1、地鐵工程關鍵工序節點安全施工條件驗收告知表XX市建設工程質量安全監督總站：XX地鐵XX一期工程XX標段（XX車輛段與XX土建工程）工程 基坑圍護結構與基坑土方開挖 關鍵工序節點施工前置條件已具備驗收條件，并經有關責任方確認。現向你站申報驗收，請與 XX 年 月 日下午 派員在 XX標段項目部 （XXXXXX）對施工條件驗收進行監督。自評及預驗情況施工單位（公章）監理（建設）單位（公章）自檢自評日期復核（預驗收）日期自檢自評結論復核（預驗收）結論項目經理總監（建設單位技術負責人）技術負責人驗收組成員姓名工作單位職務職稱姓名工作單位職務職稱建設單位項目負責人： （公章） 年 月 日建設單位于驗收前
2、3個工作日，將本表及相關資料報監督站。附表4 深基坑開挖條件驗收記錄單位工程名稱：XX地鐵XX一期工程XX標段 驗收范圍: （XX車輛段與XX土建工程）序號檢查內容存在問題及驗收情況驗收結論1施工現場是否已完成了設計、勘察及管線交底2基坑圍護設計方案通過專家評審，評審意見已予整改并書面回復。3圍護結構施工階段遺留問題是否以按要求解決或以指定相關方案4基坑開挖方案審批資料，專家論證及方案完善資料5基坑開挖方案施工技術交底，安全技術交底資料6監理實施細則、旁站方案資料7圍護、冠梁已完成并滿足設計強度要求8地基加固處理完成，并滿足設計強度要求9立柱樁，抗拔樁施工完成10降水、降壓已按設計施工，滿足開
3、挖要求11施工現場排水措施已落實12對本工程潛在的風險進行辨識和分析，相鄰建（構）筑物、道路、地下管線等設備是否制定好切實可行的保護13監測點布置驗收資料，檢測初始值的測取資料14分包（專業分包，勞務分包）資質及有關人員（含檢測人員）的職業資格條件審查資料15人員（按合同），機械（按方案），支撐（滿足進度的數量和符合設計要求的質量）到位情況16卸土點落實及渣土外運的相關手續17突發事件的應急預案、救援設備、救援物資、應急救援隊伍落實和演練資料18監理簽發的整改通知書落實及回復的資料19其他有關質量安全保證資料均已按要求完成20其他有關施工安全措施落實資料施工單位項目經理（簽字）： 監理單位項目
4、總監（簽字）：驗收組組長（簽字）： 年 月 日杭 州 地 鐵 工 程 承包單位： XX有限公司 合同號： JS2-TJ-12-001 監理單位： XX有限公司 編 號： 管井井點降水記錄表 H-17工程名稱XX地鐵XX一期工程XX標段（XX車輛段與XX土建工程）施工單位XX有限公司起止樁號觀測時間班組別井點和觀測孔編號井點類型 功率 (kw) 電流 (A) 電壓 (V)水位讀數(m)(孔口起算，空口即開挖面)孔口高程(m)(地面面標高+4.35) 流量（m3/h)含泥量記 事觀 測記錄者觀1觀測孔孔深(m)觀1觀測孔孔深(m)工長： 質檢員： 技術負責人： 監理工程師： 年 月 日注：記事內容
5、包括水泵運轉及邊坡穩定情況。杭 州 地 鐵 工 程 承包單位： XX有限公司 合同號： JS2-TJ-12-001 監理單位： XX有限公司 編 號： 管井井點降水記錄表 H-17工程名稱XX地鐵XX一期工程XX標段（XX車輛段與XX土建工程）施工單位XX有限公司起止樁號觀測時間班組別井點和觀測孔編號井點類型 功率 (kw) 電流 (A) 電壓 (V)水位讀數(m)(孔口起算，空口即開挖面)孔口高程(m)(地面面標高+4.35) 流量（m3/h)含泥量記 事觀 測記錄者工長： 質檢員： 技術負責人： 監理工程師： 年 月 日注：記事內容包括水泵運轉及邊坡穩定情況。地鐵工程關鍵工序節點安全施工條
6、件驗收報告單位工程名稱XX地鐵XX一期工程XX標段（XX車輛段與XX土建工程）關鍵工序節點名稱深基坑開挖條件驗收時間 年 月 日建設單位勘察單位設計單位監理單位施工單位監測單位一、 工程概況：二、 關鍵節點驗收程序、驗收資料檢查情況 1、驗收程序檢查（施工單位自檢 監理單位驗收 驗收會議組織形式 專家技術評估 形成該節點驗收報告）：2、驗收資料檢查 三、 專家評估意見： 專家簽字：四、 關鍵工序節點驗收結論： 關鍵節點驗收人員簽字驗收組職務姓名工作單位職稱/職務驗收組長副組長驗收組成員驗收單位建設單位（公章）工程負責人： 年 月 日勘察單位（公章）工程負責人： 年 月 日設計單位（公章）工程負
7、責人： 年 月 日監理單位（公章）總監理工程師： 年 月 日施工單位（公章）企業技術負責人：項目負責人： 年 月 日施工監測單位（公章）項目負責人： 年 月 日第三方監測單位（公章）項目負責人： 年 月 日邀請單位：本表一式四份，由參建各方簽署后分別存建設、施工、監理單位和監督站。 XX地鐵XX一期工程XX標段 （XX車輛段與XX土建工程）危險源辨識與風險評價確認記錄編制： 年 月 日審核： 年 月 日批準： 年 月 日 XX有限公司XX地鐵XX一期工程XX標段項目部危險源辨識與風險評價確認記錄單位名稱：XX有限公司XX地鐵XX一期工程XX標段項目部 JL/CX04-3序號 作業活動危險源可能
8、導致的事故評價依據LEC打分法風險等級是否重大控制措施LECD值一臨建搭設1臨電安裝無證上崗、設計安裝不符合臨電規范、使用無3C標識產品觸電等定量評價（LEC）3615753是持證崗、嚴格按臨電JGJ46-2005規范及專項方案施工，并使用帶3C標識的合格產品2臨建搭設外電防護措施缺乏或不符合要求、高處作業、手持電動工具觸電、高處墜落等定量評價（LEC）367452否按高處作業JGJ80-91規范、臨電JGJ46-2005規范手持式電動工具的管理、使用、檢查和維修安全技術規程作業、系安全帶及使用防護用品、臨空面安裝護欄3運輸機械場內超速行駛機械傷害等定量評價（LEC）163602否按安全操作規
9、程作業限速行駛（5km）4動火作業無消防措施、違章動火火災等定量評價（LEC）131452否持證上崗、動火審批制度、動火前配備消防器材二道路破除1液壓破除機施工機械回、旋半徑作業、停留、通行傷人等定量評價（LEC）363542否按照安全操作規程作業、專人監護清除回旋半徑停留、通過、作業人員2固廢物、土方裝運車輛超速行駛機械事故、傷人等定量評價（LEC）1315452否按安全操作規程作業限速行駛（5km）3固廢物、土方裝運車輛超載落物傷人等定量評價（LEC）13392否按安全操作規程作業限速行駛（5km）、嚴謹超載、清理超高、超寬物件三圍護施工1鋼圍檁制作電焊機、氣割動火觸電、火災等定量評價（L
10、EC）133452否按照安全規程作業動火前審批、電焊機安裝二次側過載保護器、且開關箱不超過5m、氣瓶安裝回火裝置，氣瓶與明火距離10m、配消防器2鋼圍檁安裝高處、臨邊作業高處墜落等定量評價（LEC）363903是按照安全規程作業、搭設作業平臺、臨空面設防護欄、系安全帶3支撐拼裝起吊對接、緊固機械傷害、擠壓傷害等定量評價（LEC）163182否按照安全規程作業、專人監護、信號明確、4支撐架設起吊、高處監邊、違章在支撐上行走高處落物、高處墜落等定量評價（LEC）36151503是按起吊專項方案支撐方案作業、專人監護、系安全帶、嚴禁在支撐上行走5支撐拆除起吊、高處監邊、違章在支撐上行走高處落物、高處
11、墜落等定量評價（LEC）36151503是按起吊專項方案支撐方案作業、專人監護、系安全帶、嚴禁在支撐上行走6降水施工鉆孔、放置井管、井管拆除機械傷害、觸電等定量評價（LEC）363542否按降水方案作業按臨電JGJ46-2005規范安全用電7基坑開挖施工方案缺乏或不符合要求、或不按施工方案施工坍塌、掩埋管線破損等定量評價（LEC）1611503是按基坑開挖方案施工，作業前探明地下管線位置8基坑開挖挖機作業時機械的位置、放坡開挖的順序不符合要求機械傷害等定量評價（LEC）363542否按照安全規程作業、專人監護、清除回旋半徑停留、通過、作業人員按方案施工9基坑開挖基坑外側地表毗鄰建筑物、層壓水、
12、沼氣建筑物開裂、沉降、地表沉降開裂等突涌、火災定量評價（LEC）16151603是按基坑開挖方案施工，作業前打探孔泄壓、泄氣、禁止火種下與沼氣接觸、夠置儀器加強通風10基坑支護支護方案缺乏不符合要求坍塌、建筑物開裂、沉降、地表沉降開裂等定量評價（LEC）16151603是編制支護方案，按監測方案施工、加強監測頻率、收集分析數據控制變形量11基坑支護排除水措施不當、人員上下通道缺乏或是設置不合理坍塌、高處墜落等定量評價（LEC）161452是按基坑開挖方案施工，設置排水系統、合理設置上下通道四主體結構1防水板施工高處交叉作業、手持電動工具、氣割鉆頭高處墜落、觸電、灼傷、毒氣傷害等定量評價（LEC
13、）363803是按高處作業JGJ80-91規范、臨邊JGJ46-2005規范作業、嚴禁交叉垂直作業、系安全帶及使用防護用品、臨空面安裝護欄2底板制安鋼筋機械、電焊機、動火機械傷害、觸電、火災、氣瓶爆炸等定量評價（LEC）1315453否機械定期與不定期檢查、動火前審批、電焊機安裝二次側過載保護器、且開關箱水平間距不超過3m、氣瓶安裝回火裝置、氣瓶與明火距離10m、配消防器3側墻制安鋼筋機械、高處臨邊動火機械傷害、高處墜落、觸電、火災、氣瓶爆炸等定量評價（LEC）333272否機械定期與不定期檢查、動火前審批、電焊機安裝二次側過載保護器、且開關箱水平間距不超過3m、氣瓶安裝回火裝置、氣瓶與明火距
14、離10m、配消防器4中板、頂板鋼筋制安鋼筋機械、動火機械傷害、觸電、高處墜落、火災、氣瓶爆炸等定量評價（LEC）1315452否機械定期與不定期檢查、動火前審批、電焊機安裝二次側過載保護器、且開關箱水平間距不超過3m、氣瓶安裝回火裝置、氣瓶與明火距離10m、配消防器5腳手架安裝、拆除、模板安裝、拆除安、拆未按方案、材料集中堆放、工具未入袋高處臨邊墜落、坍塌、物體打擊等定量評價（LEC）367803是按高處作業JGJ80-91規范、門式腳手架JGJ128-2000規范、鋼管扣件式JGJ130-2001規范作業、臨空面安裝防護欄、工具入袋6混凝土澆筑泵機、泵管、搗固器觸電、噴物飛濺傷害、搗固棒甩動
15、擊傷等定量評價（LEC）163182否按照安全規程作業、泵機、搗固器按臨電JGJ46-2005規范使用、使用過程觀察儀表、穿絕緣鞋絕緣手套五土方回填1施工機械挖掘機、推土機、車輛停放的位置不正確機械傷害等定量評價（LEC）337632否按建筑施工機械JGJ33-2001規范使用施工機械、設專人監護、清理現場（除監護人、操作人員）內其他人員、設警戒區2施工機械挖掘機、推土機、車輛臨邊作業停放的位置不正確機械傾覆等定量評價（LEC）333272否按建筑施工機械JGJ33-2001規范使用施工機械、設警戒區、設專人監護六生產、生活、辦公1食堂不潔凈食物、煤氣瓶、蒸飯車食物、煤氣中毒、火災爆炸、觸電、
16、燙傷等定量評價（LEC）167422否按衛生要求分設生、熟案臺、分開儲存、及時關閉煤氣、蒸飯車按一箱、一機、一閘、一漏安裝、開門時人員站在旁側開門2生活區配電箱、開關箱觸電等定量評價（LEC）1315452否按臨電JGJ46-2005規范安裝配電箱、箱門上鎖3澡堂潮濕地面滑跌傷害等定量評價（LEC）1315452否清掃地面、安裝防滑地板磚4上下通道滑到滑跌傷害等定量評價（LEC）361182否安裝防滑腳踏板5車間作業配電箱、動火作業觸電、火災等定量評價（LEC）1315452否按臨電JGJ46-2005規范安裝配電箱、箱門上鎖6氧氣、乙炔庫氧氣瓶、乙炔瓶火災、爆炸等定量評價（LEC）13158
17、03是按氣瓶使用規范分開15m設置氧氣、乙炔氣瓶庫房、設防爆燈、配備消防器材、禁止明火接近、掛醒目標記7油庫爆炸傷人等定量評價（LEC）1315452否庫房內設防爆燈、配消防器材、禁止火種、明火入庫、掛醒目標識8變壓器觸電觸電等定量評價（LEC）127141否沿變壓器四周連續設置防護欄、設門上鎖、掛醒目標識9車輛行走車輛超速行駛機械事故等定量評價（LEC）363542否場內所有車輛限速（5km）行駛10施工區域內人員傳染疾病疾病傳播等定量評價（LEC）363543否定期檢查、發現隱患及時隔離送治注：L-事故發生的可能性大小 E-人體暴露在這種危險環境中的頻繁程度 C- 一旦發生事故會造成的損失
18、后果制表： 確認： 審批： 時間： 年 月 日附表3 水泥攪拌樁鉆孔取芯報告匯總表單位名稱：XX有限公司XX地鐵XX一期工程XX標段項目部 序號代表部位檢測報告編號施工日期取芯日期fcu,I(MPa)結論（達設計強度%）檢測單位1106#/1.46、1.35、1.16、平均抗壓強度1.32MPa，芯樣采取率為82.5%浙江華東工程安全技術有限公司2556#/1.36、1.29、1.17、平均抗壓強度1.27MPa，芯樣采取率為82.2%浙江華東工程安全技術有限公司3702#/1.31、1.26、1.21、平均抗壓強度1.26MPa，芯樣采取率為82.5%浙江華東工程安全技術有限公司附表4 單樁豎向抗壓靜載報告匯總表序號代表部位等級制件日期靜載日期最大試驗荷載（kN）回彈率（%）1DA6#樁C451000072.82D19#樁C401520059.7
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