1、建設工程安全文明施工措施評價及費率測定表項目名稱安監編號工 程具體地址市（州） 區（縣） 鎮承包范圍工程特征簡介工程規模合同價（萬元）開工日期 竣工日期發包人現場代表監理單位項目總監承包人項目經理報送單位報送人及聯系電話項目名稱安監編號由發包人直接發包納入總包工程安全監督管理機構現場評價范圍的施工企業名單序號單位名稱施工內容發包人（蓋章）現場代表簽字： 年 月 日承包人（蓋章）項目經理簽字： 年 月 日監理單位（蓋章）項目總監簽字： 年 月 日項目名稱安監編號安全監督管理機構評價情況施工期間承包人是否發生一般及以上生產安全事故是/否工地地面是否應做硬化處理是/否工地地面是否做硬化處理是/否該工
2、程是否可以不辦理施工許可證且未辦理施工許可證，不納入現場評價是/否該工程是否未納入總包工程安全監督管理機構現場評價范圍，也不單獨進行現場評價是/否該工程是否按規定安裝、使用視頻管理是/否安全監督管理機構評價結論最終綜合評價得分等級 安全監督管理機構 (蓋章) 年 月 日經辦人簽字：負責人簽字：安全文明施工費費率測定機構測定安全文明施工費費率情況費用名稱計費基礎基本費費率（%）現場評價費費率（%）安裝、使用視頻附加費率（%）測定費率（%）環境保護費分部分項工程量清單項目定額人工費文明施工費安全施工費臨時設施費安全文明施工費費率測定機構測定意見 安全文明施工費費率測定機構(蓋章) 年 月 日經辦人簽字：負責人簽字：
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