1、致（承包商） ： 工程檢驗單所報之 道路工程灰土 (路段及工程項目內容) 層所有分項工作見詳表 ，經查驗確認合格/基本合格工程。 施工放樣認可：材料試驗合格認可：施工質量認可：備注： 監理工程師： 年 月 日 工 程 檢 驗 認 可 書項目名稱：道路工程 一式兩份，駐地監理工程師辦公室、承包商各一份。 施工工序報驗表 我單位現完成 道路工程灰土層所有分項工作 施工工序，特此申請驗收批準。 工程負責人： 施工單位（簽章）： 年 月 日監理意見： 監理人員簽字： 監理單位（簽章）： 年 月 日工程標段責任意見： 標段責任人簽字： 年 月 日 建設部驗收結果及意見： 參加驗收人簽字： 年 月 日 工
2、程名稱：道路工程 施工放樣報驗單承包單位：監理單位：致（監理工程師）： 根據合同要求，已完成 道路工程 施工放樣工作，清單如下，請給予檢查。 承包人： 日期： 樁號或位置工程或部位名稱 放樣內容 備注附件：測量及放樣資料監理工程師結論： 監理工程師： 年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱：道路工程隱檢部位 碎石墊層及砂墊層圖號 C-008-L隱檢日期施工單位隱蔽檢查內容監理（建設）單位驗收結論 合格不合格監理工程師：（建設單位項目技術負責人）年 月 日（章）施工單位檢查情況 合格不合格施工單位項目技術負責人： 質量檢查員： 施工員：年 月 日（章） 測 量 復 核 記 錄工程名稱道路工程施工單位復核部位水泥土基層層日期原施測人測量復核人 測量復核情況示意圖 復核結論 備注
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