拆除工程安全施工措施備案表 拆除工程概況、執業資格人員情況 建設單位法人代表安全管理人員聯系電話工程名稱工程地點結構質式建筑高度建筑面積施工總承包單位資質等級證 號法人代表聯系電話施工分包單位資質等級證 號法人代表聯系電話施工分包單位資質等級證 號法人代表聯系電話施工總承包單位安全生產許可證號項目經理資格等級安全生產考核證號聯系電話證 號項目專職安全生產管理人員安全生產考核證號聯 系電 話施工分包單位安全生產許可證號項目經理資格等級安全生產考核證號聯系電話證 號項目專職安全生產管理人員安全生產考核證號聯 系電 話建設工程房屋拆除施工措施備 案 材 料審 查 情 況1施工單位資質等級證明2拆除建筑物、構筑物及可能危及毗鄰建筑說明3拆除工程施工組織方案4堆放、清除廢棄物、防塵措施等5實施爆破作業方案的報批手續建設單位申報意見（公章）年 月 日聯系人： 聯系電話： 備案機關受理審查意見（公章）年 月 日聯系人： 聯系電話：填 表 說 明1、本表一式四份：建設單位、施工單位及安全監督機構各一份，備案機關存檔一份。2、建設單位提供的安全施工措施備案資料應按規定程序審核，并加蓋審批及相關單位公章。3、“建設工程施工措施”審查情況一欄應填寫“經審查符合要求”或“不符合要求”。4、備案機關意見一欄應填寫“同意備案”或 “不予備案，申請材料退回”。
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