1、構筑物模板施工檢驗批質量檢驗記錄表GB501412008 工 程 名 稱施 工 單 位單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱驗 收 部 位工 程 數(shù) 量項 目 經(jīng) 理技術負責人制 表 人施工負責人質量檢驗員交 方 班 組接 方 班 組檢驗日期檢 查 項 目質量要求或允許偏差（mm）檢 查 結 果123456789應測點數(shù)合格點數(shù)合格率 %主控項目1模板及其支架承載力承載力滿足澆筑混凝土時的承載能力、剛度和穩(wěn)定性要求，且應安裝牢固2模板安裝位置模板安裝位置正確、拼縫緊密不漏漿；對拉螺栓、墊塊等安裝穩(wěn)固；模板上的預埋件、預留孔洞不得遺漏，且安裝牢固3模板清潔脫模劑涂刷模板清潔、脫模劑涂刷均勻，鋼筋和
2、混凝土接茬處無污漬一般項目1模板清理澆筑混凝土前，模板內的雜物應清理干凈；鋼模板板面不應有明顯銹漬2清水模板對清水混凝土工程及裝飾混凝土工程，應使用能達到設計效果的模板3整體現(xiàn)澆混凝土水處理構筑物模板安裝相鄰板差24表面平整度35高程5檢 查 項 目質量要求或允許偏差（mm）檢查結果/實測點偏差值或實測值123456789應測點數(shù)合格點數(shù)合格率%6垂直度池壁、柱H5m575mH15m0.1H，且68平面尺寸L20m10920mL50mL200010L50m2511截面尺寸池壁、頂板312梁、柱313洞凈空514槽、溝凈空515軸線位移底板1016墻517梁、柱18預埋件、預埋管319中心位置預留洞520止水帶中心位移521垂直度5一般項目平均合格率（%）施工單位檢查評定結果項目專業(yè)質量檢查員： 年 月 日監(jiān)理（建設）單位驗收結論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設單位項目專業(yè)技術負責人） 年 月 日注:主控項目、一般項目檢查結果，需用語言描述的項，應按GB50141-2008的要求詳實描述；主控項目的計數(shù)檢驗項先填寫“檢驗批主控項目計數(shù)檢驗記錄表”（G1-1-1），然后將計數(shù)檢驗結果填寫在本表相應的檢查結果欄內；檢驗批一般項目計數(shù)檢驗數(shù)據(jù)較多、本表空格不夠填寫的項，可填寫“檢驗批一般項目計數(shù)檢驗記錄表”（G1-1-2），將該表作為本表的附頁。
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