1、環(huán)境保護污染源調(diào)查報告單 合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān)理單位 致 : 我方已按合同要求完成了 工程施工環(huán)境潛在影響調(diào)查,請予審查復(fù)核。附件:環(huán)境保護污染源調(diào)查表 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人 日期 項 目 經(jīng) 理 日期 監(jiān)理單位審查意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師_ 日期_ 監(jiān)理工程師 日期 本表由施工單位填寫,一式三份,建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份,歸檔存放環(huán)境保護污染源調(diào)查表合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān)理單位 單位工程活動內(nèi)容潛在影響項目環(huán)境負(fù)責(zé)人專業(yè)監(jiān)理工程師日期本表一式三份,施工單位組織調(diào)查,監(jiān)理審核、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份,歸檔存放歸檔存放環(huán)境保護應(yīng)急預(yù)案審批表合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān)理單
2、位 致_(監(jiān)理辦)_我方已按合同要求編制完成_工程項目環(huán)境保護應(yīng)急預(yù)案,請予審核。附件:_工程項目環(huán)境保護應(yīng)急預(yù)案項目環(huán)境負(fù)責(zé)人_日期_項目經(jīng)理_日期_監(jiān)理單位審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師_日期_監(jiān)理工程師_日期_本表由施工單位填寫,一式三份,建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各一份,歸檔存放 環(huán)境保護方案審批表合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān) 理 單位 致 (監(jiān)理辦) : 根據(jù)合同要求,我方 就 項目施工編制完成環(huán)境保護方案,請予審查。附件: 項目施工環(huán)境保護方案 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人 日期 項 目 經(jīng) 理 日期 監(jiān)理單位審查意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 監(jiān) 理 工 程 師 日期 本表由施工單位填寫,一式三份,建設(shè)
3、、監(jiān)理、施工單位各一份,歸檔存放施工環(huán)境保護交底會議記錄合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān) 理 單 位 工程項目會議地點日期 主要交底內(nèi)容: 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人 參加人員簽名:本表由施工單位填寫,一式三份,監(jiān)理、施工單位各一份,歸檔存放環(huán)境保護監(jiān)理通知回復(fù)單登記表合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān) 理 單 位 通知單編號回復(fù)單標(biāo)號自查結(jié)果自查人本表由施工單位環(huán)保負(fù)責(zé)人填寫 環(huán)境保護監(jiān)理通知回復(fù)單合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān) 理 單 位 事 由 致 : 內(nèi)容: 附件: 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人 日期 項目經(jīng)理 日期 簽收意見: 簽名 日期 本表施工單位專用,一式二份,監(jiān)理單位簽收后歸檔保存 工程環(huán)保事故報告單
4、項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編 號: 致 : 年 月 日 時在 部位(詳見設(shè)計圖紙 ),發(fā)生環(huán)保事故,報告如下:1.問題(事故)進過及原因的初步分析:2.造成損失及人員傷亡:3.補救措施及初步處理意見:待進一步調(diào)查后,再另作詳細(xì)報告。 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日監(jiān)理辦意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 總監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日指揮部意見: 負(fù)責(zé)人:抄報:本表由承包人填報,一式四份,建設(shè)、監(jiān)理、施工、設(shè)計單位各一份,重大事故報當(dāng)?shù)丨h(huán)保主管部門。工程環(huán)保事故處理方案審批表項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編 號:
5、致 : 年 月 日 時在 部位(詳見設(shè)計圖紙 ),發(fā)生的污染事故,已于 月 日 提出工程環(huán)保事故報告單。現(xiàn)提出處理方案,請予審查。附件: 1:工程環(huán)保事故詳細(xì)報告 2:工程環(huán)保事故處理方案 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日監(jiān)理辦意見:專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 總監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日指揮部意見: 負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日抄報:本表由承包人填報,一式四份,指揮部、監(jiān)理、設(shè)計、承包人各一份,重大事故報當(dāng)?shù)丨h(huán)保主管部門。工程環(huán)保事故處理檢驗申請批復(fù)表合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān) 理 單 位 致 : 我方已按經(jīng)批準(zhǔn)工程環(huán)保事故處理方案完
6、成了 工程,環(huán)保事故處理經(jīng)自檢,請予以檢查和驗收。附件: 工程環(huán)保事故處理結(jié)果報告單 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人 日期 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位審查意見: 監(jiān) 理 工 程 師 日期 本表由承包人填報,一式四份,建設(shè)、監(jiān)理、施工、設(shè)計單位各一份。 工程環(huán)保事故處理結(jié)果報告單合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān) 理 單 位 主 送 報告單位: 抄送:簽字: 簽名: 日期: (蓋章)本表適用于監(jiān)理單位向建設(shè)單位或施工單位向監(jiān)理單位報告工作,一式二份。環(huán)境保護報告單登記表施工單位 監(jiān) 理 單 位 報告單名稱報告單編號自檢結(jié)果自檢人本表由施工單位環(huán)保負(fù)責(zé)人填寫,登記內(nèi)容主要為:地表清理與排除檢驗報告表,取(棄)土場整治
7、恢復(fù)檢驗報告單。施工臨時用地整治恢復(fù)檢驗報告單:現(xiàn)場環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果報告單,拌和場(預(yù)制場)環(huán)保設(shè)施檢驗報告單,回堰拆除檢驗報告單,等各類申請單、報告地表清理與掘除檢驗報告表項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編號: 致: : 我部業(yè)于 年 月 日至 年 月 日完成了樁號 路段地表清理與掘除施工。 請予檢驗。 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 監(jiān)理辦意見: 總監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 取(棄)土場變更審批表項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編號: 致: : 我單位根據(jù)工程實際情況
8、,現(xiàn)需對取、棄土場的位置進行變更,請給予審批。 附件:施工取、棄土場變更申請報告(1.工程概況;2.設(shè)計土石方調(diào)配計劃及取、棄土場規(guī)劃情況;3.申請變更取、棄土場周圍環(huán)境概況及取、棄土石方量;4.施工期間取、棄土場擬采取的保護措施;5.施工結(jié)束后擬采取的回復(fù)措施;6.附件:(相關(guān)照片) 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見:附件:取、棄土場變更申請審查意見 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 監(jiān)理辦意見: 總監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 取(棄)土場整治恢復(fù)檢驗報告單項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編號: 致: : 我部業(yè)已完成
9、 取(棄)土場整治恢復(fù)。 請予檢驗。附件: 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 監(jiān)理辦意見: 總監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日本表承包人專用,一式二份,監(jiān)理人簽收后歸檔保存。 施工臨時用地計劃審批表項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編號: 致: : 我部根據(jù)施工進展情況,現(xiàn)需征用施工臨時用地,請給予審批。 附件:施工臨時用地計劃(1.工程概況;2.臨時用地位置、數(shù)量及使用計劃; 3.臨時用地環(huán)境概況; 4.施工期對周邊環(huán)境的影響和擬采取的環(huán)保措施;5.使用前的原地形、地貌、植被狀況的影像及文字
10、資料;6.施工結(jié)束后擬采取的恢復(fù)措施;7.附件:相關(guān)部門審批手續(xù)、臨時用地協(xié)議以及相關(guān)照片) 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見:附件:取、棄土場變更申請審查意見 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 監(jiān)理辦意見: 總監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 施工臨時用地整治恢復(fù)檢驗報告單項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編號: 致: : 我部業(yè)已完成 土地整治恢復(fù)。 請予檢驗。附件: 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 監(jiān)理辦意見: 總監(jiān)理工程師(簽
11、字): 年 月 日本表承包人專用,一式二份,監(jiān)理人簽收后歸檔保存。施工臨時用地整治恢復(fù)情況一覽表項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編 號: 序號臨時用地名稱地 點恢復(fù)措施 備 注項目環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日現(xiàn)場環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果報告單項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編 號: 工程名稱監(jiān)測地點(樁號)檢測時間年 月 日監(jiān)測因子檢測人員檢測方法 環(huán)境監(jiān)測結(jié)果: 國家環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)和要求: 超標(biāo)原因分析及應(yīng)采取的措施: 監(jiān)測人員(簽字):年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字):年 月 日 監(jiān)理辦意見: 總監(jiān)理工程師(簽字):年 月
12、日 拌和場(預(yù)制場)環(huán)保設(shè)施檢驗報告單項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編 號: 致: : 我部業(yè)已完成 拌和場(預(yù)制場)環(huán)保臨時設(shè)施的建設(shè)工作。 請予檢驗。附件:1、拌和場(預(yù)制場)環(huán)保臨時設(shè)施檢驗記錄 2、拌和場平面布置示意圖 環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 監(jiān)理辦意見: 總監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日本表承包人專用,一式二份,監(jiān)理人簽收后歸檔保存。 圍堰拆除申請單項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編 號: 致: : 我部業(yè)已完成 圍堰拆除準(zhǔn)備工作。擬定于 月 日開始拆除。 請予
13、批準(zhǔn)。附件:1、威嚴(yán)拆除技術(shù)方案及安全保障措施。 2、圍堰拆除對周圍環(huán)境的影響及采取的環(huán)境保護措施。 環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 監(jiān)理辦意見: 總監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日本表承包人專用,一式二份,監(jiān)理人簽收后歸檔保存。圍堰拆除檢驗報告單項目名稱: 承包人: 合同號: 監(jiān)理人: 編 號: 致: : 我部業(yè)已完成 圍堰拆除工作。請予檢驗。 附件:拆除工程數(shù)量及自檢說明 項目環(huán)境負(fù)責(zé)人(簽字): 年 月 日 項目經(jīng)理(簽字): 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見: 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日 監(jiān)理辦意見: 總監(jiān)理工程師(簽字): 年 月 日本表承包人專用,一式二份,監(jiān)理人簽收后歸檔保存環(huán)境保護監(jiān)理聯(lián)系單合 同 號 編 號 施工單位 監(jiān) 理 單 位 致: :事由:內(nèi)容: 簽發(fā)單位: 簽名: 日期: 本表由監(jiān)理單位、施工單位兩用,一式二份,監(jiān)理人簽收后歸檔保存