1、 施工現場每周（月）安全檢查記錄項目名稱：序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果腳手架1立桿基礎（落地式）基礎平整、底座或墊木齊全。掃地桿件齊全、排水措施到位合格無無2懸挑梁及架體穩定（懸挑式）懸挑梁安裝規范牢固、桿件固定及連接良好合格無無3架體基礎及穩定性（門型）基礎平整、墊木齊全、掃地桿齊全合格無無4防墜落、導向防傾斜裝置（附著升降式）裝置齊全有效部分水平網懸掛脫落全面排查水平網從新綁扎已整改5架體與建筑結構拉接按照規定與建筑結構設置拉接且拉接牢固部分拉結點間距過大增加拉結點已整改10桿件間距及搭接情況立桿及大、小橫桿間距符合規定且相互之間搭接滿足規范要求合格無無11腳手板與防護欄桿
2、腳手板滿鋪且搭接牢固、按照要求設置防護欄桿及擋腳板合格無無12剪刀撐設置是否按照規范搭設、有無缺失等合格無無13架體內防護情況不超過3m設置水平防護網合格無無14卸料平臺自身體系牢固、不得與腳手架等連接、防護到位不涉及無無15通道設置按照規定設置通道且牢固合格無無16荷載架體荷載不得超過規定、嚴禁不均勻堆放合格無無17作業人員操作情況無違章操作、按規定使用安全帶及安全帽存在高空作業不掛安全帶組織工人安全交底已整改18專項方案方案審批符合有關規定、具有指導性合格無無19驗收及日常維護記錄各階段驗收記錄齊全、日常維護記錄齊全合格無無20安全交底安全交底記錄真實、齊全合格無無21持證上崗情況證件齊全
3、、人證相符存在不帶證上崗作業情況帶證上崗已整改23其他符合施工現場有關安全要求合格無無序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果模板工程1立桿穩定性材質符合要求、基礎平整、墊板或底座齊全、間距符合規定合格無無2縱橫向水平桿件設置按照規定設置縱橫向水平桿合格無無3剪刀撐設置按照規定設置、無缺失合格無無4模板存放大模板存放應有防傾倒措施、不得超高堆放5施工荷載嚴禁超載、不均勻施加較大荷載6作業環境安全防護措施到位、滿足實際施工需要7作業工人操作情況無違章操作現象8專項方案方案審批符合有關規定、具有指導性9日常安全檢查記錄記錄真實、齊全10安全交底安全交底記錄真實、齊全11本周隱患整改整改及時到位
4、、有書面記錄（確因具體原因未能及時整改的應注明原因和整改時限）12其他符合施工現場有關安全要求“三寶”“四寶”防護1安全帽按照規定佩戴2安全網證件齊全、按照規定設置3安全帶按照規定佩戴4樓梯口、電梯進口防護防護措施到位且牢固5預留洞口及坑井防護防護措施到位、防護效果嚴密序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果6通道口防護已按規定設置防護棚7陽臺、樓板、層面等臨邊防護防護措施到位且牢固8日常安全檢查記錄記錄真實、齊全9安全教育及交底安全教育內容有針對性和指導性，安全交底記錄齊全10本月排查隱患整改情況整改及時到位、有書面記錄11其他特殊部位符合施工現場有關安全要求施工用電序號檢查項目基本要求
5、檢查結果整改意見整改結果1外電防護已按要求設置防護措施2接地與接零保護系統采取TN-S系統，工作接地及保護接零符合有關要求3配電箱及開關箱滿足“三級配電兩級保護”要求、箱內各裝置靈敏有效、設置環境及高度滿足要求4現場照明設置高度和照明度符合要求、潮濕環境已采取低壓照明5配電線路設置無嚴重老化、破皮、架設或埋地符合安全要求、按照規定使用五芯電纜6點起裝置參數與設備匹配、安裝滿足有關規定要求7變配電裝置符合有關用電要求8專項方案方案審批符合有關規定、具有指導性9驗收及日常檢查記錄各階段驗收記錄齊全、日常檢查記錄齊全10安全交底安全交底記錄真實、齊全11持證上崗情況證件齊全、人證相符塔吊序號檢查項目
6、基本要求檢查結果整改意見整改結果1力矩限制器設置齊全且靈敏有效2限位器設置齊全且靈敏有效3保險裝置設置齊全且靈敏有效4附墻裝置與軌道夾按照規定設置附墻裝置和軌道夾5基礎無積水、無覆蓋情況、周邊環境符合安全要求6電氣裝置安全設置齊全且靈敏有效7現場吊裝操作無違章操作情況、符合現場要求8多塔作業防碰撞措施到位、現場運轉符合要求9專項方案方案審批符合有關規定、具有指導性10驗收及定期檢查維保記錄驗收記錄齊全、定期檢查維保記錄齊全11日常運行記錄記錄真實、齊全12安全交底安全交底記錄真實、齊全13持證上崗證件齊全、人證相符14本周排查隱患整改整改及時、有書面記錄（確因具體原因未能及時整改的應注明原因和
7、整改時限）15其他符合施工現場有關安全要求施工機具序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果1鋼筋機械驗收手續齊全、擺放平穩、安全裝置齊全、為違章操作2電焊機驗收手續齊全、擺放平穩、安全裝置齊全、為違章操作3手持電動工具驗收手續齊全、擺放平穩、安全裝置齊全、為違章操作4氣瓶驗收手續齊全、擺放距離和環境滿足安全要求、安全裝置齊全6其他符合施工現場有關安全要求7安全交底安全交底記錄真實、齊全8驗收及定期檢查維護記錄驗收記錄齊全、定期檢查維保記錄齊全文明施工序號檢查項目基本要求檢查結果整改意見整改結果1現場圍擋高度符合規定、基礎堅固、圍擋設置穩定、整潔2封閉管理現場四周采取封閉措施、設置進出大門3場內道路及場地已按規定進行硬化、排水設施完善、道路暢通4沖洗設置已按規定設置、有專人負責沖洗5材料堆放按照總平面圖堆放材料、分類堆放、掛牌使用、完工區域做到工完場清6標示標牌已按規定設置“五牌二圖”、安全警示標示標語齊全7消防設置警示標志齊全、滅火器材設置齊全、消防通道暢通、動火手續完善8臨時設施按照“三區分離”要求設置、符合安全要求和衛生、防火要求等10檢查記錄日常檢查記錄真實、齊全施工單位檢查人員項目經理：技術負責人： 監理單位檢查人員： 檢查時間： 年 月 日
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