1、建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表（匯總表）表AQ-A-3-1 編號工程名稱工程地點施工許可證號建設單位勘察單位設計單位施工總承包單位監理單位恢復施工前自查 連續暫停施工的起止日期： 年 月 日 時至 年 月 日 時假期施工前自查 假期施工的起止日期： 年 月 日 時至 年 月 日 時 我單位已牽頭，組織建設單位、勘察單位、設計單位、施工總承包單位、監理單位五方責任主體對履行施工現場安全生產管理責任情況進行了認真自查，對發現的安全隱患或管理漏洞，及時進行了整改。目前本工程已經自查整改合格，施工現場達到了（恢復施工 假期施工）所必需的安全生產條件。 此匯總表及附表ZC-1、附表ZC-2、
2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填寫完整，按照要求將六張表報 住房城鄉（市）建設委安全監督機構留存。建設單位： 填表日期： 年 月 日 （單位公章） 說明：1.此匯總表及各附表，五方責任主體必須保證填表內容和簽字蓋章的真實有效。該表作為事故調查處理中追究相關方責任的重要依據。2.此匯總表及各附表處應當勾選。3.建設單位應當于按照要求及時報告安全監督機構并留存此匯總表及各附表原件。4.各附表單位法定代表人簽字處，可加蓋單位法定代表人簽名章。建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(建設單位)表AQ-A-3-2編號工程名稱建設單位自查項目自查結果是否已經履行了建筑法、建設工程安全生產管
3、理條例、建設工程質量管理條例、北京市建設工程施工現場管理辦法等法律法規中建設單位的施工現場安全管理責任。是 否本單位所有崗位的管理人員是否已經到位。是否已經督促施工總承包單位、監理單位所有崗位的管理人員到位。是 否是否對勘察單位、設計單位、施工總承包單位、監理單位的企業資質及管理人員資格進行了審查，是否符合有關要求。是 否是否已經牽頭組織建設單位、勘察單位、設計單位、施工總承包單位、監理單位五方責任主體對履行施工現場安全生產管理責任進行認真自查。針對自查中發現的安全隱患或管理漏洞，是否及時進行了整改。是 否是否及時支付了安全防護、文明施工措施費。是 否是否存在建筑工程施工轉包違法分包等違法行為
4、認定查處管理辦法（試行）（建市2014118號）中的違法發包行為。是 否是否嚴格執行本市現行的工期定額及有關規定，不得任意壓縮定額工期。確需調整的，是否組織了專門論證和審定。是 否是否向施工總承包單位提供了相關的地下管線、相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料。是 否涉及軌道交通建設工程，是否落實了城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法（建質20105號）等文件對建設單位的要求。是 否 不涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對建設單位的有關要求。是否督促其他參建單位落實有關標準、規定及文件的要求。是 否建設單位意見： 項目負責人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）
5、建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(勘察單位)表AQ-A-3-3編號工程名稱勘察單位自查項目自查結果是否已經履行了建筑法、建設工程安全生產管理條例、建設工程質量管理條例等法律法規中勘察單位的施工現場安全管理責任。提示：建設工程安全生產管理條例第十二條 勘察單位應當按照法律、法規和工程建設強制性標準進行勘察，提供的勘察文件應當真實、準確，滿足建設工程安全生產的需要。勘察單位在勘察作業時，應當嚴格執行操作規程，采取措施保證各類管線、設施和周邊建筑物、構筑物的安全。是 否涉及軌道交通建設工程，是否落實了城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法（建質20105號）等文件對勘察單位的要求。是 否 不
6、涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對勘察單位的有關要求。是 否勘察單位意見： 項目負責人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(設計單位)表AQ-A-3-4編號工程名稱設計單位自查項目自查結果是否已經履行了建筑法、建設工程安全生產管理條例、建設工程質量管理條例等法律法規中設計單位的施工現場安全管理責任。提示：建設工程安全生產管理條例第十三條設計單位應當按照法律、法規和工程建設強制性標準進行設計，防止因設計不合理導致生產安全事故的發生。設計單位應當考慮施工安全操作和防護的需要，對涉及施工安全的重點部位和環節在設計文件中注明
7、，并對防范生產安全事故提出指導意見。采用新結構、新材料、新工藝的建設工程和特殊結構的建設工程，設計單位應當在設計中提出保障施工作業人員安全和預防生產安全事故的措施建議。設計單位和注冊建筑師等注冊執業人員應當對其設計負責。是 否涉及軌道交通建設工程，是否落實了城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法（建質20105號）等文件對設計單位的要求。是 否 不涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對設計單位的有關要求。是 否設計單位意見： 項目負責人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(施工總承包單位)表AQ-A-3-5編號工程名稱施工
8、總承包單位自查項目自查結果 是否已經履行了建筑法、建設工程安全生產管理條例、建設工程質量管理條例、北京市建設工程施工現場管理辦法等法律法規中施工總承包單位的施工現場安全管理責任。是 否安全生產管理機構設立及專職安全生產管理人員配備是否符合建筑施工企業安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法(建質200891號)的要求。是否已督促專業承包單位、專業分包單位和勞務分包單位按照要求配備專職安全生產管理人員。是 否是否存在建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法（試行）（建市2014118號）中的轉包、違法分包和掛靠行為。是 否是否已與專業承包單位、專業分包單位和勞務分包單位簽訂安
9、全生產管理協議，對其進行安全技術交底。是 否 是否已經按照要求對工人（尤其是新入場農民工）進行安全教育，保證受教育時間，保證培訓內容符合施工現場實際情況。上崗作業的工人是否全部經過考試合格。是 否新入場農民工的安全教育，是否采用親身實踐的體驗式教育模式，或是展示事故案例，以達到使農民工切身感受到施工現場到所在施工環境的危險，認識到安全防護措施的重要性。是 否是否按照建設工程施工現場安全防護、場容衛生及消防保衛標準及建設工程施工現場生活區設置和管理規范、建設工程施工現場安全資料管理規程、綠色施工管理規程等國家、行業、地方標準及規范要求，對施工現場的施工安全、消防保衛、綠色施工、食品衛生管理等進行
10、了全面的隱患排查，對發現的安全隱患進行整改，并按照規定報監理單位簽字確認。是 否對危險性較大的分部分項工程，是否重新組織了驗收，并按照規定報監理單位簽字確認，確保在施工前達到了安全狀態。是 否塔式起重機、施工升降機、物料提升機和高處作業吊籃等投入使用前，是否督促產權單位進行檢查和維護保養，是否組織產權單位等單位進行驗收，并按照規定報監理單位簽字確認。是 否是否制定了生產安全事故應急救援預案，建立了應急救援組織或者配備應急救援人員，配備了必要的應急救援器材、設備。是 否 涉及軌道交通建設工程，是否落實了城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法（建質20105號）等文件對施工總承包單位的要求。是 否不
11、涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對施工總承包單位的有關要求。是 否施工總承包單位意見： 項目負責人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）建設工程施工現場五方責任主體履責情況自查表(監理單位)表AQ-A-3-6編號工程名稱監理單位自查項目自查結果是否已經履行了建筑法、建設工程安全生產管理條例、建設工程質量管理條例、北京市建設工程施工現場管理辦法等法律法規中監理單位的施工現場安全管理責任。是 否是否按照規定在施工現場配備與工程相適應并具備安全管理知識和能力的安全監理人員。是 否對施工總承包單位組織的隱患排查和驗收，是否進行了審查并簽字確認。是 否涉及軌道交通建設工程，是否落實了城市軌道交通工程安全質量管理暫行辦法（建質20105號）等文件對監理單位的要求。是 否 不涉及是否自覺遵守建設工程施工現場安全生產有關標準、規定及文件中對監理單位的有關要求。是 否監理單位意見： 項目負責人簽字： 單位法定代表人簽字： （單位公章）
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