1、說 明一、本施工用表適用于XX高速鐵路工程。二、本施工用表包括以下各類用表：1.施工單位工作用表2.監理單位工作用表3.各參建單位共用工作用表4.分項工程、分部工程、單位工程質量驗收記錄表5.施工過程記錄表6.按有關方面要求應具備的程檢表。三、XX高鐵建設過程中工作來往、記錄與相關的工程施工、質量驗收等活動，均須使用本施工用表的格式，不得擅自更改。如需修訂或未明確的施工用表，請與XX指揮部聯系，指揮部統一進行修訂和補充完善。四、暫未納入站后工程施工用表。施工單位工作用表用表說明1、該類表格用于施工單位各種申報事項和交接樁、施工圖核對等記錄，凡有專用表格的，申報或記錄相關事項必須使用相應表格。申

2、報檢驗批施工質量驗收或其它有關工程施工質量驗收，均使用“工程質量檢驗報驗單”，并附有關檢驗報告；其它沒有專用報驗單的報驗事項，均使用“ 報審表”，在空白處填寫申報事項。2、由表格規定的簽字人簽字，簽字及其日期必須簽字人手寫。表格注明“章”字的，須加蓋單位公章。3、“工程開工/復工申請表” 參照公司有關文件，用于申請工程開工時，劃去“復工”二字，用于申請復工時，劃去“開工”二字。4.“施工組織設計報審表”參照公司有關文件，標段實施性施工組織設計及重點工程、控制工程施工組織設計審核單位為監理單位；單位工程施工組織設計審批單位為監理單位，同時可將審核單位一欄去掉。5.各種表格提交份數為下列需要之和：

3、（1）按XX“竣工文件編制辦法”要求所需份數（2）申報審批單位所需份數（3）監理單位存檔所需份數（4）施工單位自存所需份數XX高速鐵路工程 線 路 定 線 交 接 樁 書施工標段： 交接樁里程范圍： 編號： XX高速鐵路工程里程自 至 的主要測量樁橛現場交接于 年 月 日在現場進行，由 主持，勘測設計單位、監理單位、施工單位參加，附件所列樁橛，由勘測設計單位代表在實地交給接樁單位代表。望接樁單位接樁后進行復測，并妥善保管。如經復測有誤，需在一周內反饋給勘測設計單位，勘測設計單位將重新核定其定測成果。附件：1、交接樁樁橛表2、交樁方：勘測設計單位： （章）代表簽字： 接樁方：施工單位： （章）

4、代表簽字： 監理單位：現場監理機構： （章）代表簽字： 年 月 日XX高速鐵路工程施 工 圖 核 對 記 錄 工程名稱：XX高速鐵路工程 施 工 標 段: 編號：施工單位監 理 單 位設計單位單位工程名稱施工圖圖名施工圖圖號到圖日期核對日期核對意見： 記錄人： 日期：核 對 人 簽 字核對單位核對人核對單位核對人核對意見處理：1、于 年 月 日書面致建設單位。2、于 年 月 日書面致設計單位。3、設計單位于 年 月 日書面答復如下：4、建設單位于 年 月 日書面答復如下：記錄人： 日期：XX高速鐵路工程分 包 單 位 資 格 報 審 表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工單位： 施工標段： 編號：

5、致 （項目監理機構）：經考察，我方認為選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同規定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附件：1、分包單位資質材料2、分包單位業績材料分包工程名稱（部位）工程數量擬分包工程合同金額分包工程占總包工程合 計承包單位 （章）負 責 人日 期監理單位意見：項目監理機構 （章）專業監理工程師總監理工程師日 期建設單位意見建設單位 （章）負 責 人日 期XX高速鐵路工程進場機械、設備報驗表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （項目監理機構）：下列進場施工機械、設備已進場，能滿足

6、施工需要，請審查簽證并準予使用。承包單位 （章）技術負責人：日 期：序號機械設備名稱規格及型號數量技術狀況進場日期使用工點備注審驗意見：專業監理工程師：日 期：XX高速鐵路工程主要進場人員報審表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （項目監理機構）：我單位主要進場人員如下表，滿足招標文件要求，今報請審查。附：報審人員資格證明文件復印件承包單位 （章）負 責 人日 期序號姓名性別出生年月職務學歷專業職稱從事專業時間備注審查意見：項目監理機構 （章）總監理工程師日 期XX高速鐵路工程進場材料/構配件/設備報驗單工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （

7、項目監理機構）：下列原材料/構配件/設備經自檢符合技術規范要求，報請驗證并準予在 工程 部位使用。附件：1、出廠產品合格證2、出廠檢驗報告3、自檢試驗報告承包單位： （章）負 責 人：日 期：名 稱規格及型號本批數量供貨單位到達時間合格證來源或產地使用工點或部位自檢情況取樣地點及日期檢驗人及檢驗日期檢驗結果使用日期監理審查意見專業監理工程師：日 期：XX高速鐵路工程施工測量放樣報驗表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （項目監理機構）：根據合同要求，我單位已完成下表所列工點的施工測量放樣工作，請查驗。附件：表列工點測量放樣示意圖及測量資料工點名稱工點里程測量放樣內容備

8、注測量人：復核人：技術負責人：日 期：專業監理工程師檢查結論專業監理工程師：日 期：XX高速鐵路工程工 程 質 量 檢 驗 報 驗 單工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （監理工程師）：根據施工承包合同和設計文件要求，我單位已完成 工程并自檢合格，今報請檢驗。附件：自檢資料質量檢查工程師：日 期：監理工程師檢查意見： 本檢驗批經監理工程師檢驗合格，準進入 工序。 經檢驗，存在下列問題，請整改后重新報檢存在問題：1、2、3、專業監理工程師：日 期： XX高速鐵路工程報審表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 ：我單位已完成 ，現將有關文件申報，請

9、審查。附件：報審單位： （章）負 責 人：日 期：監理單位意見：監理機構： （章）專業監理工程師：總監理工程師：日 期：建設單位意見：建設單位： （章）負 責 人：日 期：報審有關事項而無專用表式時，使用本表。XX高速鐵路工程工程質量事故報告單工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （項目監理機構）：年 月 日，在 發生工程質量事故，初步報告如下：1、 事故經過及原因簡要說明（詳見附件）2、初步分析事故性質3、預計損失4、應急措施5、初步處理意見待進行進一步調查后，另行詳細報告。施工單位： （章）負 責 人：日 期：收件人簽字： 本人于 年 月 日收件，于 年 月 日報告

10、 。收件人：日 期：XX高速鐵路工程監 理 工 程 師 簽 證 單工程名稱：XX高速鐵路工程 編號： 施工單位施工標段施工合同編號序 號簽證工程項目內容及名稱單 位數 量發生簽證原因專業監理工程師本簽證只表明以上工程內容確有發生，數量屬實，是否列入計價須參照合同原則及“計量與支付管理辦法”有關規定辦理 項目經理： （公章） 年 月 日監理單位審核意見： 總監理工程師： （章） 年 月 日建設單位意見：建設單位代表： 年 月 日XX高速鐵路工程索 賠 報 審 表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （項目監理機構）：根據編號為 合同第 條規定，由于 原因，我方要求索賠金額

11、 （大寫），請予以審查批準。索賠理由詳述：附：證明材料 索賠金額計算書 索賠單位 （章）負 責 人日 期監理機構審查意見同意/不同意索賠理由：項目監理機構 （章）總監理工程師：日 期建設單位意見建設單位 （章）負 責 人日 期XX高速鐵路工程工 程 延 期 報 審 表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （項目監理機構）：根據編號為 合同第 條規定，由于 原因，我方申請工程延期，請予以審查批準。附件：1、工程延期理由及工期計算合同竣工工期：申請延長竣工工期：2、 證明材料承包單位： （章）項目經理：日 期：監理意見監理機構： （章）專業監理工程師/分站長：總監理工程師：

12、日 期：建設單位審批意見建設單位： （章）負 責 人：日 期：XX 高 鐵 工 程工 程 竣 工 初 驗 報 審 表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （項目監理機構）：我方已按合同要求完成 工程，經自檢合格，請予以檢查確認。 附件：承包單位 （章）項目經理：日 期審查意見監理機構： （章）總監理工程師：日 期： 監理單位工作用表用表說明1、本表供監理單位用于發出監理指令和監理旁站記錄。 2、按閉環管理要求，“監理工程師通知單”和“工程安全、質量問題通知單”均須由施工單位負責人簽收，填寫“回復意見”后返還監理單位，并自存至少一份。在“工程安全、質量問題通知單”的回復意

13、見中必須確認存在問題，寫明整改措施和整改時限，如表內填寫不下，應另加附頁或提交專門整改報告。監理單位如實填寫“復查記錄”。3、大量的旁站監理工作是旁站監理澆筑混凝土，所以在“旁站監理記錄表”中第“一”項專指混凝土澆筑監理旁站，此時在第“二”項各條劃“/”；其它施工的監理旁站記入表中第“二”項，此時在第“一”項各條劃“/”。各條內容均如實填寫，不得空白。記錄應手寫。再旁站完畢當日即應完成填寫，不得事后補做。4、表格規定的簽字人均必須由本人手寫簽字和日期。其它內容可以打印。表格注明“章”字的，須加蓋公章。5、“監理工程師通知單”和“工程安全、質量問題通知單”不少于一式三份，監理單位存兩份，其中一份

14、被建設單位調閱，施工單位留存不少于一份。“工程暫停令”和“工程復工令”一式三份，除報建設單位一份外，監理單位和施工單位各存一份。“監理旁站記錄”存一份。XX高速鐵路工程監 理 工 程 師 通 知 單工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：致 （施工單位）：事由：通知內容：專業監理工程師/總監理工程師：日 期：收件人職務： 姓名： 收件時間：職務：姓名：收件時間：承包單位回復意見：負責人：日 期：XX高速鐵路工程 工 程 安 全、質 量 問 題 通 知 單工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：單位工程名稱工程地點（或里程）檢查時間存在問題：整改意見：專業監理

15、工程師/總監理工程師：日 期：收件人職務： 姓名： 收件時間：承包單位回復意見（確認存在問題；提出整改措施及整改時限）：負責人：日 期：監理復查記錄于 年 月 日進行了復查，復查結果如下：專業監理工程師：日 期：XX高速鐵路工程工 程 暫 停 令 工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號： 致 （施工單位）：現通知你方必須于 年 月 日 時起對下述工程暫停施工。暫停施工范圍及內容：暫停施工原因：整改要求：項目監理機構： （章）總監理工程師：日 期：收件人職務： 姓名： 收件時間：XX高速鐵路工程工 程 復 工 令工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號： 致 （

16、承包單位）：鑒于 工程暫停施工通知所述工程暫停施工的原因已經消除，現通知你方于 年 月 日 時起對該工程恢復施工。項目監理機構： （章）總監理工程師：日 期：收件人職務： 姓名： 收件時間：XX高速鐵路工程旁 站 監 理 記 錄 表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 施工單位： 編號：單位工程名稱工程地點（或里程）天氣（說明陰晴風雨雪及氣溫）旁站部位及工序開始旁站時間結束旁站時間施工情況記錄：（旁站監理人員逐項填寫）一、澆筑混凝土施工旁站監理記錄：1施工技術人員（含試驗員）到位情況：2混凝土等級、澆筑方式、方量、來源：3施工人員組織情況：領工員姓名： 、振搗工 人、振搗器 臺、輔助工 人。

17、4現場試驗及留置試件情況：坍落度測試第一次： 第二次： 第三次： 第四次： 第五次：含氣量測試第一次： 第二次： 第三次： 第四次： 第五次：同條件養護試件留置第一批 組，第二批 組，第三批 組，第四批 組。標準養護試件留置第一批 組，第二批 組，第三批 組，第四批 組。5混凝土澆筑最大間隔時間： 6混凝土觀感：7收盤時混凝土頂面高程：8澆筑中出現的異常情況及其處理：9遺留問題：10其它：二、其它工程項目旁站監理記錄 1施工組織（含施工技術人員到位）情況：2施工作業情況：3發現問題及處理情況;旁站人員簽字監 理 單 位施 工 單 位 參 建 單 位 共 用 表XX高速鐵路工程工 作 聯 系 單

18、工程名稱：XX高速鐵路工程 編號：致 ：事由：內容單位（章）：負 責 人：日 期：XX高速鐵路工程會 議 簽 到 單工程名稱：XX高速鐵路工程 編號：會議主題會議地點會議時間主持單位及主持人簽 到姓 名單 位職 務聯 系 電 話XX高速鐵路工程會 議 紀 要 編號：會議主題會議地點會議時間主持單位及主持人會議紀要：紀要整理人：分項工程、分部工程、單位工程質量驗收記錄表用表說明一、分項工程質量驗收記錄表”：每種分項工程的質量驗收記錄表均與此表格式相同，但表名、表頭和“檢驗批部位”按實際對象填寫。該表是將本分項工程的全部檢驗批質量驗收記錄匯總。“分部工程質量驗收記錄表” ：每種分部工程的質量驗收記

19、錄表均與此表格式相同，但表名、表頭和“分項工程名稱”按實際對象填寫。二、由表格規定的簽字人簽字，簽字及其日期必須簽字人手寫，不得使用個性簽名。表格注明“章”字的，須加蓋單位公章。其它內容可以打印。三、各種表格提交份數為下列需要之和：（1）按XX“竣工文件編制辦法”要求所需份數（2）申報審批單位所需份數（3）監理單位存檔所需份數（4）施工單位自存所需份數XX高速鐵路工程 分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱分部工程名稱檢驗批數施 工 單 位項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論l2345678910說明：施工單位檢查評定結果 專職質量檢查員 年 月 日分項工程技術負責人 年

20、月 日 分項工程負責人 年 月 日監理單位驗收結論監理工程師 年 月 日XX高速鐵路工程 分部工程質量驗收記錄表單位工程名稱施 工 單 位項目負責人項目技術負責人項目質量負責人序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論12345678910質量控制資料實體質量和主要功能檢驗(檢測)報告驗收單位施工單位 項目負責人 年 月 日勘察設計單位（必要） 項目負責人 年 月 日監理單位 監理工程師 年 月 日XX高速鐵路工程單位工程質量驗收記錄表單位工程名稱施 工 單 位項目負責人開工日期項目技術負責人項目質量負責人竣工日期序號項 目驗收記錄驗收結論1 分部工程 共 分部 經查，符合標

21、準規定及設計要求 分部2綜 合 質 量 驗 收質量控制資料核查 共 項 經查符合要求 項 不符合要求 項3實體質量和主要功能核查 共核查、抽查 項 符合要求 項 不符合要求 項4觀感質量驗收 共檢查 項 評定為合格的 項 評定為差的 項5綜合驗收結論 驗收單位施工單位監理單位勘察設計單位建設單位(公章)單位負責人年 月 日(公章)駐地總監年 月 日(公章)項目負責人年 月 日(公章)項目負責人年 月 日施工過程記錄表用表說明一、施工過程記錄表，在施工中有相應施工工序的，均應使用，予以記錄。二、施工單位或監理單位如認為某施工工序應予記錄而沒有相應記錄表的，可提議樣表提交XX指揮部，經審定后發布使

22、用。三、記錄表一般應在現場手寫記錄，如因現場條件而使記錄表污損，一般應保持原樣，不需重填更換。四、按記錄表要求的經辦人簽字，簽字及日期必須手寫，不得使用個性簽名。五、實際施工不含的內容，在相應欄目劃“/”，全表不留空白。XX高速鐵路工程施 工 測 量 放 樣 記 錄 表 編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位測量內容及結果（簡圖）施工單位測量： 日期： 復核： 日期： 監理單位 測量監理工程師： 日期： 備注XX高速鐵路工程鋼護筒安裝質量檢驗記錄表 編號：標段名稱施工單位單位工程工程部位項次檢測項目規定值或允許偏差值檢驗方法和頻率實測數據1長度（m）滿足設計要求測量檢查2外徑（mm）3200

23、3傾斜度1%4護筒頂面中心偏差（mm）1005相鄰管節管徑差（mm）36護筒底標高（m）-52.07振動下沉錘型/振動力APE400B/640t8下沉最后貫入度5cm/min焊接焊縫尺寸及外觀符合規程要求樣板尺，目測10點超聲波檢測超聲波探傷100%探傷儀檢測結論自檢施工負責人： 日期： 技術負責人： 日期： 質檢工程師： 日期： 監理工程師簽字： 日期：XX高速鐵路工程鉆 孔 記 錄 表工程名稱：XX高速鐵路工程 施工標段： 編號：施 工 單 位墩 臺 編 號單位工程名稱孔 樁 編 號鉆 機 型 號設 計 孔 徑護壁泥漿比重泥漿含沙率地面高程設計孔底高程開 鉆 時 間終 鉆 時 間鉆 進 記

24、 錄時間孔底高程進尺地質簡述異常情況說明自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至

25、月 日 時 分自 m 至 m m自 月 日 時 分至 月 日 時 分自 m 至 m m清 孔 記 錄開始清孔時間清孔結束時間清孔方式注入泥漿比重清孔結束泥漿比重清孔后孔徑清孔前孔底高程清孔后孔底高程清孔后沉碴厚度施工負責人 年 月 日鉆進和清孔負責人 年 月 日XX高速鐵路工程泥 漿 測 試 記 錄 表 編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位測試日期時間試驗類型孔底標高地質類型測試項目泥漿指標比重（g/cm3)黏度(s)含砂率(%)膠體率(%)pH 值記錄員審 核： 施工負責人： 年 月 日注：試驗類型按以下情況填寫：孔外造漿；孔內造漿；工序檢查；驗孔檢查。XX高速鐵路工程成 孔 檢 查 記

26、 錄 表編號： 第 頁共 頁標段名稱施工單位單位工程工程部位孔 深 檢 查備 注鉆桿總根數鉆桿全長m鉆桿實際余長（護筒頂以上）m鉆頭長度 m鉆盤頂高程 m終孔孔底高程 m設計孔底高程m孔 徑 檢 查檢查器具名稱檢查器具直徑 cm檢查器具長度 m護筒頂以下纜索長度 m器具通過情況描述設計孔徑 cm孔 位 檢 查檢查方式檢查結果利用護樁拉線交會：中心偏移經緯儀測量X坐標偏移Y坐標偏移傾斜度樁尖地質現場技術負責人： 質檢工程師： 年 月 日 年 月 日監理工程師： 年 月 日XX高速鐵路工程鋼筋鐓粗直螺紋絲頭質量檢查記錄表 編號： 標段名稱單位工程施工單位工程部位鋼筋級別連接鋼筋直徑（mm）絲頭數量

27、抽檢時間絲頭數量 抽檢數量連接鋼筋螺紋加工質量檢 驗結 論現 場技術員專 職質檢員監 理工程師外觀質量牙形禿牙一個螺紋周長螺紋長度公差+1P通端螺紋規旋合長度止端螺紋環規旋合長度3P附注： “P”為螺距。 XX高速鐵路工程鋼筋鐓粗直螺紋接頭質量檢查記錄表 編號： 標段名稱單位工程施工單位工程部位鋼筋級別級連接鋼筋直徑（mm）檢查時間檢查節段檢查數量接頭連接質量檢驗結論現 場技術員質 檢工程師監 理工程師擰緊到位絲扣外露1P附注： “P”為螺距。XX高速鐵路工程水下混凝土澆筑導管水密試壓記錄 編號： 標段名稱單位工程施工單位工程部位節段編號節數、長度試壓壓力（MPa）持荷時間（min）試壓結果

28、（有無滲漏）試壓時間旁站監理備注節數節長度累計長度施工負責人： 質檢工程師： 技術負責人： 日 期： 日 期： 日 期：監理工程師：日 期： XX高速鐵路工程 混凝土攪拌生產記錄表 編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位天氣情況攪拌時間水泥廠名摻合料廠名混凝土等級品名品名施工配合比通知單編號標號標號配合比編號編號水膠比開盤時間施工數量(m3)坍落度終盤時間攪拌方式及機型砂含水率（%）施工出倉坍落度測試12345石出倉含氣量測試12345理論用料量kg/ m3水泥施工用料量kg/ m3水 泥試件數量及編號：砂砂碎石1碎石1碎石2碎石2水水外加劑外加劑粉煤灰粉煤灰礦粉礦粉攪拌操作員拌合負責人試驗

29、員試驗負責人記錄人生產負責人XX高速鐵路工程水下混凝土澆筑記錄表施工單位： 天氣： 施工日期： 編號：單位工程名稱里 程混凝土來源澆筑部位實測坍落度cmcmcmcm混凝土強度等級導管總長度實測含氣量 開盤時間計劃澆筑總數量 M3每1m澆注高度預計混凝土用量終盤時間實際澆筑總數量 M3留置試件同等條件 組混凝土入模溫度泥漿入模溫度標準養護 組終盤時混凝土頂面高程設計樁頂高程本班澆筑高度自高程 m至高程 m，計 m混凝土頂面高程測量和拔管記錄第一次第二次第三次第四次第五次第六次第七次混凝土面高程拔管前管底高程拔管后管底高程本班澆筑中出現的問題及處理情況：1、 第一盤混凝土下落情況：2、 導管最大、

30、最小埋入深度，是否出現拔管困難及處理情況：3、 澆筑過程中混凝土下落異常及處理情況：4、每1m澆注高度混凝土用量實際比預計用量相比最大相差多 m3，出現在自高程 m至高程 m；5、每1m澆注高度混凝土用量實際比預計用量相比最大相差少 m3，出現在自高程 m至高程 m.5、 兩盤混凝土之間最大間隔時間：6、其它情況：本班值班人員簽字技術負責人領工員試驗員工班長本班作業時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分本班澆筑方量 M3交班時間年 月 日 時 分交班負責人（簽字）接班負責人（簽字）XX高速鐵路工程 混 凝 土 澆 筑 記 錄 表施工單位： 天氣： 氣溫： 編號：單位工程名 稱里 程混

31、凝土來源澆筑部位實測坍落度 cmcm cm cm混凝土強度等級澆筑方式開盤時間終盤時間混凝土入模溫度計劃澆筑總數量 M3實際澆筑總數量 M3實測含氣量（%） 留置試件同等條件 組標準養護組澆筑中出現的問題及處理情況 本班值班人員簽字技術負責人領工員試驗員工班長搗 固本班作業時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分本班澆筑方量 M3交班時間年 月 日 時 分交班技術負責人（簽字）接班技術負責人（簽字）XX高速鐵路工程混凝土抗壓強度評定表標段名稱施工單位單位工程工程部位混凝土設計強度混凝土組數混凝土試件抗壓強度（MPa）強度值合計（MPa）平均強度R（MPa）計算過程：評定結果： 計算：

32、時間： 審核： 時間： 審核意見： 專業監理工程師： 時間： 注：本表適用于橋、隧、涵洞、擋墻、房建等各類工程的混凝土抗壓強度的評定，并作為檢驗批或分項工程混凝土強度檢驗依據附在相應檢驗記錄表后面。XX高速鐵路工程混凝土成品養護記錄表 編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位養護方法養護時間降（保）溫措施日期養護記錄記錄人自檢意見質檢工程師： 年 月 日施工負責人： 年 月 日XX高速鐵路工程箱梁預應力管道位置檢查記錄表 編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位臺座： 單位：mm 檢查日期： 年 月 日鋼束號跨中距跨中 m距跨中 m距跨中 m距跨中 m標準偏差標準滬杭標準滬杭標準滬杭標準滬杭X

33、YXYXYXYXYXYXYXYXYXYXYXYXYXY技術負責人施工負責人質檢工程師 監理工程師XX高速鐵路工程預應力混凝土預應力張拉記錄表工程名稱：XX高速鐵路工程 編號：施工單位施工標段單位工程名稱張拉時間砼齡期 d千斤頂編號校驗時間壓力表編號校驗時間梁號張拉部位位于何端大端/西端節號混凝土強度混凝土彈性模量初張拉（終張拉）張 拉 記 錄預應力索編號壓力表初讀數/應力值分級加載1壓力表終讀數/應力值伸長值2壓力表終讀數/應力值伸長值3壓力表終讀數/應力值伸長值總加載值應力值設計值實際值伸長值設計值實際值鋼絞線回縮值試驗員： 工班長： 記錄員： 值班技術負責人：XX高速鐵路工程梁體孔道壓漿記

34、錄表 編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位序號孔道編號第( )次壓漿壓漿日期年 月 日起止時間進漿方向進漿壓力持壓壓力持壓時間水 泥品 種強度等級 時 分MPaMPamin外加劑品 種摻 量1234水膠比5泌水率%6流動度s7真空度MPa8配合比：水泥： 灌漿劑： 水： 其它91011壓漿前檢查：（孔道沖洗、串孔堵孔、密實度）12131415試塊留置情況及編號：試驗員：1617181920其它情況拌漿人壓漿人記錄人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程現澆箱梁封端記錄表 編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位封端日期年 月 日天氣情況施工配合比水泥廠家及牌號摻合料名稱及廠家外加劑

35、型號、名稱及生產廠家微膨脹劑型號、名稱及生產廠家封端混凝土設計強度（MPa）微膨脹劑摻量（%）錨具和外露預應力筋的防護錨穴內老混凝土表面處理情況防護材料外露預應力筋的保護層厚度（mm）封錨鋼筋綁扎情況封端試件抗壓強度（MPa）封端混凝土的養護方式、時間自檢結論：技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程接地電阻測試記錄表 編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位儀表型號測試日期接地名稱接地位置 規定電阻值（）實測電阻值（）測定結果記錄人技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程打（壓）入樁樁位、標高記錄表 編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位控制樁里程及位置中心

36、位置坐標樁位編號到左線中心的距離(m)樁頂標高(m)AB設計距離實測距離偏差(mm)設計實測偏差(mm)XYXY技術負責人(工點技術員)施工負責人(工點施工負責人)質檢工程師(持證專職)監理工程師(持有XX或國家證件)XX高速鐵路工程 打（壓 ）入 樁 施 工 記 錄 表 編號：標段名稱施工單位單位工程工程部位樁的規格尺寸： 樁頂設計標高： 設計樁長： 樁機類型： 壓力表換算值： MPa t樁號起訖時間樁節順序壓樁下沉讀數(MPa)傾斜度最終讀數(MPa)送樁深度(m)樁位偏差(mm)接樁時間備注里程樁位編號節長123456789101112允許偏差值(%)實際值(%)第一節第二節第一節第二節

37、第一節第二節第一節第二節第一節第二節第一節第二節第一節第二節技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程水泥土擠密樁施工記錄表編號：標段施工單位單位工程工程部位施工日期樁的規格尺寸： 樁頂設計標高： 設計樁長： 樁機類型： 樁號實測樁長（m）成樁直徑值m落錘能量/層 KNm錘擊次數 樁位誤差（mm）垂直度實測值%（1.5）最后樁頂標高（m）里程樁位編號技術負責人質檢工程師監理工程師大西鐵路客專工程柱錘沖擴樁施工記錄表編號：標段施工單位單位工程工程部位施工日期樁的規格尺寸： 樁頂設計標高： 設計樁長： 樁機類型： 樁號實測樁長（m）鉆孔直徑設計值m成樁直徑值m落錘能量/層 KNm錘擊

38、次數 樁位誤差（mm）垂直度實測值%（1.5）最后樁頂標高（m）里程樁位編號技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程打（壓 ）入 樁 施 工 記 錄 表 編號：標段名稱施工單位單位工程工程部位樁的規格尺寸： 樁頂設計標高： 設計樁長： 樁機類型： 壓力表換算值： MPa t樁號打樁日期節數樁入土每米錘擊次數(擊)最后階段傾斜度最后樁頂標高(m)樁位偏差(mm)接樁時間備注里程樁位編號12345678910送樁錘擊數落錘高度(m)平均貫入度(cm/10擊)（）設計值（）實際值123123123技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程CFG施工記錄表 編號：標段名稱

39、施工單位單位工程工程部位日期樁位編號標高 成孔時間（時、分）成樁時間（時、分）砼灌 注量樁位 偏差樁體有效直徑備注樁底（m）實際 樁頂（m）設計 樁頂（m）樁頂 偏差（mm）起止起止（m3）（mm）（m）備注：技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師注：本表宜以每個技術員管理的每個工點每天的施工分別記錄；表中未明示或需要補充的內容可在“備注”欄目中填寫。XX高速鐵路工程隧道開挖斷面及地質檢查記錄表 編號:標段名稱施工單位單位工程調查里程隧道長度調查日期斷面尺寸埋 深地下水狀態滲水量L/(min10m) 10(干燥或濕潤) 1025(偶有滲水) 25125(經常滲水)評定結果圍巖級別隧道開挖斷面

40、質量檢查項目拱部超挖(mm)寬度(mm) 邊墻、仰拱、隧道底部超挖(mm)級圍巖級圍巖級圍巖 每側 全寬規定值或允許偏差各測點平均值100最大值150各測點平均值150最大值250 平均100最大200+100-0+200-0平均100檢查結果隧道實際開挖斷面尺寸檢查記錄里 程實測值允許最大超挖值DK DK DK ABCDEFG拱頂（1點）高程拱頂設計高程技術負責人示意圖施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程噴錨支護施工記錄表編號：標段名稱施工單位單位工程工程部位圍巖級別里 程原材料、配合比材料名稱型號、產地試驗報告編號和結論砂石水泥速凝劑水鋼筋噴射混凝土配合比（水泥：砂：石）錨桿注漿

41、配合比（水泥：砂）速凝劑摻量水灰比施工時間噴錨部位開挖（爆破） 月 日 時噴射混凝土施作 月 日 時起至 月 日 時止錨桿施作 月 日 時起至 月 日 時止噴層厚度與錨桿布置圖 噴層厚度 錨桿布置 噴層面積 錨桿數量 根使用水泥 使用水泥 其他包括圍巖坍塌等事故的時間、地點、過程、原因分析；噴錨作業中發生機械故障，堵管等事故的次數、原因和排除方法；其他需要記錄的事項。技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程水平凈空變化量測記錄表編號：標段名稱施工單位單位工程工程部位1. 測點編號 開挖時間 初始讀書 2. 埋設里程 埋設位置 埋設日期日 期拱腳凈空觀測值(mm)與前次收斂值(m

42、m)總收斂值(mm)軌面凈空觀測值(mm)與前次收斂值(mm)總收斂值(mm)備 注技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程拱 頂 下 沉 量 測 記 錄 表編號：標段名稱施工單位單位工程工程部位測點編號 埋設里程 埋設位置 埋設日期日 期后 視視線高前 視標 高下沉量(mm)總下沉量(mm)備 注技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程襯 砌 厚 度 斷 面 測 量 圖 表編號：標段名稱施工單位單位工程工程部位里 程實測值設計值(cm)DK DK ABCDEFGHI內拱頂高程(設計/實測)技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程仰 拱 及 填

43、充 檢 查 圖 表編號： 標段名稱施工單位單位工程工程部位里 程部 位DK DK 設計實測設計實測A點高程B點高程C點高程D點高程E點高程F點高程G點高程12厚度34厚度56厚度技術負責人施工負責人質檢工程師監理工程師按要求應具備的程檢表用表說明1、“程檢表”中的各項檢查內容，如在實際工程中不含的，劃“/”，全表不留空白。2、用方框“”表示選擇的，符合工程實際的，在框內劃，不符合的，在框內劃。3、施工單位和監理單位經辦人簽字及日期必須由本人手寫。“經檢查認為”和“決定”欄由監理手寫，如檢查合格。分別填寫“工程質量合格”，和“準進入*工序”。應由監理填寫的內容，不得由施工單位代填。XX高速鐵路工

44、程工 程 檢 查 證編號:鐵程檢-09檢查橋梁涵洞基礎坑完成情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日 基坑工程具體名稱 。1.基底設計高程 m，實測基底高程為 m。2.基底土質為 ，用 方法試驗，基底土0= kPa，設計要求應為 kPa。3.基坑為有水開挖/無水開挖，基坑中水開始排水時水位高程為 m。4.基底不處理/原土夯實/夯入碎石，其他方式： 。（如有采用粉噴樁、碎石樁等方式處理，應進行相應項目檢查并填寫相應檢查證）5.圍護措施:采用擋板/砂袋擋護/木板樁圍堰/鋼板樁圍堰/薄壁圍護沉井/筑土圍堰。附圖：基坑平面尺寸、高程測點圖。經檢查認為: 決定 ： 主管工程師 施工負責人質檢工程師

45、監理工程師XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-11檢查橋梁墩臺（完工后）的中線、跨度（墩臺中心間距）、水平（墊石）工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日墩臺中線墩臺中線偏差值墩臺編號偏差值墩臺支承墊石水平墊石頂面高程墊石頂面高程偏差值墊石位置偏差值一片梁一端有兩塊墊石時，二墊石高差孔位、梁位兩墊石高差值孔、梁位墊石高差一孔梁一端四片梁墊石高差各墩臺上，一孔梁一端墊石高差值孔、墩臺高 差墩臺中心間距離與設計值之差各孔距離偏差值孔編號差 值附件：墊石布置平面圖（注明平面位置偏差）經檢查認為： 決定： 主管工程師施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編號

46、:鐵程檢-12檢查鋼筋混凝土橋梁架設前墩臺頂帽及梁部尺寸情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日 架設鋼筋混凝土橋梁 孔 米1.經檢查各部尺寸如下: 第 孔第 孔第 孔第 孔第 孔第 孔第 孔第 孔墩臺部分凈空左右梁跨左右支座水平左右支座寬左右橋梁部分梁長左右梁寬左右計算伸縮 縫左右2.鋼筋混凝土橋梁出廠驗收合格證情況: 經檢查認為: 主管工程師質檢工程師施工負責人監理工程師附注：1.本表適用于8m以上橋梁。2. 凈空系指墩與墩中心距或墩中心與臺胸墻間距離。 3. 墩臺部分由處主管工程師填寫,監理簽證后,轉鋪軌架橋隊主管工程師填寫橋梁部分,再由鋪架監理工程師簽證。4. 本表一式兩份,鋪軌

47、架橋隊及監理各一份。XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-13檢查橋梁架設情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日R= ，j= ，類型及孔跨 本橋于 年 月 日開始架設至 年 月 日架設完,經檢查結果如下: 1.架橋中線及梁縫情況(見橋梁底平面示意圖)2.橋臺(墩)支座間是否平貼 3.支座所用墊片材料層數及其厚度 4.梁身有無損壞,及其部位補救措施 5.本橋固定端在 方向。 6.其它情況 經檢查認為: 附件:橋梁底平面示意圖; 梁、支座出廠合格證編號; 各墩臺架梁記錄表。 主管工程師 施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-13a檢查橋

48、梁支座工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日本橋墩(臺)支座經于 年 月 日檢查結果如下：1.本橋墩(臺)設活動(固定)支座,設計支座底板底標高為 米,實測為 米。(附示意圖) 上游側支座為 mm。2.支座底板四角水平高差 下游側支座為 mm。 上游側支座為 mm。3.固定支座中心線與設計中線之偏差 下游側支座為 mm。4.支座安設時氣溫 。 設計 毫米(偏 側)5.活動支座底座偏移值 實際 毫米(偏 側) (附示意圖)。6.支座下已用鐵楔抄死,四周已立模或砂漿封閉。7.采用位能壓漿之高差為 m。經檢查認為: 主管工程師 施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編

49、號:鐵程檢-13b懸臂灌注連續梁灌注混凝土前檢查工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日本梁段編號 ，長度 m，是/不是合攏段。1非預應力筋已檢查簽證 。2梁段模板中線與設計中線之差為 mm，梁高 mm至 mm，梁寬 mm至 mm，頂板厚 mm至 mm，底板厚 mm至 mm。邊腹板厚 mm至 mm，中腹板厚 mm至 mm。3.懸臂端高程 m，與設計高程相差 mm。如為合攏段兩懸臂端頂面高差 mm。4.凈保護層最大 mm，最小 mm。5.孔道布置如下表：位置孔數孔位最大偏差制孔方式定位網設置情況膠管摩阻試驗結果縱向橫向豎向6.灌注混凝土強度等級 ，采用外加劑為 ，摻量為 。7.掛藍后錨情況 經

50、檢查認為: 主管工程師 施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-13c檢查懸臂灌注連續梁穿束、張拉、壓漿工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日本梁段編號 ，長度 m，是/不是合攏段。縱向孔位示意圖1.張拉設備于 年 月 日經 標定。2.張拉時混凝土齡期 天，經試塊試驗強度為 MPa。彈性模量為 MPa。3.縱向預應力筋材料為 ，材料試驗報告單編號 。穿束前涂有 潤滑劑。橫向預應力筋材料為 ，材料試驗報告單編號 ，豎向預應務筋材料為 ，材料試驗報告單編號 。4.張拉情況見附件。5.灌漿用水泥標號 ，品種 ，水灰比 ，強度 MPa。灌漿壓力 MPa，穩定

51、時間 min。無漏漿現象/在 部位出現漏漿，處理漏漿方法 。6.清洗潤滑劑方法 。7.有/無孔道堵塞現象。處理堵塞的方法 。8.張拉前懸臂端高程 m，與設計高程相差 mm；張拉后懸臂端高程 m,與設計高程相差 mm；如為合攏段，張拉前兩懸臂頂面高差 mm；張拉后兩懸臂頂面高差 mm 經檢查認為: 主管工程師 施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-14檢查鋼筋布置情況工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日結構名稱鋼筋部位1. 鋼筋按 圖施工，主筋的數量、直徑、彎折情況 2. 箍筋的布置 3. 主筋、鋼箍、分布筋等的聯接 4. 鋼筋的間距 5. 鋼筋的

52、除銹 6. 鋼筋試驗見 號報告單。7. 鋼筋接頭焊接試驗見 號報告單，主筋接頭最多的斷面在受拉區/受壓區，該斷面上接頭共 個，占主筋數 %。8. 鋼筋骨架長 m，寬（或直徑） m，高 m。9. 灌注混凝土時鋼筋不致移動的保證 10. 閃光對焊接頭均經目測 11. 活動支座處的鋼筋布置 12. 固定支座處的鋼筋布置 13. 其他情況 決定： 附件：主筋配置圖（必須標明主筋接頭位置） 主管工程師 施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-16檢查建筑物防水層及泄水設備工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日結構名稱防水層部位1、防水層的種類： 2、基層處理情

53、況： 3、防水層設置情況： 4、保護層設置情況： 5、泄水設備固定方法及設置情況 決定： 附件：防水材料試驗報告單主管工程師 施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢- 26檢查鉆（挖）孔樁承臺基坑工程名稱施工單位工程地點檢查日期年 月 日 檢查 號墩(臺)，本橋墩(臺)于 年 月 日開始鉆孔,于 年 月 日鉆完并灌注完混凝土，檢查鉆（挖）孔樁承臺基坑結果如下:1. 根據檢查原始記錄及匯總表整理結果,本基坑共鉆 米鉆（挖）孔灌注樁 根總延長 米,平均鉆孔深 米,(由承臺底算起至鉆孔底的實際長度), 其中第 號樁最短入土 米,第 號樁最長入土 米,基坑中心里

54、程 米,較設計值 毫米, 各樁已檢查簽證。2.所挖基坑底標高 米,原土夯實至標高 米,基底已(未)夯填碎石厚度 厘米,坑底土質為 ,根據鉆探資料基坑底以下該土層厚 米,樁尖處土質為 ,樁尖嵌入該土層厚 米,其下層土壤為 ,深度 米(必要時附樁基展開面圖)。3.樁頭埋入承臺中,按設計要求在標高 米處切斷樁頭, 鉆孔樁頂鋼筋進入承臺 m，鋼筋與承臺平面彎折夾角 。4. 本墩（臺） 號樁經無損檢測，結論 見附件。5、各鉆孔樁平面位置的偏移，見附圖。經檢查認為： 決定： 附件:1.基坑平面及基樁平面位置圖 2.基坑平面尺寸、高程測點圖。 3.基樁檢測試驗記錄主管工程師 施工負責人質檢工程師監理工程師X

55、X高速鐵路工程工 程 檢 查 證 編號:鐵程檢-31檢查鋼梁支座壓漿前工程名稱施工單位 工程地點檢查日期年 月 日檢查 號墩(臺)，本橋墩(臺)鋼梁支座經于 年 月 日檢查結果如下:1.本橋墩(臺)設活動(固定)支座,設計支座底板底標高為 米,實測為 米。(附示意圖) 上游側支座為 mm, 2.支座底板四角水平高差 下游側支座為 mm。 上游側支座為 mm。 3.固定支座中心線與設計中線之偏差 下游側支座為 mm。 4.支座安設時氣溫 。 設計 毫米(偏 側) 5.活動支座底座偏移值 實際 毫米(偏 側) (附示意圖) 。 6.支座下已用鐵楔抄死,四周已立模或砂漿封閉。 7.采用位能壓漿之高差

56、為 m經檢查認為： 決定： 主管工程師 施工負責人質檢工程師監理工程師XX高速鐵路工程工 程 檢 查 證編號:鐵程檢-33檢查鉆孔樁灌注水下混凝土前工程名稱施工單位 工程地點檢查日期年 月 日檢查 號墩(臺) 號樁，鉆孔開始日期 年 月 日,鉆孔完畢日期 年 月 日。1.管柱鉆巖直徑 米，護筒頂標高 ，護筒底標高 。2.設計直徑 m，終孔經驗孔器檢查，無縮孔/在 m深處有縮孔。3.鉆孔樁孔底設計標高 ，鉆孔完畢時孔底實際標高 ，清孔后孔底標高 ，灌注前孔底標高 ，沉渣厚度 cm。4.鋼筋骨架按圖施工，主筋直徑為 毫米，其中變更部分 ，鋼筋骨架總重 公斤,鋼筋骨架頂面標高 ，鋼筋骨架底面標高 ，鋼筋骨架分 節,每節重 公斤。5.開始灌注時導管底標高 ，導管直徑 厘米，導管長度 米,分 節,混凝土設計強度 級，混凝土坍落度 厘米，混凝土計算數量 立方米。6.孔位最大偏差為 mm，最大傾斜度為 %7.鉆（挖）孔樁承臺底高程為 m，樁長為 m。8.巖層面高程為 m，嵌入巖層 m，巖層為 層。9.鋼筋籠已檢查簽證。鉆孔與鋼筋骨架布置示意圖經檢查認為： 決定： 附件: 有關測量資料及混凝土配合比主管工程師 施工負責人質檢工程師監理工程師