1、申請編號： 受理編號：申請時間： 受理時間：安全施工許可證申請表施工隊名稱：?。ㄊ校┕?工程項目名稱：填報日期： 年 月 日 XX集團有限公司施工隊負責人聲明 本人 （施工隊負責人） （身份證號碼）鄭重聲明，本施工隊填報的安全生產許可證申請表及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。此次申請安全生產許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本施工隊和本人愿意接受XX集團有關部門依據規章給予的處罰。 施工隊負責人(簽名)： （施工隊公章） XX年 月 日施工隊負責人身份證復印件：一、施工隊主要負責人簡況施工隊負責人姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定電話移動電話安全生產考核合
2、格發證單位發證時間證書編號證書有效期技術負責人姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期分管安全生產負責人姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期二、專職安全生產管理人員簡況安全管理機構負責人姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期專職安全生產管理人員序號姓名專業安全生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期123456三、特種作業人員簡況序號姓名工種特種作業操作資格證書發證單位發證時間證書編號證書有效期（注：特殊工種包括
3、：電工、焊工、架子工（登高工）、司爐工、爆破工、機械操作工、起重工、塔吊司機及指揮人員、人貨兩用電梯司機、企業內部機動車駕駛等。）四、安全生產許可證審批情況承辦部門意見 負責人簽字： 年 月 日頒證管理機關審批意見負責人簽字： （公章） 年 月 日安全生產許可證載明的內容單位名稱單位地址經濟類型主要負責人發證日期證書編號證書有效期年 月 日至 年 月 日許可范圍建筑施工五、附件材料目錄1、 安全生產責任制；2、 安全操作規程；3、 安全教育培訓制度；4、 安全生產檢查制度；5、 施工機具、設備檢查檢測制度；6、 安全教育培訓；7、 定期安全會議；8、 定期安全檢查；9、 重大危險源控制措施；10、 事故隱患整改；11、 安全獎罰;12、 特種作業人員名單及操作證書（復印件）.
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