小區住宅樓及室外配套工程安全施工措施審查備案表.docx
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小區住宅樓及室外配套工程安全施工措施審查備案表.docx
1、編號： 市（縣）建安字（200 ）第 號建設工程安全施工措施審查備案表工程名稱：小區住宅樓及室外配套工程施工工程地址：建設單位（蓋章）：監理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：年 月 日一、基本情況工程名稱工程地址結構框剪結構層數11層建筑面積（規模） 造價 開工時間竣工時間建設單位項目負責人電話勘察單位資質等級甲級單位負責人電話設計單位資質等級甲級單位負責人電話監理單位資質等級甲級總監理工程師電話施工單位資質等級甲級項目經理電話安全生產許可證證號專職安全管理人員分包單位名稱/分 包 單 位專職安全管理人員/備注二、安全施工措施有關情況項 目落實情況及編制人施工安全組織設計（方案）已落實編制施工安
2、全組織設計危險性較大的分部分項工程專項施工方案已制定專項施工方案施工現場的總平面布置圖和安全標志布置圖已繪制平面布置圖和安全標志布置圖施工現場三通一平、五牌一圖、安全宣傳標語和安全警示標志各項措施和標牌已落實到位預防主要傷害發生的措施，包括：防高處墜落、防觸電、防機械傷害、防物體打擊、防坍塌、防火災、防中毒各種主要傷害的措施已落實文明施工的主要措施，包括：大門、圍墻、場地、宣傳欄、食堂、住宿、藥箱、公廁已制定文明施工方案和措施臨時設施規劃方案和已搭建的情況已按規定方案搭建臨時設施施工現場安全防護設施搭設（設置）計劃已制定現場安全防護設施搭設計劃深度超過2米以上基礎施工方案無安全措施費用計劃及落
3、實證明已制定安全措施計劃并已落實辦理工傷保險、意外傷害保險、安全生產風險抵押金的證明已辦理施工單位企業經理（法人）與項目經理簽定的安全生產目標責任書已簽定安全生產目標責任書項目入場人員安全培訓情況（含分包隊伍）已培訓施工現場安全生產事故應急救援預案已制定現場安全生產事故應急救援預案高度超過24米以上的落地式腳手架或整體提升架方案已制定方案塔機、電梯安拆方案已制定方案臨時用電施工組織設計已制定臨時用電施工組織設計三、施工單位企業經理（法人）、主管安全副經理、技術負責人、項目經理、安全管理人員名單序號姓 名性別年齡崗 位資 格證 號考 核證 號電 話1男 2男 技術負責人 3男項目經理4男 安全員
4、 （電工、電焊工、架子工、四、施工單位特種作業人員名單 塔吊司機、起重機指揮工序號姓 名性別年齡崗 位資 格證 號發證日期1男40電工 2男35電焊工3男30塔吊司機五、建設單位項目負責人及安全管理人員名單序號姓 名性別年齡職 務電 話1男2男3女4男六、工程監理單位人員名單序號姓 名性別年齡職 務資格證號電 話1男總監理工程師2男監理工程師3男監理工程師4男監理員七、起重機械設備及施工機具一覽表序號設 備名 稱規 格型 號臺數生產廠家生產許可證號產品合格證 號檢測報告安全狀況1塔吊QTZ502有安全2鋼筋切斷機WQ-4023調直切斷機GJ4-10A 14鋼筋彎曲機GF-2015震動器Zn5016圓鋸機MJ35017打夯機HW18砼攪拌機JZC35019鋼筋切斷機WQ-401建設單位意見（蓋章）項目負責人簽字： 年 月 日監理單位意見（蓋章）總監理工程師簽字： 年 月 日施工企業意見（蓋章） 企業法人簽字： 年 月 日建委（建設局）安全監管部門（機構）審查意見（蓋章） 年 月 日
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