建筑施工安全文明工地申報表.doc

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建筑施工安全文明工地申報表.doc

建筑施工安全文明工地申報表申報單位（蓋章）工程名稱3#、4#樓工程地址建設單位監理單位項目經理結構形式磚混建筑面積12067.92開工日期擬竣工日期安全報監日期施工許可證編號資質證書編號安全資格證書編號起重機械安裝隊伍情況隊伍名稱負責人許可證編號等級項目名稱及分值企業自評縣市區評分市安監站驗評安全管理（10分）8文明施工（20分）16腳手架（10分）9基坑支護與模板工程（10分）8“三寶”“四口”防護（10分）8施工用電（10分）8物料提升機與外用電梯（10分）塔吊（10分）9起重吊裝（5分）施工機具（5分）4 總計得分（100分）82.3項目經理（簽字）縣市區安監站意見：年月日年月日市安監站審批意見：年月日年月日注：此表一式三份，施工單位、縣市區安監站、市安監站各存一份。