1、環 境 因 素 調 查 表（現場）調查人 時間 環境因素識別調查表 表號：序號區域活動、產品、服務環境因素環境影響過去現在將來正常異常緊急是否守法是否受控01服務現場現場整理揚塵排放大氣污染是是02現場整理、現場車輛噪聲排放噪聲污染是是03裝載、運輸車輛揚塵排放大氣污染是是04裝載、運輸車輛噪聲排放噪聲污染是是05裝載、運輸車輛載物遺灑固體廢棄物市容污染是是06裝載、運輸車輛尾氣廢氣排放大氣污染是是07裝載、運輸車輛使用油料消耗資源消耗是是08裝載、運輸車輛維修含油廢棄物廢棄土地污染是是09裝載、運輸車輛漏油土地污染是是10搬運材料揚塵排放大氣污染是是11材料運輸車輛噪聲排放噪聲污染是是12材
2、料運輸車輛尾氣廢氣排放大氣污染是是13廢舊電線電線廢棄土地污染是是14膨脹螺釘使用噪聲排放噪聲污染是是15膨脹螺釘使用螺釘遺灑資源消耗是是16線架鋪設噪聲排放噪聲污染是是17線架料頭廢料遺棄土地污染是是18電鉆使用揚塵排放大氣污染是是19電鉆使用噪聲排放噪聲污染是是20電錘使用噪聲排放噪聲污染是是21電錘使用揚塵排放大氣污染是是22設備器材的安裝噪聲排放噪聲污染是是23電線套管的使用線管的消耗資源消耗是是24電線套管料頭廢物遺棄土地污染是是25電線的使用線的消耗資源污染是是26電線料頭廢物遺棄土地污染是是27接地極的敷設（土方）揚塵大氣污染是是28接地極的敷設（打釘）噪聲排放噪聲污染是是29電
3、氣安裝噪聲排放噪聲污染是是30通電試運行火災大氣污染是是環境因素識別調查表 表號：序號區域活動、產品、服務環境因素環境影響過去現在將來正常異常緊急是否守法是否受控31服務現場電線包裝物包裝物廢棄土地污染是是32廢棄元器件射線放射射線污染是是33廢棄電池射線放射射線污染是是34廢棄泡沫土壤污染土壤污染是是35廢棄塑料土壤污染土壤污染是是36廢棄木箱資源浪費資源浪費是是37人造木板甲醛的釋放大氣污染是是38其他廢棄物固體物廢棄土地污染是是39車輛尾氣尾氣排放大氣污染是是40車輛噪聲噪聲排放噪聲污染是是41辦公活動火災大氣污染是是42設備調測電磁輻射身體健康是是43人工產生明火火災大氣污染是是 填表說明1、本表適用于公司內的環境因素識別，應全面覆蓋；2、環境因素為；污染物排放（廢氣、廢水、噪聲）、固體廢棄物、能源消耗（水、電、氣、煤、油）、泄漏（液態、氣態）；3、產品、工藝、設備或工作場所有變化時，對發生變化的環境因素進行補充識別；4、活動、產品和服務欄分成生產、辦公區域二大類別填寫，生產活動按作業指導書規定的生產工序填寫；5、“時態”一欄填寫“過去”、“現在”、“將來”字樣，“狀態”一欄填寫“正常”、“異常”、“緊急”字樣。
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