1、表C.1.1 工 程 概 況 表 工程名稱編號一般情況建設(shè)單位建設(shè)用途設(shè)計(jì)單位建設(shè)地點(diǎn)勘察單位建筑面積監(jiān)理單位工期施工單位計(jì)劃開工日期計(jì)劃竣工日期結(jié)構(gòu)類型基礎(chǔ)類型層 次建筑檐高地上面積地下面積人防等級抗震等級構(gòu)造特征地基與基礎(chǔ)柱、內(nèi)外墻梁、板、樓蓋外墻裝飾內(nèi)墻裝飾樓地面裝飾屋面構(gòu)造防火設(shè)備機(jī)電系統(tǒng)名稱其 他 本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.1.2 施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄 工程名稱施工許可證（開工證）編 號建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號項(xiàng) 目主 要 內(nèi) 容1現(xiàn)場質(zhì)量管理制度2質(zhì)量責(zé)任制3主要專業(yè)工種操

2、作上崗證書4專業(yè)承包單位資質(zhì)管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘察資料7施工組織設(shè)計(jì)編制及審批8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢查驗(yàn)收制度10混凝土攪拌機(jī)及計(jì)量設(shè)置11現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理12檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師(建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人) 年 月 日本表由施工單位填寫，施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。表C.1.3 分包單位資質(zhì)報(bào)審表工程名稱 施工編號監(jiān)理編號日 期致： （監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （專業(yè)承包單位） 承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的約定進(jìn)行施工。分包后，我方仍然承擔(dān)總包單位的責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附：1.分包單位營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)資質(zhì)等材料2.分包單位業(yè)績

3、材料3.中標(biāo)通知書分包工程名稱（部位）工程量分包工程合同額備注合計(jì) 施工總承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見： 監(jiān)理單位： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 本表由總承包單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工總承包單位各保存一份。表C.1.4 建設(shè)工程質(zhì)量事故調(diào)查、勘察記錄工程名稱編號日期調(diào)（勘）查時(shí)間年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分調(diào)（勘）查地點(diǎn)參加人員單位姓名職務(wù)電話被調(diào)查人陪同調(diào)（勘）查人員調(diào)（勘）查筆錄現(xiàn)場證物照片有 無 共 張 共 頁事故證據(jù)資料有 無 共 條 共 頁被調(diào)查人簽字調(diào)（勘）查人簽字表C.1.5 見證試驗(yàn)檢測匯總表工

4、程名稱編 號填表日期建設(shè)單位檢測單位監(jiān)理單位見證人員施工單位取樣人員試驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)試驗(yàn)組/次數(shù)見證試驗(yàn)組/次數(shù)不合格次數(shù)備注制表人(簽字)表C.1.6 施工日志工程名稱編 號日 期施工單位天氣狀況風(fēng)力最高/最低溫度 施工情況記錄：（施工部位、施工內(nèi)容、機(jī)械使用情況、勞動力情況，施工中存在問題等） 技術(shù)、質(zhì)量、安全工作記錄：（技術(shù)、質(zhì)量安全活動、檢查驗(yàn)收、技術(shù)質(zhì)量安全問題等）記錄人(簽字)表C.1.7 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱施工編號監(jiān)理編號日 期致： （監(jiān)理單位）我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后，已經(jīng)按要求完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容： 專業(yè)承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 施工

5、總承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 復(fù)查意見： 監(jiān)理單位： 總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期 ： 年 月 日 本表由施工單位填寫，施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。表C.2.1 工程技術(shù)文件報(bào)審表工程名稱施工編號監(jiān)理編號日 期致： （監(jiān)理單位）我方已編制完成了 技術(shù)文件，并經(jīng)相關(guān)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審定。附：技術(shù)文件 頁 冊 專業(yè)承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 施工總承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期 ： 總監(jiān)理工程師審批意見：審定結(jié)論： 同意 修改后再報(bào) 重新編制 監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師： 日 期 ： 本表由施工單位填寫，施工單位、監(jiān)理單位各保存

6、一份。表C.2.2 危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工方案專家論證表工程名稱編 號施工總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分項(xiàng)工程名稱專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務(wù)職稱專業(yè)專家論證意見： 年 月 日簽名欄組長：專家： 本表由施工單位填寫，施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。表C.2.3 技術(shù)交底記錄工程名稱編 號交底日期施工單位分項(xiàng)工程名稱交底摘要頁 數(shù)共 頁，第 頁 交底內(nèi)容：簽字欄交底人審核人接受交底人 本表由施工單位填寫，并自行保存。表C.2.4 圖紙會審記錄工程名稱編 號日 期設(shè)計(jì)單位專業(yè)名稱地 點(diǎn)頁 數(shù)共 頁，第 頁序號圖號圖紙問題答復(fù)意見簽字欄建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位本表一式五

7、份，建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.2.5 設(shè)計(jì)變更通知單工程名稱編 號日 期設(shè)計(jì)單位專業(yè)名稱變更摘要頁 數(shù)共 頁，第 頁序號圖號變 更 內(nèi) 容簽字欄建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位本表一式五份，建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.2.6 工程洽商記錄（技術(shù)核定單）工程名稱編 號日 期提出單位專業(yè)名稱洽商摘要頁 數(shù)共 頁，第 頁序號圖號洽 商 內(nèi) 容簽字欄建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位本表一式五份，建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.3.1 工程開工報(bào)審表工程名稱施工編號監(jiān)理編號日 期致： （

8、監(jiān)理單位） 我方承擔(dān)的 工程，已完成了以下各項(xiàng)工作，具備了開工條件，特此申請施工，請核查并簽發(fā)開工指令。附件： 施工總承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 審查意見： 監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師： 日 期 ： 本表由一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.3.2 工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱施工編號監(jiān)理編號日 期致： （監(jiān)理單位） 根據(jù) 號工程暫停令，我方已按照要求完成了以下各項(xiàng)工作，具備了復(fù)工條件，特此申請，請核查并簽發(fā)復(fù)工指令。附件：具備復(fù)工條件的說明或證明 專業(yè)承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 施工總承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 審查意見： 監(jiān)理單位： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)

9、理工程師： 日 期 ： 本表由一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.3.3 施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表工 程 名 稱施工編號監(jiān)理編號日 期致： （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)約定完成了 工程總/年第 季度 月份工程施工進(jìn)度計(jì)劃的編制，請予以審查。附：施工進(jìn)度計(jì)劃及說明 施工總承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期 ： 總監(jiān)理工程師審核意見： 監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師： 日 期 ： 本表一式三份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。表 年 月人、機(jī)、料動態(tài)表工程名稱編 號日 期致 （監(jiān)理單位）根據(jù) 年 月施工進(jìn)度情況，我方現(xiàn)報(bào)上

10、 年 月人、機(jī)、料統(tǒng)計(jì)表。勞動力工種合計(jì)人數(shù)持證人數(shù)主要機(jī)械機(jī)械名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格、型號數(shù)量主要材料名 稱單位上月庫存量本月進(jìn)場量本月消耗量本月庫存量附件： 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 本表一式兩份，施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。表C.3.5 工程延期申請表工 程 名 稱編 號日 期致： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同 條 款的約定，由于 的原因，我方申請工程延期，請予以批準(zhǔn)。附件：1. 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算 合同竣工日期： 申請延長竣工日期：2. 證明材料 專業(yè)承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 施工總承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 本表一式三份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。表C.3.6 工

11、程款支付申請表工 程 名 稱編 號日 期致： （監(jiān)理單位）我方已完成了 工作，按照施工合同 條 款的約定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項(xiàng)工程款工（大寫） （小寫： ），現(xiàn)報(bào)上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1. 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算；2. 計(jì)算方法。 施工總承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 本表一式三份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。表C.3.7 工程變更費(fèi)用報(bào)審表工 程 名 稱施工編號監(jiān)理編號日 期致： （監(jiān)理單位）茲申報(bào)第 號工程變更單，申請費(fèi)用見附表，請予以審核。附件：工程變更費(fèi)用計(jì)算書 專業(yè)承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 施工總承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任

12、人： 監(jiān)理工程師審核意見： 監(jiān)理工程師： 日 期 ： 總監(jiān)理工程師審查意見： 監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師： 日 期 ： 本表一式三份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。表C.3.8 費(fèi)用索賠申請表工 程 名 稱編 號日 期致： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同 條 款的約定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） 元，請予以批準(zhǔn)。附件：1. 索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過2. 索賠金額的計(jì)算3. 證明材料 專業(yè)承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 施工總承包單位： 項(xiàng)目經(jīng)理/責(zé)任人： 本表一式三份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。表C.4.1 材料、構(gòu)配件進(jìn)場檢驗(yàn)記錄工程名稱編 號檢驗(yàn)日期序號名稱規(guī)格型號

13、進(jìn)場數(shù)量生產(chǎn)廠家外觀檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果備注質(zhì)量證明書編號檢驗(yàn)結(jié)果復(fù)驗(yàn)結(jié)果12345檢查意見（施工單位）：附件：共 頁驗(yàn)收意見（監(jiān)理/建設(shè)單位）：同意 重新檢驗(yàn) 退場 驗(yàn)收日期：簽字欄施工單位專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長檢驗(yàn)員監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式兩份，監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.4.2 設(shè)備開箱檢驗(yàn)記錄工程名稱編 號檢驗(yàn)日期設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家產(chǎn)品合格證編號總數(shù)量檢驗(yàn)數(shù)量進(jìn)場檢驗(yàn)記錄包裝情況隨機(jī)文件備件與附件外觀情況測試情況缺、損附備件明細(xì)序號附備件名稱規(guī)格單位數(shù)量備注檢查意見（施工單位）：附件：共 頁驗(yàn)收意見（監(jiān)理/建設(shè)單位）：同意 重新檢驗(yàn) 退場 驗(yàn)收日期：簽字欄供應(yīng)單位責(zé)任人施

14、工單位專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式兩份，監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.4.3 設(shè)備及管道附件試驗(yàn)記錄工程名稱編 號使用部位實(shí)驗(yàn)日期實(shí)驗(yàn)要求設(shè)備/管道附件名稱材質(zhì)、型號規(guī)格試驗(yàn)數(shù)量試驗(yàn)介質(zhì)公稱或工作壓力（MPa）強(qiáng)度試驗(yàn)試驗(yàn)壓力（MPa）試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（s）試驗(yàn)壓力降（MPa）滲漏情況試驗(yàn)結(jié)論嚴(yán)密性試驗(yàn)試驗(yàn)壓力（MPa）試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（s）試驗(yàn)壓力降（MPa）滲漏情況實(shí)驗(yàn)結(jié)論簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師 本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.5.1 隱蔽工程驗(yàn)收記錄（通用）工程名稱編 號隱檢項(xiàng)目隱檢日期隱檢部位層 軸線

15、 標(biāo)高隱檢依據(jù)：施工圖號 ，設(shè)計(jì)變更/洽商/技術(shù)核定單（編號 ）及有關(guān)國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)等。主要材料名稱及規(guī)格/型號： 隱檢內(nèi)容：檢查結(jié)論： 同意隱蔽 不同意隱蔽，修改后復(fù)查復(fù)查結(jié)論：復(fù)查人： 復(fù)查日期：簽字欄施工單位 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師 本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.5.2 施工檢查記錄（通用）工程名稱編 號檢查日期檢查部位檢查依據(jù)：檢查內(nèi)容：檢查結(jié)論： 復(fù)查結(jié)論：復(fù)查人： 復(fù)查日期：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長 本表一式一份，由施工單位保存。表C.5.3 交接檢查記錄（通用）工程名稱編 號檢查日期移

16、交單位見證單位交接部位接收單位交接內(nèi)容：檢查結(jié)論：復(fù)查結(jié)論（由接收單位填寫）：復(fù)查人： 復(fù)查日期：見證單位意見：簽字欄移交單位接收單位見證單位 本表一式三份，移交單位、接收單位、見證單位各保存一份。表C.5.4 工程定位測量記錄工程名稱編 號圖紙編號委托單位施測日期復(fù)測日期平面坐標(biāo)依據(jù)高程依據(jù)使用儀器允許誤差儀器校驗(yàn)日期定位抄測示意圖：復(fù)測結(jié)果：簽字欄移交單位測量人員崗位證書號專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人施工測量負(fù)責(zé)人復(fù)測人施測人監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師 本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.5.5 建筑物垂直度、標(biāo)高觀測記錄工程名稱編 號施工階段觀測日期觀測說明（附觀測示

17、意圖）：垂直度測量（全高）標(biāo)高測量（全高）觀測部位實(shí)測偏差（mm）觀測部位實(shí)測偏差（mm）結(jié)論：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員施測人監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師 本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.5.6 地基驗(yàn)槽記錄工程名稱編 號驗(yàn)槽部位驗(yàn)槽日期依據(jù)：施工圖號 、 設(shè)計(jì)變更/洽商/技術(shù)核定編號 及有關(guān)規(guī)范、規(guī)程。驗(yàn)槽內(nèi)容：1. 基槽開挖至勘探報(bào)告第 層，持力層為 層。2. 土質(zhì)情況 。3. 基坑位置、平面尺寸 。4. 基底絕對高程和相對標(biāo)高 。 申報(bào)人：檢查結(jié)論：無異常，可進(jìn)行下道工序 需要地基處理簽字公章欄施工單位勘察單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位建設(shè)單位 本表一式六份，

18、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.5.7 地下工程防水效果檢查記錄工程名稱編 號檢查部位檢查日期 檢查方法及內(nèi)容： 檢查結(jié)論： 復(fù)查結(jié)論： 復(fù)查人： 復(fù)查日期：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師 本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.5.8 防水工程試水檢查記錄工程名稱編 號檢查部位檢查日期檢查方式第一次蓄水 第二次蓄水蓄水時(shí)間從 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)淋水 雨期觀察 檢查方法及內(nèi)容： 檢查結(jié)論： 復(fù)查結(jié)論： 復(fù)查人： 復(fù)查日期：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建

19、設(shè)單位專業(yè)工程師 本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.5.9 通風(fēng)道、煙道、垃圾道檢查記錄工程名稱編號檢查日期檢查部位和檢查結(jié)果檢查人復(fù)核人檢查部位主煙(風(fēng))道副煙(風(fēng))道垃圾道煙道風(fēng)道煙道風(fēng)道簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.6.1 設(shè)備單機(jī)試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄（通用）工程名稱編號試運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號額定數(shù)據(jù)生產(chǎn)廠家設(shè)備所在系統(tǒng)序號試驗(yàn)項(xiàng)目試驗(yàn)記錄試驗(yàn)結(jié)論12345678910試運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)論：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施

20、工單位、城建檔案館各保存一份。表C.6.2 系統(tǒng)試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試記錄（通用）工程名稱編號試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試時(shí)間試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試項(xiàng)目試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試時(shí)間 試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試內(nèi)容： 試運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試結(jié)論：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.6.3 接地電阻測試記錄（通用）工程名稱編號測試日期儀表型號天氣情況氣溫（）接地類型 防雷接地 計(jì)算機(jī)接地 工作接地 保護(hù)接地 防靜電接地 邏輯接地 重復(fù)接地 綜合接地 醫(yī)療設(shè)備接地設(shè)計(jì)要求 10 4 1 0.1 測試部位：測試結(jié)論：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長專業(yè)測試人監(jiān)理或建

21、設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。 絕緣電阻測試記錄（通用）工程名稱編 號測試日期年 月 日計(jì)量單位天氣情況儀表型號電壓環(huán)境溫度層數(shù)箱盤編號回路號相 間相對零相對地零對地L1-L2L2-L3L3-L1L1-NL2-NL3-NL1-PEL2-PEL3-PEN-PE 測試結(jié)論： 簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長測試人監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.6.5 砌筑砂漿試塊強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)、評定記錄工程名稱編 號強(qiáng)度等級施工單位養(yǎng)護(hù)方法統(tǒng)計(jì)期年 月 日至 年 月 日結(jié)構(gòu)部位試塊組數(shù)n強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)值2(M

22、Pa）平均值2，m（MPa）最小值2，min（MPa)0.752每組強(qiáng)度值（MPa）判定式2，m22，m0.752結(jié)果 結(jié)論： 簽字欄批 準(zhǔn)審 核統(tǒng) 計(jì)報(bào)告日期本表一式三份，建設(shè)單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.6.6 混凝土試塊強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)、評定記錄表C.6.7 結(jié)構(gòu)實(shí)體混凝土強(qiáng)度檢驗(yàn)記錄表C.6.8 結(jié)構(gòu)實(shí)體鋼筋保護(hù)層厚度檢驗(yàn)記錄略表C.6.9 灌水、滿水試驗(yàn)記錄工程名稱編號試驗(yàn)日期分項(xiàng)工程名稱材質(zhì)、規(guī)格試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及要求：試驗(yàn)部位灌（滿）水情況灌（滿）水持續(xù)時(shí)間（min）液面檢查情況滲漏檢查情況試驗(yàn)結(jié)論：簽字欄施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式三份，建

23、設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。 表C.6.10 強(qiáng)度嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄工程名稱編 號試驗(yàn)日期分項(xiàng)工程名稱試驗(yàn)部位材質(zhì)、規(guī)格壓力表編號試驗(yàn)要求：試驗(yàn)記錄試驗(yàn)介質(zhì)試驗(yàn)壓力表設(shè)置位置強(qiáng)度試驗(yàn)試驗(yàn)壓力（MPa）試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（min）試驗(yàn)壓力降（MPa）滲漏情況嚴(yán)密性試驗(yàn)試驗(yàn)壓力（MPa）試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間（min）試驗(yàn)壓力降（MPa）滲漏情況試驗(yàn)結(jié)論：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.6.11 通水試驗(yàn)記錄工程名稱編 號試驗(yàn)日期分項(xiàng)工程名稱試驗(yàn)部位 試驗(yàn)系統(tǒng)簡述： 試驗(yàn)要求： 試驗(yàn)記錄： 試驗(yàn)結(jié)論：簽字欄施工

24、單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.6.12 沖洗、吹洗試驗(yàn)記錄工程名稱編 號試驗(yàn)日期分項(xiàng)工程名稱試驗(yàn)部位 試驗(yàn)要求： 試驗(yàn)記錄： 試驗(yàn)結(jié)論：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.6.13 電氣設(shè)備空載試運(yùn)行記錄工程名稱編號設(shè)備名稱設(shè)備型號設(shè)計(jì)編號額定電流額定電壓填寫日期 年 月 日試運(yùn)時(shí)間由 日 時(shí) 分開始至 日 時(shí) 分結(jié)束運(yùn)行負(fù)荷記錄運(yùn)行時(shí)間運(yùn)行電壓（V）運(yùn)行電流（A）L1-N(L1-L2)L2-N(L2-L3)L3

25、-N(L3-L1)L1相L2相L3相溫度 () 試運(yùn)行情況記錄：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.6.14 大型照明燈具承載試驗(yàn)記錄工程名稱編 號樓層部位試驗(yàn)日期燈具名稱安裝部位數(shù)量燈具自重（Kg）試驗(yàn)載重（Kg）吊燈 檢查結(jié)論：簽 字 欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.6.15 智能建筑工程子系統(tǒng)檢測記錄系統(tǒng)名稱 子系統(tǒng)名稱 序號 檢測部位 施工總承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號 專業(yè)承包

26、單位 項(xiàng)目經(jīng)理 主 控 項(xiàng) 目 系統(tǒng)檢測內(nèi)容檢測規(guī)范的規(guī)定系統(tǒng)檢測 評定記錄 檢測結(jié)果 備注 合格 不合格 一般 項(xiàng) 目 強(qiáng) 制 性 條 文 檢測機(jī)構(gòu)的檢測結(jié)論： 檢測負(fù)責(zé)人： 年 月 日 注：1檢測結(jié)果欄中，左列打“”為合格，右列打“”為不合格； 2備注欄內(nèi)填寫檢測時(shí)出現(xiàn)的問題。 表C.6.16 風(fēng)管漏光檢測記錄工程名稱編 號試驗(yàn)日期系統(tǒng)名稱工作壓力（Pa）系統(tǒng)接縫總長度（m）每10m接縫為一檢測段的分段數(shù)檢測光源分段序號實(shí)測漏光點(diǎn)數(shù)（個）每10m接縫的允許漏光點(diǎn)數(shù)（個/10m）結(jié) 論12345678合計(jì)總漏光點(diǎn)數(shù)（個）每100m接縫的允許漏光點(diǎn)數(shù)（個/100m）結(jié) 論 檢測結(jié)論：簽字欄施工

27、單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.6.17 風(fēng)管漏風(fēng)檢測記錄工程名稱編 號試驗(yàn)日期系統(tǒng)名稱工作壓力（Pa）系統(tǒng)總面積（）試驗(yàn)壓力（Pa）試驗(yàn)總面積（）系統(tǒng)檢測分段數(shù)序號分段表面積（）試驗(yàn)壓力（Pa）實(shí)際漏風(fēng)量（m/h）1234567系統(tǒng)允許漏風(fēng)量m/（h）實(shí)測系統(tǒng)漏風(fēng)量m/（h） 檢測結(jié)論：簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設(shè)單位專業(yè)工程師本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.7.1 檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位施工總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理專業(yè)工長專業(yè)承包

28、單位項(xiàng)目經(jīng)理施工班組長施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理/建設(shè)單位驗(yàn)收記錄主 控 項(xiàng) 目一 般 項(xiàng) 目 施工單位檢查評定結(jié)果： 質(zhì)量檢查員 年 月 日 監(jiān)理或建設(shè)單位驗(yàn)收結(jié)論： 監(jiān)理工程師或建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人 年 月 日本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.7.2 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型檢驗(yàn)批數(shù)施工總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位單位負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號檢驗(yàn)批名稱及部位、區(qū)段施工單位檢查評定結(jié)果監(jiān)理或建設(shè)單位驗(yàn)收意見說明：檢查結(jié) 論項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日驗(yàn)收結(jié)論 監(jiān)理工程師或建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)

29、人：年 月 日本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。表C.7.3 分部（子分部）工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)施工總承包單位技術(shù)部門 負(fù) 責(zé) 人質(zhì)量部門 負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位專業(yè)承包單位負(fù)責(zé)人分包技術(shù) 負(fù) 責(zé) 人序號分項(xiàng)工程名稱(檢驗(yàn)批)數(shù)施工單位檢查評定驗(yàn)收意見質(zhì)量控制資料安全和功能檢驗(yàn) (檢測)報(bào)告觀感質(zhì)量驗(yàn)收驗(yàn) 收 單 位專業(yè)承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理 年 月 日施工總承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理 年 月 日勘察單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年 月 日設(shè)計(jì)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年 月 日監(jiān)理單位或建設(shè)單位 總監(jiān)理工程師或(建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單

30、位、城建檔案館各保存一份。表C.7.4 建筑節(jié)能分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表單位工程名稱結(jié)構(gòu)類型及層數(shù)施工總承包單位技術(shù)部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位專業(yè)承包單位負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人序號分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收結(jié)論監(jiān)理工程師簽字備注1墻體節(jié)能工程2幕墻節(jié)能工程3門窗節(jié)能工程4屋面節(jié)能工程5地面節(jié)能工程6采暖節(jié)能工程7通風(fēng)與空調(diào)節(jié)能工程8空調(diào)與采暖系統(tǒng)的冷熱源及管網(wǎng)節(jié)能工程9配電與照明節(jié)能工程10監(jiān)測與控制節(jié)能工程質(zhì)量控制資料外墻節(jié)能構(gòu)造現(xiàn)場實(shí)體檢驗(yàn)外窗氣密性現(xiàn)場實(shí)體檢測系統(tǒng)節(jié)能性能檢測 驗(yàn)收結(jié)論： 其他參加驗(yàn)收人員：驗(yàn)收單位專業(yè)承包單位施工總承包單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理或建設(shè)單位 項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月

31、日 項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 總監(jiān)理工程師或建設(shè)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 年 月 日本表一式五份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.8.1 單位（子單位）工程竣工預(yù)驗(yàn)收報(bào)驗(yàn)表工程名稱涵港大道（涵江段）溪游安置房5#、6#、7#樓編 號致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗(yàn)收。附件： 施工總承包單位（章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日期： 審查意見：經(jīng)預(yù)驗(yàn)收，該工程：1、符合不符合 我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、符合不符合 我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、符合不符合 設(shè)計(jì)文件要求；4、符合不符合 施工合同要求。綜上所述，該工程預(yù)驗(yàn)

32、收結(jié)論：合格 不合格； 可否組織正式驗(yàn)收：可 否；監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.8.2-1 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型層數(shù)/建筑面積施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人開工日期項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人竣工日期 序號項(xiàng) 目驗(yàn) 收 記 錄驗(yàn) 收 結(jié) 論1分部工程共 分部，經(jīng)查 分部符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求的有 分部2質(zhì)量控制資料核查共 項(xiàng)，經(jīng)審查符合要求 項(xiàng)經(jīng)核定符合規(guī)范要求 項(xiàng)3安全和主要使用功能核查及抽查結(jié)果共核查 項(xiàng)，符合要求 項(xiàng)共抽查 項(xiàng)，符合要求 項(xiàng)經(jīng)返工處理符合要求 項(xiàng)4觀感質(zhì)量驗(yàn)收共抽查 項(xiàng)，符合要求 項(xiàng)不符

33、合要求 項(xiàng)5綜合驗(yàn)收結(jié)論參加驗(yàn)收單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位設(shè)計(jì)單位（公章）單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人 年 月 日（公章）總監(jiān)理工程師 年 月 日（公章）單位負(fù)責(zé)人 年 月 日 （公章）單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人 年 月 日本表一式五份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.8.2-2 單位(子單位)工程質(zhì)量控制資料核查記錄表工程名稱施工單位序號項(xiàng)目資 料 名 稱份 數(shù)核查意見核查人1建筑與結(jié)構(gòu)圖紙會審、設(shè)計(jì)變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄3原材料出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告4施工試驗(yàn)報(bào)告及見證檢測報(bào)告5隱蔽工程驗(yàn)收表6施工記錄7預(yù)制構(gòu)件、預(yù)拌混凝土合格證8地基、基礎(chǔ)、

34、主體結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)及抽樣檢測資料9分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄10工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料11新材料、新工藝施工記錄121給排水與取暖圖紙會審、設(shè)計(jì)變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告3管道、設(shè)備強(qiáng)度試驗(yàn)、嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄4隱蔽工程驗(yàn)收表5系統(tǒng)清洗、灌水、通水、通球試驗(yàn)記錄6施工記錄7分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄1建筑電氣圖紙會審、設(shè)計(jì)變更、洽商記錄2材料、設(shè)備出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告3設(shè)備調(diào)試記錄4接地、絕緣電阻測試記錄5隱蔽工程驗(yàn)收表6施工記錄7分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄續(xù)表工程名稱施工單位序號項(xiàng)目資 料 名 稱份 數(shù)核查意見核查人1通風(fēng)與空調(diào)圖紙會審、設(shè)計(jì)變更、洽

35、商記錄2材料、設(shè)備出廠合格證書及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告3制冷、空調(diào)、水管強(qiáng)度試驗(yàn)、嚴(yán)密性試驗(yàn)紀(jì)錄4隱蔽工程驗(yàn)收紀(jì)錄5制冷設(shè)備運(yùn)行調(diào)試紀(jì)錄6通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)調(diào)試紀(jì)錄7施工紀(jì)錄8分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄91電梯圖紙會審、設(shè)計(jì)變更、洽商記錄2設(shè)備出廠合格證書及開箱檢驗(yàn)紀(jì)錄3隱蔽工程驗(yàn)收紀(jì)錄4施工記錄5接地、絕緣電阻測試記錄6負(fù)荷試驗(yàn)、安全裝置檢查紀(jì)錄7分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄1建筑智能化圖紙會審、設(shè)計(jì)變更、洽商記錄2材料、設(shè)備出廠合格證書及技術(shù)文件及進(jìn)場檢（試）驗(yàn)報(bào)告3隱蔽工程驗(yàn)收表4系統(tǒng)功能測定及設(shè)備調(diào)試紀(jì)錄5系統(tǒng)技術(shù)、操作和維護(hù)手冊6系統(tǒng)管理、操作人員培訓(xùn)紀(jì)錄7系統(tǒng)檢測報(bào)告8分項(xiàng)、分部工程質(zhì)量驗(yàn)收

36、記錄結(jié)論： 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理 總監(jiān)理工程師 年 月 日 （建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人） 年 月 日本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。表C.8.2-3 單位（子單位）工程安全和功能檢驗(yàn)資料核查及主要功能抽查記錄工程名稱施工單位序號項(xiàng)目安全和功能檢查項(xiàng)目份數(shù)核查意見抽查結(jié)果抽查人1建筑與結(jié)構(gòu)屋面淋水試驗(yàn)記錄2地下室防水效果檢查記錄3有防水要求的地面蓄水試驗(yàn)記錄4建筑物垂直度、標(biāo)高、全高測量記錄5抽氣（風(fēng)）道檢查記錄6幕墻及外窗氣密性、水密性、耐風(fēng)壓檢測報(bào)告7建筑物沉降觀測測量記錄8節(jié)能、保溫測試記錄9室內(nèi)環(huán)境檢測報(bào)告101給排水與采暖給水管道通水試驗(yàn)記錄2暖氣管道、散熱器壓

37、力試驗(yàn)記錄3衛(wèi)生器具滿水試驗(yàn)記錄4消防管道、燃?xì)夤艿缐毫υ囼?yàn)記錄5排水干管通球試驗(yàn)記錄61電氣照明全負(fù)荷試驗(yàn)記錄2大型燈具牢固性試驗(yàn)記錄3避雷接地電阻測試記錄4線路、插座、開關(guān)接地檢驗(yàn)記錄5工程名稱施工單位序號項(xiàng)目安全和功能檢查項(xiàng)目份數(shù)核查意見抽查結(jié)果抽查人1通風(fēng)空調(diào)通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)試運(yùn)行記錄2風(fēng)量、溫度測試記錄3潔凈室內(nèi)潔凈度測試記錄4制冷機(jī)組試運(yùn)行調(diào)試記錄51電梯電梯運(yùn)行記錄2電梯安全裝置檢測報(bào)告1智能建筑系統(tǒng)試運(yùn)行記錄2系統(tǒng)電源及接地檢測報(bào)告3 結(jié)論： 施工總承包單位項(xiàng)目經(jīng)理： 總監(jiān)理工程師 或建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案

38、館各保存一份。表C.8.2-4 單位(子單位)工程觀感質(zhì)量檢查記錄工程名稱施工單位序號項(xiàng) 目抽 查 質(zhì) 量 情 況質(zhì) 量 評 價(jià)好一般差1建筑與結(jié)構(gòu)室外墻面2變型縫3水落管、屋面4室內(nèi)墻面5室內(nèi)頂棚6室內(nèi)地面7樓梯、踏步、護(hù)欄8門窗1給排水與采暖管道接口、坡度、支架2衛(wèi)生器具、支架、閥門3檢查口、掃除口、地漏4散熱器、支架1建筑電氣配電箱、盤、板、接線盒2設(shè)備器具、開關(guān)、插座3防雷、接地1通風(fēng)與空調(diào)風(fēng)管、支架2風(fēng)口、風(fēng)閥3風(fēng)機(jī)、空調(diào)設(shè)備4閥門、支架5水泵、冷卻塔6絕熱1電梯運(yùn)行、平層、開關(guān)門2層門、信號系統(tǒng)3機(jī)房1智能建筑機(jī)房設(shè)備安裝及布局2現(xiàn)場設(shè)備安裝3觀感質(zhì)量綜合評定檢查結(jié)論 施工總承包單位 總監(jiān)理工程師或 項(xiàng)目經(jīng)理： 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。