1、施工現場安全管理資料安全生產責任制考核記錄工程名稱： YKA1-5被考核部門（人）考核時間責任制執行情況存在問題考核意見考核單位： 考核負責人： 年 月 日注：考核與被考核部門（人）各一份。 制表人：管理人員名冊工程名稱： 年 月 日 YKA1-2序號姓 名性別年齡文化程度職務證件名稱證件編號從事本崗位起始時間工程項目負責人： 制表人：安全責任目標考核記錄工程名稱： YKA2-4被考核部門（人）考核時間考核人職務考核依據責任目標執行情況存在問題考核意見 考核負責人： 年 月 日注：考核與被考核部門（人）各一份。 安全檢查記錄工程名稱： YKA3-2檢查單位檢查時間年 月 日檢查人員限期完成時間

2、年 月 日檢查內容：檢查負責人： 年 月 日 受檢工程負責人： 年 月 日隱患整改措施：整改工長： 年 月 日復查意見：復查人： 年 月 日 負責人： 年 月 日安全檢查隱患整改通知及回復單工程名稱： 一期工程 YKA3-3檢查單位工程項目部檢查時間年4月13日檢查人員限期完成時間年4月15日隱患內容和整改意見：（1、2號樓外架）1、 外架進度緩慢滿足不了結構施工需要。2、 局部陽角部位外架沒有搭設；部分陽角挑架沒有采用斜撐加固。3、 立網及水平兜網沒有按規范要求布置。4、 鋼筋場臨邊沒有采用層板封閉。5、 上人安全通道沒有搭設。檢查負責人： 年 月 日 受檢工程負責人： 年 月 日整改情況：

3、整改工長： 年 月 日復查意見：復查人： 年 月 日 負責人： 年 月 日注：本表一式兩份，復查完畢后一份檢查單位、一份受檢單位存。 施工人員（民工）三級安全教育個人記錄卡 YKA4-3工程名稱 姓 名 身份證號 性 別 準入場證號 出生年月 胸卡證號 文化程度 進場日期 工 種 退場日期 家庭住址 三級 安 全 教 育 內 容教育人受教育人一級教育進行安全基本知識、法規、法制教育、主要內容是：1、黨和國家的安全生產方針、政策；2、安全生產法規，標準和法制觀念；3、本單位施工過程及安全生產規章制度，安全紀律；4、本單位安全生產形勢，歷史上發生的重大事故及應吸取的教訓；5、發生事故后如何搶救傷員

4、，排險，保護現場和及時進行報告。簽名：簽名：年 月 日二級教育進行現場規章制度和遵章守紀教育，主要內容是：1、本單位施工特點及施工安全基本知識；2、本單位（包括施工、生產現場）安全生產制度、規定及安全注意事項；3、本工種的安全技術操作規程；4、高處作業、機械設備、電氣安全基礎知識；5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6、“三寶”正確使用，“四口”、臨邊防護要求，防護用品、用具使用的基本知識。簽名：簽名：年 月 日三級教育進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀律教育，主要內容是：1、本班組作業特點及安全操作規程；2、班組安全活動制度及紀律；3、愛護和正確使用安全防護

5、裝置（設施）及個人勞動防護用品；4、本崗位易發生事故的不安全因素及其防范對策；5、本崗位的作業環境及使用的機械設備、工具的安全要求。簽名：簽名：年 月 日 變換工種安全教育記錄YKA4-4項目年月現從事工種原工種變換工種時間教 育 內 容授課人課時考核分數授課地點受教育人簽字 年 月 日年 月 日施工人員安全教育名冊工程名稱： YKA4-2序號姓名性別年齡文化程度職務工種進場日期退場日期教育時數考核成績準入場證號或 胸 卡 號1234567891011121314151617181920 注：本表可作施工現場名冊 制表人： 施工管理人員及專職安全員年度安全培訓考核記錄 工程名稱： YKA4-5

6、序號姓名性別出生年月文化程度胸卡號年度教育培訓內容教育人考核時間考核結果 班組安全活動記錄 YKA5-2班組名稱： 月 日 星期 出勤人數工程項目及部位工 安作 全內 交容 底及 內容上 發崗 現檢 問查 題處理意見 班組長簽字： 天氣： 班組安全活動記錄 YKA5-2班組名稱： 月 日 星期 出勤人數工程項目及部位工 安作 全內 交容 底及 內容上 發崗 現檢 問查 題處理意見班組長簽字： 天氣： 特種作業人員名冊 YKA6-2工程名稱： 年 月 日 序號姓名性別年齡文化程度工種（職務）證件編號發證機關發證時間復審時間 注：本表可作施工現場名冊 制表人： 工程建設重大質量安全事故快報表 YK

7、A7-1質量 安全填報單位：（蓋章） 報告日期： 事 故 基 本 信 息序 號事故發生地點事故發生時間事故類型事故發生部位事故簡要經過原因初步分析工 程 概 況工程名稱工程類型基本建設程序履行概況立項用地許可證規劃許可證招標投標施工圖審查質量監督安全監督工程規模（平方米/延長）工程造價（萬元）結構類型開工日期 工程建設重大質量安全事故快報表（續表）建設單位勘察單位資質等級設計單位資質等級施工單位（總包單位）資質等級施工單位（分包單位）資質等級項目經理資質等級監理單位資質等級項目總監姓名資質等級事 故 傷 亡 人 員 情 況死亡人員數量（人）重傷人員數量（人）總人數職工人數非職工人數總人數職工人

8、數非職工人數 職 工 傷 亡 人 員 情 況姓 名性 別年 齡工 種用工形式傷亡情況 非 職 工 傷 亡 人 員 情 況姓 名性 別年 齡身 份傷亡情況 填報人簽章： 單位負責人簽章：建設職工傷亡事故綜合統計報表一年 月 YKA7-2-1單 位職工平均人數（人）傷亡事故件數（件）傷亡人員（人）受傷害人損失工作日總數（工日）直接經濟損失（萬元）總計總包及其它非分包職工分包人員總計一級重大事故二級重大事故三級重大事故四級重大事故總計總包及其它非分包人員分包死亡重傷輕傷小計臨時工死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷序號1234567891011121314151617181920212223總計1一

9、、工程建設21、建筑施工企業3其中：全民企業4城鎮集體企業5鄉村集體企業6其它類型企業72、市政工程施工企業8其中：全民企業9城鎮集體企業10其它類型企業113、房屋維修企業12其：全民企業13城鎮集體企業14其它類型企業154、建筑制品（工業）企業16二、城市公用事業17其：全民企業18城鎮集體企業19其它類型企業20單位負責人簽章： 填表人簽章： 電話： 填表日期： 年 月 日注：1、此報表一、二由項目部每月填一式兩份，一份報公司、一份留項目存檔。公司根據各項目部報表每月匯總報當地建設行政主管部門，當地建設行政主管部門每月匯總報各地、州，各地、州匯總報省，省屬各企業每月匯總后直接報省建設廳

10、建筑管理處。建設職工傷亡事故綜合統計報表二年 月 YKA7-2-2事故件數（件）傷亡合計（人）土石方工 程模板腳手架洞口與臨連井字架與龍門架塔吊施工機具現場臨時用電線路外電線路拆除其它死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷事故類別序號總計1物體打擊2車輛傷害3機具傷害4起重傷害5觸電6高處墜落7坍塌8中毒和窒息9火災和爆炸10其它傷害11單位負責人簽章： 填表人簽章： 電話： 填表日期： 年 月 日注：1、此報表一、二由項目部每月填一式兩份，一份報公司、一份留項目存檔。公司根據各項目部報表

11、每月匯總報當地建設行政主管部門，當地建設行政主管部門每月匯總報各地、州，各地、州匯總報省，省屬各企業每月匯總后直接報省建設廳建筑管理處。2、發生重大死亡事故后，按部要求四級事故24小時內要報到建設部，三級以上事故2小時內報到建設部，各企業要嚴格執行此規定。XX工程公司交通事故月度報表填表單位： 年 月 項目車型 程度 本月累計其 中汽 車 事 故 摩托車四輪工程車一般事故重大事故特大事故專業軍隊施工隊車輛駕駛員車號次 數輕 傷重 傷死 亡損失折款（元）主管： 填表人： 年 月 日，附注：與去年同期比 次數，死亡、傷人、車物損失 %。一、一般事故：凡一次事故造成重傷1-2人，或輕傷3人以上；或直

12、接經濟損失折款1000元以上至30000元以下。二、重大事故：凡一次事故造成死亡1-2人；或重傷3-10人；輕傷+10人以上或直接經濟損失折款30000元及30000元以上至60000元以上。三、特大事故：凡一次事故造成死亡3人以上或重傷11人及11人以上，或死亡1人，同時重傷8人及8人以上，或死亡2人，同時生傷5人及5人以上，或直接經濟損失60000元以上的事故。 安 全 標 志 臺 帳 YKA8-1工程名稱填表日期序號名 稱數量（塊）懸 掛 位 置備 注制表人：施工組織設計安全措施（方案）審批表 YKB1-3工程名稱工程地點建設單位建筑面積（）結構類型工程造價（萬元）設計單位監理單位屋數、

13、高度層 （M）建筑物跨度（M）開、竣工日期編制人項目負責人項目安全負責人參 加 會 審 人 員 簽 字單 位職 務職 稱簽 名審批結論技術負責人簽字蓋章年 月 日建設單位審批簽字蓋章年 月 日安 全 技 術 交 底 YKB2-14工程名稱分部工程分項工程（工種）名稱：交底人：年 月 日接底人：年 月 日注：分部（分項）工程安全技術交底與各工種交底。基 坑 支 護 驗 收 表 YKB3-1工程名稱支模部位支模日期驗收日期序號驗收內容驗收要求驗收結果1施工方案專項施工方案設計計算書施工方案內容：（一）工程概況（二）支護結構類型選擇及作用（三）基礎穩定計算（四）支護結構受力計算（五）支護結構的原體觀

14、測（六）安全技術交底。計算書內容：（一）支護結構承受的荷載（二）支護結構的強度計算（三）支護結構的穩定驗算（四）基坑周圍土體變形計算。2臨邊防護臨邊防護基坑深度超過2米時，基坑周邊應設置高底不于1.2米和0.6米二道防護欄桿，欄桿在任何方向能經受1000N的外力。3坑壁支護坑槽邊坡深坑支護支護設施基坑深度小于3m時，可采用一次坡。當深度達到4-5m時，可采用分級坡。當深坑支護采用排樁，坑外拉錨與坑內支撐、土釘支護、地下連續等，應按建筑地基處理技術規范JGJ79-91要求進行。4排水措施排水措施防臨邊建筑沉降措施明溝排水、井點降水按規范要求進行。當降水造成周邊建筑物不均勻下沉時，應在降水的同時采

15、取回灌措施。隨時觀測地下水住的變化。 序號驗收內容驗收要求驗收結果5坑邊荷載積土、料具場進堆放機械設備與坑邊距離堆置土方距坑槽上部邊緣不少于1.2m，棄土堆置高度不超過1.5m。大中型施工機械距坑槽邊距離，應根據置重，基坑支護情況，土質情況經計算確定。6上下通道基坑施工工作人員上下必須設置專用通道，人員專用通道應在施工組織設計中確定。7土方開挖施工機械進場挖土作業施工機械進場應經過有關部門組織驗收確認合格，并有記錄。挖土機司機必須持證上崗作業。挖土機不能起標高挖土。機械挖土與人工挖土配合作業時人員不得進入挖土機作業半徑內。8變形監測基坑支護變形監測吡鄰建筑物等監測監測方案內容：監測方法、精度要

16、求、監測點布置、觀測周期、工序管理、記錄制度、信息反饋等。基坑開挖過程中監測重點：支護體系變形情況，基坑外地面沉降或隆起變形，臨近建筑物動態。驗收簽字搭設負責人： 安全負責人：使用負責人： 項目負責人：驗收結論技術負責人： 年 月 日施 工 用 電 安 全 驗 收 單工程名稱： YKB3-2序號驗收項目驗 收 要 求驗收結果1內業資料審查 有獨立的專項用電安全施工組織設計。有書面的、針對性的、全面的安全技術交底資料。有龍門架、井架、塔吊、電梯、構筑物等需要防雷的接地電阻測試記錄。有配電室工作接地和PE線重復接地電阻測試記錄。有電器維修和配電室值班記錄。有電工特殊作業上崗證。2配電室總箱、分配電

17、箱、操作箱配電室（總箱）設置應符合規范要求。從配電室（總箱）開始將外電正確地改為三相五線制。施工現場必須實行TN-S系統，實行“三級配電二級漏電保護“，”一機、一閘、一漏電、一箱“，電箱必須用鐵制標準電箱。二級漏電保護器必須靈敏、可靠。3臨近高壓線或裸露線的防護在建工程（含腳手架具）的外側邊緣與外電架空線路的邊線安全距離必須符合規范中表和3.1.3條要求。外電低壓裸露導線或絕緣嚴重損傷的架空線也必須進行防護。達不到最小安全距離必須有防護措施。4主干線架空電桿必須穩、牢靠；導線最大弧垂與地面的距離大于4米。架空導線排列整齊，松馳度一致，架空用瓷瓶。工作零線為淺蘭色絕緣線，保護零線用雙色絕緣線。電

18、纜線架空必須用瓷瓶。導絲過路埋地必須符合標準規定。導線載面必須經過計算。5配電箱引入、引出導線保護零線，工作零線必須專用，嚴格混接。箱內有各接線端了，工和零線N端子必須與箱體絕緣。PE與箱體連接。從箱底引入、引出導線排，列整齊，絕緣好，并掛迥路名稱牌。序號驗收項目驗 收 要 求驗收結果6照明潮濕地方照明，采用36伏低壓電源。宿舍、辦公室照明導線排列整齊，用瓷瓶或瓷夾固定。電氣元件完好，接頭牢，絕緣好，安裝高度符合要求。宿舍，特別是施工用照明必須安裝漏電保護裝置。碘鎢燈架設高度大于3米，架設穩、牢、采用三芯軟電纜，金屬外殼保護接零。7保險絲保險絲必須根據設備容量計算選用。嚴禁用鋁、鐵、非專用保險

19、銅芯線作保險。驗收意見項目經理（簽字） 年 月 日電氣技術人員（簽字）年 月 日安裝與維修負責人（簽字） 年 月 日臨時用電項目點長（簽字）年 月 日參加驗收人員（簽字）年 月 日驗收掛牌編號： 漏電保護器檢測記錄 YKB3-2-3施工單位儀表型號工程名稱天氣情況負 責 人檢 測 人序號用電設備漏保型號漏電動作電流（mA）漏電動作時間（S）按鈕試驗注：按鈕試驗，動作劃，不動作劃，并檢查、更換。絕緣電阻檢測記錄 YKB3-2-2施工單位年 月 日工程名稱儀表型號天 氣氣溫（0C）檢 測 人負 責 人序號設備名稱型號規格額定電壓（V）電阻值（M）外殼相間一、二次繞組注：變壓器、電焊機以及纏繞式電動

20、機應檢測一、二次繞組絕緣電阻。接地電阻檢測記錄 YKB3-2-1工程名稱儀表型號天 氣氣 溫檢 測 人負 責 人檢測項目設置名稱接地位置電阻值（）工作接地重復接地防雷接地模板工程驗收表 YKB3-3工程名稱支模部位支模日期驗收日期序號驗收項目驗 收 要 求驗收結果（量化）1內業資料審查有模板安裝、拆除、運輸、存放等內容的施工方案。有混凝土輸送方法，安全措施，泵送砼時，有泵送砼單位安全技術措施。有現澆混凝土模板的支撐系統設計計算書。施工方案計算書有編制、審核、批準人簽字，并蓋單位公章。有安全技術交底資料。有模板拆除的申請批準資料。2支立撐柱系穩統定檢查支撐系統是否符合設計計算書的要求檢查每根立桿

21、底部應設置底座或墊板立柱必須設置縱向、橫向掃地桿，距立桿底部不大于200mm處的立桿上。立柱距離底部每2米處，設置一道縱，橫大小橫桿。支架立桿應豎直設置，2m高度的垂直允許偏差為15mm。當梁模板支架立桿采用單根立桿時，立桿應設在梁模板中心線處，其偏心距不大于25mm。滿堂模板的支撐設置應符合：滿堂模板支架的四周邊由底到底連續設置一道縱向剪刀撐。滿堂模板的支撐中間每隔4排立桿設置一道由底到頂連續縱向剪刀撐。高于4m的滿堂架模板支架，除設置縱向剪刀撐外，其兩端與中間每隔4排立桿從頂到底每隔2步設置一道水平剪刀撐。縱向剪刀撐與地石夾角450-600，水平剪刀撐為450。搭接長度為1米，扣件邊緣至鋼

22、管端的距離大于100mm。3施工荷載施工荷載根據計算確定，施工時不得超過規定。一般不超過3KN/均布。模板堆料必須均勻。序號驗收項目驗 收 要 求驗收結果4模板堆放大型模板堆放有防傾倒措施，拆下模板、扣件、鋼管，在樓層上堆放時，必須離洞口，鄰邊1米以外，在地面堆放高度不得超過2米，在樓層堆放不得超過1米。5模板拆裝安全措施有拆模前申請手續，模板拆裝必須遵守建筑施工高處作業安全技術規范JGJ80-91的規定。支模高度在3米以上，必須搭設平臺，支模高度在3米以下，有穩固的馬凳。支設懸挑形式的，必須系安全帶。嚴禁站在支模架上行走，操作。拆模時應設圍欄和警戒標志，并派專人看守，嚴禁非操作人員入內。嚴禁

23、將扣作、鋼模、鋼管等拋擲至地面。嚴禁大面積撬下模板及上下同時交叉作業。6其他砼水平運輸時，必須搭設穩固運輸通道。交叉作業時，上下有隔離防護措施。驗收意見搭設負責人（簽字）年 月 日安全員（簽字）年 月 日參加驗收人員（簽字）年 月 日說明：在驗收結果欄中，有數據的填寫具體數據，定性的，文字說明。模板拆除申請報告書 YKB3-3-1工程名稱拆除部位設計砼標號澆注砼日期試壓砼標號試壓砼報告單號申請人：年 月 日批復意見： 技術負責人：年 月 日 落地式鋼管外腳手架分段搭設驗收單 YKB3-4-1工程名稱： 年 月 日架設單位驗收部位工程地點層高 搭設高度序號驗收項目驗 收 要 求驗收結果（量化）1

24、內業資料審 查有施工方案，架體高度50米以上腳手架，必須有計算書；方案、計算書必須獨立編制人，校核人、審批人必須親自簽字，并加蓋單位公章；有安全技術交底記錄表；架設人員持證上崗；安全網必須有建筑安全監督站簽發的準用證。2卸荷措施外架搭設度30米以上時，必須有卸荷措施。并符合標準和施工組織設計的要求。單排鋼管腳手架搭設高度不超過24米。3材質和規 格鋼管材質宜采用A3號鋼，外徑48mm，壁厚3.5mm的焊接負荷管、扣件、螺栓、螺母、墊圈應符合國家有關標準。4基礎、排水措施基礎回填土應平整夯實，有排水措施，鋼管腳手架的立桿應有底座或墊木，并作接零保護、掃地桿一般距地面20cm左右，要平直。5架體與

25、建筑物拉結鋼管腳手架應作硬拉結，架體與建筑物預埋鋼管之間用扣件聯結，不準采用電焊焊接。拉結點從第一步大橫桿起，腳手架高度50米時，結點間距豎向3h，水平間距3h；當高度50米時，豎向間距2h，水平間距3h。6防護欄桿及立網操作層腳手架鋪設腳手架外側采用密目安全網立面封閉，首層安全平網必須架設，并拉到建筑物墻內，再每升高二層設一道水平安全網，拉到建筑物墻內。操作層用符合要求的50板滿鋪，并用鐵絲捆綁，不得有探頭板，設二道防護欄桿，高度為1.2米和0.6米，設18cm擋腳板。操作層內立桿與建筑物之間封閉嚴密。7剪刀撐設置剪刀撐應從建筑物兩端和轉角處開始搭設。剪刀撐與地面成450-600的夾角，高度

26、在24米以下腳手架的剪刀撐寬度一般為5-7立桿間距，鋼管連接必須采用搭接，搭接長度不少于1米，中間各道剪刀撐之間凈距離不應大于15米。高度在24米以腳手架在外側立面整個長度和高度上連續設置剪刀撐。 序號驗收項目驗 收 要 求驗收結果（量化）8立桿設置鋼腳手架的小橫桿搭在大橫桿上，大橫桿與立桿連接，立桿橫向間距與縱向間距應符合JGJ130-2001表規定。立桿垂直度差不大于全長的1/200；內立桿距墻25-30厘米，內立桿低于施工面0.5米，外立桿高于施工面1.5米（立網也高于1.5米）。立桿必須采用對接，接頭在同一水平面上錯開。每根立桿底部應設置底座或墊板；并設置縱、橫向掃地桿。9大橫桿小橫桿

27、大橫桿第一步2米間距；以上為1.75米（與密目網寬度配合）小柜桿間距為1米，里端距離墻面小于10厘米，外端挑出不大于15厘米；單排架子小橫桿伸入墻內不小于24cm應符合JGJ130-2001規范中表條。10斜道斜道（直上、之字形）坡度夾角不得大于30度，設防滑條，兩側設防護欄桿及安全網。斜道平臺面積不小于3，斜道平臺臨邊用安全網。斜道、平臺鋪板必須牢穩。或按JGJ130-2001規范中6.7斜道要求驗收。11通道口防護施工現場必須設通道口，其余部分封閉，通道口防護欄搭設；寬度：進門兩邊各加寬0.5米，建筑物高度30米以下，長度3米，建筑物高度30米以上，長度5米，上鋪50板。防護柵兩側用安全網

28、封護。12卸料平臺卸料平臺必須有設計計算，有明顯負載標志；不得與外架連接，必須與在建工程的結構相連結；卸料平臺搭設應按建筑施工高處工作業安全技術規范JGJ80-91中附錄五懸挑式鋼平臺制作。驗收意見項目經理（簽字）年 月 日搭設負責人（簽字）年 月 日專業工長年 月 日安全員（簽字）年 月 日其他驗收人員（簽字）年 月 日驗收掛牌號懸挑式腳手架搭設驗收單 YKB3-4-2工程名稱： 年 月 日搭設單位驗收部位工程地點層 高 搭設高度序號驗收項目驗 收 要 求驗 收 結 果1內業資料審 查有獨立的專項施工組織設計、架子受力計算書有書面的針對性的全面的安全技術交底。架設人員必須持證上崗。密目安全網

29、有安全監督站的準用證。2懸挑梁及斜 撐水平外挑桿件民船廠與主體結構牢固連接，連接件必須按方案要求預埋。斜撐桿下端必須支撐在可靠的結構上，并有防移動措施。拉桿（或鋼絲繩）上端與主體結構連接。3架體穩定架體寬度1.0-1.2M，一次挑高度；支撐桿式外挑腳手架，一般不超過6步（12米左右斷開，分層挑）。挑梁式腳手架（水平挑梁為工字鋼或桁架式）根據計算，但高度不超過30米分層挑。架體必須按方案要求或豎向間距2h水平間距3h設置一個與建筑結構作鋼性拉結。外側設剪刀撐。4防 護立面用2000目密網防護，安全網有安監站準用證。水平安全網每隔2層設一道，并拉至建筑物內。操作層用50板滿鋪，固定好、無探頭板。操

30、作層外側設置1.2M高防護桿，18cm高的檔腳板。5挑桿間距挑桿間距，立桿間距必須符合施工組織設計。多層單挑的水平挑桿以1.5-2.0M的間隙沿樓面均布。多層雙排的水平挑桿以1.2-1.5米的間隙沿樓面均布。項目經理（簽字）年 月 日搭設單位負責人（簽字）年 月 日驗收人（簽字）年 月 日門型腳手架驗收表 YKB3-4-3工程名稱架體名稱搭設高度驗收日期序號驗收項目驗 收 要 求驗 收 結 果（量化）1施工方案專項施工方案設計計算書搭設高度，設計計算符合規范，且應有審核、審批，一般限定架高4.5m以下，超過60m時應進行專項設計計算。2架體基礎架體基礎墊木掃地桿符合地基要求，平整、實不小于厚5

31、cm，寬20cm，長2.1-2.3、4-4.5m。設置縱橫掃地桿。3架體穩定架體拉結剪刀撐設置層間大橫桿桿件鎖件立桿垂直度設置符合方案要求， 拉結牢固、穩定架高超過20m，每隔4步設一道，寬為4-8m，垂直偏差應H/600及50mm，齊全、鎖件鎖牢。上下門架偏差不大于3mm。4腳手板腳手板鋪設腳手板材質、規格滿鋪搭構與橫架扣牢扣緊材質規格符合要求。5架體防護操作層擋腳板操作層防護欄桿架體外側密目網防護應牢固、可靠、安全網封閉嚴密。6材質桿件鎖件架體焊接符合規范規定，架體焊接牢固，無虛焊、漏焊。7荷載施工荷載荷載堆放結構架3KN/，裝飾架2KN/不超過規定。均布茶載5KN/。8通道寬度坡度防滑條

32、搭方案規定設置驗收簽字搭設負責人： 使用負責人：專業工長： 項目負責人：驗收結論技術負責人：年 月 日掛腳手架驗收表 YKB3-4-4工程名稱架體名稱搭設高度驗收日期序號驗收項目驗 收 要 求驗 收 結果（量化）1施工方案專項施工方案設計計算書設計計算符合規范要求，應有審核、審批及針對性指導性。2制作組裝架體制作與組裝懸掛點懸掛點部件制作懸掛點間距應按設計要求，焊條焊縫按規范規定。檢驗應符合設計，符合設計要求，間距不大于2m。3材質桿件部件符合使用桿件部件鋼材、焊條、材質要求。4腳手板種類規格鋪設符合方案要求，板厚不少于5cm,寬不少于20cm，長2.1-2.3、4-4.5，牢固禁止出現探頭板

33、。5荷載施工荷載作業人數施工荷載不大于1KN/不超過2人。6架體防護防護欄桿架體外側封閉架體底部封閉設高度不低于1.2m防護欄桿，擋腳板高18cm。立網設置嚴密，平網設置嚴密。7安裝人員專項培訓安裝人員必須經專門培訓持證上崗，作業系栓安全帶。驗收簽字搭設負責人： 使用負責人：專業工長： 項目負責人：驗收結論技術負責人：年 月 日吊藍腳手架驗收表 YKB3-4-5工程名稱架體名稱搭設高度驗收日期序號驗收項目驗 收 要 求驗 收 結 果（量化）1施工方案專項施工方案設計計算書設計計算應符合技術標準，具應經過審核批準。使用廠家產品應有產品說明書及檢驗報告，準用證等，方案應具體、編制應有指導性。2制作

34、組裝挑梁、錨固、配重等抗傾覆裝置吊籃組裝電動、手動葫蘆吊籃荷載應與結件連接牢固。設置齊全可靠，吊籃組裝、牢固，動作試驗應符合規定。不大于1KN/。3安全裝置葫蘆保險卡保險繩吊鉤保險作業人員安全帶 齊全、靈敏，設備符合規定配佩合理，齊全可靠。 配備安全帶，不應將安全帶隨意掛設在鋼繩上（提升）。4腳手板腳手板鋪設腳手板材質、規格鋪設嚴密、固定牢固材質規格符合規定，不出現探頭板。5升降操作操作人員升降作業兩個吊籃升降同步裝置經專業培訓，不經培訓不得上崗執機。同步升平差不超過5cm序號驗收項目驗 收 要 求驗 收 結 果（量化）6吊籃防護吊籃外側封閉周圍設檔腳板多層作業防護頂板兩端頭防護吊籃外側密目式

35、安全網封閉嚴密，設置高不低于1.2m護欄及18cm高檔腳板，多層作業應有硬質防護棚，兩端頭安全網封閉嚴密。7制作組裝吊籃與建筑物拉結吊籃與墻體間隙鋼絲繩垂吊拉結牢固，水平距離（縫隙）不大于20cm。 不準斜拉、橫向移動，應放量地面。8安全裝置施工荷載荷載堆放不超過1KN/，吊籃內堆放料及人不超過規定。驗 收簽 字搭設負責人： 使用負責人：專業工長： 項目負責人：驗收結論技術負責人： 年 月 日附著式升降腳手架爬架驗收表 YKB3-4-6工程名稱架體名稱搭設高度驗收日期序號驗收項目驗 收 要 求驗 收 結 果（量化）1使用條件準用證專項施工組織設計操作規程必須具有建設部發放準用證及當地安全監督管

36、理部門發放準用證。應建立質量安全保證體系，管理制度，操作規程，對具體施工隊伍應進行審查。2設計計算設計計算書設計荷載安裝圖紙對專項設計必須經計算、審核、審批應符合要求。設計荷載不超過規定：靜荷載1.2施工荷載1.4沖擊荷載1.5荷載變化系數2以及6以上索具安全系數3架體構造支撐主框架支撐框架架體構造架體升高懸臂架體支座雙排寬0.9-1.1m立桿1.5m4附著支撐主框架與樓層連接鋼挑架嚴密、平整、牢固5升降裝置同步升降裝置索具 吊具升降支撐裝置升降操作升降裝置同步差不大于3cm安全系數6序號驗收項目驗 收 要 求驗 收 結 量（量化）6防墜防傾裝置防墜落裝置防傾斜裝置防墜裝置靈敏可靠，發生墜落到

37、架體停住時間不超過3秒防傾裝置在架體升降中傾斜中晃動程度在前后、左右兩個方向不超過3cm。導向間隙應小于5mm。7腳手板材質、規格鋪設距墻間隙應符合質量要求，厚度不小于5cm的木反或專用鋼制腳手架，不準用竹腳手板，沿架寬滿鋪，鋪設牢固無探頭板。8架體防護架體外側防護欄桿擋腳板外側安全網（密目式）封閉嚴密，設置臨邊防護欄桿和擋腳板。9操作事項操作方法操作人員安全警戒荷載堆放升降荷載應按設計方案工藝進行操作，經專門培訓，持證上崗，劃定安全警戒，設專人監督，不超2000N。升降荷載為0.5KN/m（指無人和堆料堆放）。驗 收簽 字搭設負責人： 使用負責人：專業工長： 項目負責人：驗收結論技術負責人：

38、 年 月 日外用電梯（人貨兩用電梯）安裝安全驗收單 YKB3-5-1工程名稱： 年 月 日設備所屬單位型號規格安裝單位原機編號安裝日期年 月 日序號驗收項目驗收要求驗收結果1內業資料審查電梯必須有產品合格證、試驗報告、說明書。安裝、拆卸隊伍必須有資格證書。司機、安裝、拆卸人員必須持證上崗。有安裝、拆卸專項施工方案和安全技術交底資料。吊籠安全裝置、門連鎖裝置必須經過試驗，有試驗報告。查空載、負載試驗資料。2基礎施工電梯必須按產品使用說明書或設計要求設置砼強度符合要求的基礎。地腳螺栓、螺母、平板和彈簧墊圈鋼材質量、型號、規格必須符合說明書要求，安裝牢固。基礎應有排水措施，距基礎邊緣5米范圍內、開挖

39、溝槽或有振動大的施工時，必須另有保證架體穩定的措施。3附墻架、導架附墻架與導架，附墻架與建筑物的連接必須符合設計或出廠說明書的要求，預埋件牢固可靠，連接點必須牢固。附墻架的間距b和導架最大自由端高度a及附墻架的附墻寬度必須符合產品說明書的規定。附墻架的材質必須行合出廠說明要求。標準節、齒條固定牢固，導架垂直度公差在允許范圍內，安裝符合要求。4安全防護裝置防墜安全器在重新安裝后必須進行一次額定負荷墜落試驗，運行中每隔三個月定期進行一次試驗。電動機的電磁制動器工作正常，滿載時下降制動距離不超過0.3米。上下限位開關和三相極限開關靈敏，擋板、擋塊安裝牢固。圈欄門、吊藍門的機電聯鎖裝置動作正確、可靠、

40、開啟自如。進料口有防護柵，每層出料口防護嚴密，符合要求。底部有緩沖彈簧，安裝牢固。5傳動部分檢查電機和蝸輪減速器有無異常聲音、發熱，制動墊片、蝸輪磨損不超過極限值。檢查聯軸器的間隙和彈性體是否老化，傳動齒輪和齒條的緊固牢靠，磨損不超過極限值。序號驗收項目驗收要求驗收結果6吊籠、對重檢查吊籠結構強度無損傷，頂、底板牢固，吊籠導向滾輪磨損，不超過允許極限值，調整導向滾輪與標準節主柱管之間的間隙0.5mm。檢查對重導向輪轉動是否靈活，磨損不超過允許值，偏心繩具聯結良好，鋼絲繩無斷絲變形，繩卡不少于3只，固定牢靠。7電器檢查電纜磨損、老化等情況，電纜、電器各元件絕緣電阻0.5m。檢查各限位是否正常，控

41、制室內各部件是否正常。架體必須接零保護，重復接地電阻10歐姆。8潤滑檢查各潤滑點、減速器潤滑情況。9試車安裝后作空載試車，檢查各部件有無異常，記錄有關數據。空載試車后，按規定進行負載試車，檢查是否正常，并記錄有關數據。驗收意見驗收人員項目技術負責人（簽字）年 月 日安裝負責人（簽字）年 月 日電梯機長（簽字）年 月 日使用單位意見負責人（簽字）年 月 日備注 施工電梯安裝驗收合格后，填寫此表，一式三份，一份留公司有關部門，一份留安裝單位，一份留施工現場。基 礎 驗 收 表 YKB3-5-2工程名稱設備編號規格型號生產廠家軌道式基礎與建筑物平面圖（注明各測試點：）測 試 要 求測 試 結 果縱向

42、、橫向坡度1/1000軌距誤差1/1000，且6mm鋼軌接頭間隙4mm接頭軌頂高度差50m起重機應在頂部安裝風速儀驗收人員項目技術負責人（簽字）年 月 日安裝負責人（簽字）年 月 日機長（簽字） 年 月 日使用單位意見負責人：年 月 日物料提升機（龍門架、井字架）驗收表 YKB3-5-3工程名稱設備編號安裝單位安裝高度驗收項目驗 收 要 求驗收結果架體安裝架體安裝正確，螺栓堅固。垂直偏差3，且最大不超過200mm（新制作1.5）吊籃導靴與導軌的安裝間隙，應控制在5-10mm以內纜風繩組數符合規范要求，使用鋼絲繩直徑9.3mm與地面夾角450-600；地錨設置符合規范要求。架高20m以下設一組纜

43、風繩，21m-30m設二組。附墻桿材質和架體相同，連接牢靠，位置正確，間隔不大于9m。井架頂部自由高度不得超過6m。吊籃兩側應設置高度1m的安全擋板或擋網，頂板采用50厚木板，前后設工具化安全門，不得使用單根鋼絲繩提升機構卷揚機安裝穩固，設置前樁后錨，安裝卷筒保險。鋼絲繩纏繞整齊，潤滑良好，不超過報廢標準，過路有保護和防拖地措施。第一個導向滑輪距離大于15倍卷筒寬度。滑輪與架體鋼性連接，無破損，且與鋼絲繩匹配。驗收項目驗 收 要 求驗收結果安全防護安全停靠裝置靈敏可靠。超高限位靈敏可靠。31-150m高架提升機必須安裝下極限限位器、緩沖器和超載限制器。卸料平臺安裝符合規范要求，設防護欄桿，防護

44、嚴密；腳手板搭設符合要求；有工具化防護門地面進料口防護棚符合規范要求卷揚機操作棚符合規范要求電氣架體及設備外殼做保護接零；使用符合要求的開關箱，采用按鈕開關，嚴禁使用倒順開關；避雷裝置設置沖擊接地電阻值不大于30驗收結論安裝部門負責人： 使用部門負責人：年 月 日塔機安全保護裝置檢測表 YKB3-5-4工程名稱設備編號規格型號生產廠家1、力矩限制器 幅度結果 起重量2、起升高度限位器3、行走限位器測試次數吊鉤架與定滑輪的垂直距離（吊鉤架頂部至少車架下端距離）測試次數測試結果一一二二三三4、幅度限位器測 試 次 數最 小 幅 度最 大 幅 度一二三5、其它安全保護裝置測試檢測結論檢測人： 操作人

45、：技術負責人： 年 月 日龍門架及井架物料提升機安全裝置檢測表 YKB3-5-4工程名稱設備編號檢 測 項 目 及 要 求檢 測 結 果安全停靠裝 置分三次三個高度停靠吊籃，檢測裝置的靈敏性、可靠性第一次：第二次：第三次：斷繩保護裝 置分三次檢測裝置的靈敏性、可靠性，且滑落行程1m第一次：第二次：第三次：上 極限 限位 器分三次起升吊籃，檢測限位的靈敏性、可靠性。臨近限位處低速運行第一次：第二次：第三次：緊 急斷 電開 關分三次檢測開磁的靈敏性、可靠性第一次：第二次：第三次：檢測結論檢測人： 操作人：技術負責人： 年 月 日外用電梯安全裝置檢測表YKB3-5-4工程名稱設備編號規格型號生產廠家

46、檢 測 項 目 及 要 求檢 測 結 果限速器按本機說明書測試規程和測試周期進行測試，要求限速器靈敏可靠第一次：第二次：第三次：上下限位分三次提籠運作，檢測限位的靈敏性。可靠性，臨近限位處低速運行第一次：第二次：第三次：籠門連鎖裝置分三次檢測裝置的靈敏性、可靠性。第一次：第二次：第三次：頂門限位分三次檢測限位靈敏性、可靠性第一次：第二次：第三次：斷繩保護裝置分三次檢測裝置靈敏性、可靠性第一次：第二次：第三次：驗收結論檢測人： 操作人：技術負責人： 年 月 日安全防護設施驗收記錄表YKB3-6工程名稱設備編號序號檢查內容驗 收 標 準驗 收 結 果1三寶安全帽安全帶安全網安全帽不符合標準，不按規

47、定佩戴安全帽。安全帶不符合標準，系掛不符合要求。規格，材質必須符合安全網必須有準用證。2樓梯口防護欄桿擋腳板樓梯口應隨工程結構進度安裝防護欄桿。設置不低于18cm檔腳板。3電梯井口井內防護井口防護每隔兩層（不大于10m）設備一道水平網，作業層下設一道防護層。電梯門口設置固定柵門，門柵網格間距不大于15cm，整齊牢固。4預留洞口洞口防護針對洞口尺寸及作業條件，形成定型化，工具化。各類洞口與坑槽設置安全標志外，夜間應設紅燈警示。防護措施應符合標準要求，防護嚴密。5通道口長度、寬度防護棚防護欄桿防護網視建筑物的高度定30m以下，（防護柵的長度3米）；建筑物高度大于30米，護護柵的長度為5米，防護棚頂

48、部采用5cm厚木板滿鋪。兩側沿欄桿用密目式安全網封閉。或在檣桿下邊設置不低于18cm的擋腳板。6各處臨邊陽臺樓板樓梯基坑屋面操作面邊沿無防護設施或圍護設施高度低于80cm必須搭設防護欄桿密目式安全網封閉樓梯兩側搭設防護欄桿基礎開挖低于2m基坑周圍采用鋼管防護并設上下通道坡度大于1：2.2的屋面設1.5m高防護欄掛設安全網驗收簽字安裝負責人： 安全負責人：項目負責人：驗收評語技術負責人：年 月 日攪 拌 機 驗 收 表YKB3-7-1工程名稱設備編號檢查內容驗 收 內 容 人 要 求驗 收 結 果安裝位置攪拌機安裝在堅實的地面上，用支架或支腳筒架穩，不以輪胎代替支撐鋼絲繩鋼絲繩完好，不超過報廢標

49、準，且潤滑良好，料斗提升卷桶上的鋼絲繩在放出最大長度后，至少預留三圈運轉檢查離合器靈活、制動器可靠，各部潤滑良好，運轉平穩無異響安全裝置料斗保險掛鉤、操作手柄保險裝置、傳動部位防護罩齊全無異響操作棚操作棚防雨防砸電氣安全設備外殼做保護接零，使用符合要求的開關箱，操作箱箱體完好，按鈕開關靈活可靠驗收結論安全負責人： 設備管理員：年 月 日鋼 筋 彎 曲 機 驗 收 表YKB3-7-2工程名稱設備編號檢查內容驗 收 內 容 人 要 求驗 收 結 果安裝機身安裝穩固，工作臺和彎曲機臺面保持水平按加工鋼筋直徑和彎曲半徑的要求裝好芯軸、成型軸、擋鐵軸或可彎擋架，芯軸直徑應為鋼筋直徑的2.5倍檢查芯軸、擋

50、塊、轉盤無損壞和裂紋安全防護傳動部位防護罩堅固可靠彎曲鋼筋的作業半徑內無障礙物操作棚防雨、防砸運轉試運轉正常，無異常電氣設備外殼做保護接零；使用符合要求的開關箱；操作使用專用按鈕開關驗收結論安全負責人： 設備管理員：年 月 日鋼 筋 冷 拉 機 驗 收 表YKB3-7-3工程名稱設備編號檢查內容驗 收 內 容 及 要 求驗 收 結 果安裝卷揚機安裝穩固，地基堅實，設置前樁后錨鋼絲繩在卷筒上排列整齊，潤滑良好，不超過報廢標準，工作時卷筒上最少保留三圈夾具完好有效，使用時不滑脫安全防護卷揚機前應設置防護擋板冷拉場地不準站人和通行卷揚機操作棚防雨防砸電氣設備外殼做保護接零，使用符合要求的開關箱，使用

51、按鈕開關，嚴禁使用倒順開關驗收結論安全負責人： 設備管理員：年 月 日電 焊 機 驗 收 表YKB3-7-4工程名稱設備編號檢查內容驗 收 內 容 人 要 求驗 收 結 果機體安放焊機有完整的防護外殼，設有防雨、防潮、防曬的機棚，并備有消防用品。施焊現場10M范圍內，不得堆放氧化、乙炔、木材等。導線一次線長度不超過5M，穿管保護；二次線長度不超過30M，接頭不應超過三處，絕緣完好一、二次接線柱處應有保護罩，接線螺栓不松動焊鉗與把線絕緣良好、連接牢固，不得用鋼絲繩或機電設備代替零線電氣安全裝置設置二次空載降壓保護器或觸電保護器電源使用自動開關控制設備外殼做保護接零，使用符合要求的開關箱驗收結論安

52、全負責人： 設備管理員：操作人：年 月 日圓 盤 鋸 驗 收 表YKB3-7-5工程名稱設備編號檢查內容驗 收 內 容 人 要 求驗 收 結 果安裝作業場所有齊全可靠的消防器材，周圍無明火和易燃品機身安裝穩固，臺面平整鋸片安裝穩固、無裂紋、無連續斷齒安全裝置鋸片上方防護擋板安全有效鋸片防護罩齊全鋸片后1015MM安裝分料器傳動皮帶齊全完好，防護罩符合要求電氣設備外殼做保護接零，使用符合要求的形狀開關箱，操作使用專用按鈕開關；配電線路符合絕緣、防火要求運轉工作平穩無異響驗收結論安全負責人： 設備管理員：操作人:年 月 日平 創 驗 收 表YKB3-7-1工程名稱設備編號檢查內容驗 收 內 容 人 要 求驗 收 結 果安裝作業場所有齊全可靠的消防器材，周圍無明火和易燃品機身安裝穩固，臺面平整刀片重量厚度一致；刀架、夾板吻合；合金刀片焊縫不超出刀頭；不使用有裂縫的刀具；堅固刀片的螺釘應嵌人槽內，并離刀背不少于10MM安全裝置護手裝置安全有效轉動皮帶齊全完好，防護罩符合要求電氣設備外殼做保護接零，使用符合要求的形狀開關箱，操作使用專用按鈕開關；配電線路符合絕緣、防火要求運轉工作平穩無異響驗收結論安全負責人： 設備管理員：操作人：年 月 日