān)理工程師審批，報(bào)備總監(jiān)理工程師。對(duì)復(fù)雜工程的施工技術(shù)方案及特殊技術(shù)處理措施和施工工藝，由駐地監(jiān)理工程師簽報(bào)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)。4、A-4 施工放樣報(bào)驗(yàn)單每項(xiàng)工程開

4、工前或某道重要工序施工前，承包人必須將測(cè)量放樣的結(jié)果報(bào)駐地監(jiān)理工程師驗(yàn)證，以至發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)得到糾正。5、A-5 建筑材料報(bào)驗(yàn)單 進(jìn)場(chǎng)前的建筑材料，承包人按合同通用條款36.1、37.1、37.2、37.4款規(guī)定，在自檢合格的基礎(chǔ)上必須及時(shí)向駐地監(jiān)理工程師報(bào)驗(yàn)，由試驗(yàn)監(jiān)理工程師檢查測(cè)試后，簽署證明，未經(jīng)檢驗(yàn)合格的建筑材料不準(zhǔn)進(jìn)場(chǎng)和在本工程上使用。6、A-6 進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單 某項(xiàng)工程開工前，承包人按合同通用條款36.1款必須將使用在該工程上的進(jìn)場(chǎng)設(shè)備的品種、能力等向駐地監(jiān)理工程師報(bào)驗(yàn)，由道路或結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師根據(jù)“規(guī)范”要求進(jìn)行查驗(yàn)，對(duì)不能滿足施工要求的設(shè)備，可要求承包人更換或補(bǔ)充，直至監(jiān)理工程師滿意為

5、止。7、A-7 分包申請(qǐng) 承包人在施工期間的分包申請(qǐng)應(yīng)符合合同通用條款第4款和312國(guó)道擴(kuò)建工程施工招標(biāo)文件的規(guī)定。此表承包人提出推薦意見經(jīng)駐地監(jiān)理工程師、總監(jiān)理工程師審查和業(yè)主（代表）審批，退一份給承包人據(jù)此執(zhí)行。8、A-8 工程開工申請(qǐng)單承包人在做好合同段工程及單位工程的開工準(zhǔn)備后，應(yīng)提出開工申請(qǐng)，經(jīng)駐地監(jiān)理工程師審查，報(bào)總監(jiān)理工程師審批；對(duì)于承包人提出的分部工程及分項(xiàng)工程的開工申請(qǐng)，由駐地監(jiān)理工程師審批，并報(bào)備總監(jiān)理工程師。9、A-9 承包人每旬工作計(jì)劃 承包人必須在每旬第九天下午向駐地監(jiān)理工程師報(bào)告下一旬的工作計(jì)劃，以便監(jiān)理安排工作和隨時(shí)掌握工程進(jìn)度計(jì)劃，由駐地工程師在24小時(shí)內(nèi)簽發(fā)。

6、此表由承包人填寫一式二份，批準(zhǔn)后退承包人一份。10、A-10 中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單 承包人在某道工序、隱蔽工程或某一重要部位完成以后，必須按合同通用條款第38.1款，報(bào)駐地監(jiān)理工程師檢驗(yàn)合格后方能進(jìn)入下一道工序或繼續(xù)施工。駐地監(jiān)理工程師對(duì)此的審查結(jié)果將作為工程驗(yàn)收的依據(jù)。此表由承包人填報(bào)，一式兩份，由駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)后，退承包人一份。11、A-11 工程報(bào)驗(yàn)單 承包人自檢合格的分項(xiàng)工程完工后，以本表報(bào)驗(yàn)，經(jīng)監(jiān)理組驗(yàn)收后，合格工程方可繼續(xù)施工，不合格工程則由監(jiān)理組簽署處理意見。12、A-12 合同外工程單價(jià)申報(bào)表根據(jù)合同通用條款52款和312國(guó)道擴(kuò)建工程施工招標(biāo)文件相應(yīng)條款的規(guī)定，由承包人按規(guī)定申報(bào)

7、，由駐地監(jiān)理工程師查看相關(guān)資料監(jiān)署證明報(bào)總監(jiān)理工程師審查，并經(jīng)業(yè)主（代表）審批，作為申報(bào)付款依據(jù)。13、A-13 計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表 以上兩表是在投標(biāo)書中沒有填報(bào)單價(jià)時(shí)使用。由承包人按合同通用條款52.3款規(guī)定申報(bào)，按總監(jiān)理工程師最后核準(zhǔn)的單價(jià)執(zhí)行，并通知承包人。14、A-14 材料價(jià)格調(diào)整申報(bào)表 根據(jù)合同通用條款70.2款規(guī)定，當(dāng)鋼材、水泥、柴油發(fā)生政策性調(diào)價(jià)時(shí)，承包人保存有關(guān)原始資料，在每月支付前提出申請(qǐng)，由駐地監(jiān)理工程師審查有關(guān)資料簽署證明報(bào)總監(jiān)理工程師審查并經(jīng)業(yè)主（代表）審批，作為申報(bào)付款依據(jù)。15、A-15 工程計(jì)量表 承包人在接到駐地監(jiān)理工程師批準(zhǔn)的中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單或工程檢驗(yàn)認(rèn)可書后，

8、通知監(jiān)理組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)計(jì)量，按本表填寫，由計(jì)量監(jiān)理工程師簽認(rèn)。此表作為月計(jì)量支付的依據(jù)。16、A-16 計(jì)量支付數(shù)量匯總表 承包人根據(jù)每月的合同工程計(jì)量表，按本表進(jìn)行匯總，報(bào)駐地監(jiān)理工程師審批，作為合同工程月計(jì)量申報(bào)的附件。17、A-17 合同工程月計(jì)量申報(bào)表18、A-18 合同外工程月計(jì)量申報(bào)表19、A-19 計(jì)日工月計(jì)量申報(bào)表 以上三表由承包人在每月規(guī)定時(shí)間根據(jù)實(shí)際完成的合格工程項(xiàng)目和數(shù)量申報(bào)。由計(jì)量監(jiān)理工程師查對(duì)，核實(shí)后簽署確認(rèn)，作為本期申請(qǐng)付款的依據(jù)。20、A-20 索賠申報(bào)表 承包人根據(jù)合同通用條款第53.1、53.2、53.3款認(rèn)為有理由的，在合同規(guī)定的期限內(nèi)提出，報(bào)送總監(jiān)理工程師并經(jīng)

9、業(yè)主（代表）批準(zhǔn)。索賠包括金額和工期的索賠。21、A-21 復(fù)工申請(qǐng) 本表用于被監(jiān)理工程師指令暫停工程的復(fù)工申請(qǐng)，由承包人根據(jù)合同通用條款40.3款規(guī)定提出，總監(jiān)理工程師在認(rèn)為復(fù)工條件具備時(shí)批準(zhǔn)，并簽發(fā)復(fù)工指令。22、A-22 設(shè)計(jì)變更報(bào)審表 本表用在施工過程中，承包人若有足夠的理由對(duì)工程的某部分提出變更要求，報(bào)總監(jiān)理工程師審查，由市改建辦（代表）審批，報(bào)省擴(kuò)建辦備案，重大設(shè)計(jì)變更必須報(bào)省擴(kuò)建辦批準(zhǔn)。23、A-23 事故報(bào)告單 在施工期間，工地所發(fā)生的一切重大工程質(zhì)量事故或人員傷亡事故，承包人應(yīng)用最快的方式報(bào)告總監(jiān)理工程師、業(yè)主（代表）和市改建辦，同時(shí)采取必要的應(yīng)急措施，并報(bào)送事故報(bào)告單24、

10、A-24 延長(zhǎng)工期申報(bào)表 承包人根據(jù)合同通用條款44.1、44.2條款規(guī)定認(rèn)為有理由時(shí)，在和延期有關(guān)的情況發(fā)生14天內(nèi)提出，報(bào)送駐地監(jiān)理工程師、總監(jiān)理工程師和業(yè)主（代表）。25、A-25-1 交工報(bào)驗(yàn)單承包人在對(duì)完成工程自檢合格的前提下報(bào)驗(yàn)，駐地監(jiān)理工程師和總監(jiān)理工程師進(jìn)行復(fù)查認(rèn)為已符合合同要求后批準(zhǔn)，由業(yè)主（代表）簽發(fā)移交證書，對(duì)未完工程及缺陷修補(bǔ)要限期完成，批準(zhǔn)進(jìn)入缺陷責(zé)任期，報(bào)市改建辦。26、A-25-2 竣工報(bào)驗(yàn)單承包人在對(duì)完成工程自檢合格的前提下報(bào)驗(yàn)，駐地監(jiān)理工程師和總監(jiān)理工程師進(jìn)行復(fù)查認(rèn)為已符合合同要求后批準(zhǔn)，由業(yè)主（代表）簽發(fā)移交證書，對(duì)未完工程及缺陷修補(bǔ)要限期完成，批準(zhǔn)進(jìn)入缺陷

11、責(zé)任期，報(bào)市改建辦和省擴(kuò)建辦。27、A-26 缺陷責(zé)任期終止工程報(bào)驗(yàn)單 缺陷責(zé)任期結(jié)束時(shí)，由承包人向駐地監(jiān)理工程師提出報(bào)驗(yàn)，經(jīng)總監(jiān)理工程師查驗(yàn)合格后，由業(yè)主（代表）簽發(fā)缺陷責(zé)任期終止證書。此件作為完成合同工程全部項(xiàng)目的通知，是最終結(jié)算的依據(jù)。28、A-27 承包人申報(bào)表（通用） 本表適用于沒有專用表格，但根據(jù)合同規(guī)定和監(jiān)理要求，承包人必須書面向監(jiān)理工程師提出的申請(qǐng)、報(bào)審、報(bào)批、請(qǐng)示、申報(bào)和報(bào)告等。在駐地監(jiān)理工程師職責(zé)范圍內(nèi)的，由駐地監(jiān)理工程師審簽，報(bào)備總監(jiān)理工程師。重大事宜應(yīng)報(bào)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)。29、A-28 合同內(nèi)單價(jià)申報(bào)表本表適用于合同圖紙范圍內(nèi)的工程單價(jià)申報(bào)。30、A-29 首件工程認(rèn)可

12、申報(bào)表承包人根據(jù)“首件工程認(rèn)可制定的實(shí)施辦法”，在完成首件工程經(jīng)自評(píng)后申報(bào)，經(jīng)駐地監(jiān)理復(fù)評(píng)，總監(jiān)理工程師代表終評(píng)認(rèn)可后方可批量生產(chǎn)。XX 工程承包單位 XX 合同號(hào) 監(jiān)理單位 XX 編 號(hào) 施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 A1致（總監(jiān)理工程師） ： 現(xiàn)報(bào)上 工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。 附件：1、施工進(jìn)度計(jì)劃、CPM網(wǎng)絡(luò)圖/條形圖 2、詳細(xì)施工方法、順序、時(shí)間 3、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃、資源的安排 4、資金流動(dòng)計(jì)劃 5、項(xiàng)目管理組織設(shè)置及人員分工 6、施工安排和方法總說明 7、質(zhì)量控制方法、手段 8、重點(diǎn)工程施工措施 承包人： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師審查意見：同意 修改后再

13、報(bào) 不同意 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審批意見：同意 修改后再報(bào) 不同意 總監(jiān)理工程師： 年 月 日附注：關(guān)鍵控制性工程由總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)，一般的由駐地監(jiān)理工程師審批。本表一式三份，經(jīng)總監(jiān)審批后，總監(jiān)、監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 動(dòng)員預(yù)付款支付申請(qǐng)表 A2致（總監(jiān)理工程師） ：我已向您提交了經(jīng)過認(rèn)可的履約保函和預(yù)付款保函，現(xiàn)根據(jù)合同條款要求支付我在投標(biāo)書附件中規(guī)定的動(dòng)員預(yù)付款總額的 %的預(yù)付款 元，請(qǐng)予審核批準(zhǔn)。 附件： 1、履約保函 2、預(yù)付款保函 3、投標(biāo)書附件 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總

14、監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主（代表）意見： 經(jīng)審核，同意支付動(dòng)員預(yù)付款 元，所余款額在開工后兩個(gè)月付清。 業(yè)主（代表）： 年 月 日本表一式四份，承包人、駐地監(jiān)理、總監(jiān)、業(yè)主（代表）各一份XX 工程承包單位 XX 合同號(hào) 監(jiān)理單位 XX 編 號(hào) 施工技術(shù)方案報(bào)審表 A3致（總監(jiān)理工程師） XX先生 ：現(xiàn)報(bào)上 XX路東延 工程的施工技術(shù)、工藝方案，方案詳細(xì)說明和圖表見附表，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。 附件：臨時(shí)用電施工方案。 承包人： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師審查意見：同意 修改后再報(bào) 不同意 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審批意見：同意 修改后再報(bào) 不同意 總監(jiān)理工程師

15、： 年 月 日附注：特殊施工技術(shù)、工藝方案要經(jīng)總監(jiān)理工程師批準(zhǔn)，一般的由駐地監(jiān)理工程師審批。 本表一式三份，駐地監(jiān)理（總監(jiān)）批準(zhǔn)后，總監(jiān)、監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 施工放樣報(bào)驗(yàn)單 A4致（測(cè)量監(jiān)理工程師） ： 根椐合同要求,我們已經(jīng)完成 （起迄樁號(hào)或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請(qǐng)予查驗(yàn)。 附件： 1、測(cè)量及放樣資料 2、導(dǎo)線點(diǎn)、水準(zhǔn)點(diǎn)調(diào)整情況及一覽表 3、控制樁及控制點(diǎn)的護(hù)樁設(shè)置一覽表及草圖 承包人： 年 月 日樁號(hào)或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注查驗(yàn)結(jié)果： 測(cè)量員： 年 月 日 測(cè)量監(jiān)理工程師意見：合格 糾正差錯(cuò)后再報(bào) 糾正差錯(cuò)后合格 測(cè)

16、量監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表一式二份，監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 建筑材料報(bào)驗(yàn)單 A5致（試驗(yàn)監(jiān)理工程師） ： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)。 附件： 1、材料出廠質(zhì)量保證書 2、材料自檢試驗(yàn)報(bào)告 承包人： 年 月 日材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（用在何工程或部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗(yàn)試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點(diǎn)、日期試驗(yàn)日期、操作人試驗(yàn)結(jié)果材料預(yù)計(jì)進(jìn)場(chǎng)日期致（承包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗(yàn)等是符合/不符合合同要求的，經(jīng)抽驗(yàn)復(fù)查，試驗(yàn)的結(jié)果表明，這些材料符合/不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以/不可以進(jìn)

17、場(chǎng)，在指定工程部位上使用。 試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表一式二份，監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單 A6致（道路/結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師） ： 下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù) 量進(jìn)場(chǎng)日期技術(shù)狀況擬用何處備 注附件：機(jī)械的主要技術(shù)指標(biāo)及最大生產(chǎn)能力。致承包人 ：以上設(shè)備，經(jīng)查驗(yàn) 1、性能數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備： （準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)的設(shè)備） 2、性能不符合施工要求的設(shè)備： （由承包人更換后再報(bào)的設(shè)備） 3、數(shù)量或能力不足的設(shè)備： （由承包人補(bǔ)充的設(shè)備） 道路/結(jié)構(gòu)監(jiān)理工程師： 年 月 日

18、本表一式二份，監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 分 包 申 請(qǐng) A7致（總監(jiān)理工程師） ： 我請(qǐng)求同意下列分包，我證明執(zhí)行這項(xiàng)分包工程的單位是有經(jīng)驗(yàn)、有能力勝任的，并且保證工程將按合同文件的規(guī)定進(jìn)行，請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。 承包人： 年 月 日 附件：分包單位資質(zhì)、資信登記、經(jīng)驗(yàn)、能力、信譽(yù)、財(cái)務(wù)、生產(chǎn)設(shè)備 主要人員經(jīng)歷、分包合同文本等資料 分包單位名稱分包人姓名項(xiàng)目號(hào)分包工程 名 稱單位數(shù)量單價(jià)分包金額占合同價(jià)的%收取管理費(fèi)用%合 計(jì)分包工程開工日期：分包工程預(yù)計(jì)竣工日期：駐地監(jiān)理工程師審查意見：駐地監(jiān)理工程師 ： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師： 年

19、 月 日 BT業(yè)主（代表）審查意見：BT業(yè)主（代表）： 年 月 日業(yè)主（代表）審查意見：業(yè)主（代表）： 年 月 日本表一式四份經(jīng)業(yè)主審批審查同意后，作為“分包許可證”，業(yè)主、總監(jiān)、監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 工程開工申請(qǐng)單 A8致（總監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好 工程的開工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)要求該項(xiàng)工程正式開工，請(qǐng)予批準(zhǔn)。 計(jì)劃開工日期： 計(jì)劃竣工日期： 本項(xiàng)工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人姓名： 附件：1、施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 2、施工技術(shù)方案報(bào)審表 3、施工放樣報(bào)驗(yàn)單 4、建筑材料報(bào)驗(yàn)單 5、進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單 6、分項(xiàng)工程月進(jìn)度計(jì)劃 承包人： 年 月 日駐

20、地監(jiān)理工程師意見：同意/不同意開工簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見同意/不同意開工 簽字： 年 月 日分項(xiàng)、分部工程由駐地監(jiān)理工程師審批，報(bào)備總監(jiān)。合同段、單位工程由總監(jiān)審批。一式三份，總監(jiān)、監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 承包人每旬工作計(jì)劃 A9致（駐地監(jiān)理工程師） ： 現(xiàn)報(bào)上分項(xiàng)工程 的 月 日至 月 日施工安排，請(qǐng)批準(zhǔn)。 承包人： 年 月 日 計(jì)劃施工項(xiàng)目 施工項(xiàng)目說明 要求監(jiān)理安排樁號(hào)部位檢查試驗(yàn)測(cè)量上述計(jì)劃滿足總的施工進(jìn)度計(jì)劃要求/不滿足總的施工進(jìn)度計(jì)劃要求，可以按此計(jì)劃施工/不可以按此計(jì)劃施工，需按總進(jìn)度計(jì)劃修改。同意 修改后再報(bào) 不同意 駐地監(jiān)

21、理工程師： 年 月 日本表一式二份，監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單 A10致(專業(yè)監(jiān)理工程師) 先生： 下列作業(yè)內(nèi)容已按合同要求完成，請(qǐng)予檢驗(yàn)。工程項(xiàng)目名稱： 檢驗(yàn)項(xiàng)目地點(diǎn)及樁號(hào)檢驗(yàn)內(nèi)容要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間備注 承包人: 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理意見 道路、結(jié)構(gòu)工程師試驗(yàn)工程師測(cè)量工程師簽字: 年 月 日簽字: 年 月 日簽字: 年 月 日以上工作內(nèi)容按合同要求檢驗(yàn)合格/不合格，可以/不可以繼續(xù)進(jìn)行。 駐地監(jiān)理工程師: 年 月 日XX 工程承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 工程報(bào)驗(yàn)單 A11致（駐地監(jiān)理工程師代表） 先生 ：按合同和規(guī)定要求，

22、已完成 工程，并經(jīng)自檢合格，報(bào)請(qǐng)查驗(yàn)。 附件：自檢資料。 承包人： 年 月 日監(jiān)理查驗(yàn)結(jié)果：查驗(yàn)項(xiàng)目查驗(yàn)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率查驗(yàn)結(jié)果備 注附：查驗(yàn)資料 檢查員： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地工程師： 年 月 日 注：合格工程將由監(jiān)理工程師另發(fā)工程檢驗(yàn)認(rèn)可書。本表一式二份，監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 合同外工程單價(jià)申報(bào)表 A12致（總監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)第 號(hào)變更通知增加的合同外工程，除標(biāo)書中已有單價(jià)的項(xiàng)目參照標(biāo)書執(zhí)行外，對(duì)下列項(xiàng)目?jī)?nèi)容采用申請(qǐng)的單價(jià)，請(qǐng)審查核準(zhǔn)。附件：工程單價(jià)計(jì)算表，計(jì)算依據(jù)及說明。 承包人： 年 月

23、 日項(xiàng)目號(hào)項(xiàng)目工程名稱內(nèi)容單位申報(bào)單價(jià)駐地監(jiān)理工程師審定單價(jià)總監(jiān)理工程師核準(zhǔn)單價(jià) 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 投資監(jiān)理工程師： 年 月 日BT業(yè)主（代表）： 年 月 日業(yè)主（代表）： 年 月 日本表一式四份，由業(yè)主審批后，業(yè)主、總監(jiān)、監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表 A13致（總監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)第 號(hào)計(jì)日工作通知所確定的計(jì)日工作內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)上下列計(jì)日工程單價(jià)，請(qǐng)審查核準(zhǔn)。附件：?jiǎn)蝺r(jià)計(jì)算表及計(jì)算依據(jù)資料。 承包人： 年 月 日工種及主要材料 設(shè)備名稱單 位申報(bào)單價(jià)駐地監(jiān)理工程師 審定單價(jià)總監(jiān)理工程師 核準(zhǔn)單價(jià) 駐

24、地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日本表一式三份，總監(jiān)審定后，總監(jiān)、監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 材料價(jià)格調(diào)整申報(bào)表 A14致（總監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)合同 規(guī)定，我要求調(diào)整下列材料價(jià)格，報(bào)請(qǐng)審批。 附件：價(jià)格調(diào)整計(jì)算，有關(guān)證明文件及資料。 承包人： 年 月 日 序號(hào)材料名稱單位材料進(jìn)場(chǎng)時(shí)間調(diào)價(jià)起訖日期調(diào)價(jià)數(shù)量單價(jià)調(diào)整值（+、-）調(diào)整總額（+、-）123456駐地監(jiān)理工程師審查意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師： 年 月 日投資監(jiān)理工程師審查意見：投資監(jiān)理工程師： 年 月 日BT業(yè)主（代表）審查意見：BT業(yè)

25、主（代表）： 年 月 日業(yè)主（代表）審查意見：業(yè)主（代表）： 年 月 日本表一式四份，業(yè)主審批后，業(yè)主、總監(jiān)、監(jiān)理組、承包人各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 工 程 計(jì) 量 表 A15支付項(xiàng)目編號(hào) 項(xiàng)目名稱 起始樁號(hào) 部 位 圖 號(hào)質(zhì)檢單編號(hào)計(jì)量草圖及幾何尺寸：計(jì)算式：計(jì)量單位工程數(shù)量工地負(fù)責(zé)人： 年 月 日 承包人： 年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程師： 年 月 日 投資監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表一式二份，承包人、監(jiān)理組各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 計(jì)量支付數(shù)量匯總表 A16項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目名稱憑證號(hào)單位數(shù)量單價(jià)（元）金額（元）本頁(yè)小計(jì)合計(jì) 承包人： 年 月

26、日 投資監(jiān)理工程師： 年 月 日本表一式二份，承包人、監(jiān)理組各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 合同工程月計(jì)量申報(bào)表 A17致（投資監(jiān)理工程師） ： 茲申報(bào) 年 月份完成的合同工程量如下表，請(qǐng)予核驗(yàn)量測(cè)，你的核定結(jié)果，將作為我本期申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)目進(jìn)度款的依據(jù)。附件：中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單、工程計(jì)量表、工程報(bào)檢單。（注：每一分項(xiàng)工程填一頁(yè)） 承包人： 年 月 日 項(xiàng)目號(hào)項(xiàng)目工程內(nèi)容單位申報(bào)數(shù)量單價(jià) （元）金額（元）核定工程量核定總價(jià)（元）合 計(jì)經(jīng)核實(shí)測(cè)量、計(jì)算，本項(xiàng)合格的可計(jì)量的工程量為上表核定數(shù)。本期該項(xiàng)合同工程核定完成工作量為 元，請(qǐng)按此提出本項(xiàng)工程進(jìn)度付款申請(qǐng)。 投資監(jiān)理工程師： 年 月

27、 日本表一式二份，承包人、監(jiān)理組各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 合同外工程月計(jì)量申報(bào)表 A18致（投資監(jiān)理工程師） ：茲報(bào)上本期（ 年 月份）完成的合同外工程如下表，請(qǐng)予核查確認(rèn)，這將是我本期申請(qǐng)付款的依據(jù)。 附件：1、工程報(bào)檢單 2、工程量測(cè)量 3、計(jì)算數(shù)據(jù)和說明 承包人： 年 月 日 合同外工程名稱：變更指令號(hào)： 單價(jià)申報(bào)表編號(hào)：項(xiàng)目號(hào)項(xiàng)目工程內(nèi)容單位數(shù)量批準(zhǔn)單價(jià)（元）合價(jià)（元）核定數(shù)量核定總價(jià)（元）合 計(jì)經(jīng)核查測(cè)量、計(jì)算，本期合同外工程的計(jì)量工程量為上表核定數(shù)。本期該項(xiàng)合同外工程的計(jì)量總價(jià)為 元，請(qǐng)據(jù)此提出本期付款申請(qǐng)。 投資監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表一式二份，承

28、包人、監(jiān)理組各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 計(jì)日工月計(jì)量申報(bào)表 A19致（投資監(jiān)理工程師） ：茲報(bào)上本期（ 年 月份）完成的計(jì)日工程如下表，請(qǐng)予核實(shí)，這將是我本期申請(qǐng)付款的依據(jù)。 附件：計(jì)日工程統(tǒng)計(jì)表、工程報(bào)檢單。 承包人： 年 月 日 計(jì)日工程名稱： 計(jì)日工通知單號(hào)： 計(jì)日工作單價(jià)申報(bào)表號(hào)：工程材料機(jī)械名稱單位用量批準(zhǔn)單價(jià)（元）合價(jià)（元）核定用量核定總價(jià)（元）經(jīng)核查，我確認(rèn)上述申報(bào)，核定本期計(jì)日工程量總價(jià)為 元，請(qǐng)據(jù)此提出本期付款申請(qǐng)。 投資監(jiān)理工程師： 年 月 日本表一式二份，承包人、監(jiān)理組各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 索 賠 申 報(bào) 表 A20致

29、（總監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)合同條款 的規(guī)定，由于 的原因，我要求索賠金額/工期： 元/天，請(qǐng)予核實(shí)批準(zhǔn)。索賠項(xiàng)目： 申報(bào)索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過： 證明文件： 索賠金額/工期： 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日投資監(jiān)理工程師： 年 月 日BT業(yè)主（代表）： 年 月 日業(yè)主（代表）： 年 月 日本表一式四份，業(yè)主、總監(jiān)、監(jiān)理組、承包人各一份，總監(jiān)核實(shí)后與業(yè)主、承包人協(xié)商，確定索賠款額。XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 復(fù) 工 申 請(qǐng) A21致（總監(jiān)理工程師） ：鑒于第 號(hào)工程暫停指令所指 工程的停工因素已經(jīng)消除，特報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。 附件：具備復(fù)工條

30、件的情況說明： 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 具備復(fù)工條件 不具備復(fù)工條件 滿足上述意見提出的條件后再報(bào) 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見： 具備復(fù)工條件 不具備復(fù)工條件 滿足上述意見提出的條件后再報(bào) 總監(jiān)理工程師： 年 月 日附注：1、本表用于指令暫停工程的復(fù)工申請(qǐng)。 2、申請(qǐng)批準(zhǔn)后，根據(jù)總監(jiān)理工程師簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行。本表一式三份，承包人、駐地監(jiān)理、總監(jiān)各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 一般設(shè)計(jì)變更報(bào)審表 A221致（總監(jiān)理工程師） ：現(xiàn)因（原因） ，需對(duì)（工程名稱及具體項(xiàng)目名稱） 進(jìn)行設(shè)計(jì)變更，變更額為（+ 、-多少元） 。 附件：變更設(shè)計(jì)圖、說

31、明、工程量清單，工程量變更前后對(duì)照資料等。 承包人： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師審查意見 同意 不同意說明： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見 同意 不同意說明： 總監(jiān)理工程師助理： 年 月 日投資監(jiān)理工程師審查意見 同意 不同意說明： 投資監(jiān)理工程師助理： 年 月 日BT業(yè)主（代表）審查意見 同意 不同意說明： BT業(yè)主（代表）： 年 月 日業(yè)主（代表）審查意見 同意 不同意說明： 業(yè)主（代表）： 年 月 日XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 重大設(shè)計(jì)變更報(bào)審表A222致（總監(jiān)理工程師） ：現(xiàn)因（原因） ，需對(duì)（工程名稱及具體項(xiàng)目名稱） 進(jìn)行設(shè)計(jì)變更，變更額為（+

32、、-多少元） 。 附件：變更設(shè)計(jì)圖、說明、工程量清單，工程量變更前后對(duì)照資料等。 承包人： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師審查意見 同意 不同意說明： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見 同意 不同意說明： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日投資監(jiān)理工程師審查意見 同意 不同意說明： 投資監(jiān)理工程師： 年 月 日BT業(yè)主（代表）審查意見 同意 不同意說明： BT業(yè)主（代表）： 年 月 日業(yè)主（代表）審查意見 同意 不同意說明： 業(yè)主（代表）： 年 月 日備注：附會(huì)議紀(jì)要XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 事 故 報(bào) 告 單 A23致（總監(jiān)理工程師） ： 年 月 日，在 ， 工程發(fā)生

33、 事故，現(xiàn)報(bào)告如下：1、事故發(fā)生的工程部位，性質(zhì)和類型。 2、事故原因（初步調(diào)查結(jié)果或根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況判斷） 3、事故責(zé)任分析 4、現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)救措施及造成損失：5、初步處理意見： 工地負(fù)責(zé)人： 年 月 日 承包人： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日BT業(yè)主（代表）： 年 月 日業(yè)主（代表）： 年 月 日本表一式五份，市改建辦、承包人、駐地監(jiān)理、總監(jiān)、業(yè)主各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 延長(zhǎng)工期申報(bào)表 A24致（總監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)合同條款 的規(guī)定，由于下述原因，我要求延長(zhǎng) 日歷天，使竣工日期（包括已指令變更延長(zhǎng)的工期在內(nèi)），從原來的 年 月

34、日延長(zhǎng)到 年 月 日，請(qǐng)予批準(zhǔn)。 承包人： 年 月 日要求延期的原因和理由： 延長(zhǎng)工期的計(jì)算： 駐地監(jiān)理工程師 收到日期 年 月 日 簽字： 總監(jiān)理工程師 收到日期 年 月 日 簽字：BT業(yè)主（代表） 收到日期 年 月 日 簽字：業(yè)主（代表） 收到日期 年 月 日 簽字：本表一式四份，承包人、駐地監(jiān)理、總監(jiān)、業(yè)主各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 交 工 報(bào) 驗(yàn) 單 A25-1致（總監(jiān)理工程師） ： 現(xiàn) 已按合同要求基本完成，并已通過自檢，特報(bào)請(qǐng)進(jìn)行交工驗(yàn)收。（下述未完工程將在缺陷責(zé)任期內(nèi)完成）。 上述工程中的缺陷及未完項(xiàng)目： 項(xiàng)目名稱 責(zé)任內(nèi)容 完成時(shí)間 備 注附件：交工報(bào)告

35、、竣工圖表、施工資料等 承包人： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師查驗(yàn)意見 合格（單項(xiàng)工程移交證書另發(fā)） 基本合格，限期完成缺陷修補(bǔ)及未完工程 不合格，改正后再報(bào)駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見 合格，簽定后，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補(bǔ) 不具備驗(yàn)收條件，滿足后再報(bào)總監(jiān)理工程師： 年 月 日投資監(jiān)理工程師意見 合格，簽定后，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補(bǔ) 不具備驗(yàn)收條件，滿足后再報(bào)投資監(jiān)理工程師：年 月 日BT業(yè)主（代表）意見 合格，簽定后，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補(bǔ) 不具備驗(yàn)收條件，滿足后再報(bào)BT業(yè)主（代表）：年 月 日業(yè)主（代表）意見 合格，簽定后

36、，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補(bǔ) 不具備驗(yàn)收條件，滿足后再報(bào)業(yè)主（代表）：年 月 日XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 竣 工 報(bào) 驗(yàn) 單 A25-2致（總監(jiān)理工程師） ： 現(xiàn) 已按合同要求基本完成，并已通過自檢，特報(bào)請(qǐng)進(jìn)行竣工驗(yàn)收。附件：竣工報(bào)告、竣工圖表、施工資料等 承包人： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師查驗(yàn)意見 合格（單項(xiàng)工程移交證書另發(fā)） 基本合格，限期完成缺陷修補(bǔ)及未完工程 不合格，改正后再報(bào)駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見 合格，簽定后，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補(bǔ) 不具備驗(yàn)收條件，滿足后再報(bào)總監(jiān)理工程師： 年 月 日投資監(jiān)理工程師意見 合

37、格，簽定后，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補(bǔ) 不具備驗(yàn)收條件，滿足后再報(bào)投資監(jiān)理工程師：年 月 日BT業(yè)主（代表）意見 合格，簽定后，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補(bǔ) 不具備驗(yàn)收條件，滿足后再報(bào)BT業(yè)主（代表）：年 月 日業(yè)主（代表）意見 合格，簽定后，移交證書另發(fā) 基本合格，最終完善缺陷修補(bǔ) 不具備驗(yàn)收條件，滿足后再報(bào)業(yè)主（代表）：年 月 日XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 缺陷責(zé)任期終止工程報(bào)驗(yàn)單 A26致（總監(jiān)理工程師） ： 根據(jù) 年 月 日的工程交工驗(yàn)收意見（移交證書第 號(hào)），現(xiàn)已按合同要求完成了 在缺陷責(zé)任期內(nèi)的養(yǎng)護(hù)、維修工作，特此報(bào)驗(yàn)。 附件：自檢資料

38、承包人： 年 月 日 缺陷修補(bǔ)和養(yǎng)護(hù)情況簡(jiǎn)要說明： 駐地監(jiān)理工程師查驗(yàn)意見：合格（缺陷責(zé)任期終止證書另發(fā)）不合格 ，遵照上述意見改正后再報(bào) 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師查驗(yàn)意見：合格（缺陷責(zé)任期終止證書另發(fā)）不合格 ，遵照上述意見改正后再報(bào) 總監(jiān)理工程師： 年 月 日BT業(yè)主（代表）查驗(yàn)意見：合格（缺陷責(zé)任期終止證書另發(fā)）不合格 ，遵照上述意見改正后再報(bào) BT業(yè)主（代表）： 年 月 日業(yè)主（代表）查驗(yàn)意見：合格（缺陷責(zé)任期終止證書另發(fā)）不合格 ，遵照上述意見改正后再報(bào) 業(yè)主（代表）： 年 月 日XX 項(xiàng)目承包單位 合同號(hào)監(jiān)理單位 編號(hào)承包人申報(bào)表（通用） 271致（監(jiān)理工程師） ：

39、事由： 申報(bào)內(nèi)容： 承包人： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見： （總）監(jiān)理工程師： 年 月 日 設(shè)計(jì)單位意見： 設(shè)計(jì)代表： 年 月 日投資監(jiān)理單位意見： 投資監(jiān)理： 年 月 日 BT單位意見： BT業(yè)主代表： 年 月 日 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表： 年 月 日 XX 工程承包單位 合同號(hào)監(jiān)理單位 編號(hào)承包人申報(bào)表（通用） 272致（監(jiān)理工程師） ：事由： 申報(bào)內(nèi)容： 承包人： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見： （總）監(jiān)理工程師： 年 月 日 投資監(jiān)理單位意見：投資監(jiān)理： 年 月 日 BT單位意見： BT業(yè)主代表： 年 月 日 建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位代表： 年 月 日 XX 工程承包單位 合同號(hào)

40、監(jiān)理單位 編 號(hào) 合同內(nèi)工程單價(jià)申報(bào)表 A28致（總監(jiān)理工程師） ： 現(xiàn)根據(jù)第 號(hào)設(shè)計(jì)變更通知，除標(biāo)書中已有單價(jià)的項(xiàng)目參照標(biāo)書執(zhí)行外，對(duì)下列項(xiàng)目?jī)?nèi)容采用申請(qǐng)的單價(jià)，請(qǐng)審查核準(zhǔn)。 附件：工程單價(jià)計(jì)算表，計(jì)算依據(jù)及說明。 承包人： 年 月 日 項(xiàng)目號(hào)項(xiàng)目名稱單位申報(bào)單價(jià)駐地監(jiān)理工程師審查單價(jià)總監(jiān)理工程師核準(zhǔn)單價(jià)駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師代表：年 月 日 總監(jiān)理工程師：年 月 日本表一式四份，承包人、監(jiān)理組、總監(jiān)、業(yè)主各一份XX 工程承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 首件工程認(rèn)可申請(qǐng)表 A29致（總監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)要求我們已經(jīng)做好 工程的首件工程，現(xiàn)申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)目工程批量生產(chǎn)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。附件： 承包人： 年 月 日 施工單位自評(píng)：優(yōu)良 合格 不合格監(jiān)理單位復(fù)評(píng)： （蓋章）優(yōu)良 合格 不合格駐地監(jiān)理工程師查驗(yàn)意見：優(yōu)良 合格 不合格 （蓋章）總監(jiān)理工程師代表會(huì)審查意見：優(yōu)良 合格 不合格總監(jiān)理工程師審批意見： （蓋章）優(yōu)良 合格 不合格本表一式四份，承包人、監(jiān)理組、總監(jiān)、業(yè)主各一份