1、工程項目概況表 編號：工程名稱XX路路面大修工程 第一合同段工程地址XX公路建設單位負責人電話監督單位負責人電話設計單位負責人資質等級公路 甲級電話監理單位負責人資質等級公路 甲級電話施工單位負責人資質等級公路 一級電話分包單位負責人資質等級電話分包單位負責人資質等級電話分包單位負責人資質等級電話分包單位負責人資質等級電話分包單位負責人資質等級電話項目概況見附表開工日期計劃竣工日期負責人： 填報人： 日期：施工單位安全生產資質材料審查表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程 第一合同段致 XX （監理機構）：我方已根據監理計劃的有關規定完成了安全生產資質材料的編制，請予以審查。如企業

2、資質和人員資格發生變化，另將補報調整資料。注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期公路工程施工總承包一級附：企業營業執照、安全生產許可證 三類管理人員資質 特種作業人員資質 安全生產管理規章制度 安全生產應急救援預案 安全教育培訓安全技術交底安全生產責任書安全操作規程 施工單位簽章：項目經理： 日期：專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師簽名： 日期：駐地監理工程師審核意見： 駐地監理工程師簽章： 日期：總監理工程師審核意見： 總監理工程師簽章： 日期：施工分包單位安全生產資質材料審查表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段致 XX（監理機構）：我方已根據監理計劃的有關

3、規定完成了項目分包單位安全生產資質材料的編制，經我單位審查，擬選擇的 XX (分包單位)具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，其項目經理和專職安全生產管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數量分包工程規模分包工程造價注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期附：企業營業執照、資質證書、安全生產許可證 項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書 專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書 其他：施工單位簽章：項目經理： 日期：專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師簽名： 日期：駐地監理工程師審核意見：

4、 駐地監理工程師簽章： 日期：總監理工程師審核意見： 總監理工程師簽章： 日期：安全管理人員登記表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段致 XX (監理機構)：經我單位審查，下列三類人員（企業法定代表人、項目負責人、專職安全員）的安全生產證件齊全有效，請予以審核。序號崗位姓名專業職稱安全資格證及編號有效期限工作單位1法人代表公路與橋梁XX2項目經理公路與橋梁XX3專職安全員XX4專職安全員XX5專職安全員XX6專職安全員XX7安全員工程師XX專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師簽名： 日期：駐地監理工程師審核意見： 駐地監理工程師簽章： 日期：總監理工程師審核意見： 總

5、監理工程師簽章： 日期：負責人： 填報人： 日期：注：登記三類人員及安全管理機構負責人。特種作業人員登記表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程 第一合同段致 XX (監理機構)：經審查，我單位擁有下列特種作業人員的特種作業操作證齊全有效，請予以審核。作業項目姓名性別工種工齡發證單位證件編號發證時間有效期及復審備注建筑電工男2年建筑電工男2年建筑電工男2年建筑電工男2年安裝維修男1年電焊、氧焊男3年電焊、氧焊男3年電焊、氧焊男3年專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師簽名： 日期：駐地監理工程師審核意見： 駐地監理工程師簽章： 日期：總監理工程師審核意見： 總監理工程師簽章： 日期

6、：負責人： 填報人： 日期：注：特種作業人員的變更應向監理機構上報本表，并在備注欄中注明為新增或更換。工程項目部安全生產職責分工表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段編 號安全生產保證體系要素項目經理生產副經理總工程師職 能 部 門辦公室工程部合約部安全部材料設備部作業班組1職責管理2安全生產保證體系3采購4分包方控制5施工現場安全控制6檢查、檢驗和標識7事故隱患控制8糾正與預防措施9教育與培訓10安全記錄11內部安全體系審核12事故報告負責人： 填報人： 日期：注：主管領導 主管負責人 相關負責人安全技術交底記錄表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同

7、段交底主題交底時間交底人作業位置是否存在交叉作業作業性質安全施工技術交底內容：接受交底人簽字：注：1、本表適用施工單位和監理機構的安全技術交底，監理機構主要針對專項施工方案安全技術交底；2、存在交叉作業或多個作業面時施工單位的施工作業班組（或監理機構的相關監理人員）應同時交底。施工單位安全員巡檢記錄表 編號：項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段施工單位XX監理機構XX施工作業地點、作業部位、作業班組：檢查結果：處理情況及措施：檢查人： 日期：整改負責人： 日期：整改完成人：日期：整改驗收人：日期：安全負責人： 填報人： 日期：危險性較大的分部分項工程及專項施工方案報審表 編號：單位名稱XX項

8、目名稱XX公路路面大修工程第一合同段致 XX (監理機構)：根據設計文件和施工組織設計(方案)，現將我單位確認的下列危險性較大工程及專項施工方案、需經專家組論證審查的危險性較大工程及專項施工方案上報，請予以審查。如實際情況發生變化，另將補報調整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規模/數量部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查是 否是 否是 否是 否是 否是 否施工單位簽章：項目經理： 日期：專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師簽名： 日期：駐地監理工程師審核意見： 駐地監理工程師簽章： 日期：總監理工程師審核意見： 總監理工程師簽章： 日期：危險性較大的分部分項工程一覽表 編號：

9、 單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段類別危險性較大的分部分項工程細目與要求施工單位審查程序監理機構審查程序施工單位項目部編制施工單位技術負責人批準專業監理工程師審核駐地監理工程師審核總監理工程師批準1不良地質條件下有潛在危險的土方、石方開挖；高填方填筑1、開挖深度超過5m(含5m)的基坑(槽)并采用支護結構施工的工程；或基坑雖未超過5m，但地質條件和周圍環境復雜、地下水位在坑底以上等工程。2、開挖深度超過5 m (含5 m)的基坑、槽的土方開挖。3、高填方填筑。2滑坡、泥石流和高邊坡處理1、滑坡、泥石流處理。2、6 m以上的高邊坡施工。3樁基礎、大型擋土墻及擋墻基礎、深水基礎及

10、圍堰工程1、各類樁基礎。2、大型擋土墻及擋墻基礎、沉井基礎等。3、深水基礎。4、筑島圍堰工程。4起重吊裝工程、高處作業1、起重吊裝重量達30噸，或起重高度達10m的吊裝工程。2、高處作業。5橋梁工程中的梁、拱、柱等構件施工等1、橋梁工程中的上部構造施工。2、橋梁工程中的下部構造施工。6隧道工程中不良地質隧道、高瓦斯隧道、水底海底隧道等隧道工程均應編制專項施工方案。7水上工程中的打樁船作業、施工船作業、外海孤島作業、邊通航邊施工作業等水上工程均應編制專項施工方案。8水下工程中的水下焊接、混凝土澆注、爆破工程等水下工程均應編制專項施工方案。9爆破工程爆破工程均應編制專項施工方案。10大型臨時工程中

11、的大型支架、模板、便橋的架設與拆除，橋梁、碼頭的加固與拆除工程大型臨時工程均應編制專項施工方案。11采用新結構、新材料、新工藝和特殊結構的工程采用新結構、新材料、新工藝和特殊結構的工程，可能影響建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工。12其它危險性較大的工程1、預應力結構張拉施工。2、特種設備和特種結構施工。3、網架和索膜結構施工。4、大江、大河的導流、截流施工。負責人： 填報人： 日期：注：1、填表時以表示已經辦理相關手續，空白為應該但尚未辦理相關手續的項目； 2、施工單位對上述所列工程的專項施工方案認為有必要時，還應當組織專家進行論證、審查。危險性較大的分部分項工程安全工作表

12、編號： 單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段分部分項工程名稱檢查內容檢查要求結果編號檢查項目1三類人員資質施工單位負責人、項目經理、專職安全員安全資質與審核符合要求2特種作業人員資質特種作業人員資質與年審符合要求3大中型施工機械設備和設施大中型施工機械設備和設施的登記、審查、驗收符合要求4分部分項工程開工報告分部分項工程開工報告與申請手續齊全5作業人員保險所有從業人員的工傷保險與從事危險作業人員的意外傷害險6安全操作手冊各工藝、工序、工種的安全操作手冊7安全技術交底施工作業隊伍的安全技術交底，交底人、交底對象和交底方式8安全教育與培訓管理人員、技術人員和作業人員的安全教育與培訓9

13、專項安全施工方案施工設計文件施工單位針對專項方案報審的施工設計計算和文件施工單位技術負責人施工單位技術負責人對專項方案的簽認監理工程師監理工程師對專項方案的簽認專職安全員施工單位專職安全員實施監督專業監理工程師意見：日期：駐地監理工程師意見： 日期：總監理工程師意見：日期：附件：檢查項目附件19負責人： 填報人： 日期：說明：各檢查項目的檢查要求應有相應的附件作為該表的支撐文件。項目重大危險源識別與控制措施統計表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段危險源編號危險源名稱危險源出現的場所與部位風險等級危險源的控制措施項目經理項目技術負責人填報人 日期注:本表由施工單位填寫，建

14、設單位、監理機構、施工單位各存一份。大中型施工機械設備設施報審表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段致 XX (監理機構)：根據施工組織設計和專項施工方案，我單位確認的下列大中型施工機械設備設施已檢測合格，驗收手續齊全，請予以審查。如實際情況或條件發生變化，另將補報調整的大中型施工機械設備設施清單。大中型施工機械設備設施名稱/型號工程規模/數量使用部位計劃施工日期自購或租賃附：產品合格證 設備設施監管卡和交通建設部門機械登記編號牌 交通建設工程施工現場機械安裝驗收合格證 建筑機械安裝質量檢測報告 建筑機械安裝質量檢測報告中不合格項的整改合格資料 其他： 施工單位簽章：項目

15、經理： 日期：專業監理工程師審查意見：專業監理工程師簽名：日期：駐地監理工程師審核意見： 駐地監理工程師簽章：日期： 總監理工程師審核意見： 總監理工程師簽章：日期： 大中型施工機械設備和設施驗收登記表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段類型序號設備設施名稱規格單位數量進場日期等級驗收情況說明監理工程師意見質保編號驗收情況驗收單一、大中型施工機械設備設施注：以特種設備目錄最新版為準。1自卸汽車2運輸車輛3推土機4鏟運機5裝載機6挖掘機7平地機8壓路機9鑿巖機械10破碎機械11壓力容器12穩定土廠拌設備13穩定土拌合機14瀝青儲存設備15瀝青加熱設備和瀝青脫桶裝置16瀝青混

16、凝土攪拌設備17瀝青混凝土攤鋪機18瀝青灑布車19水泥混凝土攪拌機20水泥混凝土攤鋪機21工業鍋爐22灑水車23橋梁鉆孔樁機24打樁機25卷揚機26施工電梯27空壓機28預應力張拉成套設備29架橋設備30水泥混凝土輸送泵和輸送泵車31工程起重機械32整體提升式腳手架33滑模爬模34軌道平車35大型平板拖車36運輸船舶37施工船舶38鑿巖臺機39臂式隧道掘進機40噴錨機械41襯砌設備42全斷面隧道掘進機43盾構機44鼓風機二、其他關鍵大中型施工機械設備設施45464748三、危險物品運輸和儲存設施、器具危險物品，是指易燃易爆物品、危險化學品、放射性物品等能夠危及人身安全和財產安全的物品。如民用爆

17、炸物品倉庫、油庫等。說明監理工程師意見49倉庫50油庫負責人： 填報人： 日期：說明：凡本工程施工使用的大中型機械設備和設施均應記入安全生產驗收記錄。大中型施工機械設備和設施安全工作表 編號： 單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段機械設備設施名稱、規格、單位、數量檢查內容檢查要求結果編號檢查項目1驗收登記驗收登記手續齊全2特種作業人員資質特種作業人員資質與年審符合要求3作業人員保險所有從業人員的工傷保險與從事危險作業人員的意外傷害險4安全操作手冊機械設備設施的安全操作手冊5安全技術交底施工作業隊伍的安全技術交底，交底人、交底對象和交底方式6安全教育與培訓管理人員、技術人員和作業人

18、員的安全教育與培訓7生產（制造）許可證和產品合格證要求兩證齊全8設備設施施工負責人實行設備設施負責制，設備設施施工負責人簽認9設備設施查驗使用單位或承租單位（總包單位）使用單位或承租單位（總包單位）驗收簽認分包單位分包單位驗收簽認出租單位出租單位驗收簽認安裝單位安裝單位驗收簽認專業監理工程師意見： 日期：駐地監理工程師意見： 日期：總監理工程師意見： 日期： 附件：檢查項目附件19負責人： 填報人： 日期：說明：施工設備設施查實行機長制，由機長簽認；設備設施查驗需上述四家單位共同驗收檢查；各檢查項目的檢查要求應有相應的附件作為該表的支撐文件。專項施工方案專家論證報審表 編號：單位名稱XX項目名

19、稱XX公路路面大修工程第一合同段致 XX （監理機構）：我方已根據監理計劃和監理實施細則的有關規定完成了 工程專項施工方案的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：1、工程專項施工方案 2、專家組論證意見3、設計單位審查意見（針對新技術、新材料、新工藝、新設備和特殊結構） 施工單位簽章：項目經理： 日期：專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師簽名： 日期：駐地監理工程師審核意見： 駐地監理工程師簽章： 日期：總監理工程師審核意見： 總監理工程師簽章： 日期：安全生產會議（活動）記錄表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段主持人召開地點記錄人主題會議時間到會

20、人員會議記錄：注：1、本表適用于施工單位和監理機構的安全生產會議（活動）；2、簽到記錄作為附件。施工作業班組安全活動記錄表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段活動時間主持人記錄人作業部位作業班組氣候環境參加人員安全防護重點具體措施：安全生產情況：注：應每天記錄。安全教育登記表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段培訓主題培訓對象及人數培訓部門或召集人主講人記錄整理人培訓時間地點學時安全教育主要內容參加培訓教育人員（簽名）：注：1、本表適用于施工單位和監理機構對項目作業人員（或監理人員）安全培訓教育；2、簽名處不夠時，應將簽到表附后。三級安全教育登記表

21、編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段三級安全教育順序安全教育主要內容公司1、安全生產方針、政策及其重要意義；2、公司安全生產、文明工地規章制度；3、公司內外安全生產方面的經驗教訓。培訓部門或召集人主講人記錄整理人培訓時間地點學時參加培訓教育人員（簽名）：項目1、本單位安全生產特點及有關經驗教訓；2、本單位安全生產、文明施工規章制度；3、勞動紀律教育。培訓部門或召集人主講人記錄整理人培訓時間地點學時參加培訓教育人員（簽名）：班組（或小組）1、本單位安全生產特點及事故防范措施；2、職工安全職責、工序作業安全控制要點；3、相關機械、電氣設備的性能及應注意事項；4、本崗位責任制和安

22、全技術操作規程。召集人主講人記錄整理人培訓時間地點學時參加培訓教育人員（簽名）：注：1、本表適用于施工單位和監理機構對項目作業人員（或監理人員）三級安全教育培訓；2、簽名處不夠時，應將簽到表附后；3、監理機構的第三項為小組或監理標段安全教育。采購與租賃供應商登記表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段序號供應商單位名稱企業性質起始日期產品種類聯系人電話123456789101112131415161718192021負責人： 填報人： 日期：注：1、包括材料、設備和用品供應商； 2、應提供材料、設備和用品供應商的生產證與合格證作為附件支撐。安全技術措施費使用記錄表 編號：單

23、位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段序號名稱規格單位數量單價總價用途資金來源購入依據備注1234567891011121314151617項目經理：安全負責人（審核）：填報人： 日期：安全技術措施費用計量報審表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段致 XX （監理機構）： 茲申報 年 月完成的安全技術措施工程量統計報表，請予核驗審定，核定的結果將作為我方申請該工程付款的依據。 附件：1、安全技術措施費用統計報表； 2、安全技術措施費用使用情況的有效證明資料。 施工單位（章）： 項目經理： 日期： 專業監理工程師審查意見：簽名年 月 日駐地監理工程師審核意見：簽章

24、年 月 日總監理工程師審批意見：簽章年 月 日注：本表由施工單位填寫，一式三份，送監理機構審核后，建設、監理及施工單位各一份。安全技術措施費用支付申請表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段致 XX （監理機構）： 我方已完成了 工作，按施工合同規定，建設單位應支付該項工程款共（大寫） 元（小寫： 萬元），現報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。 附件：1、工程量清單（工程計量報審表） 2、計算方法 3、填寫其它相關證明資料 施工單位（章）： 項目經理： 日期： 專業監理工程師意見：簽名 年 月 日駐地監理工程師意見：簽章 年 月 日總監理工程師意見：簽章

25、年 月 日注：本表由施工單位填寫，一式四份，送監理機構審核后，建設、監理機構各一份，施工單位二份。傷亡人員登記表 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段傷亡者姓名在冊職工性別年齡出生日期年 月 日非在冊職工工種工齡本工種工齡技術級別是否受過安全教育總工齡文化程度是否有安全作業證事故時間： 年 月 日 時事故地點：事故時生產狀態：傷亡程度：受傷部位：同次事故死亡 人，重傷 人直接經濟損失：間接經濟損失： 標準損失：事故類別：事故原因： 醫療及善后處理費：事故經過及原因：事故處理情況：負責人： 填報人： 日期：注：死亡、重傷人員一人一表。職工傷亡事故原因分析及分類月報表 編號：原

26、因分析傷亡人數事故類別防護、保險信號等裝置缺乏或有缺陷設備、工具附件有缺陷個人防護用品缺乏或有缺陷光線不足或工作地點及通道情況不良勞動組織不合理對現場工作缺乏檢查或指導有錯誤設計有缺陷不懂操作技術和知識違反操作規程或勞動紀律沒有安全操作規程制度或不健全其他分部分項工程類別死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕死重輕物體打擊車輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其它爆炸中毒和窒息其他傷害總計死亡： 重傷： 輕傷：填報單位： 負責人： 制表人： 年 月 日建設工程安全事故報告單 編號：單位名稱XX地點項目名稱XX公

27、路路面大修工程第一合同段致 XX （建設單位、監理機構）： 年 月 日 時 分，在 （地點） 發生 （安全事故類型）的工程安全事故，報告如下： 施工單位（章）： 項目經理： 日期： 注：1、工程安全事故報告應按國家規定的程序和要求上報；2、本表由施工單位填寫，報送的單位、時效、份數與內容應符合國家有關規定和要求。安全隱患整改反饋書 編號：單位名稱XX項目名稱XX公路路面大修工程第一合同段致 XX （監理機構）： 根據 年 月 日收到的安全隱患整改通知書，按要求整改如下： 附件： 1、施工現場安全檢查整改方案 2、整改后圖片施工單位（公章）：項目經理： 日期：整改完成人： 日期：整改驗收人： 日期：整改完成時間：整改負責人： 日期：專業監理工程師意見：簽名： 年 月 日駐地監理工程師意見：簽章： 年 月 日總監理工程師意見：簽章： 年 月 日