1、0附錄二土地整理工程施工監(jiān)理常用表式A1 工程開工/復(fù)工報(bào)審表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 我方承擔(dān)的 項(xiàng)目，已完成了各項(xiàng)施工準(zhǔn)備工作，具備了開工復(fù)工條件，計(jì)劃 年 月 日開工/復(fù)工，請(qǐng)審批。 附：1.施工組織設(shè)計(jì)（含主要管理人員和特殊工種資格證明）報(bào)審表2.設(shè)備、材料、檢驗(yàn)報(bào)審表3.施工測量放線報(bào)審表4.承包單位組織機(jī)構(gòu)及管理人員報(bào)審表。5.解決施工現(xiàn)場道路、供水、供電、有關(guān)協(xié)議或會(huì)議紀(jì)要。承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 審查意見：審批結(jié)論： 同意 不同意監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理工程師：（簽字） 日期：注：本表一式三份，項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各存一份A2 施工組織設(shè)

2、計(jì)（施工方案）報(bào)審表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：我方已完成了 項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)（方案）的編制，請(qǐng)予以審查。 附：施工組織設(shè)計(jì)（方案）承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理工程師：（簽字） 日期： 總監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理工程師：（簽字） 日期： 注：本表由承包單位填報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查同意后分送項(xiàng)目承擔(dān)單位，承包單位各一份。 A3 施 工 分 包 單 位 資 質(zhì) 報(bào) 審 表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：經(jīng)考察，我方擬選擇的 分包單位具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的約定進(jìn)行施工。分包后，我方仍然承擔(dān)總承包單位

3、的責(zé)任。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。 分包工程名稱（部位）單位工程數(shù)量其他說明附：1. 分包單位資質(zhì)材料2. 分包單位人力組織承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：（簽字） 日期：總監(jiān)理工程師審核意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） 總/監(jiān)理工程師：（簽字） 日期： 注：本表由承包單位填報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查同意后，分送項(xiàng)目承擔(dān)單位、承包單位各一份。A4 施 工 測 量 報(bào) 驗(yàn) 表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 我方已完成工程的測量放線，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予查檢。 附件：. 測量放線依據(jù)材料頁. 測量放線成果表 頁測量人（簽字）：檢查人（簽字）：承包單位：（蓋章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：（

4、簽字） 監(jiān)理工程師審查意見：審查結(jié)論：合格 糾錯(cuò)后重報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章）監(jiān)理工程師（簽字）：日期：注：本表由承包單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各存一份A5 費(fèi)用索賠申請(qǐng)表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 根據(jù)施工合同條款 條規(guī)定，由于 原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請(qǐng)予以批準(zhǔn)1.詳細(xì)理由及經(jīng)過：2.索賠金額的計(jì)算：3.證明材料：承包單位（蓋章）： 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 日期： A6 施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 現(xiàn)報(bào)上 工程 施工進(jìn)度計(jì)劃，請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附件：1. 施工進(jìn)度計(jì)劃（說明、圖表、工程量、工作量、資源配備） 份 2. 承包單位：（蓋章）

5、項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：審查意見：審批結(jié)論： 同意 修改后再報(bào) 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） 監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日注：1、本表由承包單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各存一份。 2、總進(jìn)度計(jì)劃必須由總監(jiān)簽字。A7 材料構(gòu)配件設(shè)備進(jìn)場報(bào)驗(yàn)表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：我方于 年 月 日進(jìn)場的工程材料構(gòu)配件設(shè)備，經(jīng)自檢符合設(shè)計(jì)、規(guī)范及合同要求，現(xiàn)報(bào)上進(jìn)場檢驗(yàn)記錄，請(qǐng)予以審核。材料名稱主要規(guī)格單位數(shù)量使用部位自檢結(jié)果 附件： 1. 出廠合格證 頁 2. 廠家質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告 頁 3. 廠家質(zhì)量保證書 頁 4. 進(jìn)場檢查記錄 頁 5. 進(jìn)

6、場復(fù)試報(bào)告 頁 6. 其他資料 頁 承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 審查意見： 審查結(jié)論：同意使用 補(bǔ)報(bào)資料 重新檢驗(yàn) 退場監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽字） 日期：注：本表由承包單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各存一份A8 隱蔽工程（基礎(chǔ)）驗(yàn)收?qǐng)?bào)驗(yàn)表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日 期致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 我方以完成 部位的隱蔽工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)組織驗(yàn)收。 附：隱蔽工程現(xiàn)場檢查記錄及自檢結(jié)論承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 驗(yàn)收意見：驗(yàn)收單位項(xiàng)目承擔(dān)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)單位承包單位驗(yàn)收人員日 期說明：此表一式5份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織聯(lián)合驗(yàn)收，各參檢單位簽證后，分送項(xiàng)目承擔(dān)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)

7、計(jì)單位各一份，承包單位留存兩份。 A9 工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱 日期致 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：現(xiàn)我方已完成 分部工程/單位工程/單項(xiàng)工程，經(jīng)自檢符合設(shè)計(jì)和施工規(guī)范要求，請(qǐng)予以驗(yàn)收。附件：1. 質(zhì)量控制資料匯總表 頁 2. 隱蔽工程質(zhì)量報(bào)驗(yàn)表 頁 3. 工程試運(yùn)行記錄 頁 4. 工序（單元工程）工程質(zhì)量評(píng)定表 頁5.其他資料 頁承包單位：（蓋章） 技術(shù)負(fù)責(zé)人：(簽字) 審查意見：審查結(jié)論： 合格 不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） （總）監(jiān)理工程師：（簽字） 審查日期：注：1、本表由承包單位填報(bào)，項(xiàng)目承擔(dān)單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各存一份 2、單位工程報(bào)驗(yàn)時(shí)由總監(jiān)理工程師簽字。A10 工程計(jì)量報(bào)驗(yàn)單 編號(hào)：項(xiàng)目

8、名稱：日期致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 我方按合同約定，已完成了 個(gè)工序/單元工程的施工，經(jīng)監(jiān)理工程師檢驗(yàn)合格，并對(duì)工程量進(jìn)行了計(jì)量測量。現(xiàn)提交計(jì)量結(jié)果如下表，并附工程量計(jì)量測量資料，請(qǐng)予以核準(zhǔn)。 序號(hào)項(xiàng)目名稱單位合同單價(jià)申報(bào)工程量監(jiān)理核準(zhǔn)工程量備注 承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 審查意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理工程師：（簽字） 日期：說明：本表一式四份，由承包單位填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包人2份作支付申請(qǐng)計(jì)算的依據(jù)和附件，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目承擔(dān)單位各存1份A11 工程款支付申請(qǐng)表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期 致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：我方已完成了 工程，按施工合同的規(guī)定，項(xiàng)目承擔(dān)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項(xiàng)工

9、程款共計(jì)（大寫） ，（小寫） ，現(xiàn)報(bào)上 工程款支付申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開具工程款支付證書。序號(hào)項(xiàng)目名稱單位申報(bào)數(shù)核定數(shù)數(shù)量單價(jià)（元）合計(jì)（元）數(shù)量單價(jià)（元）合計(jì)（元）合計(jì)附件：1、 工程計(jì)量報(bào)驗(yàn)單2、 工程變更資料承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 審查意見： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽字） 總監(jiān)理工程師：（簽字） 日期： 注：本表由承包單位填報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各存一份。A12 工程予付款申請(qǐng)表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：我方承擔(dān)的 合同項(xiàng)目，依據(jù)施工合同約定，已具備工程予付款支付條件，現(xiàn)申請(qǐng)支付第 次予付款，金額總計(jì)為（大寫） （小寫 元），請(qǐng)予以審核。 附件：1.

10、工程開工/復(fù)工報(bào)審表 2.預(yù)付款擔(dān)保函 承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 審查意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理工程師：（簽字） 日期： 注：本表一式四份，由承包單位填寫，送監(jiān)理機(jī)構(gòu)審檢后，承包單位二份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)，項(xiàng)目承擔(dān)單位各一份。 A13 初步驗(yàn)收申請(qǐng)表編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：我方承擔(dān)的 土地整理項(xiàng)目工程已經(jīng)按計(jì)劃于 年 月 日基本完工，初步驗(yàn)收文件已按規(guī)定準(zhǔn)備就緒，現(xiàn)申請(qǐng)初步驗(yàn)收。 附件：1.階段驗(yàn)收評(píng)定資料。 2.施工管理工作總結(jié)報(bào)告。3.施工備查資料。4.材料、設(shè)備檢測、檢驗(yàn)及工程試運(yùn)行資料。5.尾留工程施工計(jì)劃 承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 審查意見：監(jiān)理機(jī)

11、構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理工程師：（簽字） 日期： 注：本表一式四份，由承包單位填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審檢后，承包單位，項(xiàng)目承擔(dān)單位、設(shè)計(jì)單位各一份，監(jiān)理單位留存一份。A14 竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：我方承擔(dān)的 土地整理項(xiàng)目工程于 年 月 日通過初步驗(yàn)收，尾留工程及缺陷修復(fù)已按初步驗(yàn)收要求全部完成，并經(jīng)監(jiān)理工程師檢驗(yàn)合格，現(xiàn)申請(qǐng)竣工驗(yàn)收。 附件：1.初步驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。 2.施工管理工作總結(jié)報(bào)告。3.施工備查資料。4.材料、設(shè)備檢測、檢驗(yàn)、工程試運(yùn)行資料。5.尾留工程及缺陷修復(fù)質(zhì)量評(píng)定資料。 承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章） 總監(jiān)理工程師：（簽

12、字） 日期： 注：本表一式四份，由承包單位填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審檢后，承包單位，項(xiàng)目承擔(dān)單位、設(shè)計(jì)單位各一份，監(jiān)理單位留存一份。A 15 監(jiān)理通知回復(fù)單 編號(hào)： 項(xiàng)目名稱日期 致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 我方接到第號(hào)監(jiān)理通知后，已按要求完成了：（） （） （） （） （） （） 工作。 特此回復(fù)，請(qǐng)予以復(fù)查承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 復(fù)查意見： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）： 監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由承包單位填報(bào)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各存一份。C1 監(jiān)理工程師工作聯(lián)系單 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期 致 單位： 事 由： 內(nèi) 容： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）：簽收人：監(jiān)理工程師（簽字）：簽收日

13、期：C2 工程變更聯(lián)系單 編號(hào)：項(xiàng)目名稱日期致 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：由于 的原因，茲提出 工程變更，請(qǐng)予審批。附件：工程變更方案變更方名稱：（蓋章） 變更方負(fù)責(zé)人（簽字）： 一致意見：項(xiàng)目承擔(dān)單位代表：（簽字）：日期：設(shè)計(jì)單位代表：（簽字）日期：總監(jiān)理工程師：（簽字）日期：承包單位代表：（簽字）日期： 注：設(shè)計(jì)單位在需要時(shí)簽字。附錄三土地整理工程施工質(zhì)量評(píng)定表填表基本規(guī)定土地整理項(xiàng)目工程施工質(zhì)量評(píng)定表（試行）（以下簡稱評(píng)定表）是檢驗(yàn)與評(píng)定施工質(zhì)量的基礎(chǔ)資料。工程竣工驗(yàn)收后，評(píng)定表要按檔案管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行歸檔保存。因此，填寫評(píng)定表時(shí)，必須遵守以下規(guī)定：1、評(píng)定表應(yīng)使用藍(lán)色或黑色墨水鋼筆填寫，不得使用圓珠筆

14、、鉛筆填寫。2、文字、數(shù)字和單位。文字應(yīng)使用簡化漢字書寫，字跡應(yīng)工整、清晰。數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3、9、0）。單位使用國家法定計(jì)量單位，并以規(guī)定符號(hào)表示（如：Mpa、m、m3、Km、hm2、t）。1、 合格率百分?jǐn)?shù)，小數(shù)點(diǎn)后保留一位。如恰為整數(shù)，小數(shù)點(diǎn)后以0表示。如85.0%。2、 改錯(cuò)。將錯(cuò)字用斜線劃掉，再在其右上方填寫正確文字或數(shù)字，禁止使用改正液、貼紙重寫、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等方法。 5、單元工程名稱、部位：按項(xiàng)目劃分確定的單元工程名稱填寫，部位可用樁號(hào)或高程表示。6、設(shè)計(jì)值按施工圖填寫。實(shí)測值填寫實(shí)際檢測數(shù)據(jù)。7、表中所有的簽字人員必須是本人身份證上的姓名，不得使用化名

15、、拼音、也不得由其他人代簽，簽名時(shí)應(yīng)填明簽字日期。 項(xiàng)目工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：項(xiàng)目承擔(dān)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)承包單位開工日期竣工日期序號(hào)單項(xiàng)工程名稱 質(zhì)量評(píng)定等級(jí)單 位 工程 名 稱質(zhì)量評(píng)定等級(jí)分 部 工 程（個(gè)）質(zhì)量評(píng)定等級(jí)單元工程（個(gè)）質(zhì)量評(píng)定等級(jí)合格不合格合格不合格合 格（個(gè)）不合格（個(gè)）合 格（個(gè)）不合格（個(gè)）1土地平整工程方田修筑優(yōu)良（個(gè)）梯田修筑格田修筑土地復(fù)墾小 計(jì)2灌溉與排水工程水源工程輸水工程排水工程輸配電工程小 計(jì)3田間道路工程田間道生產(chǎn)路小 計(jì)4農(nóng)田防護(hù)與生態(tài)環(huán)境保持工程農(nóng)田林網(wǎng)工程防風(fēng)固沙工程岸坡防護(hù)工程溝道治理工程坡面防護(hù)工程小計(jì)5其他工程引水拉砂造地水力

16、沖土造地廢棄構(gòu)筑物拆除小 計(jì)合計(jì)該項(xiàng)目共 個(gè)單項(xiàng)工程，其中合格 個(gè)，合格率 %，質(zhì)量等級(jí)評(píng)為 。評(píng) 定 單 位評(píng)定意見評(píng) 定 人日 期項(xiàng)目承擔(dān)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人注：項(xiàng)目工程評(píng)為合格，其中土地平整、灌溉與排水工程必須是合格。 單項(xiàng)工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：項(xiàng)目承擔(dān)單位設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)承包單位開工日期竣工日期序號(hào)單位工程名稱數(shù)量（個(gè)）質(zhì)量等級(jí)備注合 格（個(gè)）不合格（個(gè)）單位工程共 個(gè)，其中合格 個(gè)，合格率 %承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日土地整理項(xiàng)目

17、單項(xiàng)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱工程位置開、完工日期驗(yàn)收日期建設(shè)內(nèi)容及完成的主要工程量、投資單位工程驗(yàn)收遺留問題處理情況單位工程質(zhì)量評(píng)定單位工程個(gè)數(shù)（個(gè)）質(zhì)量評(píng)定合格數(shù)（個(gè)）單項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定等級(jí)遺留問題及處理意見 驗(yàn)收結(jié)論參驗(yàn)單位及人員（簽章）驗(yàn)收主持單位項(xiàng)目承擔(dān)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)承包單位設(shè)計(jì)單位工程管護(hù)單位 單位工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：項(xiàng)目承擔(dān)單位設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)承包單位開工日期竣工日期序號(hào)分部工程名稱數(shù)量（個(gè)）質(zhì)量等級(jí)備注合格（個(gè)）不合格（個(gè)）分部工程共 個(gè)，其中合格 個(gè)，合格率 %承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)

18、目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日土地整理項(xiàng)目單位工程施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱工程位置開工日期完工日期驗(yàn)收日期合同建設(shè)內(nèi)容及完成的主要工程量分部工程驗(yàn)收遺留問題處理情況質(zhì)量檢測檢驗(yàn)工程試運(yùn)行情況 分部工程質(zhì)量評(píng)定分部工程個(gè)數(shù)（個(gè)）質(zhì)量評(píng)定合格數(shù)（個(gè)）單位工程評(píng)定等級(jí)驗(yàn)收結(jié)論遺留問題及處理意見參驗(yàn)單位及人員（簽章）承包單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)項(xiàng)目承擔(dān)單位 分部工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱項(xiàng)目承擔(dān)單位單位工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)分部工程名稱承包單位序號(hào)單元工程名稱數(shù)量（個(gè)）質(zhì)量等級(jí)備注合 格（個(gè)）不合格（個(gè)）1單元工程共 個(gè)，其中合格

19、 個(gè)，合格率 %承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日土地整理項(xiàng)目分部工程施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱工程位置開、完工日期驗(yàn)收日期合同建設(shè)內(nèi)容及完成的主要工程量施工質(zhì)量事故及缺陷處理情況工程質(zhì)量指標(biāo)名稱設(shè)計(jì)值承包單位自檢（組）監(jiān)理抽檢（組）質(zhì)量評(píng)定單元工程個(gè)數(shù)（個(gè)）質(zhì)量評(píng)定合格數(shù)（個(gè)）分部工程評(píng)定等級(jí)遺留問題及處理意見驗(yàn)收結(jié)論參驗(yàn)單位及人員（簽章）承包單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)項(xiàng)目承擔(dān)單位土地平整工程外觀質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分1田塊

20、輪廓尺寸田塊形狀、長寬尺寸、方向符合設(shè)計(jì)。202田面平整度田面平整、無坑洼、無遺留物或障礙物。303田坎及地邊埂田坎、地邊埂外形尺寸及坡比符合設(shè)計(jì)要求，土坎密實(shí)，石坎面平、整齊。204耕層土壤質(zhì)地砂壤土或壤土205田塊連片程度及通達(dá)性另散田塊歸并整合，集中連片，有通往田塊的生產(chǎn)路和田間道。106789101112131415合 計(jì)100灌溉與排水工程外觀質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分實(shí)得分1建筑物輪廓尺寸輪廓尺寸符合設(shè)計(jì)圖紙要求52表面平整度與立面垂直度表面平整光潔，立面鉛錘，無明顯偏差103曲面與平面聯(lián)結(jié)曲面與平面聯(lián)接平順自然104砼結(jié)構(gòu)表面表面平整，無蜂窩、麻面和

21、露石露筋現(xiàn)象205漿砌石砌體表面平整，座漿飽滿，勾縫密實(shí)、平直、縫寬均勻。變形縫位置，縫寬、縫深符合設(shè)計(jì)要求。256金屬結(jié)構(gòu)與設(shè)備安裝 金屬結(jié)構(gòu)表面干凈、無污物，進(jìn)行防腐處理，設(shè)備與埋件安裝位置、尺寸準(zhǔn)確，構(gòu)配件安裝連接牢固，同心度、垂直度無明顯偏差，設(shè)備運(yùn)行安全。107建筑物維護(hù)表面清潔，無附著物和污物、無破損修缺痕跡。20合 計(jì)100田間道路工程外觀質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分1路面寬度不小于設(shè)計(jì)202道路面層路面平整、密實(shí)，無坑洼。303路拱、路肩、邊坡路拱、路肩外形尺寸，路面高程符合設(shè)計(jì)要求，邊坡坡面平順，無虧坡現(xiàn)象，曲線段圓滑，直線段端直。204排水溝

22、斷面尺寸符合設(shè)計(jì)，邊坡整齊，排水通暢。105總體布設(shè)道路位置布設(shè)合理，滿足內(nèi)通外達(dá)的要求。20合 計(jì)100生態(tài)環(huán)境保持工程外觀質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分1防風(fēng)固沙工程林網(wǎng)及沙障布局合理，間距、方向符合設(shè)計(jì)要求252岸坡防護(hù)工程工程結(jié)構(gòu)符合設(shè)計(jì)，布局合理。砌體輪廓線順直，表面平整，石料咬口緊密，無通縫。253溝道治理工程谷坊布局合理，壩體尺寸符合設(shè)計(jì)，能有效制止溝底下砌；溝頭防護(hù)設(shè)施布局符合地形實(shí)際，結(jié)構(gòu)尺寸符合設(shè)計(jì)；淤地壩維修方案及施工質(zhì)量符合要求。304坡面防護(hù)截水溝、排水溝、沉沙池、蓄水池布置及斷面尺寸、結(jié)構(gòu)型式符合設(shè)計(jì)，砌體表面平整，勾縫密實(shí)，防沖措施

23、完善。20合 計(jì)100農(nóng)田林網(wǎng)工程外觀質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：序號(hào)檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分1林網(wǎng)外觀規(guī)劃布局合理、協(xié)調(diào)，樹行端直，樹種及株行距符合設(shè)計(jì)252樹木成活率80%以上503樹木管護(hù)管護(hù)責(zé)任到人，及時(shí)修剪、澆水、防蟲。25合 計(jì)100方田修筑單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1田塊方向符合設(shè)計(jì)2田面平整度田面平整無坑凹、無遺留物。3地邊埂端直、密實(shí)，地埂斷面尺寸符合要求。4土壤質(zhì)地沙壤土或壤土檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1田塊長

24、度2%L2田塊寬度2%B3田面縱坡降0.05%4田面橫坡降0.03%5覆土厚度設(shè)計(jì)值6土壤PH值68檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目2、L為田面設(shè)計(jì)長度，B為寬度。 梯田修筑單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1土壤質(zhì)地耕層為沙壤土或壤土2田面排洪田面排洪設(shè)施齊全，積水能及時(shí)排除3田面平整度水平梯田田面應(yīng)水平，縱向與橫向高差應(yīng)小于1%，田邊應(yīng)

25、有寬1m左右外高里低的反坡。4田坎修筑斷面尺寸符合設(shè)計(jì)，土坎順直、密實(shí)，石坎平整。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1田面坡降0.05%2田面長度2%L3田面寬度10%B4田坎高度100厚度50外坡比不陡于設(shè)計(jì)5耕層厚度設(shè)計(jì)值6PH值68檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目 2、L為田面設(shè)計(jì)長度，B為田面設(shè)計(jì)寬度。格田修筑單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)

26、工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1田塊方向符合設(shè)計(jì)要求2土壤質(zhì)地壤土或輕粘土3田面平整度田面平整，無凹凸4田埂修筑田埂端直、密實(shí)，外形尺寸符合設(shè)計(jì)要求檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1田面高程高差302田面長度2% L3田面寬度2%B4耕層厚度設(shè)計(jì)5PH值68檢測結(jié)果：檢測項(xiàng)目、共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 2、L為田面

27、設(shè)計(jì)長度，B為寬度。 土地復(fù)墾單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1田塊方向符合設(shè)計(jì)要求2田面平整度田面基本平整，無坑洼、無遺留物或障礙物。3耕層土壤質(zhì)地沙壤土或壤土4覆土均勻度攤鋪均勻，無漏鋪田面檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1田面長度2% L2田面寬度2%B3田面坡降（0.030.05%）4覆土厚度設(shè)計(jì)5客土肥力及PH值符合設(shè)計(jì)要求6充填物有害成分含量不超過土壤環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)

28、理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。2、L為田面設(shè)計(jì)長度，B為寬度。水泵安裝工序施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1機(jī)泵等設(shè)備質(zhì)量有出廠合格證和產(chǎn)品說明書，規(guī)格型號(hào)符合設(shè)計(jì)。2泵管連接 管節(jié)連接緊固、密封、不漏水，在進(jìn)口處用鐵夾板固定牢靠。3電纜接頭牢固、密封。4出水管連接連接緊固、密封、不漏水。5電纜固定電纜固定牢靠、無松勁。6井口封閉井蓋尺寸符合要求，封閉嚴(yán)密。7試運(yùn)行 井泵運(yùn)轉(zhuǎn)正常，出水量符合機(jī)井技術(shù)規(guī)范（SL256-2000）的要求。8檢查

29、結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 ，項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差實(shí)測值合格率（）1水泵安裝深度設(shè)計(jì)值2出水量不小于設(shè)計(jì)值的75檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：(公章)年 月 日總監(jiān)理工程師：(公章)年 月 日注：帶符號(hào)為主要檢查、檢測項(xiàng)目。機(jī)井低壓配電設(shè)備安裝工序施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1計(jì)量箱 規(guī)格型號(hào)、安裝位置符合設(shè)計(jì)及施工規(guī)范要求，儀表動(dòng)作靈敏，指示正確。2配電柜規(guī)格型號(hào)符合設(shè)計(jì)，安裝牢固牢靠，柜面垂直、水平。3啟動(dòng)設(shè)備接線正確，啟動(dòng)靈活，安

30、裝符合施工規(guī)范要求。4電纜敷設(shè)符合設(shè)計(jì)及施工規(guī)范要求。5電動(dòng)機(jī)有出廠合格證，功率、轉(zhuǎn)速符合設(shè)計(jì)。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 .項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差實(shí)測值合格（）1電動(dòng)機(jī)對(duì)地絕緣不小于1 M2電動(dòng)機(jī)相間絕緣不小于1M3電氣設(shè)備對(duì)地安全距離不小于規(guī)定值檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：(公章)年 月 日總監(jiān)理工程師：(公章)年 月 日注：帶符號(hào)為主要檢查、檢測項(xiàng)目。抽水站進(jìn)、出水池單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)

31、量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，無欠挖，基底土質(zhì)堅(jiān)硬、密實(shí)。 2漿砌石砌筑石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，砌筑砂漿配合比符合設(shè)計(jì)，砌體上下錯(cuò)縫，內(nèi)外搭接，座漿飽滿，勾縫密實(shí)平整。 3砼澆筑砼骨料、水泥質(zhì)量符合要求，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)報(bào)告，砼澆筑搗固密實(shí)，表面無較大蜂窩麻面。4閘門及起閘機(jī)安裝規(guī)格型號(hào)符合設(shè)計(jì)，安裝牢固、啟動(dòng)靈活。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1進(jìn)出水池底板高程202墩墻斷面尺寸長度20高度10厚度203墻面平整度20檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)

32、人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。抽水站機(jī)組安裝單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱：單位工程名稱：分部工程名稱：單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1水泵、電機(jī)規(guī)格型號(hào)符合設(shè)計(jì)，具有出廠合格證和產(chǎn)品說明書。2機(jī)組安裝地腳螺栓位置正確，孔內(nèi)二期砼配合比符合設(shè)計(jì)。搗固密實(shí)。螺栓連接緊固、牢靠。3機(jī)組試運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)泵運(yùn)轉(zhuǎn)平穩(wěn)，無異常聲響。電機(jī)溫升正常，水泵出水量符合設(shè)計(jì)。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1水泵安裝高程202水泵同心度0.8/m檢測結(jié)果：

33、共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。抽水站管道安裝單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1管床開挖開挖斷面尺寸符合設(shè)計(jì)，管槽邊坡穩(wěn)定，管床基面原狀土密實(shí)。2鎮(zhèn)墩、支墩砌筑石料質(zhì)量經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，砂漿配合比及砌筑尺寸符合設(shè)計(jì)。3管道安裝管材質(zhì)量經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格。鋼管法蘭連接螺栓緊固，止水密封。砼承插管安裝接口平直，環(huán)形間隙均勻，灰口整齊密實(shí)，無裂縫和空鼓。4管床回填

34、管道鎮(zhèn)墩、支墩砌體強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的70%時(shí)，方可進(jìn)行回填，回填土干密度符合設(shè)計(jì)要求。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1管床高程202出水口高程203管道軸線30檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。抽水站配電設(shè)備安裝單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱：單位工程名稱：分部工程名稱：單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1配電柜（箱）規(guī)格型號(hào)符合設(shè)

35、計(jì)，具有出廠合格證。安裝牢靠，柜面平直，油漆完好。2啟動(dòng)設(shè)備規(guī)格型號(hào)符合設(shè)計(jì)，具有出廠合格證。內(nèi)部接線正確。端子連接緊固，安裝穩(wěn)固，操作方便。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差實(shí)測值合格率（%）1電動(dòng)機(jī)對(duì)地絕緣不小于1 M2電動(dòng)機(jī)相間絕緣不小于1 M3電器設(shè)備對(duì)地安全距離不小于規(guī)定值檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。抽水站機(jī)房單元工程質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程

36、名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)要求，基底原狀土土質(zhì)密實(shí)、堅(jiān)硬，磚基礎(chǔ)素土墊層或灰土墊層夯實(shí)干密度應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，基面干凈無雜物、無擾動(dòng)和被水浸泡。2材料質(zhì)量水泥、砂石料、青磚、鋼筋等經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格。3墻體砌磚磚砌體砌筑時(shí)，砂漿應(yīng)密實(shí)飽滿，上下錯(cuò)縫、無通縫，墻體水平灰縫厚度和豎向灰縫寬度一般應(yīng)為812，要求墻面平整，灰縫整齊。4外觀機(jī)房幾何尺寸符合設(shè)計(jì)，屋面防滲處理符合要求，不漏水。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1室內(nèi)地坪高程102中心線位移203房屋尺寸長度20寬度10高度104外墻平整度5檢

37、測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 陂塘基礎(chǔ)開挖單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1測量放樣陂塘軸線測量放樣符合設(shè)計(jì)圖紙要求。2基礎(chǔ)開挖土質(zhì)基礎(chǔ)：開挖尺寸符合設(shè)計(jì)要求，基底原狀土、土質(zhì)堅(jiān)硬、密實(shí)，無欠挖，無水浸泡。巖基礎(chǔ)：應(yīng)自上而下分層開挖，開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，建基面以上1.5m以內(nèi)必須采取淺孔、密孔、少藥量爆破開挖，建基面無松動(dòng)巖塊、小

38、塊懸掛體、裂隙、陡坎尖角，裂隙、斷層破碎帶按設(shè)計(jì)和規(guī)范要求進(jìn)行處理。3結(jié)合槽、截水槽岸坡結(jié)合槽及壩基截水槽開挖位置、斷面尺寸、坡比符合設(shè)計(jì)。截水槽內(nèi)無松動(dòng)石塊、浮渣、積水。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1壩埂軸線偏移302基底高程壩基20截水槽+0 -203壩（埂）基底長度-50 +1504壩（埂）基底寬度-50 +1505壩（埂）坑槽邊坡不陡于設(shè)計(jì)檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %.承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：1

39、、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。陂塘壩（埂）填筑單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1土料質(zhì)量塘（埂）填筑土料符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求，土料含小量：粘土1923%，壤土1215%，土塊最大粒徑不大于8cm.2土料回填碾壓原層面刨毛灑水，刨毛面積不應(yīng)小于70%；攤鋪土料厚度均勻，機(jī)械碾壓厚度不得大于30cm,人工夯實(shí)厚度不大于15cm。干密度符合設(shè)計(jì)，合格率應(yīng)90%,不合格點(diǎn)不得集中。3壩后反濾體排水體位置、堆體石料質(zhì)量、高程、反濾層鋪設(shè)符合設(shè)計(jì)。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測

40、值合格率（%）1壩體軸線偏移302壩（埂）頂高程203壩（埂）頂長度-50 +1504壩（埂）頂寬度305壩（埂）上下游坡比不陡于設(shè)計(jì)檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %.承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。陂塘閘門及啟閉機(jī)安裝單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1閘門及啟閉機(jī)質(zhì)量規(guī)格型號(hào)符合設(shè)計(jì)，具有出廠合格證和產(chǎn)品說明書，設(shè)備表面光滑、油漆、防腐完好。2閘門及啟閉

41、機(jī)安裝閘門預(yù)埋件位置符合設(shè)計(jì)要求，閘槽及閘門立面垂直度無明顯偏差。啟閉機(jī)與閘門連接牢固，閘門升降無卡阻，啟閉靈活，止水密封。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1閘口底板高程102閘門軸線偏移2034567檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %.承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。渠道砼襯砌單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

42、檢查結(jié)果1渠槽開挖渠槽軸線、口寬放樣、斷面開挖尺應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，槽內(nèi)出現(xiàn)洞穴、軟基應(yīng)按設(shè)計(jì)和施工規(guī)范要求進(jìn)行處理。棄土應(yīng)堆放至指定位置。槽內(nèi)不得被水浸泡。2渠槽回填回填土料含水量；粘土1923%，壤土1215%，塊徑應(yīng)小于8cm；結(jié)合層面應(yīng)刨毛濕潤；土料鋪攤厚度均勻，機(jī)械碾壓鋪土厚度不得大于30 cm，人工夯實(shí)不得大于15cm；分段處應(yīng)留有坡度，錯(cuò)縫搭接；壓實(shí)干密度合格率90%，且不合格點(diǎn)不能集中。3砼澆筑模板安裝固定牢靠，接縫嚴(yán)密，表面光潔，砼配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。入倉砼攤鋪均勻，無骨料集中現(xiàn)象，振搗器選擇符合規(guī)定，振搗有序，無漏振，砼表面平整，無明顯蜂窩、麻面、掉角和裂縫，伸縮縫間

43、距、寬度及縫內(nèi)塞填物符合設(shè)計(jì)，砼養(yǎng)護(hù)及時(shí)，保持濕潤至養(yǎng)護(hù)期。4砼預(yù)制塊安裝砼預(yù)制塊強(qiáng)度及外形尺寸和表面平整度符合設(shè)計(jì)和施工規(guī)范要求；安砌平穩(wěn)，砌縫寬度均勻，塞填密實(shí)、勾縫平整。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1渠底比降0.05%設(shè)計(jì)值2襯砌斷面口寬-10 +30渠深20直徑（U型）103內(nèi)坡比0.5%設(shè)計(jì)值4襯砌厚度不小于設(shè)計(jì)檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %.承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目

44、。渠道漿砌石襯砌單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1渠槽開挖渠槽斷面開挖尺寸符合設(shè)計(jì)要求，槽內(nèi)不得被水浸泡。棄土應(yīng)堆放在指定位置。2渠堤回填回填土料含水率，粘土1923%，壤土1215%，土料塊徑不得大于8cm；攤鋪厚度，機(jī)械碾壓應(yīng)不超過30 cm，人工夯實(shí)不得超過15cm。分段處應(yīng)留有坡度，錯(cuò)縫搭接，碾壓密實(shí)。土料壓實(shí)干密度合格率90%，不合格點(diǎn)不得集中。3漿砌石砌筑石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮、表面干凈，無剝落或裂紋，厚度不小于20cm。砂漿配合比符合設(shè)計(jì)要求，并有配合比試驗(yàn)資料。砌體座漿飽滿，表面平整，縫寬均勻

45、，勾縫密實(shí)平整。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1渠底比降0.05%設(shè)計(jì)值2斷面尺 寸開口寬20渠深20內(nèi)坡比0.5%設(shè)計(jì)值底寬（1020）3砌石厚度不小于設(shè)計(jì)檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %.承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章） 年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。渠道膜料防滲單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1渠槽開挖渠槽斷面開挖尺寸及坡比

46、符合設(shè)計(jì)要求，坡面平整，無遺留硬物。2膜料質(zhì)量膜料規(guī)格符合設(shè)計(jì)，具有出廠合格證和質(zhì)量檢測報(bào)告。3膜料鋪設(shè)膜料接縫搭接寬度不小于20cm，搭接順序應(yīng)為上游幅壓下游幅，縫口吻合緊密。采用粘接搭接時(shí)，粘接寬度為1520cm.渠坡膜料高度應(yīng)高于渠道設(shè)計(jì)水位，膜料頂端應(yīng)插入土堤。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1渠底比降0.05%設(shè)計(jì)值2斷面尺 寸開口寬10底 寬（1020）渠 深203內(nèi)坡比0.5%設(shè)計(jì)值檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章） 年

47、 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。低壓管道輸水單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱：單位工程名稱：分部工程名稱：單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1管材質(zhì)量規(guī)格型號(hào)及耐壓性能符合設(shè)計(jì)要求，有產(chǎn)品合格證和質(zhì)量檢測報(bào)告。 2管槽開挖管槽斷面尺寸及軸線符合設(shè)計(jì)，槽底平整，不得出現(xiàn)逆坡。3管道鋪設(shè)管道軸線平直，管底與槽底接觸緊密。管道連接及閘閥、管件安裝緊固、密封。充水后無漏水、滲水現(xiàn)象。 4管槽回填管槽回填,管以上不得回填石塊、硬屑等雜物。回填土密實(shí)度不低于土壤自然密實(shí)度。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)

48、計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1管槽底比降0.05%的設(shè)計(jì)值2管道軸線偏移303管材直徑5壁厚5檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 微灌（滴灌）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱：單位工程名稱：分部工程名稱：單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1水源工程施工質(zhì)量符合有關(guān)規(guī)定，水源攔污、沉淀等凈化設(shè)施符合設(shè)計(jì)要求。 2水泵、管材、關(guān)鍵質(zhì)量規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量符合設(shè)計(jì)，產(chǎn)品出廠合格證及質(zhì)量檢測資料齊

49、全。3首部設(shè)備安裝符合微灌工程技術(shù)規(guī)范（SL103-95）中7.2.17.2.4條要求。 4管道、閥門安裝符合微灌工程技術(shù)規(guī)范（SL103-95）中7.3.17.3.4，7.4.17.4.2，7.5.17.5.2條要求。5毛管與滴水管安裝符合微灌工程技術(shù)規(guī)范（SL103-95）中7.6.17.6.4條規(guī)定。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1槽底比降0.05%的設(shè)計(jì)值2管道軸線偏移203支管間距504毛管間距505灌水器間距106灌水均勻度符合設(shè)計(jì)檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：

50、技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。噴灌單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1水泵、管材、管件質(zhì)量規(guī)格型號(hào)符合設(shè)計(jì)要求，有產(chǎn)品合格證和質(zhì)量檢測報(bào)告。2管槽開挖管槽軸線及開挖斷面尺寸符合設(shè)計(jì)要求，槽底平整，無逆坡。3管道、管件、噴頭安裝管道安裝平直、連接緊密牢固，閥門、彎頭位置及進(jìn)、出口方向符合設(shè)計(jì)；豎管與三通管、噴頭連接密封；軟管開啟靈活，支架牢固，噴灑均勻，霧化好。水壓試驗(yàn)后，管道系統(tǒng)無漏水、滲水現(xiàn)象。4水泵安裝水泵基座水平，地腳螺

51、栓緊固，安裝同心度符合施工規(guī)范要求；使用潛水泵時(shí)，水泵安裝深度符合設(shè)計(jì)要求，固定牢靠。5出水樁、保護(hù)樁樁身尺寸符合設(shè)計(jì)，樁頂平整、端直檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1槽底比降0.05設(shè)計(jì)值2管道軸線偏移203支管間距1004豎管間距1005噴灑半徑不小于設(shè)計(jì)值檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）總監(jiān)理工程師：（公章）注：1、帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。砼水閘（進(jìn)水閘、分水閘、退水閘、節(jié)制閘）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程

52、名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖基礎(chǔ)開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，基底質(zhì)地（土質(zhì)、砂卵石、基巖）符合施工規(guī)范要求。2閘墩（墻）砼澆筑砼骨料、水泥經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，砼配合比符合設(shè)計(jì)要求。拌合、入倉、振搗、養(yǎng)護(hù)符合水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）規(guī)定。砼表面平整、無明顯蜂窩麻面等缺陷。3閘門及啟閉機(jī)安裝啟閉機(jī)及閘槽予埋件位置符合設(shè)計(jì)要求，地腳螺栓予埋尺寸及閘槽鉛垂度無偏差，啟閉機(jī)與閘門連接牢靠，啟閉靈活，止水密封良好。4進(jìn)、出口連接段護(hù)坡、護(hù)底表面平整，與渠道銜接自然平順。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%

53、）1閘底板高程102閘軸線偏移103墩墻頂面高程10厚度10高度104閘身長度205豎向垂直度H/4006表面平整度5檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 H為墩墻設(shè)計(jì)高度（m）漿砌石水閘（進(jìn)水閘、分水閘、退水閘、節(jié)制閘）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖基礎(chǔ)開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，基底質(zhì)地（土質(zhì)、砂卵石、基巖）符合施工規(guī)范要求。2

54、閘墩（墻）砌筑砌筑石料質(zhì)地堅(jiān)硬，表面無剝落或裂縫，砌石座漿飽滿，砌體表面平整，勾縫密實(shí)平整，無通縫。3閘門及啟閉機(jī)安裝啟閉機(jī)及閘槽予埋件位置符合設(shè)計(jì)要求，地腳螺栓予埋尺寸及閘槽鉛垂度無偏差，啟閉機(jī)與閘門連接牢靠，啟閉靈活，閘門止水密封良好。4進(jìn)、出口連接段護(hù)坡、護(hù)底表面平整，與渠道銜接自然平順。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1閘底板高程102閘軸線偏移153墩墻頂面高程15厚度20高度204閘身長度205豎向垂直度H/4006表面平整度10檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：

55、技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 H為墩墻設(shè)計(jì)高度（m）斗（分）門（蓋板式）單元工程施工質(zhì)量檢定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱：單位工程名稱：分部工程名稱：單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)要求，基底原狀土密實(shí)。 2斗洞砌筑砌筑石料質(zhì)地堅(jiān)硬，表面無剝落或裂縫，砌體座漿飽滿，勾縫密實(shí)平整，鋼筋砼蓋板尺寸及強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)。3斗（分）門安裝斗框及斗（分）門安裝端正、牢固，垂直度無明顯偏差，斗（分）門啟閉靈活。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（

56、）實(shí)測值合格率（%）1斗口高程102斗洞尺寸長度20寬度20高度203斗門寬度符合設(shè)計(jì)高度符合設(shè)計(jì)檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。斗（分）門（砼預(yù)制管式）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱：單位工程名稱：分部工程名稱：單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)要求，基底原狀土密實(shí)。 2斗洞砌筑砼預(yù)制管經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格。管道安放平穩(wěn)、端直。底部與基底接觸緊密，接口處理嚴(yán)密，不漏水。

57、3斗（分）門安裝斗框及斗（分）門安裝端正、牢固，垂直度無明顯偏差，斗（分）門啟閉靈活。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1斗口高程102斗洞長度203斗洞內(nèi)徑符合設(shè)計(jì)檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 農(nóng)橋（跨度10m）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1墩（臺(tái)）基礎(chǔ)開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，

58、基底原狀土密實(shí)堅(jiān)硬，基坑積水及時(shí)排除。2墩（臺(tái)）澆（砌）筑砼墩（臺(tái)）：砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。砼拌合、入倉、振搗、養(yǎng)護(hù)符合水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）有關(guān)規(guī)定。砼強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的70%以上時(shí)。方可進(jìn)行橋面板澆筑或予制安裝。漿砌石墩（臺(tái)）：石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，塊厚不小于20cm，砌筑座漿飽滿，內(nèi)外搭接，無通縫，砌縫寬度均勻，密實(shí)平整，砌體砂漿強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度70%以上時(shí)，方可進(jìn)行橋面板澆筑或予制安裝。3橋面板澆筑與安裝砼預(yù)制橋面板強(qiáng)度達(dá)70%以上時(shí)方可吊裝，板面與墩（臺(tái)）頂面接觸緊密、平穩(wěn)，相鄰板表面基本平整，無明顯高差。現(xiàn)澆橋面板模板安裝、鋼筋制安及砼澆筑符

59、合水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）相關(guān)規(guī)定。4鋪裝層鋪裝層砼配合比及厚度符合設(shè)計(jì)要求。橋面沿石或欄桿端直、牢固。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1墩（臺(tái)）高程基底20頂面-202墩（臺(tái)）尺寸長寬20寬度20直徑（柱）103橋面板尺寸長度（跨度）+10厚度5矢高-0 +20檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。漿砌石跌水（陡坡式、直落式）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱

60、： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)要求，開挖邊坡穩(wěn)定，基底原狀土密實(shí)，積水及時(shí)排除。2石料質(zhì)量石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，塊厚不小于20cm，無風(fēng)化及裂縫石料。3陡槽及跌水墻砌筑砌體分層鋪漿砌筑，座漿飽滿、砌筑平穩(wěn)、上下錯(cuò)縫，內(nèi)外搭接，勾縫密實(shí)平整。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1軸線位移102進(jìn)、出口高程103過水?dāng)嗝鎸挾?0側(cè)墻高304砌體厚度20檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %。承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：

61、監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 砼跌水（陡坡式、直落式）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)要求，開挖邊坡穩(wěn)定，基底原狀土密實(shí)，積水及時(shí)排除。 2模板安裝模板安裝牢固，尺寸符合設(shè)計(jì)。板面平整光潔、潤滑，接縫嚴(yán)密。3砼澆筑 砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。砼拌合、入倉、振搗、養(yǎng)護(hù)符合 水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）規(guī)定。砼表面平整，無明顯蜂窩麻面。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。

62、項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1軸線位移102進(jìn)、出口高程103過水?dāng)嗝鎸挾?0側(cè)墻高304砼厚度10檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。渡槽（跨度10m）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)要求，開挖邊坡穩(wěn)定，基底處理符合施工規(guī)范要求，基槽內(nèi)無積水、雜物。 2支承結(jié)構(gòu)砼澆筑砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，

63、模板安裝牢固，尺寸符合設(shè)計(jì)，表面光潔、潤滑，接縫嚴(yán)密。砼配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。拌合、入倉、振搗、養(yǎng)護(hù)符合水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）有關(guān)規(guī)定，表面無露筋和明顯蜂窩麻面。砼強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)值的70%以上時(shí)，方可吊裝槽身。、漿砌石石料質(zhì)地堅(jiān)硬新鮮，無風(fēng)化、裂縫石料。，座漿飽滿，內(nèi)外搭接，砌縫寬度均勻，勾縫密實(shí)平整，無通縫。砌體砂漿強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)值的70%以上時(shí)，方可吊裝槽身。3槽身安裝槽身吊裝平穩(wěn)，槽底與支承頂面接觸緊密。槽身接口平順，止水嚴(yán)密，無漏水、滲水現(xiàn)象。4進(jìn)出口連接段護(hù)坡、護(hù)底表面平整，與渠道銜接自然平順，與槽身接口聯(lián)接嚴(yán)密，無漏水、滲水現(xiàn)象。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查

64、項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1槽身軸線偏移202支承頂面高程0 -103槽身進(jìn)出口高程104槽身斷面口寬20槽深20直徑（U型）10管徑5檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。倒虹吸（跨度20m）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基槽開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)要求，開挖邊坡穩(wěn)定，坑內(nèi)積水及時(shí)排除。 2管床砌筑砌筑石料

65、質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，無風(fēng)化、裂縫石料。砌體鋪漿厚度符合施工規(guī)范規(guī)定， 灌縫密實(shí)，砂漿強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的70%以上時(shí)，方可鋪設(shè)管道。3管道鋪設(shè)砼預(yù)制管經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，管道鋪設(shè)平穩(wěn)，承插管接口平直，環(huán)形間隙均勻，止水密封，接口抹帶密實(shí)。4進(jìn)出口連接段進(jìn)出口兩側(cè)翼墻與管道口聯(lián)接插入穩(wěn)定、牢固。護(hù)坡、護(hù)底表面平整與渠道銜接自然平順。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1管床基底高程152管道軸線偏移203管道進(jìn)出口高程204翼墻頂面高程進(jìn)口20出口20檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)

66、理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。路涵（座）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，開挖邊坡穩(wěn)定，基底原狀土密實(shí)堅(jiān)硬，積水及時(shí)排除。2砼予制管鋪設(shè)砼予制管經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，管身與管床接觸緊密、平穩(wěn)，承插管接口平直，環(huán)向間隙均勻，止水密封，砂漿抹帶平整密實(shí)，無脫落。3箱涵砌筑漿砌石箱涵：石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，無風(fēng)化和裂縫。砌體座漿飽滿，灌縫密實(shí)，勾縫平整。砌體面平線直。蓋板厚度符合設(shè)計(jì)要求；砼箱涵：砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)

67、，振搗密實(shí)，表面平整。蓋板厚度符合設(shè)計(jì)要求；4進(jìn)、出口連接段進(jìn)出口兩側(cè)翼墻與涵管（洞）聯(lián)接插入牢固。護(hù)坡、護(hù)底表面平整，與渠道銜接平順自然。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1基底高程202洞身斷面寬度20深度20直徑（砼管）53進(jìn)口底板高程204出口底板高程20檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。橋梁（跨度10m20m）基礎(chǔ)開挖單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)

68、：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，開挖邊坡穩(wěn)定，基底土質(zhì)密實(shí)、堅(jiān)硬，坑內(nèi)雜物清除干凈，超挖部分按要求進(jìn)行了處理。基底土壤無擾動(dòng)和被水浸泡。23檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1基面高程102軸線位移203基坑尺寸長度0 100寬度0 50深度0 50檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 橋

69、梁（跨度10m20m）墩臺(tái)單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1墩臺(tái)砼澆筑模板安裝牢固，穩(wěn)定，尺寸符合設(shè)計(jì)，表面光潔潤滑，接縫嚴(yán)密。鋼筋規(guī)格、型號(hào)符合設(shè)計(jì)，制安符合施工規(guī)范相關(guān)要求。砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。拌合、入倉、振搗、養(yǎng)護(hù)符合水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）有關(guān)規(guī)定。砼表面平整，無漏筋和明顯蜂窩麻面。2墩臺(tái)漿砌石石料質(zhì)地堅(jiān)硬新鮮、無風(fēng)化、裂縫石料。砌體分層座漿砌筑，座漿飽滿，內(nèi)外搭接，錯(cuò)縫，勾縫密實(shí)平整。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（

70、）實(shí)測值合格率（%）1墩臺(tái)軸線位移202墩臺(tái)頂面高程-103墩臺(tái)尺寸長度20寬度104墩臺(tái)距離50檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %。承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。橋梁（跨度10m20m）上部結(jié)構(gòu)單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1橋面砼澆筑模板安裝牢固，穩(wěn)定。尺寸符合設(shè)計(jì)，表面光潔潤滑，接縫嚴(yán)密。鋼筋規(guī)格、型號(hào)、符合設(shè)計(jì)，制安符合施工規(guī)范相關(guān)要求。砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)

71、合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。拌合、入倉、振搗、養(yǎng)護(hù)符合水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）規(guī)定。砼表面平整，無露筋和明顯蜂窩麻面。2橋面予制梁（板）安裝予制梁（板）尺寸符合設(shè)計(jì)，有強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告，砼預(yù)制梁（板）強(qiáng)度達(dá)70%以上時(shí)，方可吊裝，梁（板）安裝平穩(wěn)，支點(diǎn)處接觸嚴(yán)密，穩(wěn)固，相鄰兩梁（板）頂面高差符合要求。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1梁（板）頂面高程102軸線位移203梁（板）尺寸長度10寬度10厚度104板拱矢高0 +20拱厚10 20檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %。承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理

72、復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。橋梁（跨度10m20m）鋪裝層及欄桿單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1鋪裝層砼澆筑砼層面沖洗干凈，模板安裝牢固，穩(wěn)定，表面光潔、潤滑，接縫嚴(yán)密。鋼筋規(guī)格型號(hào)及網(wǎng)眼尺寸符合設(shè)計(jì)。砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。拌合、入倉、振搗、養(yǎng)護(hù)符合水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）規(guī)定。砼表面平整，無明顯蜂窩麻面。2欄桿安裝鋼管欄桿安裝必須牢固，線條直順、無歪斜、扭曲，油漆

73、涂刷均勻，無漏刷。予制砼欄桿表面光潔，稜角分明，無掉角、裂縫，桿底部安裝固定牢靠，外觀端直。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1橋面中線高程202面層厚度53鋪裝層面平整度10456 檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %。承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。渡槽（跨度10m30m）基礎(chǔ)開挖單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)

74、準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，邊坡穩(wěn)定，基底原狀土密實(shí)、堅(jiān)硬、無擾動(dòng)和被水浸泡，超挖按要求進(jìn)行了處理。2基礎(chǔ)降排水施工期間及時(shí)排除基坑積水，地下水位應(yīng)降低至基面以下0.5m，34檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1基面高程102軸線位移203基坑尺寸長度50寬度50深度50管徑10檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。渡槽（跨度10m30m）支承單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表

75、 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1支承砼澆筑模板安裝牢固、穩(wěn)定尺寸符合設(shè)計(jì)，表面光潔、潤滑，接縫嚴(yán)密。鋼筋規(guī)格型號(hào)及制安符合設(shè)計(jì)要求，砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料。拌合、入倉、振搗、養(yǎng)護(hù)符合水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）規(guī)定，砼表面平整，無露筋和明顯蜂窩麻面。 2支承漿砌石石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，無風(fēng)化、裂縫石料。砌體分層鋪?zhàn)鶟{砌筑，座漿飽滿，內(nèi)外錯(cuò)縫搭接，砌縫密實(shí)平整，無通縫。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1支承頂面高程-102軸線位移20

76、3支承尺寸長寬20寬度20直徑104表面平整度砼10砌石20檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。渡槽（跨度10m30m）槽身單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1砼澆筑槽身砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合設(shè)計(jì)，并有試驗(yàn)資料，模板安裝、鋼筋規(guī)格型號(hào)、鋼筋制安及砼澆筑、養(yǎng)護(hù)符合水工砼施工規(guī)范（SDJ207-82）規(guī)定，砼表面平整，無露筋和明顯蜂窩

77、麻面。 2予制砼槽身予制構(gòu)件尺寸及強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)，并有強(qiáng)度試驗(yàn)資料。強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)標(biāo)號(hào)70%以上時(shí)，方可吊裝槽身安裝端直、無扭曲，接縫嚴(yán)密，與管座支點(diǎn)處接觸嚴(yán)密、穩(wěn)固。伸縮縫內(nèi)止水材料質(zhì)量及安裝應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，填料密實(shí)飽滿，不許出現(xiàn)漏水、滲水現(xiàn)象。3予制砼管槽身預(yù)制砼管規(guī)格尺寸應(yīng)符合設(shè)計(jì)，并有出廠合格證和強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告，管節(jié)安裝應(yīng)順直，無明顯偏移，承插接口應(yīng)平直，環(huán)形間隙均勻，灰口整齊、密實(shí)飽滿，不得有裂縫、空鼓等現(xiàn)象。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1槽底高程-102軸線位移203槽身斷面寬度20深寬20直徑（U型）104接口抹帶寬度+5

78、-0厚度+5 -0檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。渡槽（跨度10m30m）進(jìn)出口連接段單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1進(jìn)出口連接段砼澆筑砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合要求，澆筑搗固密實(shí)，表面平整，無明顯蜂窩，麻面。連接段與渠道銜接平順自然。 2進(jìn)出口連接段漿砌石石料質(zhì)地堅(jiān)硬新鮮，無風(fēng)化、裂紋石料。砂漿配合比符合要求，砌筑座漿飽滿，

79、上下錯(cuò)縫，溝縫密實(shí)平整，與渠道銜接平順自然。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1進(jìn)出口高程102連接段尺寸長寬20厚度103表面平整度砼澆筑10漿砌砼20檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。倒虹吸（跨度20m50m）基礎(chǔ)開挖單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1基礎(chǔ)開挖開挖分層分段進(jìn)行

80、，開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，開挖邊坡穩(wěn)定，棄土、棄石堆放至指定位置。基底土質(zhì)密實(shí)堅(jiān)硬、無擾動(dòng)。超挖部位按要求進(jìn)行了處理。 2基礎(chǔ)降排水施工期間應(yīng)及時(shí)排除基坑積水，地下水位降至基面以下0.5m。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1基底高程202軸線位移503基坑尺寸寬度30深度20長度50檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。倒虹吸（跨度20m50m）管道安裝單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)

81、目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1砼予制管質(zhì)量砼予制管規(guī)格、型號(hào)符合設(shè)計(jì)要求，有出廠合格證和強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告。外觀無縫窩、麻面、無碰傷、掉塊和裂縫。 2管床（座）砌筑石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，無風(fēng)化、裂紋石料。砂漿配合比符合要求，石料安放平穩(wěn)，座漿飽滿，砌體表面平整，尺寸符合設(shè)計(jì)要求。3管道鋪設(shè)安裝管線順直，承插接口平直，環(huán)形間隙均勻，灰口整齊、密實(shí)飽滿，不得有裂縫、空鼓等現(xiàn)象。伸縮接頭及止水帶安裝位置應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，無漏水現(xiàn)象。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1管床（座）高程2

82、02管道軸線位移203相鄰管接口高差34抹帶接口寬度5 0厚度5 0檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。倒虹吸（跨度20m50m）進(jìn)出口連接段單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1進(jìn)出口連接段砼澆筑砼原材料經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，配合比符合要求，砼澆筑搗固密實(shí)，表面平整，無明顯蜂窩麻面。兩側(cè)翼墻、護(hù)坡、護(hù)底與管道連接插入緊密、穩(wěn)定、牢固。 2進(jìn)出口連接段

83、漿砌石石料質(zhì)地堅(jiān)硬新鮮，無風(fēng)化、裂紋石料。砂漿配合比符合要求，砌筑座漿飽滿，上下錯(cuò)縫，勾縫密實(shí)平整。兩側(cè)翼墻、護(hù)坡、護(hù)底與管道連接插入緊密，穩(wěn)定、牢固。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1進(jìn)出口高程202連接段尺寸長度30砌（澆）筑厚度103表面平整度砼澆筑10漿砌石20檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。排水溝（土質(zhì)斷面）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名

84、稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1溝（渠）槽開挖開挖尺寸符合設(shè)計(jì)，深挖方地段，復(fù)式斷面口寬，邊坡坡比，戧臺(tái)位置、寬度符合設(shè)計(jì)。開挖過程中應(yīng)及時(shí)排除地下滲水。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1溝底高比降0.05%的設(shè)計(jì)值2上口寬-30 +503底寬-30 +504邊坡坡比0.5%的設(shè)計(jì)值5戧臺(tái)寬度30檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢

85、測項(xiàng)目。排水溝（干砌石斷面）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1石料質(zhì)量石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，塊石應(yīng)上下兩面大致平整，薄邊厚度應(yīng)大于200，片石中厚應(yīng)大于150。并經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格。2溝槽開挖開挖位置及尺寸符合設(shè)計(jì)要求。3干漿砌筑砌石咬口緊密，底部墊穩(wěn)，支實(shí)，面石不得使用小石塊，砌體表面不得有通縫、對(duì)縫、浮石、空洞，砌縫寬度符合要求。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1溝底比降0.0.5%設(shè)計(jì)值2砌石厚度303上口寬-30 +504底寬-30 +505砌面平

86、整度30檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。10KV電力線路架設(shè)單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1材料及器材質(zhì)量線路線材及金具、橫擔(dān)、絕緣子等經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格。2電線組立坑位、坑深符合設(shè)計(jì)。桿距及橫向位移符合35KV及以下架空電力線路施工及驗(yàn)收規(guī)范（GB50173-92）規(guī)定。桿坑分層回填夯實(shí)。3導(dǎo)線架設(shè)橫擔(dān)、絕緣子安裝平整、牢固；導(dǎo)線連接、綁扎

87、及弧垂、對(duì)地距離、交跨距離、引下線距離符合35KV及以下架空電力線路施工及驗(yàn)收規(guī)范（GB50173-92）相關(guān)規(guī)定。拉線材料及與地面的夾角符合設(shè)計(jì)。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1電桿埋深-0 +1002電桿傾斜1/2d3電桿橫向位移504檔距3%L5導(dǎo)線弧垂5%f檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 d為桿稍直徑 L為設(shè)計(jì)桿距 f為導(dǎo)線弧垂設(shè)計(jì)值0.4KV電力線

88、路架設(shè)單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1材料及器材質(zhì)量線材及器材經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格。2電線組立坑位、坑深及桿距符合設(shè)計(jì)。橫向位移符合架空絕緣配電線路施工及驗(yàn)收規(guī)程（DL/T602-1996）規(guī)定。桿坑分層回填夯實(shí)。3導(dǎo)線架設(shè)橫擔(dān)、絕緣子安裝平整、牢固；導(dǎo)線連接、綁扎及弧垂、對(duì)地距離、交跨距離、引下線距離，符合35KV及以下架空電力線路施工及驗(yàn)收規(guī)范（GB50173-92）相關(guān)規(guī)定。拉線材料及與地面的夾角符合設(shè)計(jì)。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1電桿埋深不

89、小于桿長的1/62橫向偏移503桿身傾斜1/2d4檔距10%L5導(dǎo)線弧垂50檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 d為桿稍直徑 L為設(shè)計(jì)桿距 電力變壓器安裝（戶外）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1電力變壓器變壓器規(guī)格型號(hào)及產(chǎn)品質(zhì)量經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格。2變壓器安裝器身平穩(wěn)，無傾斜，套管連接螺栓鎖緊裝置齊全。瓷套管不受外力，接線盒固定牢固，一、

90、二次引線排列整齊，綁扎牢固。桿上安裝時(shí)，變壓器水平傾斜度不大于臺(tái)架根開的1/100。3接地裝置與避雷設(shè)施安裝接地裝置、避雷設(shè)施器材型號(hào)及質(zhì)量經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，接地體焊接牢固，埋入深度不應(yīng)小于0.6m。避雷設(shè)施與引下線必須焊接。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1變壓器繞組絕緣吸收比（R60R15）不小于1.32接地電阻10檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 低壓開關(guān)柜（配

91、電箱）安裝單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1開關(guān)柜、配電箱開關(guān)柜、配電箱及主要元器件型號(hào)、規(guī)格、性能符合設(shè)計(jì)要求，并經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格。2開關(guān)柜、配電箱安裝柜箱和基礎(chǔ)的連接緊密牢固，表面油漆完好，柜、箱內(nèi)部設(shè)備連接及二次接線牢固，排列整齊標(biāo)志清晰齊全。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1基礎(chǔ)型鋼頂部平直度全長不52345檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %承包單位 自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年

92、 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。 田間道（泥結(jié)石路面）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1路基處理路基土質(zhì)密實(shí)堅(jiān)硬，基面雜物清除干凈，否則應(yīng)進(jìn)行碾壓處理。 2粘土層碾壓回填土料符合要求，含水率粘土1923%，壤土1215%，土塊粒徑不大于8cm，攤鋪厚度均勻，厚度不超過30cm，分段處碾壓搭接長度不小于50cm，碾壓密實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求，路面平整無凹凸。3灰土層碾壓土料最大粒徑不超過5cm，石灰充分消解，灰土拌合均勻，灰土配合比及灰土含水量符合施工規(guī)范要求。機(jī)械碾壓鋪土

93、厚度不超過30cm,碾壓遍數(shù)及分段處搭接長度符合要求，路面密實(shí)，養(yǎng)生期符合規(guī)定。4路面泥結(jié)石泥結(jié)石混合料質(zhì)量、級(jí)配、混合比例符合設(shè)計(jì)要求。拌合均勻，碾壓遍數(shù)符合要求，分段處搭接長度不小于50cm。碾壓密實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求，養(yǎng)生期不小于 7 天。5排水溝排水溝斷面尺寸及比降符合設(shè)計(jì)要求。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1中心線高程502壓實(shí)度不低于設(shè)計(jì)值3路面寬度+100 -504厚度面層-10基層-205橫坡0.5%6平整度15檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工

94、程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。生產(chǎn)路（素土路面）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單位工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1 路基處理路基土質(zhì)密實(shí)堅(jiān)硬，基面雜物清除干凈，否則應(yīng)進(jìn)行碾壓處理。 2粘土層碾壓回填土料符合要求，含水率粘土1923%，壤土1215%，土塊粒徑不大于8cm，鋪攤厚度均勻，鋪土厚度不超過30cm，分段處碾壓搭接長度不小于50cm。碾壓密實(shí)度符合設(shè)計(jì)要求。路面平整，無凹凸。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）

95、1中心線高程502壓實(shí)度不低于設(shè)計(jì)值3厚度0.1倍設(shè)計(jì)厚度4 路面寬度+100 -50檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。道路、渠道、田坎植樹單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)：單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1整地質(zhì)量穴狀整地，坑穴尺寸不小于0.50.50.5m，帶狀整地先開溝后挖坑。溝的尺寸不小于0.31.0m，坑穴不小于0.80.50.5m。2樹種苗木質(zhì)量樹種及苗齡、

96、地徑、苗高符合設(shè)計(jì)要求。3株距、行距、樹種配置符合設(shè)計(jì)要求。4樹木管護(hù)樹干刷白、防蟲、澆水、修剪。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1株行距1002成活率80%以上檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。堤岸（田坎）干砌石護(hù)坡單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1石料質(zhì)量石料質(zhì)量經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格。

97、2土方削坡坡面平整、順直，曲面圓滑，坡度符合設(shè)計(jì)要求。3石料砌筑采用立砌，砌體咬扣緊密，底部墊穩(wěn)，嚴(yán)禁架空，腹石填塞密實(shí)，無淤泥雜質(zhì)；面石不得使用小塊石，不得有通縫、對(duì)縫、浮石、空洞；砌體間較大空隙，用合適石塊嵌實(shí)；砌縫無寬度在1.5cm以上，長度在1.5m以上的連續(xù)縫。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1砌石厚度302坡面平整度303護(hù)坡頂面高程0 +504護(hù)坡坡比5%設(shè)計(jì)值檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公

98、章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。堤防（田坎）漿砌石護(hù)坡單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1石料及膠結(jié)材料質(zhì)量經(jīng)報(bào)驗(yàn)符合質(zhì)量要求。 2土方削坡坡面平整順直，曲面圓滑，邊坡坡度符合設(shè)計(jì)要求。3石料漿砌砂漿配合比符合設(shè)計(jì)要求，具有配合比試驗(yàn)資料，砌筑分層砌筑，座漿飽滿，石塊安放平穩(wěn)，空隙填塞密實(shí)，上下錯(cuò)縫，表面平整，勾縫密實(shí)飽滿，無裂縫、脫皮現(xiàn)象，養(yǎng)生期符合規(guī)定。4排水孔及反濾體坡面排水孔布設(shè)位置、數(shù)量及孔徑符合設(shè)計(jì)要求，反濾體材料級(jí)配及鋪設(shè)方法符合設(shè)計(jì)要求。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。

99、項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1砌石厚度302坡面平整度303護(hù)坡頂高程0404護(hù)坡坡度m值00.055排水孔孔距（200500）檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 。評(píng)定單位評(píng)定意見評(píng)定人及日期承包單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理工程師注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。堤岸護(hù)坡腳（拋石）單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表 項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1石料質(zhì)量石料質(zhì)地堅(jiān)硬、新鮮，無裂紋、無風(fēng)化石料，塊厚不小于20cm，單塊平均重量不小于25kg。 2石料拋投拋投位置、體積、堆體密度符合要求。檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目

100、 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1拋體尺寸寬度200100長度3001002拋體頂面高程200100檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。溝頭防護(hù)單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1截水土埂（蓄水型）圍埂位置距溝頭距離應(yīng)在3-5米以上，圍埂長度應(yīng)能防止徑流下溝。 2排水設(shè)施（排水型）跌水或懸臂式水槽結(jié)構(gòu)尺

101、寸符合設(shè)計(jì)要求，與溝頭地面的結(jié)合部位牢固，排水出口處的消能設(shè)備完善。檢查結(jié)果檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1土埂底寬+50 -20頂寬20高度符合設(shè)計(jì)2蓄水池容積設(shè)計(jì)3消力池池長20池寬20池深20檢測結(jié)果：共檢測點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師項(xiàng)目經(jīng)理：（蓋章） 年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章） 年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。坡面防護(hù)單元工程施工質(zhì)量評(píng)定表項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果1截水溝截

102、水溝數(shù)量與布設(shè)符合設(shè)計(jì)要求。 2排水溝排水溝連接形式及防沖設(shè)施符合設(shè)計(jì)要求。3蓄水池 池址選擇、池體結(jié)構(gòu)型式、進(jìn)水口和溢流口布置符合設(shè)計(jì)要求。檢查結(jié)果檢查結(jié)果：主要檢查項(xiàng)目 ，一般檢查項(xiàng)目 。項(xiàng)次檢測項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差（）實(shí)測值合格率（%）1截水溝斷面尺寸（3050）2排水溝斷面尺寸（3050）3蓄水池尺寸（3050）4襯砌厚度截（排）水溝（1020）蓄水池（1020）檢測結(jié)果：共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 。承包單位自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理復(fù)核質(zhì)量等級(jí)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：監(jiān)理工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日注：帶為主要檢查、檢測項(xiàng)目。附錄五其他有關(guān)參考表土

103、地整理工程回填土干密度測定表（環(huán)刀法）承包單位： 時(shí)間： 年 月 日單項(xiàng)工程單位工程分部工程單元工程工程部位（樁號(hào)、層次）土樣編號(hào)施工日期碾壓工具碾壓遍數(shù)鋪土厚度含 水 量干密度皿盒號(hào)皿盒+濕土重（g）皿盒+干土重（g）皿盒重（g）水重（g）干土重（g）含水量%環(huán)刀號(hào)環(huán)刀重+濕土重（g）環(huán)刀重（g）濕土重（g）環(huán)刀體積（3）濕密度（g/3）干密度（g/3）填土取樣試驗(yàn)成果匯總設(shè)計(jì)干密度g/3）取樣組數(shù)（組）合格組數(shù)（組）合格率（%）平均干密度g/3）最小一組干密度g/3）最大一組干密度（g/cm3）測驗(yàn)人： 校核： 監(jiān)理工程師：計(jì)算公式：含水量（W）=100； 濕密度=； 干密度=（w為含水量

104、）； 抽水站試運(yùn)行記錄表項(xiàng)目名稱 ： 泵站名稱： 機(jī)組編號(hào)： 日期： 年 月 日運(yùn)行時(shí)間（ 時(shí) 分 時(shí) 分 ）進(jìn)水池水位（m）出水池水位（m）水 泵電 動(dòng) 機(jī)流量（L/S）揚(yáng)程（m）軸承溫度（）電壓（V）電流（A）電度表讀數(shù)（Kwh） 時(shí) 間統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 時(shí) 時(shí) 時(shí) 時(shí) 時(shí) 時(shí)累 計(jì)班次耗電（Kwh） 班次抽水量（m3）能源單耗（Kwh/KTm）運(yùn)行情況值班人項(xiàng)目承擔(dān)單位負(fù)責(zé)人： 承包單位負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：田間低壓輸水管道通水試驗(yàn)記錄表項(xiàng)目名稱： 試驗(yàn)日期： 年 月 日單元工程名稱水源工程水泵型號(hào)及揚(yáng)程自壓水源水頭(m)供水區(qū)管道長度(m)管材規(guī)格、型號(hào)及耐壓能力（Mpa）供水流量（m3/h）

105、通水時(shí)間起 日 時(shí) 分止 日 時(shí) 分試驗(yàn)情況及結(jié)論：承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師：機(jī)井抽水試驗(yàn)記錄名稱項(xiàng)目名稱： 編號(hào)： 抽水時(shí)間檢測項(xiàng)目開停累計(jì)時(shí)間動(dòng)水位（m）靜水位（m）降深（m）時(shí)段內(nèi)出水量（m3）出水流量（m3/h）每m出水量（m3）下泵深度（m）備注 1、動(dòng)水位為停泵后8小時(shí)回復(fù)水位2、靜水位為開泵后不下降水位，每10分鐘測量一次。3、出水流量為測量幾次的平均出水量。4、每m出水量=流量下降深度試驗(yàn)人： 監(jiān)理工程師：水泥砂漿配合比參考表水泥品種與標(biāo)號(hào)砂漿標(biāo)號(hào)砂子粒度水灰比稠度（）水泥：砂（重量比）每立方米材料用量（）水水泥砂普通硅酸鹽水泥或礦渣水泥325#M5粗中細(xì)1.04461

106、：6.31：5.81：5.1275290313264279301166316181535M7.5粗中細(xì)0.89461：5.31：4.81：4.3274391311308327349163215701501M10粗中細(xì)078461：4.51：4.11：3.7275291308353373395158915291462M12.5粗中細(xì)0.70461：4.01：3.61：3.3274290307391415439156014941427普通硅酸鹽水泥或礦渣水泥425#M5粗中細(xì)1.13461：6.91：6.41：5.6276289313244256277168416381551M7.5粗中細(xì)0.99

107、461：6.01：5.51：4.8273289314276292317165616061522M10粗中細(xì)0.89461：5.31：4.81：4.3274291311308327349163215701501M12.5粗中細(xì)0.80461：4.71：4.31：3.8274290310342362387160015381467注：稠度在本表范圍外增減1，1m3砂漿用水量需增減8左右。混凝土配合比參考表水泥品種與標(biāo)號(hào)混凝土標(biāo)號(hào)砂子粒度水灰比坍落度（）砂率（%）每立方米材料用量（）水水泥砂卵石（）5202040普通硅酸鹽水泥或礦渣水泥325#C10粗中細(xì)0.736843403718218619224

108、9255263827763697109611451187C10粗中細(xì)07368383532162165170222226236760696630558581603682711736C15粗中細(xì)0.5968413835182186192308315325767705641110411501190C15粗中細(xì)0.5968363330162165170275280288703642576563585605687715739普通硅酸鹽水泥或礦渣水泥425#C10粗中細(xì)0.8368444138182186192219224231858793727109211421186C10粗中細(xì)0.836839363

109、3162165170195199205789724658555580610679708735C15粗中細(xì)0.6968423936182186192264270278802739674110811561198C15粗中細(xì)0.6968373431162165170235239246736672607564587608689718743注：1. 坍落度在本表范圍外增減1，1m3混凝土用水量需增減1%；2.卵石改用碎石時(shí)，表中水灰比應(yīng)乘以1.031.05，砂率增加3%5%，1m3混凝土用水量增加1015；3.若用火山灰質(zhì)硅酸鹽水泥時(shí)，1m3混凝土用水量需增加1020。水泥砂漿、混凝土抗壓強(qiáng)度達(dá)到2.5

110、 MPa參考時(shí)間單位：天水泥品種砂漿或砼標(biāo)號(hào)砂漿或混凝土硬化時(shí)平均氣溫（）15101520253035硅酸鹽水泥C204.03.02.51.51.01.01.01.0C154.53.53.02.01.51.01.01.0C108.06.04.03.02.52.01.51.0M10M7.510.08.05.03.53.02.52.01.5M520.013.08.06.05.04.03.52.5礦渣或火山灰水泥C206.54.53.52.01.51.51.01.0C158.06.04.53.02.52.01.51.0C1012.07.56.04.53.52.52.01.5M10M7.515.012.09.06.04.53.53.02.0M526.020.015.010.08.06.55.03.5