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活動(dòng)中心工程安全監(jiān)理工作施工單位報(bào)審用表（15頁(yè)）.doc

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活動(dòng)中心工程安全監(jiān)理工作施工單位報(bào)審用表（15頁(yè)）.doc

1、附錄A 安全監(jiān)理工作基本表式a類表（施工單位用表）D-a1 施工總包單位資格報(bào)審表D-a2 施工分包單位資格報(bào)審表D-a3 施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表D-a4 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表D-a5 危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表D-a6 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表D-a7 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表D-a8 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表D-a9 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表D-a10 備案登記表D-a11 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單D-a12 工程復(fù)工報(bào)審表D-a1施工總包單位資格報(bào)審表工程名稱編號(hào)：001致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，

2、請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書(shū)安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號(hào)附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書(shū) 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書(shū)、安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：相關(guān)執(zhí)照、證書(shū)等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a2 施工分包單位資格報(bào)審表工程名稱：活動(dòng)中心編號(hào)：致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，擬選擇的（分包單

3、位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)結(jié)構(gòu)加固20萬(wàn)元注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書(shū)安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)編號(hào) 附：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證 R項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書(shū)、安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) R專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū) R施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期年3月7日審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師

4、日期說(shuō)明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱: 編號(hào)： 01致（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證份特種作業(yè)人員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：工作單位應(yīng)填寫(xiě)施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時(shí)應(yīng)抽查證書(shū)原件。D-a3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱: 編號(hào)： 04致建設(shè)監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作

5、證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證份特種作業(yè)人員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：工作單位應(yīng)填寫(xiě)施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時(shí)應(yīng)抽查證書(shū)原件。D-a3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱: 編號(hào)： 04致建設(shè)監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證份特種作業(yè)人員身份證份施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：工作單位

6、應(yīng)填寫(xiě)施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時(shí)應(yīng)抽查證書(shū)原件。D-a4施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱：編號(hào) 致建設(shè)監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了腳手架（施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表 R施工組織設(shè)計(jì)修改審批表 R施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施 R 專項(xiàng)施工方案 R 應(yīng)急救援預(yù)案 R專家組論證審查報(bào)告 R施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：專業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報(bào)審，專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急救援預(yù)案的報(bào)

7、審。D-a5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：001致（監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組論證審查基坑支護(hù)與降水工程是否土方開(kāi)挖是否模板工程是否起重吊裝工程是否懸挑式卸料平臺(tái)是否高度近5m的室內(nèi)裝飾移動(dòng)操作平臺(tái)是否拆除、爆破工程是否建筑幕墻工程是否建筑施工用特種設(shè)備的安裝拆除工程是否施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期 D-a

8、6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：03致（監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期 D-a7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表工程名稱：編號(hào)： 05致建設(shè)監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于號(hào)房/部位的（大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測(cè)合

9、格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以核查。附：產(chǎn)品合格證設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師日期 D-a8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱：編號(hào)：01致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師日

10、期 D-a9安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表工程名稱：編號(hào)致建設(shè)監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣萬(wàn)元，請(qǐng)予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師日期 D-a10 安全保證計(jì)劃備案登記表工程名稱：編號(hào)：01致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將報(bào)送，請(qǐng)予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度安保體系認(rèn)證

11、證書(shū) 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū) 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū) 其他：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期備案意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期 D-a11監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱編號(hào)致建設(shè)監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了工作，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期 D-a12工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱編號(hào)致（監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為的工程暫停令后，已按要求完成了工作，請(qǐng)予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期復(fù)查意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師日期

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