1、表 施工升降機工程名稱建設(代建) 單位施工單位監理單位抽 (檢) 查 時間形象進度抽 (檢) 查 具體部位抽 (檢) 查 內容 (重點)一、安全行為1、重大危險源網上登記2、產權備案3、安裝 (或拆卸) 告知書4、使用登記5、安裝、拆卸專項施工方案6、操作人員操作證件 (起重司機、安裝拆卸工)7、起重機械檢測報告8、安全裝置定期檢查記錄和設備維保記錄9、監理旁站、巡視和平行檢驗相關記錄10、驗收記錄二、安全實體11、安全距離12、基礎與地面設施13、安全裝置14、附墻裝置15、 自 由端高度抽 (檢) 查方式1、核查相關資料、報告項目是否齊全；2、核查相關資料審批手續或報告結論是否符合要求。
2、3、現場檢查抽 (檢) 查記錄1 重大危險源網上登記1.1 有重大危險源網上登記1.2 無重大危險源網上登記2 產權備案證2.1 有產權備案證2.2 無產權備案證3 安裝 (或拆卸) 告知書3.1 有安裝 (或拆卸) 告知書3.2 無安裝 (或拆卸) 告知書4 使用登記4.1 有使用登記4.2 驗收合格后 30 日后未取得使用登記5 安裝、拆卸專項施工方案5.1 有安裝、拆卸專項施工方案，且簽章完整5.2 無安裝、拆卸專項施工方案，或簽章不完整6 特種作業人員操作證件 (起重司機、安裝拆卸工)6.1 有特種作業人員操作證件6.2 無特種作業人員操作證件7 起重機械檢測報告7.1 有起重機械檢測
3、報告，且報告認定檢測合格7.2 無起重機械檢測報告，或報告認定檢測不合格7.2.1 起重機械未經具備相應資質的檢測機構檢測7.2.2 檢測不合格仍在使用7.2.3 其他情形 8 安全裝置定期檢查記錄和設備維保記錄8.1 安全裝置有定期檢查記錄和設備維保記錄8.2 安全裝置無定期檢查記錄和設備維保記錄9 監理旁站、巡視和平行檢驗等檢查記錄9.1 有監理檢查、監理通知和反饋等相關記錄9.2 無監理檢查、監理通知和反饋等相關記錄10 驗收記錄10.1 有驗收記錄，且簽章完整10.2 無驗收記錄，或簽章不完整10.2.1 初次使用無“四方”驗收記錄，或簽章不完整10.2.2 附著后無驗收記錄，或簽章不
4、完整10.3.3 其他情形 11 安全距離11.1 施工升降機及運動部件外緣與架空線路的安全距離符合方案和規 范要求11.2 施工升降機及運動部件外緣與架空線路的安全距離不符合方案或 規范要求12 基礎與地面設施12.1 基礎與地面設施符合方案和規范要求12.2 基礎與地面設施不符合方案或規范要求12.2.1 施工升降機地面防護圍欄門機電聯鎖裝置失效、不可靠12.2.2 基礎周邊無排水措施，有明顯積水12.2.3 其他情形 13 安全裝置13.1 安全裝置符合方案和規范要求13.2 安全裝置不符合方案或規范要求13.2.1 防墜安全器超過有效檢定期限(1 年)或壽命期限(5 年)13.2.2
5、上下限位、極限開關失效、不可靠13.2.3 吊籠單(雙)行門電聯鎖裝置失效、不可靠13.2.4 其他情形 14 附墻裝置14.1 附墻裝置安裝符合使用說明書和規范要求14.2 附墻裝置安裝不符合使用說明書和規范要求14.2.1 附墻裝置與建筑物連接不符合方案要求14.2.2 附墻裝置采用非原廠配件，且其附墻桿計算書、設計圖以及制 造材料未經制造廠家確認或經安裝單位技術負責人審核專家認證14.2.3 附墻間距超過使用說明書要求14.2.4 其他情形 15 自 由端高度15.1 自 由端高度符合使用說明和規范要求 15 2 自 由端高度不符合使用說明或規范要求處理意見1、無重大危險源網上登記，責令
6、建設 (代建) 單位牽頭組織施工等單 位改正。2、無產權備案證的，責令停止使用，建設 (代建) 單位牽頭組織施工、 監理等單位改正。3、無安裝 (或拆卸) 告知書的，責令停止使用，建設 (代建) 單位牽 頭組織施工、監理等單位改正。4、初次安裝“四方”驗收合格后 30 日未取得使用登記的，責令停止使 用，建設 (代建) 單位牽頭組織施工、監理等單位改正。5、無安裝、拆卸專項施工方案的，責令停止使用，簽章不完整的，建 設 (代建) 單位牽頭組織施工、監理等單位改正。6、無特種作業人員操作證件的，責令停止使用，建設 (代建) 單位牽 頭組織施工、監理等單位改正。7、無起重機械檢測報告，或報告認定檢
7、測不合格的，責令停止使用， 建設 (代建) 單位牽頭組織施工、監理等單位改正。8、無限位裝置定期檢查記錄和設備維保記錄的，責令責令停止使用， 建設 (代建) 單位牽頭組織施工、監理等單位改正。9、無監理檢查、監理通知和反饋等相關記錄的，責令建設 (代建) 單 位牽頭組織施工、監理等單位改正。10、無驗收記錄，或簽章不完整的，責令停止使用，建設 (代建) 單位 牽頭組織施工、監理等單位改正。11、施工升降機及運動部件外緣與架空線路的安全距離不不符合方案或 規范要求的，責令施工單位停止使用，建設 (代建) 單位牽頭組織施工、 監理等單位改正。12、基礎與地面設施不符合方案或規范要求的，責令建設 (
8、代建) 單位 牽頭組織施工、監理等單位改正。13、防墜安全器未在有效檢定期限(1 年)、壽命期限(5 年)內使用，施 工升降機未裝設超載控制裝置，責令施工單位停止使用，建設 (代建) 單位牽頭組織施工、監理等單位改正；上下限位、極限開關失效、動作 不可靠，吊籠單(雙)行門電聯鎖裝置失效、動作不可靠，傳動系統制動 裝置不靈敏、不可靠，責令建設 (代建) 單位牽頭組織施工、監理等單 位改正。14、附墻裝置安裝不符合使用說明書和規范要求的，責令建設 (代建) 單位牽頭組織施工、監理等單位改正。15、自 由端高度不符合使用說明或規范要求的，責令施工單位停止使用， 建設 (代建) 單位牽頭組織施工、監理等單位改正。備注責令相關責任人改正的，違法違規事實在抽 (檢) 查記錄中必須詳細說 明。注：1、根據現場抽 (檢) 查情況，在抽 (檢) 查記錄相應的“”上打；2、抽 (檢) 查過程中發現抽 (檢) 查記錄中未列出的情況，在“其他情況” 內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員 (簽字)：總監理工程師或專業監理工程師 (簽字)：
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