1、表11安全施工措施資料核查表 工 程 概 況工程地點開工日期年 月 日計劃竣工日期年 月 日建設單位建設單位代表及電話總承包單位項目經理及電話安全員及電話基礎或土方專業施工單位現場負責人及電話監理單位總監理工程師及電話總監代表及電話類別序號資料內容核查情況備注安全管理人員組織架構1建設單位安全監管人員名單有 無2監理單位項目部安全監管人員名單有 無3施工項目部安全管理組織架構圖總承包單位有 無注冊安全主任姓名：安全員（持證）姓名：機電管理員姓名：基礎或土方專業施工單位有 無注冊安全主任姓名：安全員（持證）姓名：機電管理員姓名：4特種作業人員列表總承包單位有 無基礎或土方專業施工單位有 無表12
2、類別序號資料內容核查情況備注安全措施費用5注明安全措施費用的施工中標通知書有 無6約定安全措施費用條款的施工合同（費用使用計劃）有 無施工安全措施7施工現場總平面布置圖有圖 編制人簽名 批準人簽名無圖8臨時設施消防方案有 無9毗鄰建筑物、地下管線或架空高壓線專項防護措施有方案施工、監理編、審、批程序完善施工、監理編、審、批程序不完善無方案10人工挖孔樁施工專項方案無人工挖孔樁施工項目采用人工挖孔樁設計的申請已通過區（縣）級以上建設行政主管部門的批準有方案施工、監理編、審、批程序完善施工、監理編、審、批程序不完善無方案11基坑支護施工專項方案深基坑支護方案通過評審有方案施工、監理編、審、批程序完
3、善施工、監理編、審、批程序不完善無方案12臨時用電專項方案有方案施工、監理編、審、批程序完善施工、監理編、審、批程序不完善無方案13擬在施工現場使用施工起重機械設備列表及安裝方案有列表 無列表有方案 無方案表2安全文明施工現場查勘表受檢單位檢查內容查勘情況建設單位1.向施工單位提供施工現場地下管線資料交接手續2.毗鄰建筑物安全鑒定(檢查評價)資料 有 無 有 無施工單位1. 圍墻設置情況2. 現場大門的洗車槽及設備3. 施工、辦公及生活區劃分4. 主要場地、道路硬地化情況5. 進場人員安全教育及交底制度6. 施工項目部安全生產責任制7. 現場定期或專項安全檢查制度8. 項目經理到位情況 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無監理單位1. 監理實施細則及方案中安全監理內容2. 監理安全生產管理責任制3. 項目監理到位情況 有 無 有 無 有 無工 程 形象 進 度備 注各方到會人員簽名職務其他人員簽名建設單位項目負責人項目施工負責人項目監理負責人監督機構檢查人檢查日期： 年 月 日部門負責人簽名： 簽發負責人簽名： 簽發日期： 年 月 日
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