1、溝槽回填 分項工程檢驗批質量驗收記錄（球墨管）工程名稱檢驗批驗收部位施工單位項目經理施工負責人回填材料中粗砂管材品種規格PE63、PE32、PE25、DN50回填深度0.6M地面情況土路基質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄主控項目1管區范圍內的回填材料要求第條符合要求符合要求2不得帶水回填第條符合要求符合要求3溝槽回填時管區范圍內不同部位的投料、回填、夯實方法第條第1、2款符合要求符合要求回填時的管道保護第條第3款符合要求回填后管道豎向變形鋼管0.03D無此項/化學管材0.05D無此項一般項目1回填高度及頂面第條回填達到規定高度，表面平整符合要求2當有回填壓實系數要
2、求時，溝槽管區范圍內的回填壓實系數（%）管道兩側第條90929091909592939290符合要求管頂以上300mm范圍878888909192928888923附屬構筑物周圍的回填第條符合要求符合要求施工單位檢查評定結果：經自檢，符合設計圖紙及相關規范要求。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論：經驗收，符合設計圖紙及相關規范要求。專業監理工程師： （或建設單位項目管理人員） 年 月 日管道設備（閥門） 分項工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱檢驗批驗收部位施工單位項目經理施工負責人設備品種、規格PE63給水管接口連接方式螺栓連接設備基礎結構形式軟封密質量驗收規范的規定施工單位
3、檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1管道設備的產品質保資料、品種規格及各項性能第條符合設計文件規定，產品質量保證資料齊全驗收合格2管道設備及各種附件的安裝及管道連接第條符合設計文件規定及運行功能要求，無滲水及偏移現象驗收合格3管道設備安裝的調試（測試）第條閥門運行正常，符合設計文件及產品使用說明書要求驗收合格4管道設備防腐絕緣的性能第條符合設計文件要求驗收合格一般項目1設備基礎結構形式第條驗收合格允許偏差平面尺寸20厚度設計規定頂面高程0，-202管道設備安裝允偏差設置位置軸向、橫向10驗收合格高程0，-10地腳螺栓外露1/3-2/3螺栓直徑法蘭螺栓外露與螺母齊平或1倍螺距閥門是水平
4、度、垂直度0.5閥門水平度、垂直度2閘門啟閉機底座水平度2底座垂直度3軸套同軸度23管道支架、支座的安裝工作類型、構造、規格以及安裝位置和工作狀態第條第1、2款符合設計文件及相關規定要求驗收合格允許偏差支架頂面高程1.5支架水平度L/1500支座中心位置10地腳螺栓(錨栓)中心5彈簧支架工作圈數半圈自由狀態下，彈簧各圈節距平均節距10%兩支承面與彈簧軸線垂直度自由高度10%4管道設備的防腐第條表面無污物，防腐層完好驗收合格施工單位檢查評定結果：經自檢，符合設計文件及相關規范要求項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論：經驗收，符合相關現行國家規范及設計文件規定，驗收合格。專業監
5、理工程師： （或建設單位項目管理人員） 年 月 日附錄C檢驗批質量驗收記錄 管道鋪設分項工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱檢驗批驗收部位施工單位建筑工程有限公司項目經理施工負責人工程技術要求：道路鋪設：PE63：1276.5M PE32：121M PE25：97M DN50鋼塑：24M質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1道路埋設深度符合設計，平直和順，無扭曲234567一般項目41高程1057-9-322水平軸線位置15符合要求34567施工單位檢查評定結果：合格項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論：專業監理工程師： （或建設單位項目管理人員
6、） 年 月 日PE管材安裝 分項工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱檢驗批驗收部位施工單位項目經理施工負責人品種、規格PE63、PE32、PE25、DN50接品連接方式熔熱連接質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1管及管件的產品質保資料、各項性能及表面質量缺陷第條、第4.2.2條第5款質保資料齊全，外表面無凹坑、劃傷等缺陷2膠圈及其他接口連接件的產品質保資料集各項性能第條質保資料齊全，性能符合規范要求3采用膠圈承插式連接承、插口中軸線同心第第1款無破損、開裂等現象插口推入深度第第2款符合要求承插后，膠圈位置第第3款膠圈位置正確，無扭曲4熔熱對接焊縫外觀檢查第條第2款
7、、第5款第1項符合要求破壞性檢驗或翻邊切除檢驗第條檢驗合格第條第3款檢驗合格5PE管鞍形熔焊連接第條焊縫嚴密，無塌陷一般項目6法蘭、鋼塑過渡接頭連接第條1管及管件的產品外形尺寸第條符合要求2安裝前，檢查膠圈第條膠圈無割裂、破損3接口連接前準備承插連接第條第1、2款連接范圍清潔、尺寸合格熔焊連接第條第1、3款連接面平行、光潔4膠圈承插式連接時，承插口的環向間隙第條間隙均均一致5過濾連接件的鋼制件防腐第條施工單位檢查評定結果：經自檢，符合設計文件及相關規范要求。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論：經驗收，符合相關現行國家規范及設計文件規定，驗收合格。專業監理工程師： （或建設
8、單位項目管理人員） 年 月 日PE管 分項工程質量驗收記錄工程名稱分部(子分部)工程名稱檢驗批數施工單位建筑工程有限公司項目經理項目技術負責人分包單位分包單位負責人分包單位項目經理序號檢驗批名稱(樁號、路段、部位)施工單位檢查評定結果監理(建設)單位驗收結論1234578910111213施工單位檢查結論：項目專業技術負責人：年 月 日監理(建設)單位驗收結論：專業監理工程師：（或建設單位項目管理人員） 年 月 日 分部（子分部）工程質量驗收記錄工程名稱結構類型分項工程數量施工單位技術部門負責人質量部門負責人分包單位分包單位負責人分包技術負責人分項工程名稱檢驗批數（份）施工單位檢查評定驗收意見
9、1PE631符合要求2PE321符合要求3PE251符合要求4DN501符合要求5678質量控制資料安全和功能檢驗報告觀感質量驗收驗收單位分包單位項目經理： 年 月 日施工單位項目經理： 年 月 日勘察單位項目負責人： 年 月 日設計單位項目負責人： 年 月 日監理（建設）單位總監理工程師： （或建設單位項目管理人員） 年 月 日溝槽開挖及管道基礎 分項工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱檢驗批驗收部位施工單位建筑工程有限公司項目經理施工負責人溝槽斷面尺寸400mm溝槽開挖深度600mm基礎結構形式土路基質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄主控項目1溝槽基底土質要求第條符合
10、要求符合要求2管道基礎溝槽基底表面第條第1款符合要求符合要求天然土基擾動或超挖第條第2款符合要求結構基礎結構層厚度設計規定符合要求砂、砂礫石基礎的壓實系數第條第3款符合要求混凝土基礎的抗壓強度第條第3款符合要求3溝槽的深度、軸線位置第條符合要求符合要求一般項目1溝槽線形第條符合要求符合要求2溝槽允許偏差（mm）溝底高程柔性接口509111631163126413741符合要求焊接接口20水平軸線位置5053681256323中心軸線每側溝底寬度規定3混凝土、砂、砂礫的管道基礎允許偏差（mm）墊層中線每側寬度設計規定符合要求符合要求高程0，-15混凝土基礎中線每側寬度0，+10-6-3-5-8-
11、2-6-9-2-1-4高程0，-15土弧、砂或砂礫基礎的支承角側邊高程設計規定符合要求施工單位檢查評定結果：經自檢，符合設計圖紙及相關規范要求。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論：經驗收，符合設計圖紙及相關規范要求。專業監理工程師： （或建設單位項目管理人員） 年 月 日頁號：水5-1檢查井工序質量評定表單位工程名稱：2011年XX村莊改造項目低 部位名稱：棋桿9組 樁號位置：檢查井水壓管網改造工程 主要工程數量閥門檢查井序號外觀檢查項目質 量 情 況1第3-6-1條壁互相垂直、無通縫、灰漿飽滿、灰縫平整，抹面壓光、無空鼓和裂縫現象2第3-6-2條井內無建筑垃圾等雜物3第3-6-3條井框、井蓋完整無缺，安裝平穩，位置準確序號量測項目檢查頻率允許偏差(mm)各量測點偏差值應量測點數合格點數合格率（%）1井身尺寸長、寬（上部收口處）2點/每座縱橫各一點2091023456786長、寬（下部收口處）20-3-3-3-33-6-3139-1310990%2井蓋高程非路面1點/每座20612-4-99-13717-6310990%路面與道路的規定一致18315-5-152110-176-310990%3井內高程D100mm每管底1點每井度1點10D100mm15交方班組接方班組平均合格率90%評定等級合格工程技術負責人： 施工負責人： 質檢員：
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