1、安全專項施工方案審查確認表(7)施工單位施工時間施工區域編制人確認內容（事項）： 編制依據文件清單齊全 采用的主要技術標準、規范清單齊全有效 工程概況簡述 工程概要 工程特點 工程實施條件（含自然條件） 主要工程量清單 危險源辨識充分并制訂了控制措施清單 安全、文明施工管理目標先進、科學、量化 施工工藝流程及方法科學合理 安全組織保證體系結構合理、人員符合要求 資源配置足夠 勞動力配置計劃 安全施工機具計劃 安全施工資材計劃 安全措施費計劃 安全技術措施（依據重大危險源清單） 安全管理控制計劃匯總表 構件運輸安全技術措施 吊裝作業安全技術措施 高處作業安全技術措施 腳手架搭設安全技術措施 臨時
2、用電安全技術措施 機械安全技術管理措施 現場防火技術管理措施 季節性施工（雨季、夏季、冬季）安全技術措施 環境文明技術管理措施 應急準備和響應預案 施工平面布置圖審查確認意見審查確認人簽字：審批意見批準人簽字：備注拆除作業安全許可確認表項目部施工單位作業時間作業區域高度安全監護人班（組）長確認事項:有專項施工（安全技術措施）方案,并經批準已逐項落實 向作業人員進行書面交底拆除作業區域四周已設置圍欄并掛設警告標志牌 各種管線已經拆除或遷移 指定專人監控 高處作業的人員已經體檢合格 特種作業人員均持證上崗 已經落實了安全技術措施 配發的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業人員經現場登高技能測試
3、(含雙鉤安全帶使用)合格 風力（小于六級）及天氣不影響露天攀登與懸空高處作業 安全防護設施(作業隔離平臺、安全網、通道、欄桿、溜繩等)經逐項檢查驗收合格 起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、腳手架、梯子等），經逐項檢查驗收合格 局部拆除作業，已搭設腳手架，并對不拆部分采取了加固措施 拆除中需采取爆破作業，已按國家標準爆破安全規程(GB6722)編制了作業方案拆除作業人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業內容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業人員名單在本表內填寫不下時可附后。高處作業安
4、全許可確認表項目部施工單位作業時間作業區域高度安全監護人班（組）長確認事項:有專項施工（安全技術措施）方案,并經批準已逐項落實 向作業人員進行書面交底高處作業的人員均持證上崗，并經體檢合格 配發的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業人員經現場登高技能測試 (含雙鉤安全帶使用)合格 風力（小于六級）及天氣不影響露天攀登與懸空高處作業 安全防護設施(作業隔離平臺、安全網、通道、欄桿、溜繩等)經逐項檢查驗收合格 起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、腳手架、梯子等），經逐項檢查驗收合格井式架、門式架、腳手架，高度超過周圍建筑物的，按規定安設了避雷裝置因作業需拆除安全防護設施時，經
5、施工負責人和安全經理批準，并有相應的可靠安全措施登高作業人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業內容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業人員名單在本表內填寫不下時可附后。腳手架安裝作業安全許可確認表項目部施工單位作業時間作業區域安裝高度安全監護人班（組）長確認事項:由專業隊伍進行腳手架安裝作業 有專項施工（安全技術措施）方案,并經批準已逐項落實作業人員經體檢合格并持證上崗 配發的工器具和勞防用品符合崗位要求 夜間作業具有良好的照明設備 不在暴雨、強風天氣下進行腳手架安裝作業腳手架搭設作業前已進行場地
6、平整、障礙物清除、夯實基土、排水措施施工材料（鋼管、扣件、腳手板、安全網）已檢查驗收合格（原則上不得使用竹、木材料）作業人員經現場登高技能測試(含雙鉤安全帶使用)合格 安全防護設施(作業隔離平臺、安全網、通道、欄桿、溜繩等)經逐項檢查驗收合格起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經逐項檢查驗收合格腳手架高度超過周圍建筑物時，按規定安設了避雷裝置安裝完工后的腳手架經過檢查驗收合格，并掛上合格證腳手架安裝作業人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業內容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字
7、備注注：作業人員名單在本表內填寫不下時可附后。腳手架拆除作業安全許可確認表項目部施工單位作業時間作業區域安裝高度安全監護人班（組）長確認事項:由專業隊伍進行腳手架拆除作業 有專項施工（安全技術措施）方案,并經批準已逐項落實作業人員經體檢合格并持證上崗 配發的工器具和勞防用品符合崗位要求 作業區域具有良好的照明設備 不在暴雨、強風天氣下進行腳手架安裝作業拆除作業周圍已設圍欄或警戒標志 已落實專人指揮和監護作業人員經現場登高技能測試(含雙鉤安全帶使用)合格經工程負責人檢查、確認，腳手架上的材料、工具和雜物已清除安全防護設施(作業隔離平臺、安全網、通道、欄桿、溜繩等)經逐項檢查驗收合格起重設備、機具
8、、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經逐項檢查驗收合格腳手架高度超過周圍建筑物時，按規定安設了避雷裝置腳手架拆除作業人員名單姓 名年齡性別工 種體檢情況教育（持證）情況作業內容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業人員名單在本表內填寫不下時可附后。密閉環境作業安全許可確認表項目部申請單位作業時間作業區域安全監護人班（組）長確認事項:有專項施工（安全技術措施）方案,并經批準已逐項落實 向作業人員進行書面交底 配發的工器具和勞防用品符合崗位要求 配發的空氣呼吸器符合崗位要求作業區域周圍已設圍欄及警戒標志
9、已落實專人指揮和監護對密閉環境已經進行了氣體測試,并符合作業條件 安裝的通風、排氣設施經檢驗合格申請單位負責人確認項目部安全負責人確認作業人員姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業內容備注注：作業人員名單在本表內填寫不下時可附后。附表8： 起重吊裝作業安全許可確認表項目部施工單位作業時間作業區域高度安全監護人班（組）長確認事項:有專項施工（安全技術措施）方案,并經批準已逐項落實 向作業人員進行書面交底 配發的工器具和勞防用品符合崗位要求 高處作業人員經體檢合格高處作業人員經登高技能測試(含雙鉤安全帶使用)合格 特種作業人員持證上崗 已配備通訊工具、統一聯絡方式 已落實專人指揮和監護已勘察并了
10、解施工場地內及周邊電纜、管道情況 吊索具選型計算，安全使用、報廢標準弄清作業現場內和各吊車作用點的地耐力并有處理措施 地錨的設置方法和要求不在暴雨、強風（六級以上）天氣下進行起重吊裝作業 起吊物穩定、就位、固定方法及措施安全防護設施(作業隔離平臺、安全網、通道、欄桿、溜繩等)經逐項檢查驗收合格起重設備、機具、設施（吊機、提升機、升降架、吊盤、吊籠、梯子等），經逐項檢查驗收合格起重吊裝作業人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業內容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業人員名單在本表內填寫不下時可附后。施工連續
11、作業安全許可確認表項目部申請單位作業時間作業區域安全監護人班（組）長連續作業原因安全保證措施申請單位負責人確認項目部安全負責人確認作業人員姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業內容備注當班連續作業超過8個小時為連續作業。注：作業人員名單在本表內填寫不下時可附后。施工臨時用電安全許可確認表項目部施工單位作業時間作業區域高度安全監護人班（組）長確認事項:有專項施工方案,并經批準已逐項落實 配發的工器具和勞防用品符合崗位要求 負責臨時用電裝置的安裝、維修、搬遷、移動和拆卸的人員必須是電工,并已經受過專門培訓、取得了特種作業操作證所使用電氣設備的負荷線、保護零線、漏電保護器，開關箱和有關電氣防護設施
12、經逐項檢驗合格建立用電檔案并落實專人管理臨時用電作業人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業內容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業人員名單在本表內填寫不下時可附后。基坑作業安全許可確認表項目部施工單位作業時間作業區域開挖深度安全監護人班（組）長確認事項:有專項施工方案,并經批準已逐項落實 向作業人員進行書面交底 配發的工器具和勞防用品符合崗位要求 特種作業人員持證上崗已落實地下管線保護措施 地下管線分布情況已確認基坑四周按要求設置安全護欄，并掛設警告標志牌 按要求設置基坑上、下通道施工機械已經過檢查驗收，有安全的作業位置 作業區域具有良好的照明設備 垂直作業上下采取了隔離措施；基坑內作業人員有安全的立足點深基坑排水、降水已達到技術規范要求，支撐及圍護結構牢固可靠基坑作業人員名單姓 名年齡性別工 種教育（持證）情況作業內容安全管理確認意見檢查確認人(建設方、施工、監理)簽字: 確認時間：施工單位負責人簽字項目部安全負責人簽字備注注：作業人員名單在本表內填寫不下時可附后。
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