1、XX市XXXX線XX一級公路改建工程監管、檢驗、施工、試驗用表匯編XX市XXXX線XX一級公路改建工程項目辦公室XX年十月前 言為確保XX市XXXX線XX公路改建工程質量和建設目標的全面實現，規范施工、監理過程，按照公路工程質量檢驗評定標準、公路工程施工監理規范及相關的施工技術規范、試驗規程，針對全線的具體情況，參照其他省市的先進經驗，編制了本項目施工、監理各種用表，并匯編成冊。本套表格按照不同的內容分為四類，分別為：A類（監管表）、B類（檢驗報告單）、C類（施工記錄表）、 D類（試驗表），計量與合同管理另行編制。為規范統一施工監理過程中各種表格的應用和填寫，本次編寫時還對各工序用表進行列表，

2、按照具體施工項目進行填寫。本表格填寫過程中，必須認真學習有關規范，領會表格的內容，實事求是，及時填寫，內容完整，字跡清楚，能夠真實反映施工監理全過程，真正起到控制工程質量的作用。本套表格的解釋權歸XX市XXXX線XX公路改建工程總監理工程師辦公室。在用表過程中，若發現表格中的內容、標準及測（試）規程與交通部部頒標準、招標文件不一致時，應執行交通部部頒標準和招標文件有關規定，并及時函告總監辦以便進行修訂。填 寫 說 明為規范、統一施工過程中各種表格的應用，對填寫各表時做如下說明：1、表格內容所列項目不得隨意更改，如需更改，需經項目辦統一修訂。2、填寫數據必須是真實可靠的實測數據；3、施工、監理單

3、位在施工過程中，各道工序應填寫的施工原始記錄和檢驗表以編制的附表為準，不再單列施工、監理用表；4、檢驗申請批復單為駐地監理工程師對分項工程質量的確認用表，現場質量檢驗報告單和所附施工記錄表均作為其附件同時報驗批復；5、填表必須采用不易褪色的黑色碳素墨水或中性筆書寫，字體盡可能符合表格規定的字體，大小以空格和實際填寫情況確定；6、專項說明：A類表：所有簽署的意見均要填寫具體實質性意見，所附資料必須有相應簽字并加蓋公章，日期必須符合工程實際情況和文件傳遞流程，所有需填寫的數值必須加帶國際計量單位；B類表：填寫的施工、檢驗項目必須是本次檢驗的實際內容，對于本次檢驗未涉及的內容可不填，不得編報。每項次

4、的規定值或允許偏差值、檢驗方法和頻率應與規范相符，檢驗結果欄填寫“合格”或“合格率”，不填寫測點數據。結論內容應填寫對本次檢測的評價，填寫“符合”或“不符合”規范和設計要求，可否繼續進行后續工作或重新返工。不得只填“合格”、“不合格”，對于特殊檢驗項目，采用“ 工程檢驗報告單”，檢驗項次按實際情況填寫；C類表：施工原始記錄按照所列檢驗內容填寫實際檢驗值，不能填寫代表值和差值，檢驗頻率和方法要符合規定，可以續表；備注欄內填寫和本次檢驗相關的文字說明，檢測時不可預見的問題處理辦法和結果，檢測時環境條件等；外觀檢查必須對被檢實物進行外觀描述，不得有猜測性的結論；自檢結論，必須按規范和設計要求進行頻率

5、和方法衡量，對檢測的真實性進行描述，監理意見是對該檢測頻率和方法是否符合規范、數據的真實性進行評價。D類表：許可證簽發須加蓋試驗室公章和試驗室工程師簽字。相關的內容填寫要詳細、明確。命名必須符合規范中的工程術語。編號要一證一號，應連續，不得共用；試驗工程師意見必須是確定的，不得出現“宜”、“可用”、“或”等含糊性的結論。簽發日期要符合施工檢驗及開工報告審批日期；臺帳的填寫要真實細致，內容要詳細，每一試驗項目均要填寫，按時間先后統一填寫，并由主管負責人按期審核，試驗日期必須符合試驗的報告日期。有觀的外觀描述必須符合實物的特性，要簡明扼要，如描述欄填寫不清可加附件；試驗記錄要按照實際試驗真實填寫，

6、作為試驗報告和許可證的附件。備注欄描述試驗過程中的具體事項、異常情況和結果。試驗復核必須是兩人以上；試驗報告必須由經認證的試驗室出據，必須加蓋試驗室抽檢章，批量必須符合規范數量，可以大于但不得小于規定批量；結論欄必須填寫符合/不符合所執行的標準，注明規范代號及名稱，簽字必須是有相關資質的人員，監理意見欄必須填寫是否符合規范、規程要求，能否在相應的工程中使用。試驗和復核必須是兩人以上；匯總類表由相關的資料列入數據，必須和相關的試驗對應，加蓋試驗室或單位公章；監理抽檢所填的表格參照施工資料列表，一律加蓋“抽檢”公章。 XX年十月修 訂 頁序號通知文號修訂日期修訂說明修訂內容修訂人審批人總 目 錄第

7、一篇監管0138 第二篇檢驗0167 第三篇施工0196 第四篇試驗01145試驗許可證0119試驗臺帳0121附 件各施工工序填寫資料列表0121第一篇監 管 表目 錄1、工程開工令（A001）2、項目開工申請報告（A002）3、總體施工組織設計報審表（A003）4、分項工程開工申請批復單（A004）5、分項工程施工組織設計報審表（A005）6、施工放樣報驗單（A006）7、進場設備報驗單（A007）8、工地會議紀要（A008）9、分包申請報告單（A009）10、承包人每周工作計劃（A010）11、承包單位（人）報告（A011）12、監理工程師報告（A012）13、監理日報（A013）14、

8、通知（監理通用）（A014）15、監理工程師指令（A015）16、工程質量事故處理報告單（A016）17、工程質量事故處理意見通知單（A017）18、工程暫時停工指令（A018）19、復工申請（A019）20、復工指令（A020）21、變更設計報告單（A021）22、工程變更令（A022）23、索賠申請單（A023）24、索賠時間、金額審批表（A024）25、工程延期申請報告（A025）26、工程延期申請批復單（A026）27、檢驗申請批復單（A027）28、中間交工申請報告（A028）29、中間交工證書（A029）30、分項工程質量檢驗記錄表（A030）31、分項工程質量檢驗評定表（A031

9、）32、分部工程質量檢驗評定表（A032）33、單位工程質量檢驗評定表（A033）34、標段工程質量檢驗評定表（A034）35、建設項目質量檢驗評定表（A035）36、工程交工申請報告（A036）37、工程交工證書（A037）38、工程缺陷責任期終止證書（A038）39、建筑材料報驗單（A-039）40、測量報告（A-040）41、工程變更設計申請報告附表（A-041）42、施工日志（A-042）工程開工令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A001致承包人 先生:根據你合同段呈報的項目開工報告及合同通用條款第41.1條的規定，經審核確認符合合同文件有關要求，特發此開工令。接到開工令后，

10、應按合同條款要求連續均衡安排施工。并提出分部分項工程開工報告，報駐地監理工程師審批。總監理工程師： 二OO 年 月 日項 目 開 工 申 請 報 告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A002致總監理工程師 先生:根據合同條款的要求，我合同段已做好開工前的一切準備工作，現申請正式開工，請予審批。附件：合同段總體施工組織設計承包人： 日 期： 駐地監理工程師意見：簽 字 ： 日 期： 總監理工程師意見：簽 字 ： 日 期： 建管辦意見：簽 字 ： 日 期： 總體施工組織設計報審表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A003致駐地監理工程師 先生:根據合同條款，現報上 工程的總體施工組

11、織設計，請予審批。主要內容：1、工程概況及主要工程數量 2、詳細施工進度計劃（網絡圖/橫道圖） 3、項目管理組織機構、人員組成及分工4、材料、設備、人員進場計劃5、關鍵工程施工技術方案6、質量控制措施7、安全生產保證措施8、環境保護措施承包人： 日 期： 駐地監理工程師意見：簽 字 ： 日 期： 總監理工程師意見：簽 字 ： 日 期： 建管辦意見：簽 字 ： 日 期： 分項工程開工申請批復單承包單位： 合同號：開工項目：樁 號：計劃開工日期：計劃完工日期：此項工程負責人：附件：1、分項工程施工組織設計報審表（附分項工程施工組織設計）2、進場設備報驗單3、施工放樣報驗單4、建筑材料使用許可證承包

12、人： 日 期：駐地監理工程師意見：簽 字 ： 日 期：監理單位： 編 號： A004分項工程施工組織設計報審表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A005致駐地監理工程師 先生:根據合同條款，現報上 分項工程的實施性施工組織計劃，請予審批。主要內容：1、工程概況及主要工程數量2、詳細施工進度計劃（網絡圖/橫道圖）3、組織機構及人員分工4、材料、設備、人員進場情況5、關鍵工程施工技術方案6、質量控制措施7、安全生產保證措施8、環境保護保證措施 承包人： 日 期： 專業工程師意見：簽 字： 日 期： 駐地監理工程師意見：簽 字： 日 期： 施 工 放 樣 報 驗 單致測量工程師 先生：根據合

13、同要求，業已完成 施工放樣工作，清單如下，請予查驗。承包人測量工程師： 日 期：樁號或位置工程或部位名稱放 樣 內 容備 注附 件： 測量及放樣資料自檢結論：簽 字： 日 期： 測量監理工程師意見： 簽 字： 日 期： 承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A006進 場 設 備 報 驗 單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A007致監理工程師 先生：根據合同要求，下列施工機械設備已經進場，報請驗證，并準予使用。承包人： 日期： 設備名稱規格型號數量進場時間技術狀況擬用何處機械主要技術指標及生產能力監理工程師意見： 簽 字： 日 期： 機械負責人：制表：日期：工地會議紀要承包單位：

14、 合同號：監理單位： 編 號： A008時 間：地 點：主持人：參 加 者監 理 人 員承 包 人其 他 人 員記錄整理人： 本次會議紀要共 頁抄送：監理工程師： 日 期：承包人（或代簽收人）： 日 期：分 包 申 請 報 告 單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A009分包理由：附件：分包人資質、經驗、能力、質量信譽、財務設備、主要人員經歷等資料。承包人： 日期： 分包單位名稱：分包單位負責人：項目號分包工程名稱單位數 量單 價分包金額占合同總金額的比例（%）合 計：分包工程開工日期：分包工程竣工日期：駐地監理工程師審批意見：簽 字： 日 期： 總監理工程師意見：簽 字： 日 期：

15、承包人每周工作計劃承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A010工作計劃日期：承包人遞交日期：監理收到日期：簽字：簽字：計劃施工項目施工項目說明申請監理安排樁號部位日期檢查試驗測量監理工程師意見：簽字： 日期： 承包單位（人）報告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A011致 監理工程師： 先生： 承包人： 日期： 監理工程師意見： 簽 字： 日期： 監 理 工 程 師 報 告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A012致總監理工程師： 先生： 監理工程師： 日期： 總監理工程師意見： 簽 字： 日期： 監 理 日 報承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A013工程名稱：

16、氣溫：最 高： 最低： 工程地點：氣象：降雨量：完成工程數量：人員工種工 地 分 段總 數樁 號數 量樁 號數 量總 計設備名稱型 號在場數量工作數量停置數量設備停置原因備注檢查和試驗：材料進場和儲存：監理評述：監理員： 監理工程師： 日 期： 日 期： 通知（監理通用）（ 號）承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A014致承包人 先生： 監理工程師： 日期： 第 號通知于 年 月 日 時收到，我將根據通知內容立即執行。承包人（代簽收人）： 日期： 監 理 工 程 師 指 令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A015致承包人 先生： 請按照該指令在 時間內予以解決。 監理工程師：

17、 日期： 第 號監理工程師指令于 年 月 日 時收到，我將根據通知內容立即執行。承包人（代簽收人）： 日期： 工程質量事故處理報告單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A016工程名稱：時 間：樁 號：原 因：性 質：造成損失：應急措施：處理意見：承包人： 日 期： 監理工程師意見： 簽 字： 日 期： 工程質量事故處理意見通知單 承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A017致承包人 先生：你合同段于 年 月 日發生 工程質量事故，經查證，提出如下處理意見，請遵照實施。處理意見: 監理工程師： 日期： 工程暫時停工指令( 第 號 )承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A018

18、停工依據：停工范圍：停工原因：停工日期： 年 月 日 時停工后應做如下處理：駐地監理工程師： 日 期： 第 號工程暫停工指令于 年 月 日 時收到，我將根據指令內容立即執行。承包人（代簽收人）： 日 期： 復 工 申 請承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A019致駐地監理工程師 先生：鑒于 號暫時停工指令所指 工程，我已按時停止施工，并按要求進行認真處理，現已消除停工因素，具備復工條件，報請復工，請批復。附件：對停工因素的處理過程及開工條件說明。承包人： 日期： 監理工程師意見：簽 字： 日期： 復 工 指 令（ 第 號 ）承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A020復工依據：復

19、工范圍：復工原因：復工日期： 年 月 日 時復工應做如下工作：駐地監理工程師： 日 期： 意見：總監理工程師： 日 期： 第 號復工指令于 年 月 日 時收到，我將根據指令內容立即執行。承包人（代簽收人）： 日 期： 變 更 設 計 報 告 單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A021申報單位申報人工程內容樁 號原設計圖名稱圖號變更原因變更內容摘要（附變更設計資料）駐地監理工程師意見：簽 字： 日 期： 設計代表意見： 簽 字： 日 期： 總監理工程師意見：簽 字： 日 期： 業主審批意見：簽 字： 日 期： 工 程 變 更 令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A022變更理由

20、及詳細說明：變更清單編號計量單位單價（元）變更增減數量變更增減金額（元）總監理工程師： 日 期：索 賠 申 請 單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A023索賠項目：申請依據：證明文件：索賠金額和工期：承 包 人： 日 期： 駐地監理工程師意見：簽 字： 日 期： 總監理工程師意見：簽 字： 日 期： 索賠時間/金額審批表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A024索賠項目：上報日期：收受日期：申請延期天數：申請索賠金額：批準延期天數：批準索賠金額：索賠金額和延期累計：截止目前索賠累計 此項索賠 所有索賠累計金 額 天 數金 額 天 數金 額 天 數 附 件：高級駐地工程師意見：

21、簽 字： 日 期： 總監理工程師意見： 簽 字： 日 期： 建管辦意見： 簽 字： 日 期： 工程延期申請報告（ 號）承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A025致總監理工程師 先生：我合同段 工程，因 原因，造成工程延誤，申請延長工期，特此報告，請予審查批復。附件：1、延期事件發生的時間、原因及憑證；2、延期時間及進度計劃。承包人： 日期： 駐地監理工程師意見：簽 字： 日期： 總監理工程師意見：簽 字： 日期： 建管辦意見：簽 字： 日期： 工程延期申請批復單（ 號）承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A026致承包人 先生：你合同段 工程發生的工期延誤事件，經核查、研究，現審

22、批如下：延期項目上報日期收受日期申報延期天數批準延期天數附件：總監理工程師意見：簽字： 日期 建管辦意見：簽字： 日期 檢驗申請批復單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A027工 程 項 目工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內 容要求到現場檢驗時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監理員收件日期、時間和簽字： 監理員意見：簽 字： 日 期：本項目可以繼續進行：（測量、試驗駐標專業工程師）簽 字： 日 期：質量證明附件（測量、試驗、檢驗報告）：駐地監理工程師意見：簽 字： 日 期：承包人收到日期、時間：簽 字： 日 期：中間交工申請報告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A028致駐

23、地監理工程師 先生：我合同段 工程 （部位） 年 月 日已完工，申請 年 月 日交工驗收，以便進行下一道工序 的作業，特此報告，請予驗收批復。附：施工自檢資料 承包人： 日期： 監理工程師意見： 簽 字： 日期： 中 間 交 工 證 書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A029下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步 作業工程內容：樁號日期承包人簽字監理工程師收件日期： 簽字： 結論： 駐地監理工程師： 日期： 承包人收件日期：簽 字： 日期： 分 項 工 程 質 量 檢 驗 記 錄 表承包單位： 分 部 工程 名稱： 合同號： 監理單位： 所屬分部工程名稱： 編 號: A030工程部位

24、(樁號、墩臺號、孔號)基本要求實測項目項 次檢查項目規定值或允許偏差實 測 值 或 實 測 偏 差 值質 量 評 定平均、代表值合格率檢驗負責人: 檢 測: 記 錄: 復 核: 日 期:分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表承包單位： 所屬分部工程名稱： 工程部位： 合同號： 監理單位： 分項工程名稱： 編 號: A031工程部位(樁號、墩臺號、孔號)基本要求實測項目項 次檢查項目規定值或允許偏差實測值或實測偏差值質 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）權值得分合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定評分： 質量等級：檢驗負責人: 檢 測: 記 錄:

25、復 核: 日 期:分 部 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表承包單位： 分部工程名稱： 合同號：監理單位： 所屬單位名稱： 編 號： A032工程部位(樁號、墩臺號、孔號)備 注施工單位名稱分部工程分項工程名稱質量評定實得分權值加權得分等級合 計加權平均分質量等級評定意見計算復核檢驗負責人監理工程師日期單 位 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表承包單位： 單位工程名稱： 合同號：監理單位： 所屬建設項目： 編 號： A033路線名稱備 注施工單位名稱分部工程工程名稱質量評定實得分數權值加權得分等級合 計加權平均分質量等級評定意見計算復核檢驗負責人監理工程師日期標段工程質量檢驗評定表承包單位：

26、項目名稱： 合同號：監理單位： 起訖樁號： 編 號： A034施工單位名稱單 位 工 程工程名稱實得分投資額質量等級加權平均分評定意見計算復核檢驗負責人日期建設項目質量檢驗評定表承包單位： 項目名稱： 合同號：監理單位： 起訖樁號： 編 號： A035施工單位名稱單 位 工 程工程名稱實得分投資額質量等級加權平均分評定意見計算復核檢驗負責人日期工程交工申請報告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A036致總監理工程師 先生：我合同段 工程現已按合同要求基本完成/全部完成，并已通過自檢合格，將報請初步驗收/正式最終驗收。在通過初步驗收/正式最終驗收后，我們將在責任期內/責任期后繼續按合同要

27、求履行缺陷修補，完成未完成工程/最終完善工程的責任，直至監理工程師根據合同認為滿意為止。上述工程中的缺陷及未完成項目項目名稱責任內容完成時間附：交工報告、竣工圖紙、自檢資料。駐地監理工程師意見：簽 字： 日期： 總監理工程師意見：簽 字： 日期： 工 程 交 工 證 書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A037本證書包括的工程：本證書未包括的工程：檢查人（單位）：合同交接日期 年 月 日實際交接日期年 月 日我們保證在缺陷責任期內按經批準的計劃，完成本證書附件所列全部工作。承 包 人： 年 月 日高級駐地監理工程師： 年 月 日總監理工程師： 年 月 日設計單位代表： 年 月 日業主（

28、代表）： 年 月 日工程缺陷責任期終止證書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A038本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責任證明簽發日期年 月 日實際缺陷責任證明簽發日期年 月 日承 包 人： 年 月 日總監理工程師： 年 月 日業主（代表）： 年 月 日建筑材料報驗單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A-039致先生（女士）：下列建筑材料經自檢試驗，各項技術指標符合規范要求，報請驗證，并準予使用。附：1、許可證：2、材料出廠質量保證書：3、材料自檢試驗報告、記錄。材料名稱材料來源、產地材料規格使用部位進場數量材料進場時間取樣地點備注監理工程師意見：試驗負責人制表自檢日期

29、測量報告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A-040工程名稱工程部位結構形式里程樁號檢查范圍檢查時間檢查內容檢查結果 測量工程師 日期：檢查意見： 駐地工程師： 日期：工程變更設計申報報告附表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A-041附件內容： 1、 2345、6、7、8、申 報 單 位： 簽 字： 日 期：7、8、駐地辦專業工程師意見（及圖式）：簽字： 日期：總監辦專業工程師意見（及圖式）： 簽字： 日期：工程部審核意見（及圖式）： 簽字： 日期：施工日志承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A-042工程名稱：氣溫：最高：最低：工程地點：氣溫：降雨量：工程完成情況人員

30、工種工地分段總數樁號數量樁號數量總 計設備名稱型號在場數量工作數量停置數量設備停置原因備注施工原始記錄監理指令：工程質量情況以及有關事故發生的原因和處理措施：有關設計變更的情況：施工總評述：第二篇檢 驗 表目 錄1、土方路基現場質量檢驗報告單（B001）2、石方路基現場質量檢驗報告單（B002）3、砂礫墊層現場質量檢驗報告單（B003）4、碎石樁（砂樁）現場質量檢驗報告單（B004）5、土工合成材料現場質量檢驗報告單（B005）6、管道基礎及管節安裝現場質量檢驗報告單（B006）7、漿砌排水溝現場質量檢驗報告單（B007）8、盲溝現場質量檢驗報告單（B008）9、漿砌砌體和混凝土擋土墻現場質量

31、檢驗報告單（B009）10、錐、護坡現場質量檢驗報告單（B010）11、漿砌砌體現場質量檢驗報告單（B011）12、導流工程現場質量檢驗報告單（B012）13、石籠防護現場質量檢驗報告單（B013）14、水泥混凝土面層現場質量檢驗報告單（B014）15、瀝青混凝土面層現場質量檢驗報告單（B015）16、水泥穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單（B016）17、石灰土基層、底基層現場質量檢驗報告單（B017）18、石灰穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單（B018）19、石灰、粉煤灰土基層、底基層現場質量檢驗報告單（B019）20、石灰、粉煤灰穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單（B020

32、）21、級配碎（礫）石基層、底基層現場質量檢驗報告單（B021）22、路緣石（路緣板）鋪設現場質量檢驗報告單（B022）23、路肩現場質量檢驗報告單（B023）24、橋梁總體現場質量檢驗報告單（B024）25、鉆孔灌注樁現場質量檢驗報告單（B025）26、鉆孔樁樁孔現場質量檢驗報告單（B026）27、挖孔樁現場質量檢驗報告單（B027）28、橋涵基坑現場質量檢驗報告單（B028）29、漿砌片石基礎現場質量檢驗報告單（B029）30、墩、臺身砌體現場質量檢驗報告單（B030）31、拱圈砌體現場質量檢驗報告單（B031）32、側墻砌體現場質量檢驗報告單（B032）33、鋼筋加工及安裝現場質量檢驗報

33、告單（B033）34、鋼筋網現場質量檢驗報告單（B034）35、混凝土基礎現場質量檢驗報告單（B035）36、承臺（系梁）現場質量檢驗報告單（B036）37、墩、臺身現場質量檢驗報告單（B037）38、柱或雙壁墩現場質量檢驗報告單（B038）39、墩、臺帽或蓋梁現場質量檢驗報告單（B039）40、預制梁（板）現場質量檢驗報告單（B040）41、就地澆筑梁（板）現場質量檢驗報告單（B041）42、就地澆筑拱圈現場質量檢驗報告單（B042）43、小型預制件現場質量檢驗報告單（B043）44、鋼絲、鋼絞線先張法現場質量檢驗報告單（B044）45、預應力筋后張法現場質量檢驗報告單（B045）46、梁、

34、板安裝現場質量檢驗報告單（B046）47、大梁安裝現場質量檢驗報告單（B047）48、懸臂澆筑梁現場質量檢驗報告單（B048）49、橋面鋪裝現場質量檢驗報告單（B049）50、伸縮縫安裝現場質量檢驗報告單（B050）51、人行道鋪設現場質量檢驗報告單（B051）52、防撞護攔現場質量檢驗報告單（B052）53、管涵現場質量檢驗報告單（B053）54、蓋板涵、箱涵現場質量檢驗報告單（B054）55、拱涵現場質量檢驗報告單（B055）56、交通標志安裝現場質量檢驗報告單（B056）57、標線噴涂與安裝現場質量檢驗報告單（B057）58、視線誘導標現場質量檢驗報告單（B058）59、波形梁護欄現場質

35、量檢驗報告單（B059）60、防眩設施現場質量檢驗報告單（B060）61、隔離柵現場質量檢驗報告單（B061）62、緊急電話基礎現場質量檢驗報告單（B062）63、緊急電話安裝現場質量檢驗報告單（B063）64、照明設施安裝現場質量檢驗報告單（B064）65、突起路標安裝現場質量檢驗報告單（B065）66、輪廓標安裝現場質量檢驗報告單（B066）67、 現場質量檢驗報告單（B067）68、鉆孔樁鋼筋現場質量檢驗報告單（B-068）69、路基邊坡現場質量檢驗報告單（B-069）70、級配砂礫墊層現場質量檢驗報告單（B-070）土方路基現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：

36、B001工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）零填及路塹0-30（mm）0-800（mm）800-1500（mm）1500（mm）2彎 沉（0.01mm）3縱斷高程（mm）4中線偏位（mm）5寬 度（mm）6平 整 度（mm）7橫 坡（%）8邊 坡結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石方路基現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B002工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1縱斷高程（mm）2中線偏位（mm）3寬 度（mm）4平 整 度（

37、mm）5橫 坡（%）6邊 坡7壓實度結 論：監理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 砂礫墊層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B003工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1厚 度（mm）2寬 度（mm）3壓實度（%）4反濾層設 置（mm）結 論：監理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 碎石樁（砂樁）現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B004工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1樁 距（mm）2樁 徑（mm）3樁 長（

38、m）4豎直度（%）5灌 石（砂）量結 論：監理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 土工合成材料現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B005工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1下承層平整度拱度2搭接寬度（mm）3粘接力（N）結 論：監理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 管道基礎及管節安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B006工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土或砂漿強度（MPa）2管軸線偏位（mm）3管

39、內 底高 程（mm）4基礎厚度（mm）5管座寬度（mm）6抹 帶（mm）寬度厚度7相鄰管內底錯口（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 漿砌排水溝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B007工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂漿強度（MPa）2軸線偏位（mm）3溝底高程（mm）4墻面順直度或坡度（mm）5斷面尺寸（mm）6鋪砌厚度（mm）7基礎墊層寬 、 厚（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 盲溝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B-008

40、工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1溝底縱坡（%）2斷面尺寸（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 漿砌砌體和混凝土擋土墻（護面墻）現 場 質 量 檢 驗 報 告 單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B009工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土或砂漿強度（MPa）2平 面位 置（mm）漿 砌擋土墻混凝土擋土墻3頂 面高 程（mm）高速公路漿 砌擋土墻混凝土擋土墻4豎直度或坡度（%）5斷面尺寸（mm）6底面高程（mm）7表 面平整度（mm）塊 石片

41、石混凝土結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 錐、護坡現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B010工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂漿強度（MPa）2頂面高程（mm）3表 面平 整 度（mm）4坡 度5厚 度（mm）6底面高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 漿砌砌體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B011工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂漿強度（MPa）2大 面平整度（mm）料石

42、塊石片石3頂 面高 程（mm）料塊石片石4豎直度或坡度（mm）料塊石片石5斷 面尺 寸（mm）料石塊石片石結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 導流工程現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B012工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土或砂漿強度（MPa）2平面位置（mm）3長 度（mm）4斷面尺寸（mm）5高 程（mm）基底頂面結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石籠防護現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B013工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢

43、查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1平面位置（mm）2長 度（mm）3寬 度（mm）4高 度（mm）5底面高程（m）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 水泥混凝土面層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B014工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1彎拉強度（MPa）2板厚度（mm）代表值合格值3平整度（mm）標準偏差最大間隙h4抗滑構造深度（mm）5相鄰板高差（mm）6縱、橫縫順 直 度（mm）7中 線平面偏位（mm）8路面寬度（mm）9縱斷高程（mm）10橫 坡（%）結 論：監理工

44、程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 瀝青混凝土面層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B015工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓 實 度（%）2平整度（mm）標準偏差最大間隙h3彎 沉 值（0.01mm）4滲水系數5抗 滑摩擦系數構造深度6厚 度（mm）代表值極值7中線平面偏位（mm）8縱斷高程（mm）9寬 度（mm）有側石無側石10橫 坡（%）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 水泥穩定粒料基層、底基層 現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B016工程名稱施工時間

45、樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石灰土基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B017工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日

46、期： 承包人簽名： 日期： 石灰穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B018工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石灰、粉煤灰土基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B019工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）

47、代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：石灰、粉煤灰穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B020工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：級配碎（礫）石基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單

48、位： 合同號： 監理單位： 編 號： B021工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2彎沉值（0。01mm）3平 整 度（mm）4縱斷高程（mm）5寬 度（mm）6厚 度（mm）代表值極值7橫 坡（%）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：路緣石（路緣板）鋪設現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B022工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1直 順 度（mm）2相鄰兩塊高 差（mm）3現澆寬度（mm）4相鄰兩塊縫 寬（mm）5頂面

49、高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 路肩現場質量檢驗報告單承承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B023工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓 實 度（%）2平整度（mm）土路肩硬路肩3橫 坡（%）4寬 度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 橋梁總體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B024工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1橋 面 中線 偏 位（mm）2橋 寬（mm）行車道人行道3橋 長（mm）

50、4引道中心線與橋梁中心線的銜 接（mm）5橋 頭 高程 銜 接（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鉆孔灌注樁現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B025工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2樁 位（mm）群樁排架樁3孔深（m）4孔徑(mm)5傾斜度（mm）直樁斜樁6沉 淀厚 度（mm）摩擦樁支撐樁7鋼筋骨架底面高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鉆孔樁樁孔現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B026工程名稱施工時間樁

51、號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1傾 斜 度（mm）2鉆孔底標高（mm）3鉆（挖）孔深度（mm）4鉆（挖）孔直徑（mm）5護筒頂標高（mm）6地質情況結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 挖孔樁現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B027工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2樁 位（mm）群樁排樁3孔深（m）4孔徑(mm)5傾斜度（mm）直樁斜樁6鋼筋骨架底面高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 橋涵基坑現場質量檢

52、驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B028工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1平面位置（mm）2基 底 平面 尺 寸（mm）3基 底標 高（mm）4基 底 承載 能 力（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 漿砌片石基礎現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B029工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂漿強度（MPa）2軸線偏位（mm）3平面尺寸（mm）4頂面高程（mm）5基 礎底 面高 程（mm）土質石質結 論：監理工

53、程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 墩、臺身砌體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B030工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂 漿 強 度（MPa）2軸 線 偏 位（mm）3墩 臺長 寬（mm）片 石塊 石鑲 面粗料石混凝土塊鑲面4豎 直度 或坡 度片 石塊石、粗料石混凝土塊鑲面5墩臺頂面標高（mm）6大 面積 平整 度（mm）片 石塊 石鑲 面粗料石混凝土塊鑲面結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 拱圈砌體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B031工程名稱施工時間

54、樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂 漿 強 度（MPa）2拱 圈 厚 度（mm）3軸線和砌體外側平面偏 位（mm）無鑲面有鑲面4相鄰鑲面石砌塊表層錯 位（mm）粗料石、混凝土塊塊石5內弧線偏離設計弧線（mm）3030結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 側墻砌體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B032工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂 漿 強 度（MPa）2外側平面偏位（mm）無鑲面有鑲面3寬 度（mm）4頂 面 高 程（mm）5豎 直度 或坡 度

55、（mm）片石砌體塊石粗料石、混凝土塊鑲面結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鋼筋加工及安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B033工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1受力鋼筋間距（mm）兩排以上排距同排梁板拱肋基礎、墩臺、柱灌 注 樁2箍筋、橫向水平鋼筋、螺旋筋間距（mm）箍 筋水平筋螺旋筋3鋼筋骨架尺寸（mm）長寬、高、或直徑4彎起鋼筋位置（mm）5保護層厚 度（mm）柱、梁、拱肋基礎、墩臺板結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鋼筋網現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監

56、理單位： 編 號： B034工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1網 的長、寬（mm）2網 眼尺 寸（mm）3對 角線 差（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 混凝土基礎現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B035工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2平面尺寸（mm）3基礎底面標高（mm）土質石質4基 礎 頂面 標 高（mm）5軸線偏位（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 承臺（系梁）現場質量檢驗

57、報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B036工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2斷面尺寸（mm）3頂面高程（mm）4軸線偏位（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 墩、臺身現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B037工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2斷 面尺 寸（mm）3豎 直 度或 斜 度（mm）4頂 面高 程（mm）5軸 線偏 位（mm）6節段間錯臺（mm）7大

58、面 積平 整 度（mm）8預 埋 件位 置（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 柱或雙壁墩現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B038工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2相鄰間距（mm）3豎 直 度（mm）4柱 （墩）頂 高 程（mm）5軸線偏位（mm）6斷面尺寸（mm）7節段間錯臺（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 墩、臺帽或蓋梁現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B039工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢

59、查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2斷面尺寸（mm）3軸線偏位（mm）4支 座處頂面高 程（mm）簡支梁連續梁雙支座連續梁5支 座墊石預留位置（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 預制梁（板）現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B040工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2梁板長度（mm）3寬 度（mm）干接縫（翼緣板）濕接縫（翼緣板）箱 板頂 寬腹板或梁 肋4高 度（mm）梁、板箱 梁5斷面尺寸（mm）頂板厚底板厚腹板或梁肋6

60、平 整 度（mm）7橫系梁及預埋件位置（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 就地澆筑梁（板）現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B041工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2軸線偏位（mm）3長度(mm)4橫坡(%)5平整度(mm)6梁板頂高程（mm）7斷面尺寸（mm）高度頂寬箱梁底寬頂底腹板或梁肋厚結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 就地澆筑拱圈現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B042工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間

61、項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2軸 線偏 位（mm）板拱肋拱3內弧偏離設計弧線（mm）30304拱寬板拱肋拱5斷 面尺 寸（mm）高度頂底腹板厚6拱肋間距（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 小型預制件現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B043工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2斷 面尺 寸（mm）80cm80cm3長 度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 鋼絲、鋼絞線先張法現場質量檢驗報告

62、單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B044工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1墩頭鋼絲同 束長度相對 差（mm）束長20m束長620m束長6m2張拉力值（kN）3張 拉 伸長 率（%）4同一構件內斷絲根數不超過鋼絲總數的（%）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 預應力筋后張法現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B045工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1管 道坐 標（mm）梁長方向梁高方向2管 道間 距（mm）同排上下層3張拉應力

63、值（kN）4張 拉伸 長 率（%）5斷絲、滑絲數鋼束鋼筋結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 梁、板安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B046工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1支座中心偏位（mm）梁板2傾斜度（mm）3相鄰梁板頂面高差（mm）4梁板頂面縱向高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 大梁安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B047工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1支座偏

64、差軸 線偏 位（mm）高 差偏 位（mm）2梁 （板）傾 斜 度（%）3安裝梁縫寬偏 差（mm）梁 面高 差（mm）橫隔板縱錯位（mm）4混凝土接縫平 縫縱 縫5橋 面 總寬 偏 差（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 懸臂澆筑梁現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B048工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度2軸線偏位（mm）L100mL100m3頂面高程（mm）L100mL100m相鄰節段高差4斷面尺寸（mm）高 度頂 寬頂底腹板厚5橫坡（%）0。156平整度（mm）87同跨對稱

65、點高差（mm）L100mL100m結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 橋面鋪裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B049工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1強 度 或壓 實 度2平整度（mm）瀝青IRI（m/km）（mm）水泥砼IRI（m/km）（mm）3抗滑構造深 度（mm）4橫坡水 泥混凝土（%）瀝 青混凝土（%）5厚 度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 伸縮縫安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B050工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時

66、間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1長度（mm）2縫 寬（mm）3與橋面高 差（mm）4縱坡（%）大型一般5橫向平整度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期：人行道鋪設現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B051工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1邊緣平面偏位（mm）2縱向高程（mm）3接縫兩側高差（mm）4橫 坡（%）5平整度（mm）結 論：監理工程師： 日期：承包人簽字： 日期： 防撞護攔現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B052工程名稱施

67、工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砼強度（Mpa）2平面偏位（mm）3斷面尺寸（mm）4豎 直 度（mm）5預埋件位置（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 管涵現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B053工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2軸線偏位（mm）4涵底流水面高程（mm）5涵管長度（mm）6管座寬、厚度（mm）7相鄰管節底面錯 口（mm）管徑1m管徑1m結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期：蓋板涵、箱涵

68、現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B054工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度和砂漿強度（MPa）2軸 線偏 位（mm）明涵暗涵3結構尺寸（mm）4涵底流水面 高 程（mm）5長 度（mm）6孔 徑（mm）7頂 面高 程（mm）明涵暗涵結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 拱涵現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B055工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土或砂漿強度（MPa）2軸線偏位（mm）3拱 圈

69、厚 度（mm）混凝土石料4涵底流水面 高 程（mm）5跨 徑（mm）6長 度（mm）7砌體平整度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 交通標志安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B056工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1標志板外形尺寸（mm）2立柱垂直度（mm）3標志漢字、數字的字體及尺寸（mm）4標志板下緣至路面凈空（mm）5標志面反光膜等級及逆反射系數6標志金屬構件鍍層厚度（mm）7基礎尺寸（mm）8混凝土強度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 標線噴涂與

70、安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B057工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1厚 度（mm）溶劑常溫涂料溶劑加熱涂料熱溶型涂料2標線寬度（mm）400-4500150-2001003標線長度（mm）6000400030004縱向間距（mm）9000600040005標線剝落面積標線橫向偏位（mm）6反光標線逆反射系數（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 視線誘導標現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B058工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或

71、允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1反 射 器中心高度（mm）2反 射 器中 距（mm）3反 射 器安裝角度（）4反 射 器橫向偏位（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 波形梁護欄現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B059工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1波形梁板基底金屬厚度(mm)2立柱壁厚(mm)3鍍（涂）層厚度(m)4拼接螺栓抗拉強度(mpa)5立柱埋入深度（mm）6立柱外邊緣距路肩邊線距離（mm）7立柱中距（mm）8立柱豎直度（mm）9護欄順直度（mm/m）10橫梁中心高度（m

72、m）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 防眩設施現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B060工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1防眩板設置間距（mm）2豎 直 度（mm/m）3安裝高度（mm）4鍍涂厚度5防眩板寬度（mm）6順 直 度（mm/m）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 隔離柵現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B061工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1立 柱豎 直 度（mm/m）2高度（

73、mm）3鍍（涂）層厚度（m）4網面平整度(mm/m)5立柱埋深6立柱中距（mm）7混凝土強 度（Mpa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 緊急電話基礎現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B062工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2基礎厚度（mm）3基礎頂面高 程（mm）4基礎平面尺 寸（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 緊急電話安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B063工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項

74、目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1立柱頂面高 程（mm）2通話質量音量及清晰度準確率3立柱中心至路肩邊線 間 距（mm）4立 柱豎 直 度（mm/m）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 照明設施安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B064工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1燈桿地面以上高度（mm）2燈 桿豎 直 度（mm/m）3燈桿距路緣線距離（mm）4燈 桿中心間距（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 突起路標安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位

75、： 編 號： B065工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1安裝角度（）2縱向間距（mm）3損 壞 及脫落個數（%）4橫向偏位（mm）光度性能5承受壓力(KN)結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 輪廓標安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B066工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1柱 式 輪廓標尺寸（mm）2安裝角度（）4反 射 器中心高度（mm）反 射 器外形尺寸（mm）5光學性能結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 現場質

76、量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B067工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法12345結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期：鉆孔灌注樁鋼筋現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B068工程名稱施工時間樁號及部位檢查時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢查結果檢查頻率和方法1主筋根數（根）直徑（mm）間距（mm）焊接長度（mm）2骨架筋長度（mm）外徑（mm）3箍筋間距（mm）4保護層厚度(mm)結論 監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期：路基邊坡現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號

77、： 監理單位： 編 號： B069工程名稱施工時間樁號及部位檢查時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢查結果檢查頻率和方法1左邊坡度外觀鑒定（mm）壓實度（%）2右邊坡度順直度（mm）壓實度（%）結論： 監理工程師： 日期：承包人簽字： 日期：級配砂礫墊層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B070工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：第三篇施 工目 錄1

78、、路基放樣原始記錄(C001)2、施工中線放樣原始記錄(C002)3、路基填前處理原始記錄(C003) 4、不良地質地段處理原始記錄(C004)5、寬度、中線偏位檢查記錄(C005)6、縱斷高程、橫坡測量檢查記錄(C006)7、路基、路面平整度檢查記錄(C007)8、 彎沉值測定記錄(C008)9、路基邊坡檢查記錄(C009)10、厚度檢查記錄(C010)11、路槽檢查記錄(C011)12、路肩檢查記錄(C012)13、路緣石鋪設檢查記錄(C013)14、路基施工原始記錄(C014)15、路床施工原始記錄(C015)16、砂礫墊層施工原始記錄(C016) 17、土工布（土工合成材料）施工原始記

79、錄(C017)18、底基層、（基層）施工原始記錄(C018)19、透層、粘層、封層油施工原始記錄(C019)20、瀝青路面面層施工原始記錄(C020)21、水泥混凝土路面施工原始記錄(C021)22、碎石樁（砂樁）檢查記錄(C022)23、盲溝檢查記錄(C023) 24、漿砌排水溝檢查記錄(C024)25、排水設施檢查記錄(C025)26、填石路基施工原始記錄(C026)27、橋涵施工測量放樣原始記錄(C027)28、橋（涵）施工測量檢測原始記錄(C028)29、鉆孔樁護筒埋設原始記錄(C029)30、鉆孔樁鉆孔記錄(C030)31、挖孔樁挖孔記錄(C031)32、鉆（挖）孔樁樁孔檢查記錄(C

80、032)33、水下混凝土灌注記錄(C033)34、鉆（挖）孔灌注樁檢查記錄(C034)35、橋涵基坑檢查原始記錄(C035)36、模板檢查原始記錄(C036)37、鋼筋現場檢查記錄(C037)38、混凝土施工原始記錄(C038)39、漿砌片石基礎檢查記錄(C039)40、基礎現場檢查記錄(C040)41、承臺（系梁）現場檢查記錄(C041)42、墩、臺身現場檢查記錄(C042)43、柱或雙壁墩檢查記錄(C043)44、墩、臺身砌體檢查記錄(C044)45、橋臺側墻砌體檢查記錄(C045)46、砌體工程施工原始記錄(C046)47、墩、臺帽或蓋梁現場檢查記錄(C047)48、鋼絞線（先張法）檢查

81、記錄(C048)49、預制梁（板）檢查記錄(C049)50、支座安裝檢查記錄(C050)51、梁、板安裝檢查記錄(C051)52、防撞護欄檢查記錄(C052)53、橋面混凝土鋪裝檢查原始記錄(C053)54、伸縮縫安裝檢查記錄(C054)55、就地澆筑梁(板)檢查記錄(C055)56、預應力（先張法）施加與放松記錄(C056)57、預應力梁（板）放張記錄(C057)58、預應力管道檢查記錄(C058)59、孔道壓漿記錄表(C059)60、預應力（后張法）張拉記錄(C060)61、橋梁總體檢查原始記錄(C061)62、鋼筋混凝土圓管涵檢查原始記錄(C062)63、拱涵檢查原始記錄(C063)64

82、、蓋板涵、箱涵檢查記錄(C064)65、小型構件成品檢查記錄(C065)66、拱圈砌體檢查記錄(C066)67、石籠防護檢查記錄(C067)68、漿砌砌體檢查記錄(C068)69、漿砌砌體和混凝土擋土墻檢查記錄(C069)70、錐、護坡檢查記錄（C070）71、懸臂澆筑現場檢查記錄（C071）72、導流工程檢查記錄（C072）73、管道安裝檢查記錄（C073）74、標志檢查記錄(C074)75、標線檢查記錄(C075)76、視線誘導標檢查記錄(C076)77、波形梁護欄檢查記錄(C077)78、防眩設施檢查記錄(C078)79、隔離柵檢查記錄(C079)80、緊急電話檢查記錄(C080)81、

83、照明設施檢查記錄(C081)82、輪廓標檢查記錄(C082)83、突起路標檢查記錄(C083)84、工程現場檢測記錄表(C084)85、平面控制測量成果一覽表(C085)86、導線復測（檢查）成果對照表(C086)87、導線加密控制測量成果一覽表(C087)88、導線計算一覽表(C088)89、導線測量原始記錄表(C089)90、大、中橋控制網點測量成果表(C090)91、高程控制測量成果一覽表(C091)92、水準控制點復測（檢查）成果對照表(C092)93、水準加密控制成果一覽表(C093)94、閉（附）合路線水準測量平差計算表(C094)95、四等水準觀測記錄表(C095)96、水準測量

84、原始記錄（C-096）97、混凝土養生記錄（C-097）98、面板安裝現場檢查記錄（C-098）99、鉆孔樁泥漿比重和含砂率測試原始記錄（C-099）100、鉆孔樁泥粘度測試原始記錄（C-100）路 基 放 樣 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C001樁 號填（挖）高度（cm）斷面圖示（路基寬度、橫坡、邊坡率、超高、加寬、護坡道）計算式（各控制樁與中樁的關系）放樣結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 施 工 中 線 放 樣 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C002結 構 部 位起 訖 樁 號放 樣 時

85、間控制點及測點設 計 坐 標(m)實 測 坐 標(m)坐 標 差 值 (mm)備注X0Y0XYXY后視導線點放樣導線點放樣樁號放樣草圖： 測量： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 路基填前處理原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C003起 訖 樁 號施工日期基 底 土 質填前處理內容項 目設計數量實 際 完成 數 量備 注鏟除草皮（M2）伐樹及挖根（棵）（直徑10厘米以上）砍挖灌木林 （m2）（直徑10厘米以下）清除表土（m3）人工挖淤泥（m3）人工挖臺階（m2）耕地填前壓實（m2）舊路挖除（m3）拆除原有結構物菜窖坑洞回填夯實（m3）處理結果： 簽字： 日期：

86、 監理意見： 簽字： 日期： 不良地質地段處理原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C004起訖樁號施工日期原地基情況描述處 理情況處 理 方 法處 理 范 圍（長度、寬度、深度）使用材料種類及規格壓 實 度 （%）草圖說明（附照片）：處理結果：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 寬度、中線偏位檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C005檢 查 部 位檢 查 日 期樁 號寬 度（m）中線偏位（mm）備 注設計值實 測 值偏 差(mm)偏 左偏 右（左）（右）全寬自檢結論： 寬度檢查點數： 合格點數： 合格率： %。中線偏位檢查點數

87、： 合格點數： 合格率： %。簽字： 日期： 測量監理工程師意見：簽字： 日期： 縱 斷 高 程、橫 坡 測 量 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C006水準點編 號樁 號水 準 尺 讀 數 (m)視線高 (m)實測標高(m)設計標高(m)誤差(mm)橫 坡(%)備注后視中間點前視設計實測BCD自檢結論 ：簽字： 日期： 測量監理工程師意見：簽字： 日期： 路基、路面平整度檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C007檢查部位檢查日期樁 號檢 查 值 （）備 注自檢結論：檢查點數： 合格點數： 合格率： %。簽字： 日期： 監

88、理意見簽字： 日期： 彎沉值測定記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C008起訖樁號施工日期樁 號百分表讀數彎沉值（10-2mm）備 注1車道2車道3車道4車道1234自檢結論：檢查點數 合格點數 合格率 %。簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路基邊坡檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C009起訖樁號檢查日期位 置左 側右 側樁 號高水平距離邊坡率平順度高水平距離邊坡率平順度自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 厚 度 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C010檢 查 部 位檢

89、 查 日 期檢 查 樁 號位 置厚 度（cm）偏 差（mm）評 定 結 果設 計實 測注：如檢查項目為路面結構層，應進行評定。自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路 槽 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C011工 程 名 稱施 工 時 間樁 號 及 部 位檢 查 時 間檢 查 項 目允許偏差設 計 值 實 測 值縱 斷 高 程（mm）左內緣外緣右內緣外緣橫 坡 度（mm）左右平 整 度（mm）左右寬 度（mm）左右外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路 肩 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單

90、位： 編 號： C012檢查位置及樁號檢查日期檢 驗 項 目允許偏差設 計 值實 測 值壓 實 度（%）平整度(mm)土路肩硬路肩橫 坡（%）寬 度（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路緣石鋪設檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C013檢查位置、段落檢查日期檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值直 順 度（mm）相鄰兩塊高差（mm）相鄰兩塊縫寬（mm）現澆寬度（mm）頂 面 高 程（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路基施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C

91、014施 工 段 落施 工 日 期路 基 類 型要求壓實度（%）壓實機具型號數量填 料 性 質種 類天然含水量（%）最佳含水量（%）最大干密度（g/cm3）樁 號松鋪厚度填筑寬度路線左寬路線右寬填筑長度壓實遍數靜壓：弱振：強振：靜壓：光面：復壓遍數靜壓：弱振：強振：靜壓：光面：氣候情況特殊處理備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路 床 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C015施工日期起止樁號要 求壓實度(%)填 料 性 質填高挖深（m）特殊處理措施壓實機具型號數量實 測壓實度(%)備注種 類天 然含水量(%)最 佳 含水量

92、(%)最 大 干密度(gcm3)自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 砂 礫 墊 層 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C016施工日期起 止 樁 號設計厚度(cm)施工層位填料性質寬度（m）松鋪厚度（cm）要 求壓實度(%)壓實機具型號數量實 測壓實度(%)外觀描述備注天 然含水量(%)最 佳含水量(%)最 大干密度(gcm3)自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期：土工布（土工合成材料）施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C017施工日期起止樁號下承層材料寬度（m）包邊寬度（cm）搭

93、接方法搭接寬度（cm）搭接縫錯開距離（cm）其它要求備注自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 底 基 層、（基層）施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C018施工部位結構形式施工日期起 止 樁 號穩定料穩定劑配合比設計厚度（cm）拌和方式碾 壓檢 驗分類名稱塑指劑量%機型機型機型含水量（%）壓實度（%）厚度（cm）平整度合格率（%）水泥石灰遍數遍數遍數自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 透 層、粘 層、封 層 油 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C019施工部位瀝青類型

94、施 工日 期天 氣情 況起 止樁 號設計用油量（kg/m2）灑布面積（km2）灑布量（kg）每平方米灑布量（kg/m2）出鍋溫度（）灑布溫度()備注自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 瀝 青 路 面 面 層 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C020施 工 部 位結構類型施工日期起 止 樁 號設計厚度 (cm)礦料(1000m2)結合料(1000m2)碾 壓施工溫度（）施工厚度（cm）備注規格(mm)配比(%)用量(m3)油石比（%）用量機型機型機型拌和攤鋪碾壓松鋪壓實遍數遍數遍數初壓完畢自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字

95、： 日期： 水 泥 混 凝 土 路 面 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C021施工部位結構型式施工日期起止樁號設計強度等級水泥砂石料種 類鋼筋的設置、綁扎是否正確每盤材料用量開盤終了時間水灰比配合比坍落度mm水泥用量kg/m3運送方法攤鋪修飾設備攤鋪方法氣溫攤鋪厚度cm模板高度cm初次刮平時間養生方法備注品種強度等級水泥kg砂kg石kg水kg砂石自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 碎 石 樁（砂樁）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C022工 程 名 稱施 工 時 間樁號及部位檢 查 時 間檢

96、查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值樁距（mm）樁徑（mm）樁長（m）豎直度（%）灌石（砂）量備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 干振法成孔碎石樁施工原始記錄表施工單位： 樁機類型： 設計樁長：監理單位： 施工方法： 設計樁徑：工程名稱： 樁機編號： 地表標高： C-022-1序號施工日期起止樁號成樁時間成樁深度（m）灌入量m3充盈系數密實電流備注開始結束質檢員： 技術負責人： 施工負責人： 記錄員： 監理工程師：盲 溝 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C023工 程 名 稱施 工 時 間樁號及部位檢 查 時 間檢 查 項 目允

97、 許偏 差設 計 值實 測 值溝底高程（mm）斷 面 尺 寸（cm）圖 示：外觀檢查：自檢結論：簽 字： 日 期： 監理意見：簽 字： 日 期： 漿砌排水溝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C024工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值 砂漿強度（MPa）軸 線 偏 位溝 底 高 程（mm）墻面順直度或 坡 度斷 面 尺 寸（cm）鋪 砌 厚 度（cm）基礎墊層寬、厚（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 排水設施檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C02

98、5工程名稱施工時間樁號及部位檢查時間項次檢查項目設計值允許偏差實 測 值 1軸 線 偏 位2墻面順直度或坡 度3斷 面 尺 寸（cm）4鋪 砌 厚 度（cm）5基礎（座）墊層厚度（厚/寬）（cm）6抹帶（厚/寬）（cm）7坡 度外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 填石路基施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C026工程名稱施工時間樁號及部位檢查時間長度(m)寬度(m)面積(m2)距路槽以下距離(cm)鋪筑層次鋪筑厚度(cm)壓路機型號/噸位碾壓遍數檢測位置 (高差法) 壓 實 度 檢 測 序 號123123123壓前視線高壓后視線高

99、高差(mm)序 號456456456壓前視線高壓后視線高高差(mm)施工質量保證措施最大粒徑(cm)填隙材料土石比例找平方法外觀質量平整情況穩定情況輪跡情況自檢結論：（碾壓完成時與復壓完成時標高差值是否符符合要求）簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：橋涵施工測量放樣原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C027中心樁號結構型式、孔徑采用路線控制點位及計算成果：圖 示：（注明詳細栓樁情況）測量人員： 日期：自檢結論： 簽 字： 日期：監理意見：簽 字： 日期： 橋（涵）施工測量檢測原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁橋名中心樁號墩臺號結構形成采用基準點控制樁

100、坐標測站坐標測點計算值實測值偏差X(m)Y(m)X(m)Y(m)點位X(m)Y(m)X(mm)Y(mm)后視基點X(m)Y(m)圖示：自檢結論：簽字： 日期：測量監理工程師意見：簽字： 日期：監理單位： 編 號： C028鉆孔樁護筒埋設原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C029橋名及樁號孔徑及結構型式墩 臺 號樁 位 編 號護 筒 種 類地 下 水 位（m）護 筒 直 徑（cm）施工控制水位（m）護 筒 長 度（m）護筒頂面高程（m）護 筒 底地 質 情 況護 筒 周 圍處 理 情 況平面位置簡圖：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 鉆 孔 樁

101、鉆 孔 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C030橋 名 及 樁 號墩、臺號樁 位 編 號鉆 機 型 號鉆頭型號、直徑開 鉆 時 間設 計 樁 徑設計樁尖標高(m)應 鉆 孔 深 (m)起 止 時 間沖程( )沖擊次數(次/分)鉆進速度(cm / h)鉆進深度(m)孔底高程(m)孔內水位(m)孔內泥漿比 重地 質 情 況月 日 時 分月 日 時 分時間統計純鉆時間(h)輔助生產時間(h)非生產停機時間(h)合計取碴檢孔檢查鉆具接換鋼絲繩投石投土小計孔內事故機械故障待料停電小計記錄：復核：監理意見：簽 字： 日 期：挖 孔 樁 挖 孔 記 錄承包單位： 合同號： 第

102、 頁 共 頁監理單位： 編 號： C031橋 名 及 樁 號墩、臺號開 孔 時 間孔口標高（m）設 計 樁 徑設計樁底標高(m)起 止 時 間本次進尺深度(m)累計深度(m)孔底高程(m)護壁尺寸(cm)地下水情況地質情況月 日 時 分月 日 時 分記錄： 日期： 承包人： 日期： 監理工程師： 日期：鉆（挖）孔樁樁孔檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C032橋名及樁號樁位編號施工時間檢查時間檢驗項目允 許偏 差設 計 值實 測 值傾 斜 度（%）鉆孔底標高(m)鉆孔深度(m)鉆孔直徑(m)護筒頂標高(m)地質情況自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期

103、： 水 下 混 凝 土 灌 注 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C033橋 名 或 樁 號墩 臺 號樁 位 編 號灌注前孔底標高（m）水泥品種、強度等級水 灰 比骨 架 底 標 高（m）砼 配 合 比設計砼用量（m3）樁 頂 標 高（m）坍落度（mm）樁頂超灌高度（m）檢 查 時 間(年、月、日、時、分)檢 查 孔 深砼灌注頂面高程（m）實灌砼數量導管拆除數量盤 數每盤量（m3）累計數（m3）砼灌注頂面理論高程（m）節 數長 度（m）自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 鉆（挖）孔灌注樁檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號

104、： C034橋名或中心樁號墩臺號樁位編號檢查項目規定值或允許偏差設 計 值實 測 值樁位群樁X（m）Y（m）排架樁X（m）Y（m）鉆孔傾斜度 （%）沉 淀厚 度(mm)摩擦樁支承樁鋼筋骨架底面高程 (m)外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 橋涵基坑檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C035橋 名 或中心樁號墩 臺 號檢查項目規定值或允許偏差設 計 值實 測 值基底承載能力(KPa)平整度(mm/m)平面位置橫軸前寬后寬偏差前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差左寬右寬偏差基 底 標 高(m)設 計標 高實 測標 高圖示：自檢結論：簽字： 日期

105、： 監理意見：簽字： 日期： 模板檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C036橋名或中心樁號檢查部位模板尺寸（cm）頂長計算值實 測 值底長計算值實 測 值頂寬計算值實 測 值底寬計算值實 測 值高計算值實測值對角線底面標高(m)設計值實測值頂面標高(m)軸線偏位橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差預制板梁底模跨中預拱度計算值實測值相鄰板面高低差模板表面平整度預留孔洞中心線位置備注：（側模、芯模固定方式，采用脫膜劑種類，模板的穩固情況）自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：鋼筋現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C037

106、橋 名 或 中 心 樁 號檢 查 部 位檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值混凝土強度 （MPa）主筋間距 (mm)兩排以上排距同排梁、板、拱肋基礎、墩、臺、柱灌 注 樁箍 筋 間 距 （mm）橫向水平鋼筋間距（mm）螺 旋 筋 間 距 （mm）鋼筋骨架尺寸長（mm）高、寬或直徑（mm）彎起鋼筋位置（mm）保護層厚度（mm）柱、梁、拱肋基礎、墩臺板鋼筋網（mm）總長總寬網 眼 尺 寸對 角 線 差外觀： （注明鋼筋除銹、焊接、接頭錯位、固定及墊塊筋情況。）自檢結論：簽字： 日期：監理意見： 簽字： 日期：混凝土施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C038

107、橋名及中心樁號施 工 部 位混凝土澆筑時間開 始結 束混凝土設計強度混凝土設計配 合 比水泥：砂：石：水（質量比）混凝土水灰比原材料含水量砂石混凝土外摻劑種類、名稱混凝土施工配 合 比水泥：砂：石：水（質量比）摻 入 量混凝土拌和及搗實方法坍落度檢 查時 間坍落度混凝土試件編號第一組第二組第三組第四組天氣情況氣 溫試驗人員備 注：1、對所用原材料的描述。 2、澆注過程中發生意外情況的描述。澆注完成情況：簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 漿砌片石基礎檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C039橋 名 及中 心 樁 號墩臺號或部位檢 查 項 目允許偏差設 計

108、 值實 測 值砂漿強度(MPa)平面尺寸(cm)長度寬度頂面高程(m)基 底高 程(m)土 質石 質軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 基礎現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C040工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度 （MPa）平面尺寸（cm）長寬基礎底面標高（mm）土質石質基礎頂面標高（mm）軸 線偏 位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 承臺（系梁

109、）現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C041橋 名 及 樁號墩、臺 號施 工 時 間檢 查 時 間檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值混凝土強(MPa)斷面尺寸(cm)長寬高頂面高程（mm）軸 線 偏 位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 墩、臺身現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C042橋 名 或中心樁號墩臺號檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值斷面尺寸（cm）長寬高豎直度或斜度（mm）節段間錯臺（mm）頂 面 高 程（m）大面平整（mm）

110、予埋件位置（mm）軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 柱或雙壁墩檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C043橋名及樁號檢 查 部 位施 工 時 間檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度（MPa）相鄰間距 （mm）垂 直 度 （mm）節段間錯臺（mm）柱、墩頂高程（mm）斷面尺寸 （mm）長寬高軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 墩、臺身砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁

111、 共 頁監理單位： 編 號： C044橋名或中心樁號墩臺號施工時間檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值砂漿強度 (MPa)墩臺長寬(cm)塊石長度寬度片石長度寬度豎 直 度或 坡 度（%）塊石片石墩、臺頂面高程(mm)大 面 積平 整 度(mm)塊石片石軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 橋臺側墻砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C045橋名或中心樁號橋臺號左、右側施工時間檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值外側平面偏位(mm)有鑲面無鑲面砂漿強度(

112、MPa)寬 度 (cm)頂面高程 (mm)豎直度或坡度(mm)片石砌體塊石、粗料石、混凝土塊 鑲 面外觀檢查:自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 砌 體 工 程 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C-046施工日期工程名稱及 樁 號砌 體部 位砌 體種 類石料最小尺寸砌 筑方 法所用砂漿等級砂 漿配合比尺寸、砌筑工藝是否符合要求檢 查 及處理意見自檢結論：記錄： 質檢員簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 墩、臺帽或蓋梁現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C047橋名及中心樁號墩 臺 號檢 查

113、項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度（mpa）斷 面尺 寸（mm）長寬高軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差支座處頂面標高或墊石標 高分類允許誤差合格率最大值注：附水準測量原始記錄表小橋及暗板涵大中橋支座墊石預留位置（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 鋼絞線（先張法）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C048橋名或中心樁號梁(板)孔位編號檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值鐓頭鋼絲同束長度相 對 差（）束長20m束長620m束長6m張拉應力值 （MPa）張拉伸長率 （%）同一構件內斷絲根數不超過鋼絲

114、總數的百分數（%）備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 預制梁（板）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C049橋名或中心樁號梁（板）孔位編號結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度（mpa）寬度干接縫（梁翼緣、板）濕接縫（梁翼緣、板）箱梁頂寬底寬斷 面尺 寸（mm）頂板厚底板厚腹板或梁肋梁（板）長度 (mm)高度（mm）梁、板箱梁平整度 （mm）橫系梁及預埋件位置 （mm）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 支座安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位：