1、施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表 序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索

2、橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）03履行主要

3、職責情況履行主要職責情況（1）建造師是否允許他人以自己名義從事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論

4、證等是否存在弄虛作假行為（5）是否按專項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（

5、3）是否根據工程特點組織制定、落實安全施工措施（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電

6、安全護措施是否存在不符合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求08工程質量施工單位質量行為 （1）是否存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙

7、施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷10其他

8、檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 3 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 月 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期： 年 月 日 自糾復查人（簽字）： 復查日期： 年 月 日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）： 表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人

9、是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程

10、施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（1）建造師是否允許他人以自己名義從事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求

11、整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為（5）是否按專項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監

12、督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書符合要求05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據工程特點組織制定、落實安全施工措施（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施

13、工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害符合要求06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護措施是否存在不符合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設

14、工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施電梯口防護不到位，電線防護不到位 以對工人進行教育，現場已按要求整改序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求工人宿舍無消防措施已按要求對宿舍配備滅火器材08工程質量施工單位質量行為 （1）是否存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅

15、自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求

16、10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 2 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 2 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 11 月 14 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 2 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年11月 11日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年11月14日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）： 表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況

17、如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘

18、進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（1）建造師是否允許他人以自己名義從事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合

19、格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為（5）是否按專項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）

20、是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書符合要求05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據工程特點組織制定、落實安全施工措施（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候

21、的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害符合要求06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護措施是否存在不符合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規

22、定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施現場部分安全警示標志被破壞 對工人進行教育，現場已按要求整改序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求個別工人宿舍電線亂拉對責任工人進行教育，對違章電線進行罰沒。08工程質量施工單位質量行為 （1）是否存在偷工減

23、料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工程質量缺陷

24、（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 2 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 2 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 11 月 24 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 2 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年11月 21日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年11月24日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）： 表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄0

25、1建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌

26、筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（1）建造師是否允許他人以自己名義從事執業

27、活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為（5）是否按專項施工方案和相關技術標

28、準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書符合要求05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據工程特點組織制定、落實安全施工措施（4）

29、是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害符合要求06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護措施是否存在不符合相關規定（）施工機具

30、安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施個別樓層臨邊防護不到位，個別照明使用花線 臨邊現場已按要求整改，花線已按要求更換序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求符合要求08工程質量施工單位質量行為 （1）是否

31、存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工

32、程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 3 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 3 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 12 月 4 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 3 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年12月 1日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年12月 4日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）： 表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項目自查內容自查記錄自糾

33、記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污

34、工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（1）建造師是否允許他人以自己名義從

35、事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為（5）是否按專項施工方案和相關

36、技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書符合要求05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據工程特點組織制定、落實安全施工措施

37、（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害個別焊工無證上崗立即責令停止作業，安排具有相關資格的人員操作06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱

38、患（）施工用電安全護措施是否存在不符合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施樓層電箱漏報失靈，現場已按要求整改序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求符合要求08工程質量施工單位質量行為

39、 （1）是否存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存

40、在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 3 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 3 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 12 月 14 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 3 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年12月 11日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年12月14日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）： 表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項目自查

41、內容自查記錄自糾記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑

42、幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（1）建造師是否允許

43、他人以自己名義從事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為（5）是否按專

44、項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書符合要求05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據工程特點組織制定、

45、落實安全施工措施（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害符合要求06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護措施是否存在不符

46、合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施水電工人電線無插頭，現場施工未配備末機箱 以對工人進行教育，現場已按要求整改序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求符合要求08工程質量施工單位質

47、量行為 （1）是否存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）

48、是否存在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 3 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 3 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 12月 24 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 3 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年12月 21日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年12月 24日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）： 表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項

49、目自查內容自查記錄自糾記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝

50、，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（1）建造師是

51、否允許他人以自己名義從事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為（5）是

52、否按專項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書符合要求05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據工程特點組織

53、制定、落實安全施工措施（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害符合要求06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護措施是否存

54、在不符合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施鋼筋加工場警示標志不足 針對危險部位，現場已按要求整改序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求宿舍用三爐對相關人員進行批評教育，對違規用具沒

55、收08工程質量施工單位質量行為 （1）是否存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是

56、否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 3 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 3 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 1 月 4 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 3 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年1月 1日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年1月 4日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）：表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄

57、表序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁

58、鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（

59、1）建造師是否允許他人以自己名義從事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假

60、行為（5）是否按專項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書符合要求05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據

61、工程特點組織制定、落實安全施工措施（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害新進場工人身份證未及時提供，交底不及時在限期內已按要求提供相關資料，并針對性的進行安全交底06施工現場安全

62、防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護措施是否存在不符合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施符合要求 序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合

63、要求廁所衛生無人清理安排人員進行清理，并落實相關人員職責08工程質量施工單位質量行為 （1）是否存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處

64、理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 2 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 2 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 1 月 14 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 3 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年1月 11日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年1月 14日 施工單位或項目管理機構（蓋章

65、） 建造師（簽字）：表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉

66、，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗

67、收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（1）建造師是否允許他人以自己名義從事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽

68、字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為（5）是否按專項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書模板支撐未經驗收，擅自投入下道工序對相關班組進行處罰，并加強教育。05安全生產管理（1

69、）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據工程特點組織制定、落實安全施工措施（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違

70、章操作的危害符合要求06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護措施是否存在不符合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施個別電梯井預埋鋼筋網片不嚴密、牢固 針對危險部位，現場已按要求整改序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使

71、用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求宿舍用三爐對相關人員進行批評教育，對違規用具沒收08工程質量施工單位質量行為 （1）是否存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按

72、規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 3 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 3 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 1 月 24 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 3 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年1

73、月 21日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年1月 24日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）：表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工

74、程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、

75、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（1）建造師是否允許他人以自己名義從事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項

76、工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為（5）是否按專項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證

77、書符合要求05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據工程特點組織制定、落實安全施工措施（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并

78、書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害電焊作業未按要求使用專用手套和面具限期內相關班組已按要求進行整改06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護措施是否存在不符合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施樓層通道警示標志不足 針對危險部位，現場已按要求整改序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工

79、程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求宿舍用三爐對相關人員進行批評教育，對違規用具沒收08工程質量施工單位質量行為 （1）是否存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按

80、規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 2 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 2 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 2 月 4 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 3 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問

81、題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年2月 1日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年2月 4日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）：表三施工單位及其項目管理機構自查自糾記錄表序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄01建造師到崗情況關鍵部位施工作業時到崗情況如下關鍵部位施工作業時，項目負責人是否到現場組織施工：（1）深度大于5米的基坑（槽）支護、土方開挖，高大模板（拱架）安裝，腳手架基礎施工及第一步搭設，懸挑式腳手架懸挑梁安裝，爬升式腳手架爬升安裝，特種設備安裝（含塔吊、施工升降機加節升高安裝）、拆卸，懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備安裝調試，盾構掘

82、進機等地下暗挖設備安裝調試，爆破工程爆破，其他危險性較大分部分項工程施工、安裝、拆卸時。（2）樁基礎、主體結構主要受力構件鋼筋安裝和砼澆筑施工，預應力張拉，斜拉橋拉索張拉，懸索橋主纜架設，鋼結構、網架、索膜安裝，勁鋼（管）安裝，建筑幕墻骨架安裝，污工拱砌筑，大梁等預制構件起重吊裝，地下暗挖工程掘進，涉及結構安全的其他分部分項工程施工、安裝。已在崗02重要環節到崗情況如下重要環節項目施工負責人是否到崗：（1）特種設備、基坑支護、外腳手架、高大模板支撐體系、懸臂掛籃及造橋機等大型裝配（吊裝）設備、盾構掘進機等地下暗挖設備以及其他危險性較大安全設施驗收 （2）基槽、地基處理、樁基、預應力、混凝土結構

83、、鋼結構、網架、索膜、勁鋼（管）砼、幕墻、道路各結構層、橋梁墩臺、蓋梁、索塔、錨碇、橋跨承重結構、管道主體結構、隧道結構和其他涉及質量安全的分部或子分部驗收（含中間驗收）已在崗03履行主要職責情況履行主要職責情況（1）建造師是否允許他人以自己名義從事執業活動（2）建造師是否過簽署有虛假記載等不合格文件（3）對監理單位書面提出要求整改的內容，是否按期整改已履職序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄04安全生產危險性較大分部分項工程深基坑、高邊坡、模板、腳手架、卸（轉）料平臺、特種設備安裝拆卸（含塔吊、施工升降機）、大型裝配（吊裝）工程、地下暗挖工程、爆破工程以及其他危險性較大分部分項工程：（1）是

84、否按相關規定編制專項施工方案（2）超過一定規模危險性較大的分部分項工程是否按相關規定組織專家論證（3）專項施工方案是否經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字便實施（4）專項施工方案審批、簽字、論證等是否存在弄虛作假行為（5）是否按專項施工方案和相關技術標準進行施工、安裝、搭設、監測和驗收 （6）是否安排專職安全生產管理人員現場監督（7）施工或安裝前，施工單位負責項目管理的技術人員是否對有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員作出詳細說明（8）是否按規定進行定期檢查、維修和保養并建立相應的資料檔案（9）是否在規定時限內向建設行政主管部門或者其他有關部門登記（10）是否按規定審核安裝單位、使

85、用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書樓層電箱檢修，總配電室無掛設警示牌，對責任電工進行教育，并進行處罰05安全生產管理（1）是否未按規定配備專職安全生產管理人員的（2）是否使用明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工藝、設備、材料（3）是否根據工程特點組織制定、落實安全施工措施（4）是否根據不同施工階段和周圍環境及季節、氣候的變化，在施工現場采取相應的安全施工措施（5）特種作業人員是否存在無證上崗現象（6）項目負責人、專職安全生產管理人員是否存在未經建設行政主管部門考核合格便上崗現象（7）在作業人員進入新的崗位或新的施工現場前或在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時

86、，是否對作業人員進行相應的安全生產教育培訓 （8）是否按規定向作業人員提供安全防護用具（含安全帽、安全帶）和安全防護服裝，并書面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害符合要求 06施工現場安全防護措施（）“三寶”、“四口”、臨邊防安全防護措施是否存在事故隱患（）施工用電安全護措施是否存在不符合相關規定（）施工機具安全防護措施是否符合相關規定 （）是否按規定設置安全警示標志牌 （）對因建設工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等，是否采取了專項防護措施部分樓層臨邊洞口無防護，未設警示標志 針對危險部位，現場已按要求整改序號自查項目自查內容自查記錄自糾記錄07安全生產涉及安全的臨時設施

87、（1）是否將施工現場的辦公、生活區與作業區分開設置，并保持安全距離（2）是否存在在建工程住工人（3）工人宿舍用電是否存在亂拉亂搭現象（4）工人宿舍內是否存在使用“三爐”現象（5）施工現場、工人宿舍、食堂以及其他容易發生火災的部位消防設施、措施是否符合要求宿舍用三爐對相關人員進行批評教育，對違規用具沒收08工程質量施工單位質量行為 （1）是否存在偷工減料行為（2）是否存在按工程設計圖紙施工或擅自修改工程設計行為（3）是否存在未經驗收合格便擅自隱蔽施工（4）是否存在未經監理工程師簽字，建筑材料、構配件和設備便在工程上使用、安裝的現象（5）是否存在未經監理工程師簽字，便進入下道工序施工的現象（6）是

88、否存在使用未經檢驗或檢驗不合格建筑材料、建筑構配件、設備和商品混凝土（7）是否存在未按規定對建筑材料、構配件、設備和商品混凝土進行檢驗現象 （8）是否存在未按規定對涉及結構安全的試塊、試件和有關材料實行見證取樣送檢現象（9）是否存在未按相關規定處理質量缺陷、質量問題行為符合要求9工程實體質量（1）是否存在結構安全隱患（2）是否存在較嚴重的工程質量缺陷（3）是否存在一般性的工程質量缺陷符合要求10其他檢查情況匯總本次共檢查出履行職責問題 2 條；工程質量問題 / 條，其中涉及結構安全隱患的問題 / 條；施工安全隱患 2 條，其中重大施工安全隱患 / 條。整改復查情況截至 年 2 月 14 日，履行職責問題已糾正 / 條；施工安全隱患已整改 3 條，尚有 / 條正在整改中；工程質量問題已整改 條，尚有 / 條正在整改中。檢查人（簽字）： 檢查日期：年2月 11日 自糾復查人（簽字）： 復查日期：年2月 14日 施工單位或項目管理機構（蓋章） 建造師（簽字）：