1、高速公路工程施工表格（試 行）工程施工現場檢查檢測記錄表說 明1、本套表格包含以下幾冊：第一冊 工程質量評定表 （試用版）第二冊 工程質量檢驗報告單及統計表 （試用版）第三冊 工程施工現場檢查檢測記錄表 （試用版）第四冊 工程試驗記錄表及試驗匯總表 （由試驗檢測中心統一）第五冊 工程監理用表 （試用版）2、 本分冊施工檢查記錄表，包括質量檢查檢測、施工原始記錄（常用部分）。本分冊沒有列出的表格，可直接采用第二分冊的表格，如鋼筋檢查、 墩臺身成品檢查、臺帽成品檢查等等。3、 本分冊表格在現場檢查記錄，不得在辦公室重抄。4、 所有“監理意見”一欄，監理工程師應簽上具體意見、簽名及日期。5、 如需大

2、量使用表格，各單位可自行印刷，并在表格中填寫監理單位和施工單位名稱，以減少填寫工作。6、 由于時間倉促和水平有限，難免有錯漏，各施工單位在使用過程中發現問題或有好的建議請函告我辦，以便進一步完善。目 錄實測實量施檢表1 導線點測量記錄表*施檢表2 全站儀測角、測距記錄表*施檢表3 水準點觀測記錄表*施檢表4 施工增加水準點測量記錄表*施檢表5 路線主點樁測量記錄表*施檢表6 平面位置檢查記錄表*施檢表6 -1 邊樁檢測記錄表*施檢表6 -2 橫斷面測量記錄表*施檢表7 施工放樣測量記錄表*施檢表8 水準測量記錄表*施檢表9 寬度檢測記錄表*施檢表10 邊坡坡度檢測記錄表*施檢表11 結構層厚度

3、檢測記錄表*施檢表12 水泥砼路面相鄰板高差檢測記錄表*施檢表13 水泥砼路面縱、橫縫、順直度檢測記錄表*施檢表14 垂直度或邊坡檢測記錄表*施檢表15 路面構造深度檢測（砂鋪法）記錄表*施檢表16 路面摩擦系數檢測記錄表*施檢表17 彎沉測定記錄表*施檢表18 高程及橫坡度檢測記錄表*施檢表19 3m直尺平整度儀檢測表*施檢表20 連續式平整度儀測定平整度報告表*施檢表21 灌砂法壓實度檢測記錄表*施檢表22 環刀法壓實度檢測記錄表*施檢表23 核子儀法壓實度檢測記錄表*施檢表24 混凝土鉆芯取樣記錄表*施檢表25 大面平整度檢測記錄表*沉降與穩定觀測施檢表26 軟土地基沉降量觀測記錄表*施

4、檢表27 軟基分層沉降觀測記錄表*施檢表27-1 支架沉降觀測記錄表*施檢表27-2 支架檢查記錄表*施檢表28 孔隙水壓力觀察記錄表*施檢表29 軟基測斜記錄表*施檢表30 軟基測斜資料匯總表*路基工程施檢表31 橋涵背回填檢查記錄表*施檢表32 清理掘除檢查記錄表*施檢表32 -1 挖臺階檢查記錄表*施檢表32 -2 強夯施工記錄表*施檢表33 路基填筑施工記錄表*施檢表33-1 土石方路基填筑施工記錄表*施檢表34 粉噴樁施工現場記錄表*施檢表35 袋裝砂井、塑料排水板施工現場記錄表*施檢表35-1 橋梁排水管檢查記錄表*橋涵工程施檢表36 樁基樁位放樣檢查記錄表*施檢表37 回旋鉆成孔

5、記錄表*施檢表38 沖擊鉆成孔記錄表*施檢表39 人工挖孔記錄表*施檢表40 樁基成樁記錄表*施檢表41 樁基終孔后灌注混凝土前檢查記錄表*施檢表41 -1 橋梁樁基終孔確認記錄表*施檢表42 水下混凝土灌注記錄表*施檢表43 橋涵施工放樣檢查記錄表*施檢表44 基坑檢查記錄表*施檢表44 -1 基坑觸探檢查記錄表*施檢表45 地基處理檢查記錄表*施檢表46 現澆混凝土模板安裝檢查記錄表*施檢表47 預制混凝土構件模板安裝檢查記錄表*施檢表48 鋼筋施工檢查記錄表*施檢表49 混凝土施工檢查記錄表施檢表49-1 砂漿施工檢查記錄表施檢表50 預應力管道檢查表*施檢表51 預應力張拉（先張法）記

6、錄表*施檢表52 預應力張拉（后張法）記錄表*施檢表53 預應力孔道壓漿記錄表*施檢表54 封端檢查記錄表*施檢表55 支座安裝檢查記錄表*隧道工程施檢表56 隧道開挖地質監測記錄表*施檢表57 隧道洞身開挖斷面檢測記錄表*施檢表58 隧道現場監控量測記錄表*施檢表59 周邊收斂測試記錄表*施檢表60 收斂數據回歸分析圖*施檢表61 拱頂下沉記錄表*施檢表62 拱頂下沉測量計算表*施檢表63 拱頂下沉數據回歸分析圖*施檢表64 明洞外貼式防水層檢查記錄表*施檢表65 隧道安裝鋼筋檢查記錄表*施檢表66 隧道混凝土鋼筋網安裝檢查記錄表*施檢表67 隧道模板安裝檢查記錄表*施檢表68 隧道預注漿堵

7、水檢查記錄表施檢表69 隧道洞身錨桿檢查記錄表*施檢表70 隧道模筑砼滲漏水檢查記錄表*施檢表71 隧道洞身噴射混凝土檢查記錄表*施檢表72 隧道洞身塑料板防水層檢查記錄表*施檢表73 隧道膜筑砼拆膜后檢查記錄表*施檢表74 隧道成洞凈空檢查記錄表*施檢表75 隧道工字鋼（U型鋼架）加工安裝檢查記錄表*施檢表76 隧道格柵制作安裝檢查表*施檢表77 隧道洞身止水條安裝檢驗表*施檢表78 隧道洞身止水帶安裝檢驗表施檢表79 隧道洞身排水盲溝安裝檢驗表*施檢表80 隧道洞身初支斷面檢查記錄表*施檢表81 隧道仰拱砼檢查記錄表*施檢表82 隧道管棚安裝檢查記錄表*施檢表83 隧道砼調平層檢測記錄表*

8、施檢表84 隧道無紡布鋪設檢查記錄表*施檢表85 隧道超前小導管施工檢查記錄表*施檢表86 隧道仰拱開挖斷面檢查記錄表*施檢表87 隧道仰拱噴射砼斷面檢查記錄表*施檢表88 隧道長管棚、小導管、錨桿鉆孔施工檢查記錄表*施檢表89 隧道長管棚、小導管、錨桿注漿施工檢查記錄表*施檢表90 水泥砼路面接縫和鋼筋施工檢查記錄表*施檢表91 隧道裝飾抹灰施工檢查記錄表*施檢表92 隧道飾面工程施工檢查記錄表*施檢表93 隧道預埋件施工檢查記錄表*施檢表94 錨孔鉆造施工檢測記錄表*邊坡工程施檢表95 預應力錨索（桿）桿體制作安裝記錄表*施檢表96 預應力錨索（桿）注漿施工記錄表*施檢表97 預應力錨索（

9、桿）張拉檢查記錄表*施檢表98 預應力錨索（錨桿）鉆孔檢查記錄表施檢表99 土工合成材料檢查記錄表施檢表100 植草施工檢查記錄表*施檢表（1） 導線點測量記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱XX至XX高速公路施工單位（填中標法人全程）監理單位XX公路工程監理有限公司合同段TJ07公路等級高速公路樁號或部位儀器產地型號注：記錄時注明單位導線點編號設計坐標（ ）實測坐標（ ）坐標差（ ）設計距離（ ）實測距離（ ）距離偏差（ ）設計夾角（ ）實測夾角（ ）角度偏差（ ）XYXYXY自檢意見監理意見草圖測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（2） 全站儀測角、測距記錄表 編號： 第

10、 頁 共 頁工程名稱測量部位施工單位略圖網名或路線等 級儀器型號測量站氣 壓天 氣儀 高氣 溫成 像測站高加常數乘常數鏡站水平角垂直角測距平均距離鏡高高程盤左盤右2C方向角平均值盤左盤右指標差垂直角自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（3） 水準點測量報表 編號： 第 頁共 頁工程名稱施工單位合同段TJ07樁號或范圍監理單位公路等級水準點編號設計高程實測高程偏差水準點編號設計高程實測高程偏差閉合差允許誤差自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（4） 施工增加水準點測量計錄表 編號： 第 頁共 頁工程名稱施工單位監理單位合同段公路等級

11、測量范圍日期水準儀型號水準尺序號施工水準點BM引用設計時路線水準點BML（KM）或n（個）允許（mm）測（mm）說明：1、 L及n為BM鍵的測量距離或側點數2、 為允許閉合差或復核差，測為實測的閉合差或復核差編 號位 置高 程編 號位 置高 程自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（5） 路線主點樁測量記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位監理單位合同段測量范圍儀器廠家型號公路等級樁 號設計坐標實測坐標差值地面高程備注XYXYXY設計實測差值自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（6） 平面位置檢查記錄表 編號： 第 頁 共

12、頁工程名稱XX至XX高速公路施工單位XX公路工程有限公司樁號及范圍監理單位XX公路工程監理有限公司氣壓氣溫天氣樁 號設計值實測值偏 差備注XYXYXY（X2Y2）1/2自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（6）-1 邊樁檢測記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位監理單位樁號及范圍測站名稱測站高程儀器高后視點號公路等級樁 號實測坐標實測高差覘標高實測高程距離（m）誤差（cm）設計方位角實測方位角誤差（）備注XY左中右左中右左中右左中右自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（6）-2 橫斷面測量記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程

13、名稱施工單位監理單位單位工程分部工程儀器高后視點號公路等級高程增量高程增量高程增量高程增量高程增量樁 號高程增量高程增量高程增量高程增量高程增量平 距平 距平 距平 距平 距平 距平 距平 距平 距平 距 自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（7） 施工放線測量記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱XX至XX高速公路施工單位XX公路工程有限公司監理單位XX公路工程監理有限公司合同段LJ07測點范圍儀器型號公路等級高速公路測點或樁號設計坐標實測坐標計算距離實測距離（m）計算方位角實測方位角XYZXYZ計算數據測站點設計坐標X= Y=垂直角=草 圖后視點設計坐標X=

14、 Y=儀器高=后視點實測坐標X= Y=棱鏡高=自檢意見監理 意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（8） 水準測量記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱XX至XX高速公路施工單位XX公路工程有限公司合同段LJ07測量范圍監理單位XX公路工程監理有限公司公路等級高速公路允誤誤差實際誤差儀器產地型號測點或樁號水準尺讀數標 高備 注后 視前 視自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（9） 寬度檢測記錄表 編號： 第 頁共 頁工程名稱XX至XX高速公路施工單位XX公路工程有限公司合同段TJ07單項工程名 稱監理單位XX公路工程監理有限公司公路等級高速公路

15、樁 號允許偏差：允許偏差：備注左幅寬度右幅寬度設計值實測值偏差設計值實測值偏差自檢意見監理意見檢測： 記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（10） 邊坡坡度檢測記錄表 編號： 第 頁共 頁工程名稱單位工程名稱施工單位監理單位合同段TJ07公路等級樁 號左幅（允許偏差： ）右幅（允許偏差： ）備注設計值（ ）實測值（ ）偏差值（ ）設計值（ ）實測值（ ）偏差值（ ）123123123123123123自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（11） 結構層厚度檢測記錄表 編號： 第 頁共 頁工程名稱施工單位合同段TJ07分項工程監理單位公路等級樁號設

16、計值（mm）實測值（mm）偏差（mm）樁號設計值（mm）實測值（mm）偏差（mm）統計結果：自檢意見監理意見檢測： 記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（12） 水泥砼路面相鄰板高差檢測記錄表 編號： 第 頁共 頁工程名稱施工單位合同段允許偏差監理單位公路等級起訖樁號實測值（mm）備 注自檢意見監理意見檢測： 記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（13） 水泥砼路面縱、橫縫順直度檢測記錄表編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級縱縫順直度允許偏差（mm）橫縫順度允許偏差（mm）縱 縫 順 直 度起訖樁號實 測 值 （mm）橫 縫 順

17、直 度起訖樁號實 測 值 （mm）自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（14） 垂直度或坡度檢測記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位合同段TJ07樁號或 范圍監理單位公路等級樁號設計值（%）實測值（%）允許偏差（%）實測偏差（%）備注自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（15） 路面構造深度檢測（砂鋪法）記錄表編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級路面結構型式TD=31831/D2測點位置或樁號圓直徑D（mm）構造深度TD（mm）平均構造深度TD（mm）備注12平均值自檢意見監理意見檢測：

18、記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（16） 路面摩擦系數檢測記錄表 編號： 第 頁共頁工程名稱合同段公路等級施工單位監理單位單位工程分部工程分項工程路面結構型式擺式儀產地型號天氣情況測點位置擺值FBT（BPN）溫度修正平均抗滑值FB20(BPN)備注12345平均路面溫度T()修正值F (BPN)修正后FB20（BPN)自檢意見監理意見檢測： 記錄： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（17） 彎沉測定記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級天氣氣溫車型輪胎氣壓后軸重樁號讀 數（1/100mm）彎 沉（1/100mm）樁號讀 數（1/10

19、0mm）彎 沉（1/100mm）左輪右輪左輪右輪左輪右輪左輪右輪自檢意見彎沉統計結果：監理意見檢測： 記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（18） 高程及橫坡度檢測記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱XX至XX高速公路施工單位XX公路工程有限公司監理單位XX公路工程監理有限公司合同段LJ07公路等級高速公路水準點編號水準點高程單項工程名稱儀器產地及型號樁 號實測高程（mm）設計高程（mm）高程偏差（mm）水平距離（m）左幅橫坡度（%）右幅橫坡度（%）左中右左中右左中右左右實測值設計值偏差值實測值設計值偏差值 自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表

20、（19） 3m直尺平整度檢測記錄表 編號：第 頁，共 頁工程名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級起訖樁號實 測 值 （mm）備注測點數最大值最小值標準值小于標準值的點數合格率自檢意見監理意見檢測： 記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（20） 連續式平整度儀測定平整度報告表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位儀器產地型號單位工程名稱監理單位標準偏差規定值（mm）評定路段樁號計標區間樁號（mm）或IRI（m/km）測試點數N振幅大于（ ）mm點數振幅累計值（mm）備 注自檢意見監理意見檢測： 記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（21） 灌砂法壓實

21、度檢測記錄表 編號： 第 頁共 頁工程名稱施工單位合同段監理單位單項工程名稱范 圍層次錐體內砂重m2（g）標準砂密度Ps(g/m3)最大干容重（g/cm3）最佳含水量（%）要求壓實度（%）序號試驗項目公式試驗位置（樁號）1灌砂前筒+砂重（g）2灌砂后筒+砂重（g）3灌入式抗砂重(g)(1)-(2)-(m2)4度坑體積（cm3）（3）/（ps）5濕試樣重（g）6濕密度（g/cm3）(5)/(4)7盒號8盒重（g）9盒+濕土重（g）10盒+干土重（g）11干土重（g）（10）-（8）12水重（g）（9）-（10）13含水量（12）/（11）*10014平均含水量（%）15干密度（g/m3）（6）/

22、（1+0.01w）16最大干密度（g/cm3）17壓實度（15）/（16）*100%18壓實層厚度（cm）自檢意見注：壓實層厚度為灌砂后挖至下層實測值監理意見檢測： 記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（22） 環刀法壓實度試驗記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱土質分類最大干容重最佳含水量層 次要求壓實度取樣位置自檢意見環刀號環刀重（g）環刀+試樣重（g）環刀體積（cm3）濕樣重（g）濕容重（g/m3）盒號盒+濕樣重（g）盒+干樣重（g）監理意見盒重（g）水份重（g）干樣重（g）含水量（g）含水量平均值（g）干容重（g/m3）最大干

23、密度（g/m3）壓實度（%）檢測： 記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（23） 核子儀法壓實度檢測記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位合同段單項工程名 稱監理單位公路等級核子儀編號密度/水分標定系數密度/水分修正系數測點樁號及位置濕密度g/cm3含水量（%）干密度g/cm3壓實度（%）最大干容重g/cm3最佳含水量（%）層次標高（m）距路床頂面高要求壓實度（%）自檢意見監理意見檢測： 記錄： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（24） 混凝土鉆芯取樣記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級水泥混凝土設計強度等級編號取樣樁

24、號芯樣厚度（cm）偏差（mm）強度（Mpa）齡期（天）備注抗壓抗折自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（25） 大面平整度檢測記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級起 訖 樁 號實 測 值（mm）備 注12345自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（26） 軟土地基沉降量觀測記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位監理單位合同段TJ07公路等級范 圍單位均為mm觀測點或樁號年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降

25、觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降自 檢意 見監 理意 見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（27） 軟基分層沉降觀測記錄表 編號： 第 頁共 頁工程名稱施工單位合同段TJ07范圍監理單位公路等級觀測日期和時間標尺與孔口間距離天氣測頭長度（測頭線至卷尺零點間距離）基點高程測點號測點編號標尺讀數（mm）測點至孔口距離(mm)測點高程(mm)前次測點高程(mm)測點沉降(mm)測點間距(mm)測點間壓縮量(mm)備注12平均孔 口測點1測點2測點3測點4測點5測點6測點7測點8測點9測點10測點11測點12測點13自 檢意 見監 理意 見檢測： 計算： 復核： 質檢負責

26、人： 測量日期施檢表（27-1） 支架沉降觀測記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位監理單位合同段公路等級范 圍設計預壓荷載實際預壓荷載加載方式沉降單位均為mm觀測點年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日初次觀測值觀測值本期沉降觀測值本期沉降觀測值本期沉降觀測值本期沉降觀測值本期沉降累計沉降測點草圖自 檢意 見監 理意 見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（27-2） 支架檢查記錄表編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號工程部位施工日期 年 月 日檢查日期 年 月 日順次檢查項目規范及方案要求實測值或

27、檢查情況檢查結果1地基處理方式2地基處理寬度厚度3支架整體長度寬度4墊物規格及品質5底托外露長度6支架及鋼管的規格和品質7支架縱橫間距8支架連接9剪刀撐位置及數量10支架或鋼管垂直度11頂托外露長度12頂托與支架是否在同一豎軸線上13頂層縱向受力構件規格及間距14頂層橫向受力構件規格及間距15頂托與頂層受力構件的貼合情況自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（28） 孔隙水壓力觀測記錄表 編號： 第 頁共 頁工程名稱施工單位合同段范 圍監理單位公路等級壓力盒號斷 面 號地 點高 程填土高程儀器編號觀測日期年、月、日儀器讀數（H2）換算壓力（T/m2）水位（m）

28、修正換算壓力（T/m2）空隙壓力(T/m 2)備 注自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（29） 軟基測斜記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱范圍施工單位監理單位觀測孔號觀測日期和時間儀器號高程（m）深度（m）A差值深度（m）B差值備 注自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（30） 軟基測斜資料匯總表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱工程名稱范圍施工單位監理單位觀測孔號定 向方 向高 程（m）深 度（m）初 始日 期 K儀 器 號日 期 K儀 器 號差值變化變化位移差值變化變化位移自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責

29、人： 測量日期施檢表（31） 橋涵背回填檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱橋涵名稱或樁號施工單位監理單位施工日期開 始結束結構物砂漿或砼強度臺后清理情況回 填 范 圍回 填 材 料碾 壓 方 式松鋪厚度（m）回 填 層 次壓 實 度（%）回 填 層 次壓 實 度（%）回填后結構物有無位移、裂縫等破壞情況備 注自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（32） 清理與掘除檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位檢查項目檢 查 結 果鏟除草皮挖樹根挖除舊路面回填與壓實挖臺階自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日

30、期施檢表（32）-1 挖臺階檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位級數寬度（m）高度（m）內傾坡度外觀描述（包括臺階是否平整密實、邊線是否順值等情況）自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（32）-2 強夯施工記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位監理單位樁號范圍合同段號施工時間加固土質設計沖擊功夯錘重量落距（m）夯擊變數序號夯點編號夯前標高初始尺度數（m）夯 擊 次 數尺度數（m）最后兩擊沉降量（cm）備注123456789101112131415總錘擊數總沉降量12平均自 檢意 見監 理意 見檢測： 記錄： 施工員： 質

31、檢負責人： 測量日期 施檢表（33） 路基填筑施工記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位施工樁號監理單位壓路機型號壓路機噸位推土機型號功率土的性質液限塑性指數最大干容重整平方式CBR值最大粒徑最佳含水量填石性質強度最大粒徑CBR（強風化料或軟巖）填砂性質含泥量砂的細度模數砂的相對密度雜質含量描述樁號下層表面標高本層表面標高松鋪厚度（cm）壓實厚度碾壓遍數碾壓時含水量%外觀描述：包括輪跡、平整、密實、排水橫坡、路邊線等檢查情況注：松鋪厚度應開挖檢查，壓實厚度為標高之差。厚度檢查每層每壓實段不少于5點。密實度填寫檢查點數，測值范圍，統計結果。自檢意見監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢

32、負責人： 測量日期施檢表（33-1） 石方路基填筑施工記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位壓路機型號壓路機噸位推土機型號功率填石性質強度最大粒徑CBR（強風化料或軟巖）雜質含量描述樁號下層表面標高本層表面標高松鋪厚度（cm）壓實厚度碾壓遍數碾壓時含水量%外觀描述：包括輪跡、平整、密實、排水橫坡、路邊線等檢查情況注：松鋪厚度應開挖檢查，壓實厚度為標高之差。按試驗段確定的壓實工藝壓實。自檢意見監理意見檢測 施工員 復核 質檢負責人 日期施檢表（34） 粉噴樁施工現場記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工日期施工單位監理單位合同段樁位樁位示意圖開始時間鉆

33、完時間設計長度（m）實際長度（m）豎直度（%）噴粉深度（m）停粉深度（m）灰罐壓力（Mpa）管道壓力（Mpa）鉆機轉速（r/Hin）提升速度（m/s）水泥加入量（Kg）水泥剩余量（Kg）水泥用量（Kg）復攪長度（m）氣體流量（L/s）施工員復核質檢負責人自檢意見監理意見記錄檢測施檢表（35） 袋裝砂井、塑料排水板施工現場記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工日期施工單位監理單位井（板）編號設計長度（m）實際長度（m）豎直度（%）灌砂量（Kg）井（板）編號設計長度（m）實際長度（m）豎直度（%）灌砂量（Kg）樁號及井（板） 示意圖自檢意見監理意見檢測： 記錄： 施工員： 質檢負責

34、人： 測量日期 施檢表（35-1） 橋梁排水管檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段工程名稱監理單位公路等級樁號及范圍施工日期 年 月 日檢查日期年 月 日順次檢查項目允許值或設計值檢測值1排水管直徑符合設計值2預埋管平面位置橫向20mm縱向50mm3預埋管間距100mm4連接管長度不小于設計要求5連接管固定點數量不小于設計要求6排水管連接是否牢固、密實7排水管出水口是否符合設計要求自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（36） 樁基樁位放樣檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位墩 號樁 號樁 徑施工水位施工控

35、制水位實測水位護 筒類型：直徑：護筒頂標高：埋深：中心位置X設計實測偏差允許值：實測值：Y設計實測偏差允許值：實測值：中心地面高程設計實測偏差鉆機類型/編號鉆 頭 尺 寸護筒底面地質情況控制樁位置及坐標圖示備 注自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（37） 回旋鉆成孔記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍開鉆時間 年 月 日施工單位監理單位墩號樁編號樁徑（cm）地面標高（m）設計樁底標高（m）護筒長度（m）護筒頂標高（m）護筒埋至深度（m）鉆頭形式和直徑(m)鉆頭重量（kg）上班交班時進尺（m）本班進尺(m)累計進尺(m)由 月 日 時 分至 月 日

36、 時 分起 止 時 間共計h工作項目鉆進深度（m）檢孔深度（m）孔底標高（m）孔內水位（m）泥漿比重地質情況備 注月日時分月日時分本次累計時間統計純鉆時間輔助生產時間（小時）非生產時間（小時）取渣檢孔檢查鉆具接挾鋼絲 繩投石投土小計孔內事故機械事故待料停電小計合計自檢意見監理意見檢測： 記錄： 施工員： 質檢負責人： 測量日期施檢表（38） 沖擊鉆成孔記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍開鉆時間 年 月 日施工單位監理單位墩 號樁編號設計樁徑（cm）地面標高（m）設計樁底標高（m）護筒長度（m）護筒頂標高（m）護筒埋置深度（m）沖錘型式和直徑（m）沖錘質量（Kg）上班交班時進尺（

37、m）本班進尺（m）累計進尺（m）由 月 日 時 分 至 月 日 時 分起 止 時 間共計h工作項目沖程（m）沖擊次數（次/分）鉆進深度（m）孔底標高（m）孔內水位（m）泥漿比重地質情況備 注月日時分月日時分本次累計時間統計純鉆時間輔助生產時間（小時）非生產時間（小時）取渣檢孔檢查鉆具接鋼絲換 繩投石投土小計孔內事故機械事故待料停電小計合計自檢意見監理意見檢測： 記錄： 施工員： 質檢負責人： 測量日期施檢表（39） 人工挖孔記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍開鉆時間 年 月 日施工單位監理單位墩號樁編號護壁頂口標高設計樁底標高樁徑（cm）上班交班時進尺（m）本班進尺（m）累計進

38、尺（m）由 月 日 時 分至 月 日 時 分起 止 時 間共計h開挖深度（m）檢孔深度（m）孔底標高（m）地質情況地下水及處理情況護壁厚度/強度（mm/Mpa）孔徑備注月日時分月日時分本次累計自檢意見監理 意見檢測： 記錄： 施工員： 質檢負責人： 測量日期施檢表（40） 樁基成樁記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位墩 （臺）號樁編號設計樁頂高程（m）成樁頂高程（m）樁心坐標X設計實測偏差允許值：實測值：Y設計實測偏差允許值：實測值：樁頭直徑（cm）設計實測偏差允許值：實測值：樁頭鑿除高度（cm）接樁長度（cm）最小保護層（cm）圖示自檢意見監理意見測量： 計算：

39、 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（41） 樁基終孔后灌注混凝土前檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位墩（臺）號樁編號護筒頂高程（m）護筒長度（m）傾斜度設計直徑（m）終孔直徑（m）孔位偏差(mm)設計孔底高程（m） 終孔孔底高程（m）清孔后孔底高程（m）灌注前孔底高程（m）灌注前泥漿比重含砂率（%）沉淀層厚度（mm）鉆孔中出現的問題及處理鋼 筋 骨 架主筋直徑及根數（根）主筋長度（m）骨架總長（m）骨架底面高程（m）骨架每節長度（m）焊接方法及搭接長度（mm）備 注附件：測孔原始記錄自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（4

40、1）-1 橋梁樁基終孔確認記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位橋梁名稱墩臺編號樁基編號樁基類型設計樁徑設計樁長護筒頂標高設計嵌巖樁底設計標高設計或超前鉆地質情況描述終孔地質情況描述實際入巖標高終孔樁底標高嵌巖深度終孔樁長鉆渣是否留樣施工單位意見監理單位意見說明測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（42） 水下混凝土灌注記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位監理單位墩（臺）、樁編號樁徑（m）設計孔底標高（m）灌注前孔底高程（m）護筒頂高程（m）鋼筋骨架底標高（m）混凝土標高（m）水泥強度等級水灰比坍落度（mm）每盤混凝土數量（m3）計算混凝

41、土數量（m3）/厚度（m）首罐混凝土方量（m3）水泥：砂：礫石：水：外摻劑總盤數/總數量（m3）時間總孔深A（m）基準面到混凝土頂面高度B（m）混凝土澆注厚度（m）導管總長（m）基準面至導管頂面高度導管埋深拆管長度（m）重要記錄拆管前/后（m）拆管前/后（m）123=1-2456=4-2-5自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（43） 橋涵施工放樣檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位墩（臺）號軸線偏位（mm）橫軸允許值（mm）左端右端縱軸前端后端平面尺寸（mm）長允許偏差（mm）設計值實測值實測偏差（mm）寬地面標高（m）左前中

42、心右前左后右后圖 示備 注自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（44） 基坑檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位工程部位及樁號施工日期由 年 月 日至 年 月 日開 挖 方 式地下水位標高排水措施支撐及圍堰坡 率軸線偏位（mm）橫軸允許值（mm）左端右端縱軸前端后端基底標高偏差（mm）允許偏差（mm）左前中心右前左后右后平面尺寸（mm）長允許偏差（mm）設計值實測值實測偏差（mm）寬基底承載力或壓實度基底地質是否與設計一致，地質承載力變化情況及其處理意見備注自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（4

43、4）-1 基底觸探檢驗記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位監理單位樁號及范圍檢驗儀器灌入深度錘擊數N錘擊數N錘擊數N錘擊數N錘擊數N平均錘擊數N平均承載力（KPa）設計承載力（KPa）12345306090基坑簡圖鑒定意見承包人： 監理： 日期： 年 月 日測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（45） 地基處理檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位施工部位施工時間處理方式級配或含量處理范圍（cm）長度寬度厚度分層厚度（cm）松鋪壓實底面高程偏差（mm）允許值左 前左 后右 前右 后密實度或強度項 目試 樣 密 實 度 或 強 度合格率

44、（%）第一層第二層第三層第四層第五層頂面高程偏差（mm）允許值左 前左 后右 前右 后備 注自檢意見監理意見測量： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（46） 現澆混凝土模板安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位砼澆筑部位相鄰兩板表面高差（mm）允許值實測值表面平整度（mm）允許值實測值軸線偏位（mm）允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前段縱軸后段模內尺寸偏差（mm）長允許值實測值寬允許值實測值高程偏差（側模板上標線）（mm）允許值實測值垂直度或坡度允許值實測值預埋件位置是否準確接縫情況支撐穩定情況自檢意見監理意見測量： 施工員： 復核： 質檢負責人：

45、 測量日期施檢表（47） 預制混凝土模板安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位構件名稱及編號相鄰兩板表面高差（mm）允許值實測值表面平整度（mm）允許值實測值模內尺寸偏差（mm）長允許值實測值寬允許值實測值高允許值實測值側面彎曲（mm）錨具、連接板等預埋件位置是否準確模板剛度是否滿足施工需要接縫寬度及處理情況支撐穩定情況備注自檢意見監理意見測量： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（48） 鋼筋施工檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位部位產地接頭型式焊接方法受力鋼筋間距兩排以上排拒規定值或允許偏差檢查結果同排梁板

46、、拱肋基礎、錨碇、墩、臺、柱灌注樁箍筋、橫向水平鋼筋、螺旋筋間距鋼筋骨架尺寸（mm）長寬、高、或直徑彎起鋼筋位置（mm）主筋根數/規格箍筋根數/規格彎起筋根數/規格保護層厚度（mm）柱、梁、拱肋基礎、錨碇、墩臺板自檢意見監理意見測量： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（49） 混凝土施工檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位施工部位砂含水量碎石含水量設計配合比現場計量方式碎石規格產地砂規格產地施工時間開始結束施工氣溫最高最低混凝土強度等級拌和方式運輸方式振搗方式水泥品種及強度等級水泥入罐溫度水泥用量（kg/）施工配合比水灰比外加劑名稱摻入量實測塌落

47、度（mm）拌合站1：2：3：平均：施工現場1：2：3：平均：留取試樣組數編號設計方數（m3）實澆方數（m3）施工間斷情況記錄自檢意見監理意見測量： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（49-1） 砂漿施工檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位施工部位砂含水量設計配合比現場計量方式砂規格產地施工時間開 始結 束施工氣溫最 高最 低砂漿強度等級拌和方式運輸方式砌筑方式水泥品種及強度等級水泥用量（Kg/m3）施工配合比水灰比留取試樣組數編號定額方數（m3）實澆方數（m3）施工間斷情況記錄自檢意見監理意見檢測 施工員 復核 質檢負責人 測量日期施檢表（50）

48、 預應力管道檢查表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱樁號及范圍施工單位監理單位管道所在部位及編號管道坐標梁長|梁高左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面左彎起點右彎起點任抽點任抽點任抽點管道間距左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面管道線型園滑情況管道固定情況及固定情況錨具規格質量及固定情況錨具墊板與孔道垂直情況自檢意見監理意見測量： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（51） 預應力張拉（先張法）記錄表 編 號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位監理單位分部工程名稱構件編號施工日期放張強度 （MPa）鋼絞線切割方法張拉日期張拉端斷面號張拉端錨固型式拉伸機編號控制伸長值(mm

49、)錨固端斷面號錨固端錨固型式油壓表編號設計控制應力（MPa）鋼絲強度鋼絲束規格標定日期計算伸長值(mm)鋼絲束編號 %初讀數 過程一（ %）過程二（ %）100%總回縮量mm總伸 長量mm伸長率()滑絲斷絲情況張拉順序草圖讀數伸長值張拉力KN持荷時間讀數張拉力KN伸長值持荷時間油壓表讀數張拉力KN伸長值持荷時間自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（52） 預應力張拉（后張法）記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級分部工程名稱構件編號張拉日期各預應力束設計張拉力及計算伸長量張拉部位及彎束示意圖張拉混凝土強度千斤頂編號標定日期摩擦系

50、數油壓表編號初應力讀數鋼束編號張拉斷面編號千斤頂編號記錄項目 10%中間過程100%總回縮量 (mm)總伸長量 (mm)伸長率（%）滑、斷絲情況及處理情況備注初應力 % % %錨固油表讀數伸長量油表讀數伸長量油表讀數伸長量油表讀數伸長量油表讀數伸長量自檢意見監理意見鋼絞線切割方法： 檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（53） 預應力孔道壓漿記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級分部工程名稱梁編號配合比壓漿日期水泥名稱及強度等級氣溫摻塑化劑量摻膨脹劑量水溫水泥漿流動度水灰比全構件壓漿水泥用量壓漿溫度泌水率壓漿順序第一次壓漿停留時間(min)第二

51、次壓漿處理意見壓漿方向時間起止壓力(MPa)通過冒漿情況壓漿方向時間起止壓力(MPa)通過冒漿情況壓漿方向靜置時間壓力(MPa)通過冒漿頂腹板底板示意圖自檢意見監理意見 檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（54） 封端檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱樁號及范圍施工單位監理單位大梁編號端 頭左右封 端 日 期年 月 日年 月 日端頭鋼筋數量位置保護層支模尺寸偏差情況混凝土配合比坍落度（cm）蜂窩、麻面、空洞、掉角等質量缺陷及處理情況記錄備 注自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（55） 支座安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁

52、項目名稱樁號及范圍施工單位監理單位墩（臺）編號支座墊石強度值支 座 編 號中心偏位（mm）縱向橫向中心標高偏差值設計實測誤差與標準橫坡的誤差（mm）左右左右左右左右左右左右左右左右支座規格及品質情況支座鋼板及鋼板防銹處理情況座漿及安裝情況圖 示支座編號示意：自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（56） 隧道開挖地質監測記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱樁號斷面尺寸（m）寬： 高：拱頂標高（m）埋深（m）中線方向地層巖性圍巖類別設計飽和極限抗壓強度極硬巖Rb60MPa硬質巖Rb=3060MPa軟質巖Rb=530MP

53、a極軟層Rb=3060MPa取樣編號試驗編號施工采用圍巖巖體結構特征層里產狀單層厚度m層面特征與隧道的關系（平面示意圖）煤礦采空區節理組次產狀間距(m)長度(m)縫寬（m）填充物性質位置1標高（m）頂板2底版3穩定性4施工日期斷層破碎帶寬度（m）破碎帶特征瓦斯情況縱坡速度（m/s）松弛帶厚度（m）巖體結構類型與隧道關系地下水涌水情況涌水位置涌水量（L/s.m）無水滴水0.04線狀0.40.21股狀0.21含泥砂情況侵蝕性類型取水樣編號試驗編號側壁素描圖掌子面素描圖工程措施及有關系數左側壁右側壁自檢意見監理意見注：每5延米填寫一張，地質突變處另加記錄 檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量

54、日期施檢表（57） 隧道開挖斷面檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱單位工程名稱合同段樁號承包單位施工日期年 月 日檢查日期年 月 日巖面檢查圍巖日期順次12345678910111213141516檢查部位122334455667788邊墻底標高左側右側允許值局部欠挖每1內不大于0.1，侵入襯砌斷面不大于3，拱墻角以上1.0m內嚴禁欠挖設計值實測值差值超欠檢查頻率每20延米檢查一個斷面，測點間距1m隧道斷面圖：自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（58） 隧道現場監控量測記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級

55、埋設日期開挖日期初讀數日期儀器型號量測點樁號單位日期時間測點號附注記要量測值測值計算值測值計算值測值計算值測值計算值測值計算值測值計算值自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（59） 隧道現場監控量測記錄表（周邊收斂測試記錄表） 編 號： 第 頁 共 頁項 目 名 稱監測方法合同段樁號埋設日期施工單位測點編號量測時間（dt）觀測值溫度修正值修正后 觀測值相對第一次收斂值（u）相對上次收斂值間隔時間收斂速度備注年月日時溫度平均值mmmmd/d自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（60） 隧道現場監控量測記錄表（收斂數據回歸分析圖） 編

56、 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段樁號測點編號量測起訖時間順次12345678910111213141516量測時間（dt） （天）實測收斂值（u）()順次17181920212223242526272829303132量測時間（dt） （天）實測收斂值（u）()自檢意見u () dt（天） 實測拱頂下沉曲線圖和下沉函數回歸曲線圖監理意見自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（61） 隧道現場監控量測記錄表（拱頂下沉測量記錄） 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位樁號埋設日期測點編號測量時間（dt）水準尺讀數儀器高程測點高程實測溫度備注年月日時后視前

57、視（測點）自檢意見監理意見檢測： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（62） 隧道現場監控量測記錄表（拱頂下沉測量計算表） 編 號： 第 頁 共 頁項 目 名 稱合同段樁號埋設日期承包單位測點編號測量時間（dt）實測溫度測點高層溫度修正值（）修正后測點高程（）相對初次下沉值（V）（）相對上次下沉值（）間隔時間（d）下沉速度/d備注年月日時第一次第二次平均自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期 施檢表（63） 隧道現場監控量測記錄表（拱頂下沉數據回歸分析圖） 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱監測方法合同段樁號測點編號量測起訖時間順次123456789101112

58、13141516量測時間（dt） （天）實測下沉值（V）()順次17181920212223242526272829303132量測時間（dt） （天）實測下沉值（V）()自檢意見u () dt（天） 實測拱頂下沉曲線圖和下沉函數回歸曲線圖監理意見自檢意見監理意見測量： 計算： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（64） 明洞外貼式防水層檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級施工日期起訖樁號順次檢查項目允許值檢 測 值1卷材搭接長度102卷材向隧道延伸長度503卷材于基底橫向長度504瀝青防水層每層厚度2mm拱圈背部檢查要求以砂漿做底層涂抹平整

59、實際防水卷材安裝檢查要求與拱背密貼，定位穩固，焊接密實，卷材無破損實際粘土個水層檢查要求在收斂后的回填土石上，選用粘性好。無雜質石塊粘土并夯實。實際自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（65） 隧道安裝鋼筋檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級施工日期起訖樁號順次檢查項目允許值設計值檢 測 值監測方法及頻率1鋼筋直徑符合設計按設計圖檢查2主筋間距5每20米檢查5點3箍筋間距20每20米檢查5點4鋼筋層距5每20米檢查5點5保護層厚度10mm每20米檢查5點6焊接預埋件位置結合放養，全部預埋件進行檢查7鋼筋骨架在模

60、板內固定情況每環檢查5處8綁扎搭接長度受拉級鋼30d每20米檢查個接頭級鋼35d受壓級鋼20d級鋼25d9鋼筋加工鋼筋長度（mm）-10,+5表面要求：無污穢、無銹蝕表面實際情況：自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（66） 隧道噴射混凝土鋼筋網安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級施工日期起訖樁號順次檢查項目允許值設計值檢查頻率檢測值1鋼筋 直徑縱筋符合設計按設計圖檢查10%環筋符合設計按設計圖檢查10%2網格尺寸10每50m2檢查2個網眼3鋼筋保護層厚10每20m鑿孔檢查5點4與受噴巖面的間隙30每20m

61、用尺量檢查5點5綁扎搭接長度30d用尺量每處打結檢查2處6網的長、寬（mm）10用尺量外觀要求：鋼筋網與錨桿或其它固定裝置連接牢固，噴射混凝土時鋼筋網不晃動。外觀實際：自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（67） 隧道模板安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱起訖樁號施工部位檢查日期年 月 日安裝日期年 月 日順次檢查項目允許值檢查頻率檢 測 值1相鄰兩板表面高差（木模3、鋼模2每次立模2表面平整度（）3每次立模3軸線偏位（墻）（）7每次立模4模內長、寬尺寸（）5每次立模5垂直度或坡度（柱、墻）0.1g高每次

62、立模6預埋件位置（）10每次立模7支撐穩定情況每次立模外觀要求模內無雜物，模板接縫要密合外觀實際情況自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（68） 隧道預注漿堵水檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級起訖樁號施工日期 年 月 日檢驗日期 年 月 日順次檢查項目允許值設計值檢測值1孔口間距符合設計值2注漿孔直徑符合設計值3注漿孔深孔數符合設計值平均深度符合設計值總深度符合設計值4漿液配合比水泥漿的水灰比（重量）符合設計值水玻璃漿液模數符合設計值水玻璃漿液玻美度符合設計值水泥漿-水玻璃（體積）符合設計值5檢查孔符合設計

63、值6注漿壓力符合設計值自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期 施檢表（69） 隧道洞身錨桿檢查記錄表 編號 第 頁 共 頁項目名稱合同段樁號承包單位施工日期年 月 日檢查日期年 月 日錨桿種類圍巖類別順次檢查部位檢查項目檢查頻率說明錨墻直徑（）錨桿孔徑（）錨桿長度（）錨桿孔深（）錨桿間距（）設計實測允許設計實測允許設計實測11每根必檢檢查部位編號（1）拱頂位置的錨桿編為1。（2）路線右側自上而編號為2、3、4（3）路線右側自上而下編號為23422324353647485砂漿水灰比：95106116水泥：砂：127137148錨固力抽檢情況：15816917918101

64、9102011211122122312錨桿安設方向要求盡量與巖層主要結構面垂直實測自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（70） 隧道模筑砼滲漏水檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號施工日期滲漏點編號樁 號部位滲漏類型滲漏水部位示意圖滴水滲水濕漬滲 漏 整 治 情 況滲漏點編號樁 號部位主要整治方法及日期整治效果自檢 意見監理 意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（71） 隧道洞身噴射混凝土檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱合同段樁號承包單位施工日期年 月 日檢查日期年

65、月 日檢查部位噴射砼標號速凝劑及摻量圍巖類別順次檢查孔設計厚度（）實測厚度（）改正厚度（）允許值檢查 頻率檢查孔位置示意圖11（1）全部檢查孔處的厚度60%以上不小于設計厚度；（2）最小值不小于設計厚度的一半；（3）平均值不小于設計厚度。每10延米檢查一個斷面22324353砼試件抗壓強度6474齡期試驗報告單 編號強度（MPa）857天9510628天116對受噴面要求無松動巖石、浮石、雜物、受噴面要濕潤受噴面實際情況自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（72） 隧道洞身塑料板防水層檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單

66、位公路等級起訖樁號施工日期年 月 日檢查日期年 月 日順次檢查項目允許值檢查頻率檢測值1搭接寬度10cm全部搭接均要檢查每個搭接檢查3處2縫寬mm焊接兩側焊縫25每個搭接檢查5處粘結粘縫寬503固定點間距mm拱部符合設計要求檢查總數的10%側墻4松緊度手抓成皺狀，松弛適度每環左右各三點外觀及工藝要求要求A、防水板表面平順，無折皺，無氣泡、無破損等現象，板面與混凝土面密貼，松弛適度，勿緊繃現象。B、焊縫無漏焊、假焊，烤焦、焊縫處用塑料片含鐵覆蓋，接縫、補眼粘貼密實飽滿，不得有氣泡、空縫。C、橡膠板與洞壁粘結，在拱頂中心釘敷，其他部位吊掛，少釘眼、便于混凝土維修；D、固定塑料板的鋼釘有墊圈并垂直于

67、噴混凝土表面。實際自檢意見：（包括評述防水板的材質、性能、規格應符合設計要求）監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（73） 隧道模筑砼拆模后檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱合同段起訖樁號承包單位施工結束日期年 月 日 時拆模開始時間年 月 日 時檢驗日期 年 月 日圍巖類別順次檢查部位允許值設計值實測值檢查頻率備注1襯砌厚度（）不小于設計每40m檢查1次2拱頂標高（）不小于設計每一施工段拆模后檢查1次3超拱線處凈寬左側不小于設計每一施工段拆模后檢查2次右側不小于設計4管溝頂面處凈寬左側不小于設計每一施工段拆模后檢查1次右側不小于設計5蜂窩麻面左側不超過0.

68、5每一施工段拆模后檢查1次右側不超過106模板接頭、接穎錯臺（）不大于3每一施工段拆模后檢查1次不少于5點7砼表面平整度（）不大于58排水管間距（）109洞室位置符合設計每一施工段拆模后檢查每個洞室1028天砼試件強度（Mpa）在合格標準內按附錄D檢查11砼試件試驗報告單編號12配合比選定報告單編號13減水劑品種與摻量14防水劑品種與摻量自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（74） 隧道成洞凈空檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱合同段起訖樁號承包單位施工日期 年 月 日 年 月 日檢驗日期 年 月 日 順次檢驗部位允許值KKKK檢查 頻率附注設計實測

69、設計實測設計實測設計實測11點（拱頂高程）不小于設計直線每60m曲線每20m檢查一次22點32點43點53點64點74點85點95點106點（路面設計標高）11隧道斷面圖：自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（75） 隧道工字鋼加工安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號工程部位施工日期 年 月 日檢查日期 年 月 日順次檢查項目規定值或允許偏差值設計要求實測值檢查方法和頻率1工字鋼規格符合設計每榀用尺檢查2鋼拱架間距50mm每榀用尺從拱頂往下檢查5點3縱向連接筋間距20mm每榀用尺從拱頂往下檢查5點

70、4鋼筋焊接質量焊縫長度符合設計每榀用尺從拱頂往下檢查5點焊縫寬度10mm每榀用尺從拱頂往下檢查5點焊縫厚度4mm每榀用尺從拱頂往下檢查5點飽滿度每榀每焊縫處進行檢查5周邊輪廓誤差30mm每榀用經緯儀檢查不少于5點6平面翹曲度20mm每榀用經緯儀檢查7安裝傾斜度2每榀用經緯儀檢查8保護層厚度20mm每榀用經緯儀檢查不少于5點9拱部中心線與隧道中心線偏差50每榀檢查自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（76） 隧道格柵制作安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號工程部位施工日期 年 月 日檢查日期 年

71、月 日順次檢查項目規定值或允許偏差值設計要求實測值檢查方法和頻率1格柵間距50mm每榀用尺檢查不少于5點2縱向連接筋間距20mm每榀用尺檢查不少于5點3鋼筋焊接質量焊縫長度符合設計每榀用尺檢查不少于5點焊縫寬度10mm每榀用尺檢查不少于5點焊縫厚度4mm每榀用尺檢查不少于5點飽滿度每榀每焊縫處進行檢查4周邊輪廓誤差30mm每榀用經緯儀檢查5平面翹曲度20mm每榀用經緯儀檢查6安裝傾斜度2每榀用經緯儀檢查7保護層厚度20mm每榀用經緯儀檢查不少于5點8拱部中心線與隧道中心線偏差50每榀用尺檢查不少于5點自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（77） 隧道洞身止水

72、條安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號工程部位施工日期 年 月 日檢查日期 年 月 日順次檢查項目規定值或允許偏差值設計要求檢查結果檢查方法和頻率1止水條型號符合設計每1安裝斷面檢查1處，每環3處2止水條規格符合設計每1安裝斷面檢查1處，每環3處3止水條安裝長度符合設計每1安裝斷面檢查1處，每環3處4位置尺寸10每1安裝斷面檢查1處，每環3處外觀要求施工要求止水條安裝全斷面應完整，無間斷現象實際情況自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（78） 隧道洞身止水帶安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共

73、頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號工程部位施工日期 年 月 日檢查日期 年 月 日順次檢查項目規定值或允許偏差值設計要求檢查結果檢查方法和頻率1止水帶規格符合設計每環3處安裝長度mm符合設計每環3處2定位鋼筋卡直徑mm符合設計每環3處根數符合設計每環3處間距mm符合設計每環3處3位置尺寸mm縱向偏離50每環3處偏離襯砌中心線30每環3處4接頭處理方式符合設計每環3處外觀要求施工要求止水帶定位牢固，澆筑混凝土時定位鋼筋卡不移位；位置準確，粘合緊密。實際情況自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（79） 隧道洞身排水盲溝安裝檢查記錄表

74、編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號工程部位施工日期 年 月 日檢查日期 年 月 日順次檢查項目規定值或允許偏差值設計要求檢查結果檢查頻率1盲溝規格符合設計每次安裝完檢查，縱向每20m檢2處，環向每環檢3處2縱向盲溝位置符合設計接頭處理符合設計3環向盲溝斷面位置符合設計數量/間距符合設計接頭處理符合設計4出水口處理符合設計5安裝密貼度符合設計6整體安裝穩定情況符合設計外觀要求施工要求緊貼巖面或支護面，整體安裝牢固，排水順暢實際情況自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（80） 隧道洞身初支斷面檢查記錄表 編 號：

75、 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單位工程名稱監理單位公路等級樁號圍巖類別施工日期年 月 日檢查日期年 月 日檢查部位12345678910543212345拱腳標高左側右側允許值侵入襯砌斷面不大于5cm設計值實測值差值超欠檢查頻率每10延米檢查一個斷面，測點間距1m外觀檢查施工要求實際情況隧道斷面圖：自檢意見監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（81） 隧道仰拱砼檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號工程部位施工日期順次檢查項目規定值或允許偏差值設計值檢查結果檢查方法和頻率1寬度mm50mm每20m檢查1

76、個斷面，1個斷面不少于5點2厚度mm50mm每20m檢查1個斷面，1個斷面不少于5點3砼強度MPa符合設計按附錄D檢查4鋼筋保護層mm50每20m檢查1個斷面，1個斷面不少于3點自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（82） 隧道管棚安裝檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號具體位置施工日期檢查日期順次檢查項目規定值或允許偏差值設計值檢查結果檢查方法和頻率1管棚長度m符合設計每根用尺量，每次下料前2管棚根數符合設計每施工環節記錄在案3管棚直徑m符合設計用尺量，抽檢20%4管棚間距510mm用尺量，抽檢5

77、0%5管棚鋼管外徑mm50用尺量，抽檢20%6外插角符合設計鉆桿上標注尺寸，配合鋼卷尺、水平尺7與上環搭接長度mm符合設計用尺量，每次檢測8鋼架安裝垂直度2用經緯儀檢測9鋼架安裝中心線及高程50mm用經緯儀檢測自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（83） 隧道砼調平層檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號工程部位施工日期順次檢查項目規定值或允許偏差值設計值檢查結果檢查方法和頻率1砼強度MPa符合設計按附錄D檢查2厚度mm10mm用尺量，每20m檢查3點3表面平整度10mm用3m直尺量，每20m檢查3處

78、4縱坡高程+5，-10用水準儀，每20m檢查2點5橫坡 %50用經緯儀，每20m檢查2點6基底高程10mm用水準儀，每20m檢查2點自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（84） 隧道無紡布鋪設檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級起訖樁號及工程部位圍巖類別施工日期順次檢查項目規定值或允許偏差值設計值檢查結果檢查方法和頻率1搭接寬度不小于設計設計：全部搭接均要檢查，每處搭接檢3處2粘縫寬度粘貼不小于設計設計：全部搭接均要檢查，每處搭接檢5處焊接不小于設計設計：全部搭接均要檢查，每處搭接檢5處3鉚釘行、橫距不小于

79、設計設計：抽檢總數的10%4松緊度手抓成皺狀，松弛適度每環左右各3點外觀及工藝A、無紡布表面平順，無折皺，無氣泡、無破損等現象，與洞壁密貼，松弛適度，無緊繃現象。B、接縫、補眼粘貼密實飽滿，不得有氣泡、空縫。C、橡膠板與洞壁粘結，在拱頂中心釘敷，其它部位吊掛，少釘眼、便于砼維修。實際情況自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（85） 隧道超前小導管施工檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級樁號及部位圍巖類別施工日期檢查日期順次檢查項目規定值或允許偏差值設計值檢查結果檢查方法和頻率1小導管直徑mm符合設計查材質證

80、明及尺量10%2小導管長度cm不小于設計的95%用尺量鋼管數的10%3環向間距 5cm每環用尺抽檢3處4小導管外插角3鉆桿上標注尺寸，配合鋼卷尺、水平尺5注漿導管鉆孔孔位偏差15cm對照防線孔位，用尺量10%6注漿孔深度cm不少于設計的95%鉆桿配合尺量檢查10%7縱向兩排鋼管的搭接長度不少于100cm根據實際布置里程自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（86） 隧道仰拱開挖斷面檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單位工程名稱監理單位公路等級開挖范圍圍巖類別施工日期年 月 日檢查日期年 月 日檢查部位123456789105432123

81、45邊墻底標高左側右側允許值平均100mm，最大250mm設計值實測值差值超欠檢查頻率每10延米檢查一個斷面，測點間距1m外觀檢查施工要求實際情況隧道斷面圖：自檢意見監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（87） 隧道仰拱噴射砼斷面檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單位工程名稱監理單位公路等級檢驗部位噴射砼標號速凝劑及摻量施工日期年 月 日檢查日期圍巖類別順次檢查孔設計厚度cm實際厚度cm改正厚度cm允許值檢查頻率檢查孔位置示意圖砼試件抗壓強度111、全部檢查孔處的厚度60%以上不小于設計厚度；2、最小值不小于設計厚度的一半；3、平均值不小于設計

82、值每10延米檢查一個斷面2232435364748齡期試驗報告單編號強度(MPa)97天1028天對受噴面要求無松動巖石，浮石、雜物、受噴面要濕潤受噴面實際情況自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期施檢表（88） 隧道長管棚、小導管、錨桿鉆孔檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段單項工程名稱樁號及部位施工日期公路等級圖紙設計值長度： m; 傾角： ； 直徑： mm 孔徑： mm序號鉆孔編號鉆孔時間鉆孔深度mm鉆孔情況地質情況描述鉆孔孔徑mm套管長度mm套管外經mm備注起止累計本次累計自檢意見監理意見 檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人：

83、測量日期施檢表（89） 隧道長管棚、小導管、錨桿注漿檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段單項工程名稱樁號及部位施工日期公路等級圖紙設計值長度： m; 傾角： ； 直徑： mm 孔徑： mm附加劑使用情況水泥（砂）漿配合比 （水泥） ：（砂） ：（水）序號注漿編號實測成孔情況地質情況一次常壓注漿二次高壓注漿備注孔深m傾角注漿材料水灰比起止時間注漿壓力MPa注漿量I注漿情況注漿材料水灰比起止時間注漿壓力MPa注漿量I注漿情況自檢意見監理意見 檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（90） 水泥砼路面接縫和鋼筋施工檢查記錄表 項目名稱施工單位監理單位合同

84、段單項工程名稱起訖樁號工程部位公路等級施工日期樁號及部位拉桿傳力桿角隅筋膨脹縮縫鋼筋規格型號間距cm根數鋼筋規格型號間距cm根數活動端涂套情況鋼筋規格型號排列位置根數材料寬度cm切割時間填灌材料自檢意見監理意見 編 號： 第 頁 共 頁 檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（91） 隧道噴涂裝飾施工檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級樁號及部位設計形式施工日期檢查日期順次檢查項目規定值或允許偏差值設計要求檢查結果檢查方法和頻率1表面平整度mm4每40沒檢查1處不少于3點2曲線弧度mm53分格條（縫）平直mm5外觀檢查施工要求

85、表面光滑，潔凈、接槎平整，灰線清晰順直實際情況自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（92） 隧道飾面工程施工檢查記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路 等級樁號及部位設計形式施工日期檢查日期順次檢查項目規定值或允許偏差值設計要求檢查結果檢查方法和頻率1表面平整度mm3每40沒檢查1處不少于3點2曲線弧度mm53接縫平直mm54接縫寬度mm25接縫高低mm2外觀檢查施工要求表面光滑，潔凈、接槎平整，灰線清晰順直實際情況自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（93） 隧道預埋件施工檢查記錄

86、表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位分項工程監理單位樁號及部位合同段公路 等級順次埋設樁號、部位項目單位數量檢查結果備注設計實測設計或允許值實測燈具接線盒燈具分線盒緊急電話能見度檢測器一氧化碳檢測器橫洞批示標志車道批示標志固定攝影機可變限速標志車輛監測器風速風向監測器消防箱洞室滅火器洞室閥門室膨脹節室配電洞室泄水孔透水管盲溝風機自檢意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（94） 錨孔鉆造施工檢測記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路 等級鉆孔編號地層類別鉆孔直徑cm套管直徑cm鉆孔時間鉆孔長度套管長度鉆孔傾角備注自檢 意

87、見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（95） 預應力錨索（桿）桿體制作安裝記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路 等級錨桿編號各單元錨索總長度m自由段長度m錨固段長度m承載體間距m定位架間距m下孔長度m備注123自檢 意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（96） 預應力錨索（桿）注漿施工記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路 等級錨桿編號底層類別注漿材料及配合比一次常壓注漿二次常壓注漿備注起止時間注漿量1起止時間注漿壓力MPa注漿量1自檢 意見：監理意見檢測：

88、施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（97） 預應力錨索（桿）注漿施工記錄表 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路 等級錨桿編號張拉荷載KN油壓表讀數MPa測定時間min錨頭位移讀數mm錨頭位移增量mm備注鎖定荷載KN鎖定荷載KN鎖定荷載KN自檢 意見：監理意見檢測： 施工員： 復核： 質檢負責人： 測量日期施檢表（98） 預應力錨索（錨桿）鉆孔檢查記錄表 編號： 第 頁 共 頁工程名稱施工單位合同段樁號及部位監理單位公路等級高速公路錨孔編號鉆孔深度（cm）鉆孔傾角（）孔徑（cm）孔間距（cm）有無塌孔或不良地質現象備注設計實測設計實測設計實測設計實測錨

89、孔 位置圖自檢意見監理意見檢測 計算 復核 質檢負責人 日期施檢表（99） 土工合成材料檢查記錄表 編號： 第 頁，共 頁工程名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級高速公路檢測項目設計值或容許誤差實 測 值 備注下承層平整度（mm） 下承層拱度（%）搭接寬度（mm）搭接縫錯開距離(mm)錨固長度(mm)粘接力（N）外觀檢查自檢意見監理意見檢測 記錄 計算 復核 質檢負責人 日期施檢表（100） 植草施工檢查記錄表編 號： 第 頁 共 頁項目名稱合同段公路等級施工單位樁號及范圍監理單位施工時間檢查時間鍍鋅網或三維網安裝固定情況序號檢查項目設計等規定檢查結果1播種方式2基材配合比3種子配合比4使用機械5噴播厚度6數 量 備 注自檢意見監理意見檢測： 施工員： 記錄： 質檢負責人： 測量日期