1、安 全 施 工 管 理 監 督 檢 查 記 錄 表工程項目名稱： 年 月 日序號檢查內容及分值檢 查 記 錄應得分實得分1安全管理體系建立及有效性（10分）安全管理體系是否符合工程規模要求2分各級管理人員（包括兼職）是否持證上崗3分工作績效如何5分2安全生產責任制及安全生產規章制度（8分）安全生產責任制建立情況4分安全生產規章制度及實施情況4分3安全教育培訓情況（8分）是否建立培訓制度3分培訓制度實施情況5分續表1工程項目名稱： 年 月 日序號檢查內容及分值檢 查 記 錄應得分實得分4安全操作規程編制及實施情況(10分)安全操作規程編制情況5分安全操作規程實施情況5分5結構復雜、施工危險性大的
2、分部分項工程安全施工方案及應急預案（8分）是否制定專項安全施工方案2分現場實施效果如何5分應急預案編制情況1分6工傷及意外傷害保險（8分）從業人員的工傷保險入險情況（含臨時工）4分特種作業人員的意外傷害保險4分續表2工程項目名稱： 年 月 日序號檢查內容及分值檢 查 記 錄應得分實得分7特種設備檢查及特種作業人員持證情況（8分）所用特種設備是否按規定進行安全檢查4分特種作業人員是否持證上崗4分8施工機具、施工現場安全設施警示標志（10分）施工機具是否按規定進行安全性能檢查3分施工現場安全設施是否完備4分各種危險場地是否有安全警示標志3分9安全生產資金投入情況（5分）有無安全資金投入計劃2分計劃
3、實施情況（看相關票據）3分續表3工程項目名稱： 年 月 日序號檢查內容及分值檢 查 記 錄應得分實得分10日常安全檢查工作及資料整理情況（8分）日?；驅ｍ棸矙z有無制度或計劃2分計劃實施情況及現場安全狀態4分法律法規及記錄檔案是否完備2分11職業危害防治措施及個人防護用品發放情況（5分）是否制定職業危害防治措施1分個人防護用品是否按規定及時發放2分現場實施效果2分續表4工程項目名稱： 年 月 日序號檢查內容及分值檢 查 記 錄應得分實得分12 信息反饋、安全報表情況（5分）安全信息反饋渠道是否暢通3分安全報表時效性、真實性2分13安全事故處理情況（3分）安全事故“三不放過”執行情況3分14安全事故現場應急救援預案（4分）是否制定現場應急救援預案2分預案的可操作性2分安全施工管理監督檢查得分100分項目經理/現場負責人(簽字)監督檢查人員(簽字)
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