1、CB18 堤基清理工序/單元工程施工質量報驗單（承包XX質報 號）合同名稱 XX蓄洪工程安全建設一期工程（XX部分）XX年實施項目施工第五標合同編號：DTHD-HR-SG-XX-C5致: 堤基清理 工序/單元工程已按合同要求完成施工，經自檢合格，報請貴方復核。附： 基面清理、基面平整壓實工序施工質量評定表。 基面清理、基面平整壓實 工序施工質量檢查、檢測記錄 基面清理單元工程施工質量評定表。承 包 人：質檢負責人： 日 期： XX年 月 日監理機構意 見復核結果：同意進入下一工序 不同意進入下一工序同意進入下一單元工程 不同意進入下一單元工程監 理 機 構 ：監理工程師 ：日期 ： 年 月 日
2、說明：本表一式 份，由承包人填寫。監理機構復核后，監理機構 份、返承包人 份。水利水電工程表4.1 堤基清理單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱XX蓄洪工程安全建設一期工程（XX部分）XX年度實施項目第五標DTHD-HR-SG-XX-C5單元工程量2608m3分部工程名稱堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工單位XX單元工程名稱、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日項次工 序 名 稱工序質量驗收評定等級1基面清理2基面平整壓實施工單位自評意見各工序施
3、工質量全部合格，其中優良工序占 %，主要工序達到 等級。各項報驗資料 SL634-2012的要求。單元工程質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日監理機構復核評定意見經抽檢并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，各工序施工質量全部合格，其中優良工序占 %，且主要工序達到 等級。各項報驗資料 SL634-2012的要求。單元工程質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日注：本表所填“單元工程量”不作為施工單位工程量結算計量的依據。水利水電工程表4.1.1 基面清理工序施工質量驗收評定表單位工程名稱XX蓄洪工程安全建設一期工程（XX部分）XX年度實施項目第五標DTHD-HR-SG-XX-C5工
4、序編號DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1分部工程名稱堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工單位XX單元工程名稱、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查記錄合格數合格率主控項目1表層清理堤基表層的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、樹根、建筑垃圾等應清理干凈堤基表層的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、樹根、建筑垃圾等已清理干凈2堤基內坑、槽、溝、穴等處理按設計要求清理后回填、壓實，并符合SL6342012第條的要求詳見基面清理施工“
5、三檢”記錄3結合部處理清除結合部表面雜物，并將結合部挖成臺階狀結合部表面雜物已清除，并將結合部已挖成臺階狀一般項目1清理范圍基面清理包括堤身、戧臺、鋪蓋、蓋重、堤岸防護工程的基面，其邊界應在設計邊線外0.30.5m。老堤加高培厚的清理尚應包括堤坡及堤頂等詳見基面清理施工“三檢”記錄施工單位自評意見主控項目檢驗點全部合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。各項報驗資料 SL634-2012的要求。工序質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日監理機構復核評定意見經復核，主控項目檢驗點全部合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。各項報驗資料 SL634
6、-2012的要求。工序質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日水利水電工程表4.1.2 基面平整壓實工序施工質量驗收評定表單位工程名稱XX蓄洪工程安全建設一期工程（XX部分）XX年度實施項目第五標DTHD-HR-SG-XX-C5工序編號DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1分部工程名稱堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工單位XX單元工程名稱、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查記錄合格數合格率主控項目1堤基表
7、面壓實堤基清理后應按堤身填筑要求壓實，無松土、無彈簧土等，并符合SL6342012第條的要求詳見基面清理施工“三檢”記錄一般項目1基面平整基面應無明顯凹凸基面無明顯凹。凸詳見基面清理施工“三檢”記錄施工單位自評意見主控項目檢驗點全部合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。各項報驗資料 SL634-2012的要求。工序質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日 監理機構復核評定意見經復核，主控項目檢驗點全部合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。各項報驗資料 SL634-2012的要求。工序質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日 水利水電工
8、程 基面清理單元工程施工質量自檢記錄表單位工程名稱XX蓄洪工程安全建設一期工程（XX部分）XX年度實施項目第五標DTHD-HR-SG-XX-C5單元工程量（工序名稱、編號）2608m3分部工程名稱堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工單位XX單元工程名稱、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日項次檢驗項目質量標準檢測記錄主控項目 1堤基內坑、槽、溝、穴等處理壓實度按設計要求清理后回填、壓實，并符合SL6342012第條的要求，壓實度0.932堤基表面壓實
9、度按設計要求清理后回填、壓實，并符合SL6342012第條的要求 一般項目1清理范圍設計邊線外0.30.5m。老堤加高增厚的清理應包括堤坡及堤頂等（設計寬度B=74.5m）2基面平整基面應無明顯凹凸（控制高程H=27.3m）施工單位自評質量等級： 優良 合格初檢簽名：年 月 日水利水電工程 基面清理單元工程施工質量自檢記錄表單位工程名稱XX蓄洪工程安全建設一期工程（XX部分）XX年度實施項目第五標DTHD-HR-SG-XX-C5單元工程量（工序名稱、編號）2608m3分部工程名稱堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工單位XX單元工程名稱、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，
10、-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日項次檢驗項目質量標準檢測記錄主控項目 1堤基內坑、槽、溝、穴等處理壓實度按設計要求清理后回填、壓實，并符合SL6342012第條的要求，壓實度0.932堤基表面壓實度按設計要求清理后回填、壓實，并符合SL6342012第條的要求 一般項目1清理范圍設計邊線外0.30.5m。老堤加高增厚的清理應包括堤坡及堤頂等（設計寬度B=74.5m）基面平整基面應無明顯凹凸（控制高程H=27.3m）施工單位自評質量等級： 優良 合格復檢簽名：年 月 日水利水電工程 基面清理單元工程施工質
11、量自檢記錄表單位工程名稱XX蓄洪工程安全建設一期工程（XX部分）XX年度實施項目第五標DTHD-HR-SG-XX-C5單元工程量（工序名稱、編號）2608m3分部工程名稱堤防工程DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1施工單位XX單元工程名稱、部位清基土方ZZK0140(+39.49m，-35.071m)26.8527.3 DTHD-HR-ZZK-TS/C5-1/01-1施工日期 XX年 月 日XX年 月 日項次檢驗項目質量標準檢測記錄主控項目 1堤基內坑、槽、溝、穴等處理壓實度按設計要求清理后回填、壓實，并符合SL6342012第條的要求，壓實度0.932堤基表面壓實度按設計要求清理后回填、壓實，并符合SL6342012第條的要求 一般項目1清理范圍設計邊線外0.30.5m。老堤加高增厚的清理應包括堤坡及堤頂等（設計寬度B=74.5m）2基面平整基面應無明顯凹凸（控制高程H=27.3m）施工單位自評質量等級： 優良 合格終檢簽名：年 月 日
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