1、CB18 單單元元工工程程施施工工質質量量報報驗驗單單（20質報01號）合 同 名 稱 :白 蟻 治 理 工 程 合 同 編 號 :致：工程監理部 挖白蟻巢 單元工程（編碼：）已按合同要求完成施工，經自檢合格，報請核驗。附：1.挖白蟻巢 施工質量三檢表2.挖白蟻巢 單元工程質量評定表3.挖白蟻巢 施工作業單承 包 人：項目經理：日 期：年月日監理機構：工 程 監 理 部監理工程師：日 期：年月日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監理機構審簽后，承包人 份，監理機構 份，發包人 份。施施工工質質量量三三檢檢表表單位工程名稱白蟻治理工程單元工程量共計挖出白蟻巢 巢，其中主巢 巢分部工程名稱施工單位
2、單元工程名稱挖白蟻巢檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄初 檢復 檢終 檢1灌漿與灌藥鉆孔孔徑誤差小于1厘米，孔斜誤差小于2%，孔深誤差小于10厘米孔深合格%孔徑合格%孔斜合格%2選土要求含沙量少的粘土3水土比例1：1.24泥漿容重1.29t/m-1.31t/m5藥物含量每泥漿m含藥量應大于0.26灌漿壓力0.05Mpa0.15Mpa7復灌次數23次灌滿為止8封孔達到原壩坡標準9隔離與開挖斷面尺寸寬0.7m 深0.8m誤差10%10藥物噴灑范圍符合方案設計要求11回填質量回填平整12挖巢與施藥挖巢范圍符合設計要求13巢腔處理噴灑藥物后回填平整14藥物濃度0.20%15施藥范圍符合設計
3、要求檢查人水水利利水水電電工工程程白白蟻蟻治治理理工工程程單單元元質質量量評評定定表表單位工程名稱白蟻治理工程單元工程量共計挖出白蟻巢 巢，其中主巢 巢分部工程名稱0施工單位0單元工程名稱挖白蟻巢檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄1灌漿與灌藥鉆孔孔徑誤差小于1厘米，孔斜誤差小于2%，孔深誤差小于10厘米2選土要求含沙量少的粘土3水土比例1：1.24泥漿容重1.29t/m-1.31t/m5藥物含量每泥漿m含藥量應大于0.26灌漿壓力0.05Mpa0.15Mpa7復灌次數23次灌滿為止8封孔達到原壩坡標準9隔離與開挖斷面尺寸寬0.7m 深0.8m誤差10%10藥物噴灑范圍符合方案設計要
4、求11回填質量回填平整12挖巢與施藥挖巢范圍符合設計要求13巢腔處理噴灑藥物后回填平整14藥物濃度0.2%或符合設計要求15施藥范圍符合設計要求評 定 意 見單元工程質量等級主要檢查項目全部 質量標準，一般檢查項目 質量標準。施工單位年 月 日建設（監理）單位年 月 日水水庫庫除除險險加加固固工工程程白白蟻蟻治治理理工工程程（白白蟻蟻防防治治）蟻蟻源源區區挖挖巢巢施施工工工工序序（作作業業）單單單位工程名稱白蟻治理工程單元工程量共計挖出白蟻巢 巢，其中主巢 巢分部工程名稱0施工單位0單元工程名稱挖白蟻巢檢驗日期年 月 日日 期施 工 位 置蟻巢數量（巢）主巢數量（巢）副巢數量（巢）蟻王、蟻后數
5、量（對）合 計交 底 人責 任 人質 檢 員現場監理年 月 日建設（監理）單位年 月 日質 檢 員現場監理CB18 單單元元工工程程施施工工質質量量報報驗驗單單（20質報02號）合 同 名 稱 :工 程 白 蟻 治 理 工 程 合 同 編 號 :HCX-SH(3)-BYZL致：工程監理部 打孔灌藥 單元工程（編碼：HCBYZL2-FDT-02）已按合同要求完成施工，經自檢合格，報請核驗。附：1.打孔灌藥 施工質量三檢表2.打孔灌藥 單元工程質量評定表3.打孔灌藥 施工作業單承 包 人：項目經理：日 期：年月日監理機構：監理工程師：日 期：年月日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監理機構審簽后，
6、承包人 份，監理機構 份，發包人 份。施施工工質質量量三三檢檢表表單位工程名稱單元工程量共計藥物灌漿 孔，折合 延米分部工程名稱施工單位單元工程名稱打孔灌藥檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄初 檢復 檢終 檢1灌漿與灌藥鉆孔孔徑誤差小于1厘米，孔斜誤差小于2%，孔深誤差小于10厘米孔深合格%孔徑合格%孔斜合格%2選土要求含沙量少的粘土3水土比例1：1.24泥漿容重1.29t/m-1.31t/m5藥物含量每泥漿m含藥量應大于0.26灌漿壓力0.05Mpa0.15Mpa7復灌次數23次灌滿為止8封孔達到原壩坡標準9隔離與開挖斷面尺寸寬0.7m 深0.8m誤差10%10藥物噴灑范圍符合方
7、案設計要求11回填質量回填平整12挖巢與施藥挖巢范圍符合設計要求13巢腔處理噴灑藥物后回填平整14藥物濃度0.20%15施藥范圍符合設計要求檢查人水水利利水水電電工工程程白白蟻蟻治治理理工工程程單單元元質質量量評評定定表表單位工程名稱0單元工程量共計藥物灌漿 孔，折合 延米分部工程名稱0施工單位0單元工程名稱打孔灌藥檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄1灌漿與灌藥鉆孔孔徑誤差小于1厘米，孔斜誤差小于2%，孔深誤差小于10厘米2選土要求含沙量少的粘土3水土比例1：1.24泥漿容重1.29t/m-1.31t/m5藥物含量每泥漿m含藥量應大于0.26灌漿壓力0.05Mpa0.15Mpa7復
8、灌次數23次灌滿為止8封孔達到原壩坡標準9隔離與開挖斷面尺寸寬0.7m 深0.8m誤差10%10藥物噴灑范圍符合方案設計要求11回填質量回填平整12挖巢與施藥挖巢范圍符合設計要求13巢腔處理噴灑藥物后回填平整14藥物濃度0.2%或符合設計要求15施藥范圍符合設計要求評 定 意 見單元工程質量等級主要檢查項目全部 質量標準，一般檢查項目 質量標準。施工單位年 月 日建設（監理）單位年 月 日水水庫庫除除險險加加固固工工程程白白蟻蟻治治理理工工程程（白白蟻蟻防防治治）藥藥物物灌灌漿漿施施工工工工序序（作作業業）單單單位工程名稱0單元工程量共計藥物灌漿 孔，折合 延米分部工程名稱0施工單位0單元工程
9、名稱打孔灌藥檢驗日期年 月 日序號設計孔深(米)孔深(米)孔徑（mm)孔斜灌漿量（升）灌藥量（升）封孔情況孔數（個）折合延米（米）10.7-1.30.7222%0.280.07達到原壩標準20.8222%0.320.08達到原壩標準30.9222%0.280.09達到原壩標準41222%0.30.1達到原壩標準51.1222%0.320.11達到原壩標準61.2222%0.340.12達到原壩標準71.3222%0.360.13達到原壩標準合計交 底 人責 任 人質 檢 員現場監理年 月 日建設（監理）單位年 月 日CB18 單單元元工工程程施施工工質質量量報報驗驗單單（20質報03號）合 同
10、 名 稱 :白 蟻 治 理 工 程 合 同 編 號 :HCX-SH(3)-BYZL致：工程監理部 藥物灌漿 單元工程（編碼：HCBYZL2-FDT-03）已按合同要求完成施工，經自檢合格，報請核驗。附：1.藥物灌漿 施工質量三檢表2.藥物灌漿 單元工程質量評定表3.藥物灌漿 施工作業單承 包 人：項目經理：日 期：年月日監理機構：監理工程師：日 期：年月日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監理機構審簽后，承包人 份，監理機構 份，發包人 份。施施工工質質量量三三檢檢表表單位工程名稱單元工程量共計打孔灌藥 孔，折合 延米分部工程名稱施工單位單元工程名稱藥物灌漿檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標
11、準檢驗記錄初 檢復 檢終 檢1灌漿與灌藥鉆孔孔徑誤差小于1厘米，孔斜誤差小于2%，孔深誤差小于10厘米孔深合格%孔徑合格%孔斜合格%2選土要求含沙量少的粘土3水土比例1：1.24泥漿容重1.29t/m-1.31t/m5藥物含量每泥漿m含藥量應大于0.26灌漿壓力0.05Mpa0.15Mpa7復灌次數23次灌滿為止8封孔達到原壩坡標準9隔離與開挖斷面尺寸寬0.7m 深0.8m誤差10%10藥物噴灑范圍符合方案設計要求11回填質量回填平整12挖巢與施藥挖巢范圍符合設計要求13巢腔處理噴灑藥物后回填平整14藥物濃度0.20%15施藥范圍符合設計要求檢查人水水利利水水電電工工程程白白蟻蟻治治理理工工程
12、程單單元元質質量量評評定定表表單位工程名稱0單元工程量共計打孔灌藥 孔，折合 延米分部工程名稱0施工單位0單元工程名稱藥物灌漿檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄1灌漿與灌藥鉆孔孔徑誤差小于1厘米，孔斜誤差小于2%，孔深誤差小于10厘米2選土要求含沙量少的粘土3水土比例1：1.24泥漿容重1.29t/m-1.31t/m5藥物含量每泥漿m含藥量應大于0.26灌漿壓力0.05Mpa0.15Mpa7復灌次數23次灌滿為止8封孔達到原壩坡標準9隔離與開挖斷面尺寸寬0.7m 深0.8m誤差10%10藥物噴灑范圍符合方案設計要求11回填質量回填平整12挖巢與施藥挖巢范圍符合設計要求13巢腔處理噴
13、灑藥物后回填平整14藥物濃度0.2%或符合設計要求15施藥范圍符合設計要求評 定 意 見單元工程質量等級主要檢查項目全部 質量標準，一般檢查項目 質量標準。施工單位年 月 日建設（監理）單位年 月 日白白蟻蟻治治理理工工程程（白白蟻蟻防防治治）打打孔孔灌灌藥藥施施工工工工序序（作作業業）單單單位工程名稱0單元工程量共計打孔灌藥 孔，折合 延米分部工程名稱0施工單位0單元工程名稱藥物灌漿檢驗日期年 月 日序號設計孔深(米)孔深(米)孔徑（mm)孔斜灌藥情況封孔情況孔數（個）折合延米（米）10.50.80.5222%符合設計要求達到原壩標準20.55222%符合設計要求達到原壩標準30.6222%
14、符合設計要求達到原壩標準40.65222%符合設計要求達到原壩標準50.7222%符合設計要求達到原壩標準60.75222%符合設計要求達到原壩標準70.8222%符合設計要求達到原壩標準合計交 底 人責 任 人質 檢 員現場監理年 月 日建設（監理）單位年 月 日CB18 單單元元工工程程施施工工質質量量報報驗驗單單（20質報04號）合 同 名 稱 :白 蟻 治 理 工 程 合 同 編 號 :HCX-SH(3)-BYZL致：工程監理部 地表施藥 單元工程（編碼：HCBYZL2-FDT-04）已按合同要求完成施工，經自檢合格，報請核驗。附：1.地表施藥 施工質量三檢表2.地表施藥 單元工程質量
15、評定表3.地表施藥 施工作業單承 包 人：項目經理：日 期：年月日監理機構：監理工程師：日 期：年月日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監理機構審簽后，承包人 份，監理機構 份，發包人 份。施施工工質質量量三三檢檢表表單位工程名稱單元工程量共計地表施藥 平方米分部工程名稱施工單位單元工程名稱地表施藥檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄初 檢復 檢終 檢1灌漿與灌藥鉆孔孔徑誤差小于1厘米，孔斜誤差小于2%，孔深誤差小于10厘米孔深合格%孔徑合格%孔斜合格%2選土要求含沙量少的粘土3水土比例1：1.24泥漿容重1.29t/m-1.31t/m5藥物含量每泥漿m含藥量應大于0.26灌漿壓力0
16、.05Mpa0.15Mpa7復灌次數23次灌滿為止8封孔達到原壩坡標準9隔離與開挖斷面尺寸寬0.7m 深0.8m誤差10%10藥物噴灑范圍符合方案設計要求11回填質量回填平整12挖巢與施藥挖巢范圍符合設計要求13巢腔處理噴灑藥物后回填平整14藥物濃度0.20%15施藥范圍符合設計要求檢查人水水利利水水電電工工程程白白蟻蟻治治理理工工程程單單元元質質量量評評定定表表單位工程名稱0單元工程量共計地表施藥 平方米分部工程名稱0施工單位0單元工程名稱地表施藥檢驗日期年 月 日項次檢查項目質量標準檢驗記錄1灌漿與灌藥鉆孔孔徑誤差小于1厘米，孔斜誤差小于2%，孔深誤差小于10厘米2選土要求含沙量少的粘土3
17、水土比例1：1.24泥漿容重1.29t/m-1.31t/m5藥物含量每泥漿m含藥量應大于0.26灌漿壓力0.05Mpa0.15Mpa7復灌次數23次灌滿為止8封孔達到原壩坡標準9隔離與開挖斷面尺寸寬0.7m 深0.8m誤差10%10藥物噴灑范圍符合方案設計要求11回填質量回填平整12挖巢與施藥挖巢范圍符合設計要求13巢腔處理噴灑藥物后回填平整14藥物濃度0.2%或符合設計要求15施藥范圍符合設計要求評 定 意 見單元工程質量等級主要檢查項目全部 質量標準，一般檢查項目 質量標準。施工單位年 月 日建設（監理）單位年 月 日白白蟻蟻治治理理工工程程（白白蟻蟻防防治治）地地表表施施藥藥施施工工工工序序（作作業業）單單單位工程名稱0單元工程量共計地表施藥 平方米分部工程名稱0施工單位0單元工程名稱地表施藥檢驗日期年 月 日日 期施 工 位 置施工內容藥物濃度施藥面積（m2）0.20%0.20%0.20%0.20%0.20%0.20%0.20%0.20%0.20%0.20%合 計交 底 人責 任 人質 檢 員現場監理年 月 日建設（監理）單位年 月 日質 檢 員現場監理
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